Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tratamentul multimodal al carcinomului hepatocelular. Analiza unei experiente clinice de 123 de cazuri în 5 ani
I. Popescu, M. Ionescu, S. Ciurea, V. Brasoveanu, Patricia Sârbu-Boeti, Doina Hrehoret, V. Tomulescu, S. Alexandrescu, B. Dorobantu, R. Grigorie, C. Jemna, Liana Gheorghe, Rodica Anghel, Adina Croitoru, V. Herlea, Mirela Boros(Chirurgia, 100 (4): 321-331)

Introducere
Carcinomul hepatocelular (CHC) reprezintã 80% din tumorile maligne primare ale ficatului (1). Incidenta este în crestere în America de Nord (2) iar anumite zone din Asia pot fi etichetate ca "endemice" - 30 de cazuri/100000 locuitori/an. Între 60 si 90% dintre CHC apar la pacienti cu cirozã [în special în ciroza cu regenerare macronodularã (3, 4)]. Pentru majoritatea pacientilor prognosticul este nefavorabil, CHC fiind una dintre tumorile cele mai rezistente la tratament. În încercarea de a ameliora prognosticul dispunem în prezent de multiple modalitãti terapeutice, fãrã a exista o standardizare a acestora: rezectia, transplantul hepatic, metodele de distructie in situ (injectarea percutanatã de etanol, criochirurgia, radio-frecventa, microundele, laserul), embolizarea transarterialã, chimioembolizarea transarterialã, chimioterapia transarterialã, chimioterapia sistemicã, imunochimioterapia, diversele metode radioterapeutice (5). La acelasi pacient se pot asocia atât diverse metode chirurgicale cât si metode chirurgicale cu procedee non-chirurgicale.
În continuare vom prezenta experienta Centrului de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni în tratamentul carcinomului hepatocelular.

Material si Metodã
Sunt analizati retrospectiv 123 de pacienti cu CHC care au beneficiat de tratament multimodal în perioada 01.01.2000 - 31.12.2004 (90 bãrbati si 33 femei, cu vârste cuprinse între 18 si 77 de ani, vârsta medie 62 de ani) în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni. Datele au fost obtinute atât prin studierea foilor de observatie si a protocoalelor operatorii cât si din baza de date computerizatã din clinicã pentru evidenta pacientilor cu rezectii hepatice.
A fost analizatã aceastã perioadã întrucât, din anul 2000, pe de o parte, posibilitãtile terapeutice s-au diversificat prin demararea programului de transplant hepatic din IC Fundeni si prin dotarea Centrului cu mijloace de ablatie hipertermicã a tumorilor hepatice si pe de altã parte deoarece tehnica chirurgicalã si anestezicã a cunoscut progrese importante.
Nu au fost inclusi în prezenta serie pacientii cu CHC, internati în clinicã, la care s-au stabilit criterii preoperatorii de inoperabilitate, precum si cei la care intraoperator s-a constat cã leziunile nu se pretau la nici o formã de tratament chirurgical sau ablativ.
Evaluarea pacientilor a avut în vedere atât investigarea tumorii cât si a functiei hepatice.
Evaluarea imagisticã a tumorii a fost realizatã prin ecografie abdominalã, tomografie abdominalã cu substantã de contrast si rezonantã magneticã nuclearã (care oferã detalii suplimentare). Arteriografia selectivã hepaticã a fost indicatã doar în cazuri selectionate, pentru precizarea unor detalii anatomice, pentru aprecierea stadiului leziunii sau pentru diagnostic diferential cu alte leziuni hepatice. La pacientii diagnosticati cu tumori voluminoase ce afectau mai mult de un hemificat si ar fi necesitat hepatectomii extinse s-a efectuat volumetrie hepaticã, pentru aprecierea volumului hepatic rezidual.
Pentru diagnostic diferential cu metastazele hepatice, protocolul diagnostic a inclus endoscopia digestivã superioarã, colonoscopia si radiografia pulmonarã.
Functia hepaticã a fost evaluatã prin teste biochimice (ALT, AST, bilirubinã, FA, GGT, albuminã, colesterol, uree, creatininã, ionogramã), teste de coagulare. Nu s-au efectuat teste speciale pentru estimarea rezervei functionale hepatice (ICGR 15, testul de eliminare a galactozei etc.). Dozarea markerilor virali si punctia-biopsie hepaticã au permis confirmarea diagnosticului de cirozã. Determinarea alfa-fetoproteinei serice a fost utilã în orientarea diagnosticului si în monitorizarea postoperatorie în vederea depistãrii unei eventuale recidive.
Metodele de tratament chirurgical de care au beneficiat acesti pacienti au fost rezectia hepaticã, transplantul hepatic sau/si distructia hipertermicã peroperatorie in situ (cu radio-frecventã sau microunde). PCT adjuvantã (Doxorubicin 60 mg/m2, repetat la 3 sãptãmâni, timp de 6 luni) a fost aplicatã la 18 pacienti care au suferit rezectii si la 5 pacienti tratati prin distructie tumoralã. Opt din cei 9 pacienti cu CHC care au fost transplantati, precum si doi pacienti cu distructie tumoralã au fost supusi preoperator, respectiv postoperator, chemo-embolizãrii transarteriale cu Doxorubicin 50 mg + Lipiodol 10 mL + particule de Gelaspon (în medie 2 proceduri).

Rezultate
A) Rezectia hepaticã
Din cele 535 de rezectii hepatice efectuate în aceastã perioadã în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni cu diverse indicatii, 86 au fost efectuate pentru CHC la 84 de pacienti (63 bãrbati si 21 femei, cu vârsta cuprinsã între 18 si 77 de ani, vârsta medie de 62 ani). Dintre acestea, 84 de rezectii au fost primare (43 la pacienti necirotici / 41 la pacienti cirotici) si 2 iterative la o pacientã neciroticã, ulterior transplantatã.
Repartitia pacientilor în functie de numãrul si localizarea tumorilor a fost urmãtoarea:
- tumorã unicã localizatã la nivelul unui hemificat: 66 pacienti;
- tumorã unicã, interesând hemificatul drept si stâng: 7 pacienti;
- tumori multiple localizate într-un singur hemificat: 7 pacienti;
- tumori multiple în hemificatul drept si stâng: 4 pacienti.
La cei 43 de pacienti non-cirotici (30 bãrbati si 13 femei, cu vârsta cuprinsã între 18 si 78 ani, vârsta medie de 61 ani) s-au efectuat majoritatea tipurilor de rezectii hepatice:
- 11 hepatectomii drepte;
- 3 hepatectomii drepte extinse (din care una dupã ligatura de ram drept portal);
- 3 sectorectomii laterale drepte;
- 1 hepatectomie stângã;
- 2 hepatectomii centrale;
- 5 bisegmentectomii II-III;
- 1 segmentectomie VIII;
- 19 rezectii non-anatomice (dintre acestea, 2 au fost iterative la aceeasi pacientã).
La o pacientã cu recidivã tumoralã, rezectiei iterative i s-a asociat intraoperator distructia cu microunde a unei tumori din ficatul restant.
La cei 41 de pacienti cirotici (33 bãrbati si 8 femei, cu vârsta cuprinsã între 34 si 77 ani, vârsta medie de 63 ani) s-au efectuat urmãtoarele tipuri de operatii:
- 2 hepatectomii drepte;
- 1 hepatectomie dreaptã extinsã;
- 1 hepatectomie stângã;
- 10 bisegmentectomii II-III;
- 1 segmentectomie III;
- 25 de rezectii nonanatomice;
- 1 rezectie bilateralã (pentru recidivã tumoralã, la 18 luni postdistructie): bisegmentectomie II-III + rezectie non-anatomicã VIII.
