Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Indicatia metodei chirurgicale în rezolvarea defectelor posttraumatice de pãrti moi la nivelul gambei
Ioana Apostolescu, P. Matusz, I. Florescu, Ingrid Marinescu (Chirurgia, 100 (4): 377-383)

Introducere
Incidenta din ce în ce mai mare a traumatismelor grave, complexe ale membrelor inferioare, de la nivelul gambei-piciorului, se datoreazã cresterii din pãcate a ratei accidentelor de circulatie. În marea lor majoritate aceste traumatisme grave sunt însotite de alte leziuni (la nivelul capului, coloanei vertebrale, rupturi de organe interne), fãcând parte din categoria politraumatismelor, determinând cumularea socurilor generate de fiecare traumatism în parte, ceea ce îngreuneazã prognosticul general, dar si pe cel local.
În cazul traumatismelor membrului inferior, respectiv gambei si piciorului, au fost initiate programe tip, de monitorizare si coordonare a tratamentului, mai ales în fracturile deschise de gambã cu sau fãrã defecte de pãrti moi.

Material si Metodã
Pe perioada 1997-2004, in cadrul sectiei de Chirurgie Plasticã si Microchirurgie reconstructivã a Spitalului Clinic de Urgentã "Bagdasar-Arseni", Bucuresti, au fost internati si operati peste 300 de cazuri prezentând defecte posttraumatice complexe de pãrti moi la nivelul membrelor inferioare. Dintre acestea am selectionat 3 cazuri pentru a demonstra valoarea unei indicatii chirurgicale corecte in tratamentul si evolutia ulterioarã favorabilã a pacientului.
Cazul 1 (Fig. 1, 2, 3). Pacient E.N., 50 ani, din Brãila, se interneazã pentru sechele posttraumatice complexe gambã dreaptã dupã fracturã deschisã tibie gambã dreaptã (iulie 2000) operatã. La examenul local se evidentiazã în 1/3 medie a gambei drepte pe fata anterioarã - plagã ulceratã cu zone granulare atone (4/3 cm). Se practicã excizia largã a tesuturilor moi compromise din jurul focarului de fracturã si acoperirea defectului postexcizional cu lambou musculocutan de latissimus dorsi liber transferat pe axul vascular tibial posterior. Postoperator, apar ca si complicatie hematoame care se evacueazã, fiind necesarã refacerea anastomozei venoase. Evolutia în continuare a fost favorabilã.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Cazul 2 (Fig. 4, 5, 6). Pacient N.C., 50 ani, din Ploiesti, se interneazã pentru traumatism prin strivire-torsiune (între douã role metalice) picior drept, cu plagã contuzã si escarã tegumentarã 10/5 cm pe fata externã a piciorului, fracturile metatarsienelor I-II-III-V, hematom voluminos pe fata dorsalã a piciorului. Se practicã excizia în urgentã a escarei tegumentare a tesuturilor compromise neviabile, osteosintezã. Se continuã excizia în urgentã amânatã, urmatã de acoperire a defectului postexcizional de pe fata dorsalã a piciorului cu lambou fasciocutanat radial stâng (25/10 cm) liber transferat pe pediculul pedios.

Figura 4
Figura 5
Figura 6

Cazul 3 (Fig. 7, 8, 9, 10). Pacient G.D., 35 ani, din Bucuresti, se interneazã în urgentã pentru politraumatism prin accident rutier (2000) cu TCC mediu, cu zone de contuzie hemoragicã temporalã stângã; fracturã deschisã tip III B ambe oase gambã dreaptã cu luxatia externã a piciorului (operatã); entorsa genunchi stâng; sindrom compartimental gambã dreaptã. Se practicã în urgentã incizii de decompresiune la nivelul lojelor gambei, excizii, acoperire cu grefe de piele liberã despicatã. Dupã rezolvarea fracturii în Clinica de Ortopedie, revine în sectia noastrã cu defect tegumentar si de pãrti moi în regiunea maleolarã internã picior drept. Dupã excizia tesuturilor compromise se practicã acoperirea defectului printr-un lambou fasciocutanat recoltat din 1/3 medie fata posterioarã gambã dreaptã cu pedicul fascial distal.

Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10

Rezultate si Discutii
Prima etapã de tratament (1) (2) este reprezentatã de metode de evaluare a eventualelor pierderi de sânge importante, ce ar putea periclita în primul rând viata pacientului. Controlul, monitorizarea si înlocuirea rapidã a pierderilor sanguine, la nivelul Camerei de gardã de urgentã pot preveni instalarea tulburãrilor - hipotermie, coagulopatie, sindrom de detresã respiratorie.
Pacientii cu hipotensiune ce prezintã traumatisme ale membrului inferior trebuie transfuzati cu sânge izogrup izoRh încã de la primire, pentru a putea preîntâmpina complicatiile si totodatã, pentru a putea pregãti preoperator pacientul înainte de a fi transportat în sala de operatie.
Pentru a se obtine eficientã maximã, odatã cu consultul si examinarea membrului inferior traumatizat de cãtre chirurgul plastician si ortoped, trebuie practicate toate consulturile în echipã multidisciplinarã, având în vedere faptul cã, de cele mai multe ori, pacientul este un politraumatizat - evaluarea status-ului neurovascular, examinarea si evaluarea din punct de vedere al chirurgului generalist, neurologului, neurochirurgului.
Mecanismul lezional recunoscut este dominat de: accidentele rutiere (40%), cãderi de la înãltime (20%), cãderi de la acelasi nivel (10%), accidente de muncã, agresiuni, accidente sportive sau de vânãtoare.
Examenul neurologic acoperã si componenta motorie dar si cea senzitivã. Existenta deficitului neurologic este legatã de traumatismul primitiv, în timp ce deteriorarea statusului neurologic progresiv este asociatã ischemiei sau sindromului compartimental. Trebuie evaluat statusul vascular al piciorului prin controlul existentei pulsului distal.
Dupã aplicarea pansamentelor sterile asupra zonelor lezionate, se trece la radiografierea membrelor pentru a putea fi decelate si leziunile osoase.
În cadrul traumatismelor de gambã, au fost înregistrate:
- fracturi 1/3 proximalã 19%
- fracturi 1/3 medie 25%
- fracturi 1/3 distalã 50%
- fracturi izolate peroneu 3%
Profilaxia tetanicã este o etapã esentialã, conform standardelor în vigoare în acelasi timp debutând si antibioterapia.
Din experienta serviciului de urgentã, întârzierea transportului pacientului traumatizat spre sala de operatie este nejustificatã si în detrimentul acestuia, se poate accentua pierderea de sânge respectiv, se poate contamina plaga.
A doua etapã, în tratamentul traumatismelor de gambã si picior este reprezentatã de actul operator.
Manevra fundamentalã intraoperatorie este debridarea (3) (4) (5), initiatã sub anestezie generalã, sub bandã hemostaticã, prin conservarea structurilor anatomice importante urmãrindu-se excizia minutioasã a tesuturilor devitalizate sau strivite / avulsionate, evacuarea hematoamelor; sunt explorate toate structurile neurovasculare de vecinãtate, evaluarea totodatã a leziunilor osoase - fragmentele osoase atasate încã tesuturilor moi sunt conservate, eschilele sau fragmentele osoase mici si libere sunt îndepãrtate.
În cazurile însotite de ischemie, se practicã fasciotomie pentru a elibera cele 4 compartimente, se preferã doua incizii, medial si lateral.
Dupã debridarea primarã se îndepãrteazã banda hemostaticã, urmeazã hemostaza atentã.
Debridarea secundarã se face la 24 ore, la 48 ore, în mod repetat si de câte ori este nevoie, functie de gravitatea traumatismului membrului inferior.
Pasul urmãtor este de realizare a reducerii fracturilor osoase prin aplicarea fixatoarelor externe, în urma colaborãrii cu ortopedul.
Cheia rezolvãrii fracturilor deschise ale gambei si piciorului este reprezentatã de debridarea corectã si stabilizarea osoasã (1) (4) (6), debridãrile succesive, secundare la 24-48-72 ore necesitând o foarte bunã monitorizare, coordonare a tratamentului în echipã chirurg plastic-ortoped. Aceastã coordonare ar putea rezolva implicit si urmãtoarea etapã, a treia etapã, finalã, de acoperire a defectelor de pãrti moi prin diferite metode - grefe tegumentare, lambouri de vecinãtate, lambouri reverse, lambouri liber transferate.
Acoperirea defectelor de pãrti moi trebuie practicatã precoce (1) (3), în primele 72 ore în majoritatea cazurilor, imediat dupã debridãrile secundare cât mai corecte - zilnic se pot observa zone de devitalizare a tesuturilor, totodatã însã si la nivelul marginilor plãgilor, astfel existând si riscul cresterii defectului în lipsa unei acoperiri rapide si de bunã calitate.
Rezolvarea defectelor la 72 ore este utilã si în osificarea fracturilor existente dacã se continuã cu debridãri succesive, inutile, pierzându-se momentul, vor apare contaminãri masive la nivelul fragmentelor fracturate, care vor necesita eschilectomie lãrgitã si, deci, o crestere a dimensiunilor defectului osos.
Dacã se practicã o acoperire imediatã a defectelor de pãrti moi ale gambei sau piciorului (3), fragmentele osoase mari atasate tesuturilor adiacente pot supravietui, eliminându-se astfel necesitatea rezolvãrii secundare si a defectului osos.
Un alt avantaj al rezolvãrii imediate a defectelor complexe posttraumatice ale gambei este în scãderea ratei infectiilor (5), rezultate superioare pe termen lung, scãderea spitalizãrii acestor pacienti.
Ca si algoritm al interventiei primare în cazul traumatismelor membrului inferior, propunem:

