Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Operatia Heller-Dor laparoscopicã în achalazia cardiei
R. Palade (Chirurgia, 100 (4): 365-368)
Achalazia cardiei este o afectiune motorie primarã a esofagului caracterizatã prin cresterea presiunii bazale a sfincterului esofagian inferior (S.E.I.), cu relaxare incompletã a acestuia si lipsa unei peristaltici eficiente.
Etiopatogenic e consideratã o boalã neurogenã, implicând pierderea mecanismelor normale, care permit relaxarea S.E.I., fie prin denervarea primarã a acestuia, fie ca manifestare secundarã unei tulburãri neurologice centrale.
Histopatologic specifice sunt degenerarea sau disparitia celulelor ganglionare ale plexului mienteric Auerbach si infiltratia mononuclearã.
Clinic, pacientii prezintã disfagie, regurgitatii, dureri retro-sternale si vãrsãturi esofagiene. Neputându-se hidrata si alimenta corect, pierd ponderal si pot ajunge chiar la casexie. Boala e rarã, cu o incidentã de 1/100.000.
Manometria esofagianã aratã o nerelaxare a S.E.I., cu hipertensiune intralumenalã secundarã.
Ernest Heller, în 1913, a propus pentru tratamentul achalaziei o dublã miotomie extramucoasã anterioarã si posterioarã. Ulterior, s-a constatat cã o miotomie anterioarã corect executatã tehnic e suficientã.
Tratamentul laparoscopic a fost pentru prima datã aplicat de Shimi, în 1991. Astãzi, procedeul este considerat ca cea mai recomandatã metodã de tratament chirurgical în aceastã maladie, pentru cã rezulatele postoperatorii sunt întru totul comparabile cu cele din chirurgia deschisã, suferinta postoperatorie fiind incomparabil mai micã, iar convalescenta mult scurtatã. În plus pacientii beneficiazã de toate avantajele "chirurgiei de catifea".
Bolnavul va fi operat cu anestezie generalã, prin intubatie orotrahealã. Sonda de intubatie trebuie bine fixatã pentru a nu se deplasa pe parcursul manevrelor de cateterizare a esofagului. O relaxare muscularã adecvatã a peretelui abdominal devine esentialã, pentru cã usureazã explorarea si realizarea unei camere de lucru suficient de largi (pneumoperitoneu de 12 mm Hg). O sondã de aspiratie nasogastricã se monteazã la începutul interventiei pentru a goli stomacul de aer, cât mai complet posibil, ceea ce faciliteazã explorarea regionalã. Bolnavul este asezat într-o pozitie anti-Trendelenburg (Fowler), cu membrele inferioare în abductie (pozitia francezã). Operatorul va sta între membrele inferioare ale pacientului, cameramanul la dreapta si ajutorul la stânga.
Punctie ombilicalã cu acul Veress si realizarea unui pneumoperitoneu de 12 mm Hg.