Una dintre rezectiile non-anatomice a fost realizatã laparoscopic (ianuarie 2002), la un pacient cu o tumorã unicã de 3,5 cm situatã în segmentul IV (accesibil laparoscopic). Tumora a fost rezecatã cu margine de sigurantã oncologicã (carcinom hepatocelular bine diferentiat, micro- si macrotrabecular, Edmondson/Steiner I/II), iar pacientul a avut o evolutie postoperatorie simplã, fiind ulterior tratat cu PCT adjuvantã. La peste trei ani postrezectie (mai 2005) s-a produs recidiva multicentricã a CHC si s-a reluat chimioterapia sistemicã. În prezent pacientul este în curs de evaluare pentru chemo-embolizare.
La 3 pacienti din acest lot, cu tumori multiple, rezectiei i-a fost asociatã distructia cu microunde a tumorilor de mici dimensiuni situate în ficatul restant.
Din cele 86 de rezectii, în 2 cazuri, asociat hepatectomiei au fost necesare rezectii de diafragm cu frenorafie. Invazia tumoralã vascularã a impus trombectomie la nivelul venei cave inferioare cu cavorafie (un pacient). La un pacient cu hepatectomie dreaptã extinsã a fost asociatã suprarenalectomia dreaptã, pentru metastazã de CHC.
Complicatii post rezectie hepaticã au fost înregistrate la 11 (25%) dintre pacientii non-cirotici, cele mai frecvente fiind colectia perihepaticã - 5 cazuri (11%) si fistula biliarã - 3 cazuri (7%) (Tabelul 1). Mortalitatea postoperatorie la acest grup de pacienti a fost de 4,7% (2 pacienti care au decedat prin sepsis, consecutiv unor abcese postoperatorii).
În cazul pacientilor cirotici complicatii postoperatorii au survenit la 7 pacienti (17%), cele mai frecvente complicatii fiind hemoperitoneul - 2 cazuri (4,9%) si fistula biliarã - 2 cazuri (4,9%) (Tabelul 2). Mortalitatea postoperatorie a fost de 4,9% (doi pacienti, care au decedat prin soc hemoragic, respectiv prin insuficientã hepaticã postoperatorie).
Din cei 80 de pacienti care au supravietuit postrezectie hepaticã, un pacient a fost pierdut din observatie, în 13 cazuri au apãrut recidive hepatice sau locoregionale (în medie dupã 6 luni) iar la 3 pacienti au apãrut metastaze pulmonare; supravietuirea globalã a fost de 68,5% la 1 an, 60,5% la 2 ani, 50,8% la 3 ani si 41,4% la 4 ani (Figura 1).
În cazul pacientilor non-cirotici supravietuirea la 1 an a fost de 77%, la 2 ani de 65%, apoi constantã la 3 si la 4 ani - de 45% (Figura 2). Pentru pacientii cirotici supravietuirea la 1 an a fost de 60%, la 2 si la 3 ani de 56%, iar la 4 ani de 36% (Figura 2).

Tabelul I. Morbiditatea si mortalitatea post-rezectie la pacientii non-cirotici
Complicatii
Nr. cazuri
Deces
Locale
Colectie perihepaticã
5
2
Fistulã biliarã
3
Hematom la nivelul transei hepatice
1
Necroza transei hepatice
1
Generale
Flebitã superficialã
1
Tabelul 2. Morbiditatea si mortalitatea post-rezectie la pacientii
cirotici
Complicatii
Nr. cazuri
Deces
Locale
Hemoperitoneu
2
1
Fistulã biliarã
2
Colectie subhepaticã
1
Hematom
1
Generale
Insuficientã hepaticã
1
1
Figura 1
Figura 2

B) Transplantul hepatic
În perioada analizatã, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni au fost efectuate 69 de transplanturi hepatice, dintre care nouã pentru CHC: opt pacienti cu CHC si cirozã de etiologie viralã (VHB - 2 cazuri, VHC - 3 cazuri, VHB+VHD - 3 cazuri) si unul cu infectie cronicã VHC, cu CHC recidivat (multiplu rezecat, chemoembolizat, cu distructii tumorale prin alcoolizare si cu microunde). În acest lot au fost 6 bãrbati si 3 femei, cu vârste cuprinse între 40 si 57 de ani, vârsta medie fiind de 47 de ani.
Cu exceptia unui pacient la care artera hepaticã nu a putut fi cateterizatã, ceilalti opt pacienti au beneficiat de chemoembolizare pretransplant. În momentul efectuãrii transplantului, la 3 din acesti 8 pacienti (doi cu cirozã VHB+VHD si unul cu VHC), pe piesa de hepatectomie totalã nu s-a decelat tesut neoplazic.
La cei nouã pacienti s-au efectuat 4 transplanturi hepatice ortotopice cu ficat întreg prelevat de la donator cadavru, 3 transplanturi cu segmente hepatice prelevate de la donator viu, un transplant hepatic cu ficat împãrtit si un transplant hepatic "domino" (ficat prelevat de la o pacientã cu hipercolesterolemie familialã).
Dintre cei nouã pacienti cu transplant hepatic pentru CHC, cinci sunt în viatã, la intervale variabile de timp de la TH (7 - 44 luni), o pacientã a fost externatã cu leziuni neurologice majore ireversibile si trei pacienti au decedat (Tabelul 3). Dintre acestia, un singur pacient a decedat la 10 luni de la TH prin carcinomatozã peritonealã.

Tabelul 3. Evolutia pacientilor cu carcinom hepatocelular si transplant hepatic
Pacient
Diagnostic
Tip transplant
Complicatii
Rezolvare
Evolutie
Supravietuire
L.V., m, 51 Cirozã VHC Ficat întreg donator cadavru (VHB) Neurotoxicitate
Tacrolimus
Schimbare cu Ciclosporinã Favorabilã În viatã la 7 luni postTH
Stenozã a. hepaticã Dilatatie angiograficã Favorabilã
Fistulã biliarã - Abces subhepatic Reinterventie chirurgicalã: evacuare, lavaj (la 4 luni) Favorabilã
G.A., m, 45 Cirozã VHC Ficat întreg donator cadavru (VHB) - - Necomplicatã În viatã la 7 luni postTH
M.C., m, 57 Cirozã VHB+VHD + toxic nutritionalã Ficat întreg donator cadavru Eventratie Curã chirurgicalã Favorabilã În viatã la 16 luni postTH
C.J., f, 41 Cirozã VHB+VHD Ficat întreg donator cadavru Encefalopatie toxicã grd. IV la Tacrolimus Schimbare pe Cell-Cept Persistenta encefalopatiei Externatã cu leziuni neurologice severe ireversibile
N.G., m, 48 Cirozã VHB Lob hepatic drept donator viu Abcese hepatice Antibioterapie Favorabilã În viatã la 11 luni postTH
Recurenta hepatitei B Zeffix Favorabilã
Stenozã a anastomozei biliare Reinterventie chirurgicalã:(plastia zonei de stenozã) Favorabilã
T.D., m, 57 Cirozã VHC Lob hepatic drept donator viu Abces interhepato-gastric Drenaj percutanat Favorabilã Deces la 10 luni postTH
Ocluzie prin bridã Reinterventie chirurgicalã: Sectionarea bridei (la 2 luni)
Favorabilã
     
Carcinomatozã peritonealã Reinterventie chirurgicalã: Laparotomie exploratorie Deces
P.D., f, 50 Infectie VHC Lob hepatic drept donator viu Sepsis abdominal Reinterventie chirurgicalã: Evacuare, lavaj, drenaj Insuficientã multiplã de organe Deces la 40 zile postTH
M.S., m, 46 Cirozã VHC Lob hepatic drept + segment I (ficat împãrtit) Recurenta hepatitei C Pegasys, Ribavirin Ameliorat Deces la 6 luni postTH
Hepatitã VHC - formã colestaticã severã CellCept Insuficientã hepaticã
T.L., f, 43 Cirozã VHB Transplant domino Hipercolesterolemie (380 mg/dL) Zocor Persistentã În viatã la 44 luni postTH

C) Metode de distructie "in situ"
În perioada analizatã, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni, a fost practicatã distructia prin hipertermie (cu microunde sau radiofrecventã) la 31 de pacienti cu CHC (21 bãrbati / 10 femei), cu tumori nerezecabile din diverse motive: 1) rezectie riscantã datoritã rezervei hepatice insuficiente pe fondul cirozei - 27 pacienti, datoritã învecinãrii cu vase mari - 3 pacienti, 2) prezentei unor tumori multiple - 1 pacient. Vârsta medie a pacientilor a fost de 59 ani.