Tipul interventiilor terapeutice în cazul traumatismelor gambei si piciorului ating o gamã largã.
De la replantarea prin tehnici microchirurgicale la sanctionarea cât mai rapidã si eficientã a sindroamelor compartimentale, de la traumatisme cu multiple nivele prin strivire respectiv avulsie a membrului pânã la amputatia completã a unui segment, la acoperirea defectelor complexe de pãrti moi si osoase prin lambouri fasciocutanate, miocutanate, transferuri libere din alte regiuni ale corpului.
Contraindicatiile salvãrii unui membru inferior cu leziuni Gustilo III sunt (7) (8):
- preexistenta afectiunilor medicale severe;
- membru afectat sever;
- pierdere osoasã la nivelul tibiei >8 cm;
- timp de ischemie > 6 ore;
- afectare severã a membrului tibial posterior la adulti.
Replantarea membrului inferior nu constituie o practicã frecventã (7). Cea mai importantã piedicã este reprezentatã de imposibilitatea refacerii neurologice a membrului inferior; în comparatie protezele sunt bine tolerate si folosite desi au si ele dezavantaje. De obicei pierderea piciorului este asociatã si cu alte leziuni severe. Previziunea unei functionalitãti precare a membrului inferior replantat poate fi rãspunzãtoare de decizia asupra replantãrii functie de timpul lung de reabilitare, durere, pierderea serviciului, riscurile chirurgicale ale replantãrii.
Replantarea la copil poate fi urmatã de o functie neurologicã îmbunãtãtitã. Trebuie luatã în consideratie când amputatia este la un singur nivel, transa sectiunii curatã, fãrã strivire, avulsie, iar timpul de ischemie caldã mai scurt de 6 ore.
Principiul de bazã al terapeuticii traumatismelor complexe de gambã - picior cu defecte de pãrti moi este enuntat de Cannon si Constable 1977:
"Refacerea acoperirii de pãrti moi este primul gest chirurgical ce urmeazã unui traumatism al membrului inferior, deoarece vindecarea profundã este similarã si concomitentã calitativ cu obtinerea acoperirii defectelor."
Metoda de rezolvare a defectelor este conditionatã de (1) (5):
- regiunea afectatã;
- tipul si gravitatea traumatismului;
- vârsta pacientului;
- tarele existente înainte de accident.
De aceea, pentru a putea alege cea mai indicatã metodã de rezolvare a acoperirii defectelor trebuiesc analizate atât avantajele cât si dezavantajele fiecãrei metode. De exemplu, în cazul unui traumatism deschis la nivelul genunchiului indicatia cea mai uzitatã pentru acoperirea genunchiului este un lambou din muschiul gastrocnemian. Dacã traumatismul si plaga se aflã în regiunea posterioarã a genunchiului poate fi afectatã si
vascularizatia muschiului gastrocnemian, aceasta fiind o contra-indicatie a folosirii acestei metode. Lamboul din muschiul gastrocnemian ca metodã de acoperire a genunchiului trebuie comparatã cu metoda de acoperire realizatã prin lambou liber transferat. Cel din urmã aspect care trebuie analizat este rezultatul estetic care se obtine, lamboul gastrocnemian putând determina mãrirea de volum a conturului, cu aspect inestetic, dar functional.