Un trocar de 10 mm, pentru telescop, va fi introdus supraombilical, la unirea treimii inferioare cu douã treimi superioare a liniei xifoombilicale. Plasarea acestui trocar printr-o manevrã oarbã va fi extrem de prudentã, pentru a nu leza viscerele abdominale. Un trocar Hasson este recomandat a fi folosit. Dupã introducerea trocarului optic urmeazã inspectia întregii cavitãti abdominale si în mod particular a regiunii subfrenice stângi. Celelalte trocare se introduc la vedere, iar plasarea lor se va face în raport cu amãnuntele de configuratie anatomicã a bazei toracelui. Un trocar de 10 mm îl introducem subxifoidian, la stânga ligamentului rotund. Prin el vom ridica (bascula) lobul stâng hepatic, utilizând pentru aceasta aspiratorul, ceea ce ne permite a avea permanent curat, pe parcursul interventiei, câmpul operator. Un trocar de 5 mm va fi introdus pe linia medioclavicularã, sub rebordul costal stâng, pentru instrumentele de disectie (foarfece curb, ansa hook). Acest trocar poate fi înlocuit cu unul de 10 mm atunci când avem nevoie de portac. Un trocar de 10 mm se va plasa pe linia axilarã anterioarã, sub rebordul costal stâng, pentru o pensã Babcock, care va tractiona corpul gastric în jos si la stânga. Un trocar de 5 mm va fi montat pe linia medioclavicularã dreaptã sub rebordul costal pentru o pensã de disectie. Un unghi convenabil de 60º - 120º trebuie realizat între cele douã trocare prin care se introduc instrumentele de disectie, pentru cã altfel manevrarea intraoperatorie devine greoaie si chiar periculoasã (lipsitã de finete si sigurantã). De aceea, plasarea trocarelor trebuie fãcutã cu o viziune prospectivã spatialã interioarã si nu strict dupã repere anatomice externe.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Sonda nasogastricã se va extrage si se va introduce fibrogastroscopul. Endoscopistul va repera exact linia Z, linia de jonctiune scuamocolumnarã, care nu întotdeauna corespunde jonctiunii exterioare esogastrice. Acest lucru este extrem de important, pentru cã miotomia trebuie sã coboare pe peretele gastric circa 2 cm, distal de linia Z. Endoscopia intraoperatorie ajutã foarte mult si în identificarea celorlalte repere anatomice, mai ales atunci când grãsimea epifrenicã e bogat reprezentatã.
Dupã identificarea jonctiunii esogastrice, o pensã Babcock va apuca peretele anterior gastric imediat sub jonctiune si îl va tractiona în jos si la stânga. Aceastã manevrã expune esofagul abdominal si mai ales marginea lui dreaptã, precum si ligamentul esofrenic. Pornind de la marginea dreaptã a esofagului vom sectiona cu prudentã ligamentul esofrenic pânã la marginea lui stângã si apoi peritoneul ce acoperã pilierul diafragmatic stâng, fãrã a coborâ spre unghiul Hiss. În acest fel esofagul se mobilizeazã si se alungeste anterior, fãrã a perturba printr-o disectie amplã mijloacele lui de fixare, fãrã a modifica unghiul Hiss si mai ales mezoesofagul posterior. Esofagul este astfel liber si expus anterior.
Linia de miotomie va fi orientatã spre ora 11 pentru a proteja nervul vag anterior, care rãmâne de obicei la stânga (fig. 1). Miotomia o începem la circa 2 - 3 cm deasupra jonctiunii esogastrice si vom urmãri la început realizarea unei "ferestre" prin manevre blânde si repetate de separare a fibrelor longitudinale si apoi a celor circulare pânã când identificãm planul submucos. De mare ajutor este transiluminarea realizatã de endoscopul din lumen. În acest fel riscul de perforare a mucoasei este mult redus. De regulã, nu sectionãm întreaga musculaturã longitudinalã si apoi pe cea circularã. Consider mai sigur identificarea planului submucos într-o zonã, iar apoi cu foarfeca, deschizând repetat bratele ei pe planul submucos, se creeazã un tunel sub stratul muscular. Întorcând bratele foarfecei la 90º, sectionãm apoi concomitent ambele straturi musculare, având în profunzime submucoasa protejatã. Sectiunea fibrelor musculare poate produce o sângerare, uneori supãrãtoare, mai ales dacã pãtura muscularã e groasã. Irigatia - aspiratie, aflatã la polul superior al câmpului operator, permite cu exactitate identificarea vasului care