Au fost necesare 48 de sedinte de ablatie, opt pacienti necesitând mai multe sedinte de aplicatii (între 2 si 6).
Cei mai multi pacienti (26 - 84%) au prezentat tumori unice, în timp ce 5 pacienti au prezentat CHC multiple.
Dintre cei 31 de pacienti la s-a practicat distructie intraoperator (2 laparoscopic, 29 prin laparotomie), la 7 pacienti s-a practicat si distructie percutanatã. Secventa de tratament la acesti pacienti a fost: întâi percutanat, apoi prin laparotomie - 3 pacienti, respectiv întâi intraoperator, apoi percutanat - 4 pacienti.
Numãrul maxim de leziuni abordate într-o singurã sedintã a fost de 3. Dimensiunile nodulilor tumorali au fost cuprinse intre 18 si 94 mm (medie 45,5 mm). Numãrul mediu de aplicatii pentru un pacient a fost de 16.
La 4 pacienti distructia prin hipertermie a vizat nodulii existenti la nivelul ficatului restant la finalul rezectiei, la un alt pacient distructia prin RF a fost urmatã dupã 18 luni de o rezectie non-anatomicã bilateralã iar la alti doi pacienti a fost asociatã distructiei tumorale prin alcoolizare.
Distructia completã a tumorii a fost obtinutã în 17 cazuri, iar cea partialã în 14 cazuri.
Pacientii la care s-a obtinut distructia partialã au beneficiat în continuare de redistructie în 7 cazuri, chemoembolizare în 2 cazuri si chimioterapie sistemicã în 5 cazuri.
Rata complicatiilor a fost de 9,7%, acestea fiind reprezentate de: ascitã - 2 cazuri si abces hepatic - 1 caz.
Mortalitatea a fost nulã.
Supravietuirea estimatã a fost de 82% la un an si 62% la 2 ani
Observatia prezentatã în continuare demonstreazã abordarea terapeuticã multimodalã a carcinomului hepatocelular:
Pacienta P D, f, 47 ani, este diagnosticatã în septembrie 1999, în Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni cu infectie VHC si tumorã hepaticã localizatã în segmentele V+VI, voluminoasã, multinodularã, densã, slab iodofilã, imprecis delimitatã, cu leziuni micronodulare diseminate în ambii lobi hepatici (examinare TC cu contrast). Având în vedere vârsta pacientei, faptul cã leziunile tumorale erau dezvoltate pe un ficat normal morfologic si functional, precum si absenta diseminãrilor tumorale la distantã pacienta este operatã în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni - se practicã hepatectomie atipicã la nivelul segmentelor V+VI, cu abandonarea tumorilor multiple diseminate în lobul drept restant si în lobul stâng, de diferite dimensiuni (citoreductia tumorii primitive), cu evolutie bunã postoperator. Diagnosticul anatomo-patologic este de carcinom hepatocelular moderat diferentiat - G2 (Edmondson/ Steiner II/III) cu displazie microtrabeculara.
Pentru tratamentul tumorilor restante, din noiembrie 1999 se practicã 4 sedinte de chemoembolizare transarterialã lipio-dolizatã (doxorubicin 50 mg, urografin 5 ml + lipiodol 5 ml, cu injectare în ambii lobi hepatici printr-un cateter plasat la nivelul arterei hepatice comune), astfel încât în februarie 2000 se constatã rezolutia completã a tumorilor hepatice restante.
În noiembrie 2001, la doi ani dupã rezectia hepaticã, la un control oncologic periodic se deceleazã un nivel crescut al alfa-fetoproteinei (120 ng/ml), iar la TC abdominal si RMN - un nodul de 2 cm hipodens, iodofil în profunzimea segmentul IV (recidivã tumoralã). Punctia biopsicã ghidatã ecografic confirmã diagnosticul (CHC). Nu se gãsesc diseminãri extrahepatice. Tratamentul constã în injectare percutanata intratumoralã de etanol, cu distructie tumoralã completã, constatatã la TC succesive de control.
În iulie 2002 nivelul AFP creste din nou (350 ng/ml) iar TC evidentiazã o recidivã de circa 2 cm situatã superficial, pe lobul drept restant. Se reintervine chirurgical în septembrie 2002 si se practicã rezectia recidivei tumorale (rezectie non-anatomicã). Interventia este urmatã de radioterapie conformationalã (3000 cGy).
În august 2003 se practicã rezectia celei de-a treia recidive, situatã în lobul stâng, printr-o hepatectomie non-anatomicã si distructia cu microunde a unei alte tumori situatã profund.
Având în vedere progresia strict localã a neoplaziei, în februarie 2004 pacienta este supusã unui transplant hepatic de la donator viu cu lob drept hepatic. Pe piesa de hepatectomie totalã se gãsesc opt tumori cu structurã de CHC. Postoperator, dupã o evolutie imediatã initial favorabilã, cu reluarea functiilor hepatice, apare o fistulã digestivã, însotitã de repetate episoade de sângerare prin eroziuni vasculare septice, care conduc la deces în ziua 40 postoperator prin stare septicã însotitã de insuficiente multiple de organe.

Discutii
În prezent, tratamentul CHC este multimodal. Desi tratamentul nu este standardizat, singurul tratament potential curativ este cel chirurgical.
În stabilirea indicatiei de tratament chirurgical este foarte importantã aprecierea urmãtorilor parametri:
1. calitatea parenchimului restant (care se coreleazã cu functia hepaticã)
2. volumul parenchimului restant
3. extensia intra- si extrahepaticã a CHC
La pacientii non-cirotici rezectia este consideratã metoda terapeuticã de electie (6;7).
Se preferã rezectiile hepatice reglate, ce asigurã radicalitatea interventiei chirurgicale, dar impun de regulã un sacrificiu mai mare de parenchim hepatic (8). Ecografia intraoperatorie este de un real folos în aprecierea raporturilor tumorii cu elementele vasculare si în delimitarea marginilor de rezectie (9-12). O mentiune aparte o meritã rezectiile hepatice iterative si cele laparoscopice. Rezectiile iterative sunt cel mai frecvent atipice (13), iar cele laparoscopice sunt indicate în cazul tumorilor localizate superficial în segmentele II - VI si la distantã de vasele mari (14, 15).