Starea generalã a pacientului, zona afectatã, conditioneazã tehnica de acoperire a defectelor. În cazul defectelor membrului inferior sunt de ales cu prioritate lambourile de vecinãtate. Se preferã acoperirea imediatã sau în urgentã amânatã maxim 72 ore, exceptie fãcând pacientii cu afectiuni sistemice ce pot intârzia posibilitatea de interventie rapidã.
Transferul liber utilizat în rezolvarea defectelor posttraumatice de pãrti moi ale gambei - piciorului a demonstrat reducerea numãrului de interventii secundare ce ar putea urma pentru recuperarea si rezolvarea optimã a membrului inferior, în comparatie cu sechelele ce trebuiesc rezolvate dupã utilizarea lambourilor locale - de vecinãtate (3).
În cazul traumatismelor izolate de gambã - picior la pacienti tineri, transferul liber microvascular pentru acoperirea defectelor de pãrti moi se poate executa fãrã arteriografie prealabilã preoperator (4).
Preoperator, trebuie intuit planul interventiei chirurgicale - din punct de vedere al vaselor receptoare, zona anatomicã donatoare, eventuala necesitate a grefonului venos în cazul defectelor arteriale.
Cele mai utilizate lambouri transferate liber pentru acoperirea defectelor de pãrti moi la nivelul gambei - piciorului sunt muschiul latissimus dorsi, muschiul rectus abdominis, muschiul scapularis.
Insuccesul transferurilor libere este asociat dimensiunii traumatismului - plãgile întinse cu defect osos mare, cu suprafata lãrgitã de afectare vascularã sunt contraindicatii majore ale utilizãrii acestui proceedeu (4).
În functie de mãrimea si complexitatea defectului, zona în care este situat acesta si luând în considerare indicatiile terapeutice mai sus enumerate, pot fi folosite pentru acoperire:
- grefa de piele
- lambouri locale:
· pe circulatie intâmplãtoare: rotate, translate, avansate
· axiale: fasciocutanate insulare sau peninsulare, musculare sau musculocutanate
- de la distantã:
· liber tranferate: fasciocutanate, musculare, musculocutanate, lambouri compozite osteocutanate, osteomiocutane
· pediculate: cross-leg
1. Pentru defecte de pãrti moi de mici dimensiuni, în absenta infectiei - pot fi folosite lambourile loco-regionale.
2. Pentru defectele de mari dimensiuni se preferã lambouri de la distantã:
· cross-leg: nu este agreat din cauza perioadei mari de imobilizare, morbiditãtii crescute a zonei donatoare, necesitãtii a 2 interventii chirurgicale.
· liber transferate
- fasciocutanate: radial, epigastric inferior, scapular si parascapular, lambou lateral al bratului
- musculare sau musculocutanate: m. latissimus dorsi, m. serratus ant., m. gracilis, m. pectoral mare, m. drept abdominal
3. Pentru defectele complicate cu infectii - osteitã, osteomielitã, impun pentru rezolvare lambouri musculare sau musculocutanate
· defect de mici dimensiuni:
- lambouri locoregionale: solear, tibial anterior, gastrocnemian medial sau lateral, extensor lung de haluce, flexor lung al degetelor
- liber transferate: m. latissimus dorsi, gracilis, dintat
· defect de mari dimensiuni: liber tranferate: m. latissimus dorsi, m. pectoral mare