sângereazã. Cauterizarea trebuie sã fie utilizatã cu multã atentie si parcimonie, pentru cã un curent puternic, aplicat pe o suprafatã mare, poate genera escare ale peretelui esofagian, ce se vor detasa la 24 - 36 ore postoperator si vor duce la perforatia secundarã a lumenului. De aceea, preferãm disectia cu foarfeca si nu cu ansa hook. În plus, vecinãtatea trunchiurilor vagale face ca rãspândirea curentului monopolar sã realizeze alterãri trofice nervoase cu repercusiuni functionale secundare. Cele mai supãrãtoare sângerãri survin de obicei din venele submucoase aflate în vecinãtatea jonctiunii esogastrice. O compresie prelungitã sau utilizarea unei pelicule (sponge) de Gelaspon, Tacho Comb sunt de preferat aplicãrii electrocauterului. Prin utilizarea frecventã si promptã a aspiratorului aflat la polul superior al plãgii de miotomie putem controla eficient sângerarea. O datã ce submucoasa e bine identificatã, miotomia trebuie sã se extindã proximal pânã la pilieri si chiar mai sus, fãrã a forta lucrurile, cu prudentã si atentie pentru a nu leza pleura stângã. Distal, miotomia trebuie sã coboare circa 2 cm pe peretele gastric, sub jonctiunea esogastricã, urmãrind sã sectioneze fibrele oblice proximale ale cravatei lui Helvetius. Aceste fibre le sectionãm perpendicular, ceea ce face ca linia de incizie sã devine oblicã spre stânga. În total, lungimea miotomiei trebuie sã aibã circa 8 cm, 2 cm sub jonctiunea esogastricã si 6 cm deasupra (fig. 2). Dacã nervul vag anterior încruciseazã linia de miotomie, el trebuie ridicat de pe peretele esofagian si musculatura sectionatã sub el. Marginile miotomiei sunt decolate lateral pentru a realiza anterior o suprafatã care sã cuprindã circa o treime din circumferinta esofagului, la nivelul cãreia submucoasa herniazã. Sectionarea fibrelor cravatei lui Helvetius recunoscute sub linia Z prin orientarea, grosimea si aderenta lor la submucoasã impune uneori utilizarea ansei hook. Fibrele trebuiesc bine identificate, disecate, mobilizate si apoi sectionate, cât mai departe de planul submucos, utilizând un curent monopolar, cu voltaj scãzut, cu secuse scurte.
Cea mai de temut complicatie o reprezintã perforatia esofagianã, de aceea toate manevrele trebuie fãcute la vedere, blând si cu rãbdare. Dacã bãnuim o perforare regiunea poate fi acoperitã cu ser fiziologic, iar în lumen endoscopistul poate insufla aer. Aparitia unor bule, care barboteazã în lichid, constituie dovada existentei perforatiei. O datã constituitã solutia de continuitate a mucoasei, ea trebuie suturatã cu un fir de Vicryl 4-0. Dacã perforatia e micã un singur fir e suficient. Dacã lungimea perforatiei e mai mare, vom folosi o suturã în surjet. Perforatia produsã obligã la un procedeu de fundoplicaturã anterioarã pentru a preveni fistula esofagianã postoperatorie. Orice situatie neclarã, nesigurã impune reconversia la chirurgie deschisã.
Endoscopia intraoperatorie reprezintã si un mijloc eficient de control al miotomiei complete.
Procedeul Dor, care constã într-o fundoplicaturã partialã anterioarã, se realizeazã usor cu ajutorul a douã rânduri de suturi. Primul sir, pe partea stângã a miotomiei, cuprinde trei puncte de suturã, care unesc fundusul gastric din imediata vecinãtate a esofagului (1 cm), peretele esofagian, incluzând si marginea stângã a miotomiei. Apoi, fundusul gastric este adus peste miotomie si un al doilea rând de suturi, care constã tot din trei puncte, este realizat între fundus si partea dreaptã a peretelui esofagian, incluzând marginea dreaptã a miotomiei. În final, unul sau douã puncte de suturã pot fixa la pilieri valva fundicã pentru a preveni hernierea transhiatalã a montajului (fig. 3).
Controlul hemostazei, inspectia finalã, plasarea unui tub de dren în imediata vecinãtate a miotomiei, extragerea instrumentelor, apoi a trocarelor si sutura plãgilor încheie interventia.
Complicatii postoperatorii
Fistula esofagianã precoce, care apare dupã 24 - 36 ore postoperator, se datoreste escarelor mucoasei esofagiene secundare utilizãrii electrocauterului. Reinterventia chirurgicalã este indicatã imediat ce diagnosticul a fost stabilit.