Dacã în cazul tumorilor de dimensiuni reduse (sub 5-10 cm diametru) este recomandabilã rezectia ab-initio, în cazul tumorilor voluminoase sau al celor multiple diseminate în ambii lobi, pentru a cãror rezectie este necesarã sacrificarea unui volum mare de parenchim hepatic, este necesarã aprecierea cantitativã a parenchimului restant prin volumetrie.
Atunci când volumul parenchimului restant este mai mic de 30% din volumul întregului ficat se recomandã rezectia hepaticã în doi timpi, cu efectuarea în primul timp a embolizãrii sau ligaturii ramului portal al hemificatului în care se gãseste tumora, ceea ce permite hipertrofia lobului hepatic contralateral si scãderea dimensiunilor tumorii, prevenind astfel insuficienta hepaticã postrezectie (10,16). Rezectia hepaticã se va practica în timpul doi, de obicei dupã un interval de 2-4 sãptãmâni dupã prima operatie.
Dacã volumul parenchimului restant este mai mare de 30% se recomandã rezectia hepaticã ab-initio (17).
La pacientii cu tumori voluminoase si metastaze bilaterale o alternativã terapeuticã este rezectia tumorii primare ("debulking") si asocierea altor metode de tratament (distructia cu microunde, radiofrecventã etc.) pentru nodulii restanti (18,19)
În cazul tumorilor care invadeazã viscerele de vecinãtate (diafragm, suprarenala dreaptã, vena cavã inferioarã etc.) se recomandã rezectiile pluriviscerale atunci când obiectivul R0 poate fi astfel atins. Consideratã initial drept contra-indicatie absolutã a rezectiei hepatice, invazia venei cave inferioare de cãtre tumorile hepatice poate fi rezolvatã în unele cazuri prin rezectii laterale sau segmentare ale acesteia asociate rezectiei hepatice. Unii autori recurg în astfel de situatii la rezectia hepaticã "ex situ in vivo" sau "ex situ ex vivo" (20, 21).
La pacientii cu CHC si cirozã rezectia continuã sã rãmânã principala metodã terapeuticã, tinând cont pe de o parte de progresele recente ale chirurgiei hepatice, traduse prin scãderea semnificativã a mortalitãtii, iar pe de altã parte de rezultatele la distantã ale rezectiei comparativ cu oricare altã metodã (22).
Decizia efectuãrii unei rezectii hepatice trebuie luatã dupã o estimare preoperatorie foarte riguroasã a riscului chirurgical si oportunitãtii rezectiei (perioperator - hemoragie si insuficientã hepaticã iar la distantã - recidiva tumoralã). În primul rând este necesarã o bunã evaluare preoperatorie a rezervei functionale hepatice. În tãrile vestice selectia pacientilor în vederea rezectiei hepatice se face în functie de scorul Child-Pugh (23). Rata supravietuirii la 5 ani de numai 10% înregistratã la pacientii cirotici stadiul Child B este un argument pentru restrângerea indicatiilor de rezectie hepaticã numai la pacientii cu functie hepaticã bunã, rezectia fiind recomandatã celor aflati în stadiul Child A (desi si în astfel de cazuri existã riscul decompensãrii hepatice postoperatorii) (23-25). Evaluarea rezervei functionale hepatice prin metode variate si uneori complexe, sustinutã de autorii asiatici, i-a permis lui Makuuchi sã afirme ca în functie de rezultatul testului cu verde de indocianinã (ICGR 15) se pot efectua rezectii hepatice cu mortalitate mai micã de 1% (26).
Pornind de la constatarea cã boala hepaticã cronicã este un factor major care influenteazã prognosticul (pe termen scurt si lung) dupã rezectia CHC (25), unii autori (27) considerã obligatoriu examenul histologic prin punctia-biopsie hepaticã preoperatorie a parenchimului hepatic netumoral. Belghiti, care a arãtat cã mortalitatea postoperatorie a fost mult mai mare la pacientii cu cirozã (9,4%) decât la cei cu fibrozã hepa-ticã (2,9%), recomandã aprecierea cu acuratete a gradului de severitate a fibrozei pentru estimarea riscului asociat rezectiei hepatice la cei cu boalã hepaticã cronicã (25). Mai mult, el a constat cã riscul de deces postoperator a fost mai mare la pacientii cu boalã hepaticã cronicã produsã prin abuz de alcool sau infectie VHC, decât la cei cu infectie VHB, la acestia din urmã rata mortalitãtii postoperatorii fiind similarã celei înregistrate la pacientii cu ficat normal.
Asocierea cirozei face ca o mare parte din pacientii cu CHC sã nu aibã indicatie de rezectie sau limiteazã extinderea acesteia la cei rezecabili (23). Se estimeazã cã numai 30% din CHC dezvoltate la pacientii cu ficat cirotic sunt rezecabile. Astfel se explicã faptul cã desi 70% din CHC apar pe ficat cirotic, în lotul nostru numãrul rezectiilor hepatice pentru CHC la cirotici este mai mic decât al rezectiilor pe ficat normal. Pentru pacientii cirotici cu CHC nerezecabile sunt disponibile în momentul de fatã diverse metode de distructie "in situ".
La pacientii cu boalã hepaticã cronicã rezectia hepaticã este din ce în ce mai sigurã, dar ratele de mortalitate în studiile vestice rãmân totusi cuprinse între 4 si 7% (23, 25, 28, 29), valori mai mari decât în seriile raportate de autorii asiatici. Ratele înalte de rezecabilitate si supravietuire înregistrate în Japonia sunt datorate screeningului efectuat la pacientii cu risc crescut de aparitie a unui CHC si dezvoltãrii tehnicilor de rezectie segmentarã (23, 30), în care un rol foarte important îl are ecografia intraoperatorie (15). În prezent se preferã rezectiile segmentare reglate care conservã parenchim hepatic, prevenind insuficienta hepaticã postoperatorie si care oferã rezultate similare rezectiilor majore. Pe mãsurã ce se acumuleazã experientã si în tãrile vestice, o serie de centre încep sã raporteze rezultate similare celor consemnate în studiile asiatice (31).
În cazul pacientilor cirotici cu tumori de peste 10 cm, rata foarte mare a mortalitãtii postoperatorii (pânã la 31%) si supravietuirea la 5 ani extrem de redusã (cca 7%) i-au determinat pe unii autori (32) sã considere cã sunt necesare studii prospective randomizate pentru a aprecia utilitatea rezectiei hepatice în astfel de cazuri.
Un alt factor de prognostic negativ al acestor pacienti este transfuzia de sânge (33), motiv pentru care unii autori recomandã efectuarea manevrei Pringle (34) si/sau transsectiunea parenchimului hepatic cu mijloace fizice de tipul dispoziti-velor cu microunde sau radiofrecventã, acestea permitând diminuarea sângerãrii intraoperatorii. Tehnica rezectiei la pacientul cirotic a fost prezentatã în altã parte (22).
În ceea ce priveste morbiditatea postoperatorie, similarã în seria de fatã celei raportate si de alti autori, este de remarcat în lotul nostru morbiditatea mai mare înregistratã la pacientii non-cirotici (25%) decât la cei cirotici (17%). Aceasta se datoreazã faptului cã la 40% dintre bolnavii non-cirotici s-au efectuat hepatectomii majore, în timp ce la pacientii cirotici 90% din rezectiile hepatice au interesat mai putin de 3 segmente hepatice.
Rata mortalitãtii înregistratã în centrul nostru (4,8%) este identicã celei raportate în alte centre vestice (28, 35). Pe mãsurã ce s-a renuntat la hepatectomiile majore în favoarea rezectiilor segmentare, la pacientii cirotici mortalitatea a scãzut la 4,9% în perioada analizatã. Rata mortalitãtii postoperatorii de 4,7% înregistratã la pacientii cu CHC pe ficat normal este mai mare decât cea de 2-3%, consemnatã în cele mai recente articole (25, 28, 36), dar ar fi de mentionat faptul cã toate decesele din seria noastrã s-au produs dupã hepatectomii majore (impuse de CHC voluminoase sau multicentrice).
Pentru a aprecia eficienta pe termen lung a diverselor metode terapeutice, trebuie luatã în considerare istoria naturalã a acestor tumori. Studii publicate de Ebara (37) si Barbara (38) au evidentiat rate ale supravietuirii la 3 ani ale pacientilor cu CHC neoperati de 12,8%, respectiv 21%. Acestea sunt evident mai mici decât cele înregistrate la pacientii rezecati [50,8% la 3 ani în lotul nostru, similare celor raportate în majoritatea centrelor de profil (25)].
Aceste rate înalte de supravietuire se datoreazã cresterii numãrului rezectiilor limitate pentru tumori mici, rerezectiilor pentru recidive depistate precoce prin mijloace moderne de investigatie (13), precum si rezectiilor citoreductive sau secventiale în tumori considerate anterior nerezecabile (39).
De remarcat este faptul cã desi majoritatea autorilor înregistreazã diferente (unele semnificative) în ceea ce priveste supravietuirea între pacientii cirotici si cei non-cirotici, în studiul nostru supravietuirea a fost similarã indiferent de prezenta sau absenta cirozei.
În ceea ce priveste supravietuirea la 5 ani Chen J. Y. si colab. au constatat cã aceasta se coreleazã strâns cu dimensiunile tumorii, fiind semnificativ mai mare la pacientii cu CHC mai mici de 3 cm decât la cei cu tumori de peste 3 cm. Cu toate acestea, din al saselea an postoperator nu se mai constatã diferente între cele 2 grupuri de bolnavi (40).
Rata înalta de recidivã dupã rezectia hepaticã [66% dupã unii autori (2, 41)], poate avea douã explicatii:
- ficatul cirotic restant reprezintã o stare premalignã, care poate favoriza aparitia unui nou CHC;
- CHC este adeseori multifocal (peste ½ din pacientii cu CHC operati la Mount Sinai Hospital prezentând leziuni multifocale, chiar si în cazul tumorilor mici descoperite întâmplãtor), fiind posibilã remanenta unui CHC ocult în ficatul restant postrezectie, care se va dezvolta ulterior (23).
Aceste observatii justificã de fapt transplantarea pacientilor cu cirozã hepaticã si CHC (42). Într-o metaanalizã recent publicatã, Wong L. a constatat cã în ultimii 10 ani au fost publicate unsprezece studii retrospective care comparã rezectia hepaticã cu transplantul hepatic (43). S-a constatat cã, desi supravietuirea raportatã initial dupã transplantul hepatic a fost mai micã decât dupã rezectie, fiecare studiu a evidentiat o ratã mai micã a recidivei dupã transplantul hepatic. În plus, la pacientii cu CHC mai mici de 5 cm sau cu mai putin de trei tumori mai mici de 3 cm fiecare, transplantul hepatic oferã un beneficiu substantial în ceea ce priveste supravietuirea, atâta timp cât transplantul este realizat într-o perioadã estimatã la 6-10 luni de la momentul diagnosticãrii carcinomului hepatocelular.
Practic, majoritatea centrelor oferã sansa unui transplant hepatic ortotopic de la donator cadavru numai pacientilor care întrunesc "criteriile Milano" (44):
- tumori unice mai mici de 5 cm;
- mai putin de 3 tumori cu dimensiuni sub 3 cm.
În unele cazuri au putut fi transplantati cu succes si pacienti cu tumori mai mari de 5 cm, ale cãror dimensiuni s-au redus prin chemoembolizare (23, 45-49); în plus, Vivarelli si colab. au sugerat reevaluarea criteriilor Milano deoarece au constatat cã evolutia acestor pacienti este dependentã în special de regimul de imunosupresie (50). S-a constatat cã recidiva tumoralã dupã transplantul hepatic pentru CHC si cirozã este mai frecventã la pacientii la care s-a utilizat Cyclosporinã ca imunosupresor (13%) decât la cei la care s-a folosit Tacrolimus (7,6%). Pe un model animal s-au obtinut rezultate superioare prin utilizarea Rapamycinei, sugerându-se cã acesta ar putea fi medicamentul imunosupresor de electie la pacientii transplantati hepatic pentru CHC si cirozã. Oricum, reducerea dozelor de imunosupresor scade riscul recidivei dupã transplantul hepatic ortotopic la pacientii cu CHC (50).
Din motive etice transplantul hepatic cu ficat de la donator cadavru este practic recomandabil numai pacientilor aflati pe lista de asteptare care întrunesc criteriile Milano. Pentru pacientii care nu întrunesc criteriile Milano sunt disponibile alte solutii de transplantare:
- transplant de la donatori cadavru marginali;
- transplantul cu segmente de ficat de la donatori în viatã (51-53);
- transplantul "domino"(54-57).
Mortalitatea posttransplant este similarã celei înregistrate în cazul transplantului hepatic pentru cirozã neînsotitã de CHC.
Supravietuirea la 3 ani este similarã celei înregistrate la bolnavii cirotici fãrã CHC. Supravietuirea la 5 ani posttransplant înregistratã la pacientii întrunind criteriile Milano a fost cuprinsã între 60 si 80% (58, 59), superioarã celei obtinute prin rezectie hepaticã (35-51%) (58, 60).
Cel mai important risc în ceea ce priveste supravietuirea acestor pacienti pe termen lung este recidiva hepatitei virale (23), aceasta fiind aproape universalã (61, 62). Prin administrarea unor doze mari de imunoglobulinã anti-HBV peri- si postoperator, la pacientii fãrã replicare viralã activã, incidenta hepatitei B recurente poate fi redusã semnificativ. Recidiva hepatitei C, chiar dacã mai putin virulentã, poate pune de asemenea probleme. Astfel, 50% din pacientii transplantati cu aceastã indicatie la Mount Sinai Hospital au prezentat hepatitã clinic evidentã în primul an posttransplant si în circa 10% din cazuri infectia a avut o evolutie agresivã, determinând pierderea grefei în primii doi ani posttransplant (23). Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung dupã transplantul hepatic la pacientii cu cirozã VHC sunt foarte bune, rata supravietuirii la 5 ani ajungând la 75% (23).
Distructia tumorilor hepatice maligne prin hipertermie reprezintã un tratament alternativ la pacientii la care rezectia hepaticã nu este fezabilã (63).
În opinia celor mai multi autori dimensiunea tumorilor nu trebuie sã depãseascã 6 cm (64). Existã însã autori care practicã ablatia hipertermicã indiferent de dimensiunea tumorii, dacã aceasta nu depãseste 50% din volumul întregului ficat (65).