Disfagia poate persista postoperator sau poate apãrea dupã un interval liber. Atitudinea terapeuticã trebuie individualizatã, reinterventia fiind luatã în considerare.
Refluxul gastroesofagian postoperator e posibil sã survinã, fiind citat în literaturã cu o frecventã între 7 si 20 %.
Asocierea în achalazia cardiei la operatia Heller a unui procedeu antireflux reprezintã încã o problemã controversatã. Incidenta scãzutã a herniei hiatale asociate achalaziei este unanim recunoscutã. Rata aparitiei bolii de reflux gastroesofagian (B.R.G.E.) si a complicatiilor sale dupã operatia Heller variazã foarte mult în literaturã, unii autori considerând-o ca fiind obisnuitã, în timp ce altii o socotesc rarã. Existã studii care insistã asupra evaluãrii existentei herniei hiatale si a B.R.G.E. înaintea corectãrii obstructiei esofagiene distale din achalazie. Dacã miotomia se realizeazã cu disectia minimã a hiatusului esofagian si e limitatã la 2 cm pe peretele gastric sub linia Z, se considerã cã nu este necesar nici un procedeu complementar antireflux.
Adãugarea unui procedeu antireflux operatiei Heller are indicatie absolutã atunci când:
· achalazia e asociatã cu hernie hiatalã
· afectiunea coexistã cu B.R.G.E.
· evolutia bolii a generat un megaesofag (dilatatia mare esofagianã lãrgeste inelul hiatal)
· s-a realizat o solutie de continuitate a mucoasei esofagiene în timpul disectiei
· miotomia a fost efectuatã distal pe o lungime mai mare de 2 cm sub jonctiunea scuamocolumnarã.
Fundoplicatura nu trebuie sã reprezinte însã un obstacol în calea peristalticii esofagiene, oricum alteratã de evolutia bolii. Trebuie retinut cã fundoplicatura posterioarã (Toupet, Guarner) anguleazã anterior esofagul, ceea ce reprezintã potential cauza unei disfagii postoperatorii, mai ales la bolnavii cu sigmoid esofag (dilatatie mare a lumenului, cu peristalticã profund alteratã). De aceea, recomandãm procedeul de fundoplicaturã Dor, idee sustinutã de autorii italieni si brazilieni.
Evaluarea postoperatorie
Nu consider ca absolut necesarã efectuarea unui control radiologic pentru a evidentia modul de golire a esofagului imediat postoperator. În dimineata primei zile dupã interventie, testãm deglutitia la început cu apã sau ceai la temperatura camerei. De obicei, pacientul este surprins de usurinta evacuãrii esofagului, comparativ cu situatia anterioarã interventiei. Treptat, în alimentatie introducem produse pãstoase, moi si neiritante (iaurt, brânzã cu smântânã, gris sau orez cu lapte, creme cu ou, lapte, zahãr, cacao, piept de pui pasat). Aceastã dietã trebuie atent respectatã mai ales în prima sãptãmânã. O masticatie bunã, un timp bucal al digestiei corect, înghitirea unor cantitãti mici - medii de alimente, în mod sacadat, cu pauze între deglutitii, sunt manevre importante pentru a preveni spasmele esofagiene, sughitul, disfagia în aceastã perioadã de adaptare. Se vor evita alimentele prea reci sau fierbinti, condimentele, alcoolul, produsele care pot irita mecanic mucoasa esofagianã (coaja de pâine). Foarte repede, în circa douã - trei sãptãmâni, alimentatia va fi normalã.
Rezultatele obtinute dupã operatia Heller, efectuatã laparoscopic sunt foarte bune, peste 90 % dintre pacienti relatând disparitia completã a simptomatologiei.
În concluzie, putem afirma cã miotomia Heller, cu sau fãrã fundoplicatura Dor, s-a dovedit a fi o interventie laparoscopicã eficientã în tratamentul achalaziei cardiei, cu rezultate foarte bune, durabile, cu o morbiditate si mortalitate postoperatorii reduse.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021