Numãrul maxim de leziuni ce pot fi distruse prin hiper-termie este recomandabil a fi de 5. Existã si exceptii, cum ar fi ablatia în scop paliativ (citoreductie) (5).
Carcinomul hepatocelular survine cel mai adesea pe ficat cirotic si din acest motiv beneficiazã de asa-zisul "efect de cuptor". Tumora prezintã de regulã o capsulã fibroasã si de asemeni ficatul adiacent este fibrotic si slab vascularizat, structuri care au slabã conductivitate termicã. Este astfel împiedicatã disiparea cãldurii în afara tumorii si favorizatã concentrarea acesteia în interiorul tumorii. Efectul distructiei prin hipertermie a carcinoamelor hepatocelulare nu este dependent de gradul de diferentiere tumoralã (66).
Studii comparative între ablatia prin radiofrecventã si cea prin microunde raporteazã efecte terapeutice similare si rate apropiate ale complicatiilor (67, 68). Diferenta ar consta în numãrul mai redus de sedinte necesare pentru ablatia completã cu radiofrecventã comparativ cu distructia cu microunde (68). Desi bine toleratã la pacientii cirotici, se pare cã distructia cu microunde are un impact negativ la pacientii cu rezervã hepaticã foarte scãzutã (67). În plus, cercetãrile pe modele experimentale, desi neconfirmate de studiile clinice, au evidentiat faptul cã microundele pot accelera cresterea tumorilor reziduale (69).
Dat fiind faptul cã rata recidivei este mai scãzutã în cazul ablatiei peroperatorii, comparativ cu distructia percutanatã se preferã abordul prin laparoscopie sau laparotomie (70). Acestea au avantajul cã permit explorarea completã a leziunilor si practicarea manevrei Pringle. Dezavantajul este cã interventia chirurgicalã mai poate fi repetatã cel mult o datã. Abordul prin laparotomie a fost cel mai frecvent ales în studiul prezent din mai multe considerente: 1) cele mai multe tumori au fost situate în segmentele hepatice VII si VIII, dificil de abordat percutanat sau laparoscopic chiar si pentru un ecografist, respectiv laparoscopist experimentat; 2) abordul laparoscopic a fost posibil doar dupã achizitionarea unei sonde de ecolaparoscopie (controlul ecografic percutanat al procedurii nu este posibil datoritã pneumoperitoneului); 3) situatiile în care pacientul a fost laparotomizat în vederea rezectiei hepatice, iar decizia de nerezecabilitate si de ablatie prin hipertermie a fost luatã intraoperator.
Abordul percutanat este de preferat datoritã invazivitãtii reduse, posibilitãtii de practicare în ambulatoriu si posibilitãtii de repetare ulterioarã ori de câte ori este necesar. Pentru a facilita practicarea ablatiei percutanat se poate induce ascita sau hidrotoraxul artificial.
Abordul toracoscopic sau prin toracotomie minimã cu frenotomie minimã si-a dovedit utilitatea în ablatia tumorilor situate în segmentele IVa, VII, VIII. Procedeul este indicat mai ales dacã tumora hepaticã survine la pacienti cirotici cu grad mare de hipertensiune portalã, dupã interventii chirurgicale în abdomenul superior, în recidivele tumorale dupã hepatectomie sau se asociazã cu metastazã pulmonarã ce urmeazã a fi rezecatã în acelasi timp (71).
Pentru evaluarea distructiei tumorale (si surprinderea eventualelor complicatii), precum si pentru urmãrirea la distantã a pacientilor, cu detectarea recidivelor hepatice se recomandã tomografia computerizatã (la 24 de ore postdistructie (2)), ecografia cu substantã de contrast, sau rezonanta magneticã nuclearã cu substantã de contrast. Absenta vascularizatiei la nivelul leziunii, marcã a necrozei complete, poate fi certificatã si angiografic (65).
În cazul incertitudinii necrozei complete devine justificatã biopsia. Si în cazul examenului histopatologic se mentin anumite rezerve, astfel cã numai biopsia pozitivã pentru malignitate are importantã.
Dupã distructia cu microunde complicatiile pot surveni în procent de pânã la 20% (72).
Ca în orice alt procedeu chirurgical sau miniinvaziv existã descrisã o curbã de învãtare (65).
În literatura de specialitate, supravietuirile la 1 an raportate pentru distructia cu microunde sunt de 83-96% (67), iar pentru radiofrecventã de 63-100% (73), similare celor înregistrate în studiul de fatã.
Rossi si colaboratorii au demonstrat cã rata supravietuirii nu se modificã la pacientii cu carcinom hepatocelular < 3 cm, indiferent dacã tumorile se rezecã, se distrug prin hipertermie sau injectare de etanol (74).
Ablatia localã poate fi practicatã asociat rezectiei hepatice. Tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un lob sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin microunde sau radiofrecventã. În acest fel rezecabilitatea tumorilor hepatice multiple creste. Ca si în cazul rezectiilor hepatice singulare, se mentine regula pãstrãrii unei cantitãti suficiente de parenchim hepatic.

Bibliografie
1. MOLMENTI, E.P., KLINTMALM, G.B. - Liver transplantation in association with hepatocellular carcinoma: an update of the International Tumor Registry. Liver Transpl., 2002, 8:736.
2. SHERMAN, M. - Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist, 1995, 3:55.
3. IRENE, O.L. - Pathological features and pathological prognostic indicators in hepatocellular carcinoma. Dig. Surg., 1995, 12:16.
4. TSAI, S. L., LIAW, Y. F. - Etiology and pathogenesis of hepatocellular carcinoma. Dig. Surg., 1995, 12:1.
5. POPESCU, I., CIUREA, S. - Tumorile maligne primare ale ficatului. În "Chirurgia ficatului" sub redactia Popescu I., Editura Universitarã "Carol Davila" (Bucuresti) 2004, pag. 385-410.
6. BISMUTH, H., CHICHE, L., CASTAING, D. - Surgical treatment of hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver: experience with 68 liver resections. World J. Surg., 1995, 19:35.
7. FAN, S.T. - Methods and related drawbacks in the estimation of surgical risks in cirrhotic patients undergoing hepatectomy. Hepatogastroenterology, 2002, 49:17.
8. POPESCU, I., TULBURE, D., IONESCU, M., CIUREA, S., BRAsOVEANU, V., PIETRÃREANU, D., BOETI, P., HREHORET, D., BOROS, M. - Rezectiile hepatice: indicatii, tehnicã, rezultate; analiza unei experiente clinice de 445 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:17.
9. TORZILLI, G., LEONI, P., GENDARINI, A., CALLIADA, F., OLIVARI, N., MAKUUCHI, M. - Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology, 2002, 49:21.
10. MAKUUCHI, M. - Remodeling the surgical approach to hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology, 2002, 49:36.
11. HASEGAWA, H., YAMASAKI, S., MAKUUCHI, M., DECERVENS, M., KOSUGE, I., TAKAYAMA, T., SHIMADA, K., YAMAMOTO, J. - Segmentectomies echoguidees sur foie cirrhotique. J. Chir. (Paris), 1991, 128:343.
12. CASTAING, D., GARDEN, O. J., BISMUTH, H. - Segmental liver resection using ultrasound-quided selective portal venous occlusion.. Ann. Surg., 1989, 210:20.
13. POPESCU, I., CIUREA, S., BRASOVEANU, V., PIETRÃREANU, D., TULBURE, D., GEORGESCU, S., STÃNESCU, D., HERLEA, V. - Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia (Bucur.), 1998, 93:87.
14. TERAMOTO, K., KAWAMURA, T., TAKAMATSU, S., NOGUCHI, N., NAKAMURA, N., ARII, S. - Laparoscopic and thoracoscopic partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. World J. Surg., 2003, 27:1131.
15. TORZILLI, G., LEONI, P., GENDARINI, A., CALLIADA, F., OLIVARI, N., MAKUUCHI, M. - Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2002, 49:21-27.
16. POPESCU, I., IONESCU, M., SÂRBU-BOETI, P., CIUREA, S., BRASOVEANU, V., MIHALCEA, A., PANÃ, M. - Rezectie hepaticã seriatã: ligatura de venã portã cu rezectie consecutivã. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:459.
17. USATOFF, V., ISLA, A. M., HABIB, N. A. - Liver resection in advanced hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology, 2001, 48:46.
18. LAU, W. Y. - Management of hepatocellular carcinoma. J. R. Coll. Surg. Edinb., 2002, 47:389-399.
19. SHIMAMURA, Y., GUNVEN, P., ISHII, M., ONO, M., ABE, K. - Debulking surgery and arterial embolization for unresectable liver cancer. Hepatogastroenterology, 1993, 40:10.
20. HANNOUN, L., BALLADUR, P., DELVA, E., PANIS, Y., CAMUS, Y., HONIGER, J., LEVY, E., PARC, R. - "Ex situ-in vivo" surgery of the liver: a new technique in liver surgery. Principles and preliminary results. Gastroenterol. Clin. Biol., 1991, 15:758.
21. HEMMING, A. W., REED, A. I., LANGHAM, M. R., Jr., FUJITA, S., HOWARD, R. J. - Combined resection of the liver and inferior vena cava for hepatic malignancy. Ann. Surg., 2004, 239:712.
22. POPESCU, I. - Rezectia hepaticã. În "Chirurgia ficatului" sub redactia Popescu I., Editura Universitarã "Carol Davila" (Bucuresti) 2004, pag. 537-656.
23. SCHWARTZ, M. E., SUNG, M., MOR, E., FISHER, A., POPESCU, I., FIEL, I., SHEINER, P., EMRE, S., GUY, S., MILLER, C. M. - A multidisciplinary approach to hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. J. Am. Coll. Surg., 1995, 180:596.
24. LITTLE, S. A., FONG, Y. - Hepatocellular carcinoma: current surgical management. Semin. Oncol., 2001, 28:474.
25. BELGHITI, J., REGIMBEAU, J. M., DURAND, F., KIANMANESH, A. R., DONDERO, F., TERRIS, B., SAUVANET, A., FARGES, O., DEGOS, F. - Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases. Hepatogastro-enterology, 2002, 49:41.
26. IMAMURA, H., SANO, K., SUGAWARA, Y., KOKUDO, N., MAKUUCHI, M. - Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection: decision tree incorporating indocyanine green test. J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg., 2005, 12:16.
27. TAKENAKA, K., KANEMATSU, T., FUKUZAWA, K., SUGIMACHI, K. - Can hepatic failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients be prevented? World J. Surg., 1990, 14:123.
28. FONG, Y., SUN, R. L., JARNAGIN, W., BLUMGART, L. H. - An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann. Surg., 1999, 229:790.
29. FUSTER, J., GARCIA-VALDECASAS, J. C., GRANDE, L., TABET, J., BRUIX, J., ANGLADA, T., TAURA, P., LACY, A. M., GONZALEZ, X., VILANA, R., BRU, C., SOLE, M., VISA, J. - Hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Results of surgical treatment in a European series. Ann. Surg., 1996, 223:297.
30. TANG, Z. Y., YU, Y. Q., ZHOU, X. D. - Evolution of surgery in the treatment of hepatocellular carcinoma from the 1950s to the 1990s. Semin. Surg. Oncol., 1993, 9:293.
31. RINGE, B., PICHLMAYR, R., WITTEKIND, C., TUSCH, G. - Surgical treatment of hepatocellular carcinoma: experience with liver resection and transplantation in 198 patients. World J. Surg., 1991, 15:270.
32. HANAZAKI, K., KAJIKAWA, S., SHIMOZAWA, N., SHIMADA, K., HIRAGURI, M., KOIDE, N., ADACHI, W., AMANO, J. - Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in diameter of > or = 10 cm. Hepatogastroenterology, 2002, 49:518.
33. CHEN, M. F., TSAI, H. P., JENG, L. B., LEE, W. C., YEH, C. N., YU, M. C., HUNG, C. M. - Prognostic factors after resection for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic livers: univariate and multivariate analysis. World J. Surg., 2003, 27:443.
34. MAN, K., FAN, S.-T., NG, I. O. L., LO, C.-M., LIU, C.-L., WONG, J. - Prospective evaluation of the Pringle manoeuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study. Ann. Surg., 1997, 226:704.
35. MAZZIOTTI, A., GRAZI, G. L., CAVALLARI, A. - Surgical treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhosis: a Western experience. Hepatogastroenterology, 1998, 45 Suppl 3:1281.
36. LLOVET, J. M., SCHWARTZ, M., MAZZAFERRO, V. - Resection and liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin. Liver Dis., 2005, 25:181.
37. EBARA, M., OHTO, M., SHINAGAWA, T., SUGIURA, N., KIMURA, K., MATSUTANI, S., MORITA, M., SAISHO, H., TSUCHIYA, Y., OKUDA, K. - Natural history of minute hepatocellular carcinoma smaller than three centimeters complicating cirrhosis. A study in 22 patients. Gastroenterology, 1986, 90:289.
38. BARBARA, L., BENZI, G., GAIANI, S., FUSCONI, F., ZIRONI, G., SIRINGO, S., RIGAMONTI, A., BARBARA, C., GRIGIONI, W., MAZZIOTTI, A., . - Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival. Hepatology, 1992, 16:132.
39. TANG, Z.-Y., YU, Y.-Q., ZHOU, X.-D. - Evolution of surgery in the treatment of hepatocellular carcinoma from the 1950s to the 1990s. Sem. Surg. Oncol., 1993, 9:293.
40. CHEN, J. Y., CHAU, G. Y., LUI, W. Y., TSAY, S. H., KING, K. L., WU, C. W. - Clinicopathologic features and factors related to survival of patients with small hepatocellular carcinoma after hepatic resection. World J. Surg., 2003, 27:294.
41. TANABE, G., UENO, S., MAEMURA, M., KIHARA, K., AOKI, D., YOSHIDOME, S., OGURA, Y., HAMANOUE, M., AIKOU, T. - Favorable quality of life after repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular carcinoma. Hepatogastro-enterology, 2001, 48:506.
42. BISMUTH, H., MAJNO, P. E., ADAM, R. - Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin. Liver Dis., 1999, 19:311.
43. WONG, L. L. - Current status of liver transplantation for hepatocellular cancer. Am. J. Surg., 2002, 183:309.
44. MAZZAFERRO, V., REGALIA, E., DOCI, R., ANDREOLA, S., PULVIRENTI, A., BOZZETTI, F., MONTALTO, F., AMMATUNA, M., MORABITO, A., GENNARI, L. - Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N. Engl. J. Med., 1996, 334:693.
45. POPESCU, I., IONESCU, M., TULBURE, D., CIUREA, S., BÃILA, S., BRASOVEANU, V., HREHORET, D., SÂRBU-BOETI, P., PIETRÃREANU, D., ALEXANDRESCU, S., DOROBANTU, B., GHEORGHE, L., GHEORGHE, C., MIHÃILA, M., BOROS, M., CROITORU, M., HERLEA, V. - Transplantul hepatic ortotopic de la donator cadavru la adult. Experienta Centrului de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:13.
46. VAN THIEL, D. H., CARR, B., IWATSUKY, S. - The 11 year Pittsburgh experience with liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J. Surg. Oncol., 1993, 3:78.
47. SCHWARTZ, M. E. - Primary hepatocellular carcinoma: transplant versus resection. Semin. Liver Dis., 1994, 14:135.
48. OLTHOFF, K. M., MILIS, M., ROSOVE, M. H., GOLDSTEIN, L. I., RAMMING, K. P., BUSUTTIL, R. W. - Is liver transplantation justified for the treatment of hepatic malignancies. Arch. Surg., 1990, 125:1261.
49. MORENO GONZALEZ, E., GOMEZ, R., GARCINA, I., GONZALEZ-PINTO, I., LOINAZ, C., IBANEZ, J., BERCEDO, J., PALOMO, J. C., PALMA, F., VORWALD, P., RIANO, D., CERDA, F. P., DAVILA, P., CISNEROS, C., MAFFETTONE, V., SCIADINI, M. - Liver transplantation in malignant primary hepatic neoplasms. Am. J. Surg., 1992, 163:395.
50. VIVARELLI, M., BELLUSCI, R., CUCCHETTI, A., CAVRINI, G., DE RUVO, N., ADEN, A. A., LA BARBA, G., BRILLANTI, S., CAVALLARI, A. - Low recurrence rate of hepatocellular carcinoma after liver transplantation: better patient selection or lower immunosuppression? Transplantation, 2002, 74:1746.
51. GONDOLESI, G., MUNOZ, L., MATSUMOTO, C., FISHBEIN, T., SHEINER, P., EMRE, S., MILLER, C., SCHWARTZ, M. E. - Hepatocellular carcinoma: a prime indication for living donor liver transplantation. J Gastrointest. Surg., 2002, 6:102.
52. KAWASAKI, S. - Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology, 2002, 49:53.
53. BROELSCH, C. E., MALAGO, M., TESTA, G., GAMAZO, C. V. - Living donor liver transplantation in adults: outcome in Europe. Liver Transpl., 2000, 6: S64.
54. AZOULAY, D., SAMUEL, D., CASTAING, D., ADAM, R., ADAMS, D., SAID, G., BISMUTH, H. - Domino liver transplants for metabolic disorders: experience with familial amyloidotic polyneuropathy. J. Am. Coll. Surg., 1999, 189:584.
55. SUEHIRO, T., TERASHI, T., SHIOTANI, S., SOEJIMA, Y., SUGIMACHI, K. - Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Surgery, 2002, 131: S190.
56. DONCKIER, V., EL, N., I, CLOSSET, J., ICKX, B., LOUIS, H., LE MOINE, O., BOURGEOIS, N., ADLER, M., GELIN, M. - Domino hepatic transplantation using the liver from a patient with primary hyperoxaluria. Transplantation, 2001, 71:1346.
57. POPESCU, I., SIMIONESCU, M., TULBURE, D., SIMA, A., CATANA, C., NICULESCU, L., HÂNCU, N., GHEORGHE, C., MIHAILA, M., CIUREA, S., VIDU, V. - Homozygous familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver transplantation. Transplantation, 2003, 76:1345.
58. FIGUERAS, J., JAURRIETA, E., VALLS, C., RAMOS, E., SERRANO, T., RAFECAS, A., FABREGAT, J., TORRAS, J. - Resection or transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: outcomes based on indicated treatment strategy. J. Am. Coll. Surg., 2000, 190:580.
59. REGALIA, E., COPPA, J., PULVIRENTI, A., ROMITO, R., SCHIAVO, M., BURGOA, L., MAZZAFERRO, V. - Liver transplantation for small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: analysis of our experience. Transplant. Proc., 2001, 33:1442.
60. WEIMANN, A., SCHLITT, H. J., OLDHAFER, K. J., HOBERG, S., TUSCH, G., RAAB, R. - Is liver transplantation superior to resection in early stage hepatocellular carcinoma? Transplant. Proc., 1999, 31:500.
61. EASON, J. D., FREEMAN, R. B., ROHRER, R. J., LEWIS, W. D., JENKINS, R., DIENSTAG, J., COSIMI, A. B. - Should liver transplantation be performed for patients with hepatitis B? Transplantation, 1994, 57:1588.
62. WRIGHT, T. L., DONEGAN, E., HSU, H. H., FERRELL, L., LAKE, J. R., KIM, M., COMBS, C., FENNESSY, S., ROBERTS, J. P., ASCHER, N. L., . - Recurrent and acquired hepatitis C viral infection in liver transplant recipients. Gastroenterology, 1992, 103:317.
63. POPESCU, I., SÂRBU-BOETI, P., TOMULESCU, V., CIUREA, S., BOROS, M., HREHORET, D., JEMNA, C. - Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de radiofrecventã. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:111.
64. CURLEY, S. A. - Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. The Oncologist, 2001, 6:14.
65. JIAO, L., HANSEN, P., HAVLIK, R., MITRY, R., PIGNATELII, M., HABIB, N. - Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors. Am. J. Surg., 1999, 177:303.
66. HORIGOME, H., NOMURA, T., SASO, K., ITOH, M. - Standards for selecting percutaneous ethanol injection therapy or percutaneous microwave coagulation therapy for solitary small hepatocellular carcinoma: consideration of local recurrence. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94:1914.
67. GARCEA, G., LLOYD, T. D., AYLOTT, C., MADDERN, G., BERRY, D. P. - The emergent role of focal liver ablation techniques in the treatment of primary and secondary liver tumours. Eur. J. Cancer, 2003, 39:2150.
68. SHIBATA, T., IIMURO, Y., YAMAMOTO, Y., MAETANI, Y., AMETANI, F., ITOH, K., KONISHI, J. - Small hepatocellular carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy. Radiology, 2002, 223:331.
69. OHNO, T., KAWANO, K., YOKOYAMA, H., TAHARA, K., SASAKI, A., ARAMAKI, M., KITANO, S. - Microwave coagulation therapy accelerates growth of cancer in rat liver. J. Hepatol., 2002, 36:774.
70. KUVSHINOFF, B., OTA, D. - Radiofrequency ablation of liver tumors: Influence of technique and tumor size. Surgery, 2002, 132:605.
71. MULLEN, J., WALSH, G., ABDALLA, E., LOYER, E., CURLEY, S. A., VAUTHEY, J. N. - Transdiaphragmatic Radiofrequency Ablation of Liver Tumors. J. Am. Coll. Surg., 2004, 199:826.
72. SHIMADA, S., HIROTA, M., BEPPU, T., MATSUDA, T., HAYASHI, N., TASHIMA, S., TAKAI, E., YAMAGUCHI, K., INOUE, K., OGAWA, M. - Complications and management of microwave coagulation therapy for primary and metastatic liver tumors. Surg. Today, 1998, 28:1130.
73. DECADT, B., SIRIWARDENA, A. - Radiofrequency ablation of liver tumours: systematic review. The Lancet - Oncology, 2004, 5:550.
74. ROSSI, S., DI STASI, M., BUSCARINI, E., QUARETTI, P., GARBAGNATI, F., SQUASSANTE, L., ET AL. - Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am. J. Roentgenol., 1996, 167:759.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021