Concluzii
Precum am mai spus, numãrul tot mai mare de pacienti politraumatizati, cu leziuni grave, complexe, la nivelul membrelor inferioare, se datoreazã în special cresterii ratei accidentelor rutiere. Lucrarea de fatã reprezintã o încercare de sistematizare a tratamentului leziunilor traumatice complexe de la nivelul gambei si piciorului, prin aplicarea unor protocoale terapeutice adecvate bazate pe aprecierea exactã a gravitãtii lezionale. Sistematizarea obtinutã cu aceastã ocazie a determinat împãrtirea leziunilor functie de gravitate, localizare, fiecare cu protocoale terapeutice corespunzãtoare.
În marea lor majoritate aceste traumatisme grave sunt însotite de alte leziuni (la nivelul capului, coloanei vertebrale, rupturi de organe interne), fãcând parte din categoria politraumatismelor, determinând cumularea socurilor generate de fiecare traumatism în parte, îngreuneazã prognosticul general, dar si pe cel local (referindu-mã la traumatismele grave ale extremitãtii inferioare). Gravitatea extremã a cazurilor ne-au determinat în anumite situatii de sacrificiul unei gambe, respectiv picior, în favoarea salvãrii vietii pacientului.
Alegerea momentului optim al interventiei chirurgicale s-a fãcut în functie de starea generalã a pacientului, punând în balantã necesitatea efectuãrii precoce a interventiei chirurgicale, pe de-o parte, timpul lung de desfãsurare al acesteia, pe de alta parte, si traumatismul grav existent (fractura Gustillo IIIC). Atunci când starea generalã a pacientului permite, se intrã în echipã pluridisciplinarã, tentându-se, de cele mai multe ori, repararea extremitãtii inferioare grav traumatizate.
Aceastã reparare, în situatia unei extremitãti inferioare cu leziuni grave tegumentare, de pãrti moi, de distrugere a magistralelor arterio-venoase si nervoase, fracturi cominutive ale oaselor, este conditionatã de timpul operator, timpul scurs de la producerea accidentului la prezentarea în serviciul specializat de urgentã, de experienta echipei chirurgicale care tenteazã rezolvarea cazului, precum si de înzestrarea cu aparatura si instrumentarul adecvat. Complexitatea actului chirurgical în situatia traumatismelor grave ale extremitãtii inferioare este deosebitã, începând cu reanimarea pacientului (preoperator-intraoperator-postoperator), toaleta chimicã si chirurgicalã, excizia tesuturilor (contuzionate, necrozate, distruse) dinspre tegument spre profunzime, eschilectomie, osteosinteza focarului de fracturã tip Gustillo tip IIIC greu de realizat, inventarierea leziunilor.
În cazul în care magistralele arterio-venoase sunt întrerupte pentru supravietuirea segmentului de membru inferior, distal de leziune, va fi nevoie de restabilirea continuitãtii acestora prin sutura arterialã, respectiv venoasã, de cele mai multe ori fiind necesarã grefarea venoasã, în vederea restabilirii lungimii necesare continuitãtii vasculare. Acoperirea magistralelor arterio-venoase reparate, a focarului de fracturã osteosintetizat (fixator extern), reprezintã si aceasta o problemã majorã a rezolvãrii cazului.
Competenta, experienta, instrumentarul si aparatura chirurgului plastician, si, în general, a întregii echipe de gardã, este foarte importantã în stabilirea deciziei de conservare a segmentului respectiv, mai ales, atunci când etapele de rezolvare chirurgicalã se desfãsoarã la intervale de 24-48-72 ore, în cazurile mai putin complexe. De aceea, consider cã repararea unei extremitãti inferioare distruse de un traumatism grav, complex, este mult mai dificilã chiar decât o replantare.
Existã o multitudine de procedee chirurgicale pentru acoperirea defectelor - de la cele mai mici (grefe) pânã la cele mai mari, ce intereseazã tegumentul, pãrtile moi, osul. Au fost recomandate, acolo unde a fost posibil, utilizarea lambourilor fasciocutanate, musculocutanate, musculare, locale. În cazurile grave în care distructiile au fost importante si au interesat toate structurile am folosit transferurile libere utilizând metoda microchirurgicalã.
Recuperarea extremitãtii traumatizate cuprinde o serie întreagã de metode: kinetoterapie, stimulãri electrice, proceduri complexe. Alãturi de procedeele complexe de recuperare, un rol important îl au protezele si ortezele de calitate care au apãrut în ultimul timp, reducând gradul de invaliditate, permitându-i pacientului sã-si desfãsoare activitatea socio-profesionalã.
Consider interventia pluridisciplinarã în rezolvarea acestui gen de traumatisme grave, complexe, ale membrului inferior (chirurg plastic, chirurg ortoped, neurochirurg, anestezist-reanimator, kinetoterapeut), cheia obtinerii rezultatului optim în aceste cazuri.

Bibliografie
1. Ger, R. - The management of open fracture of the tibia with skin loss. J. Trauma., 1970, 10:112.
2. Byrd, H.S., Spicer, T.E., Cierny, G. III - Management of open tibial fractures. Plast. Reconstr. Surg., 1987, 80:1.
3. Arnez, Z.M. - Immediate reconstruction of the lower extremity - An update. Clin. Plast. Surg., 1991, 18:449.
4. Lascar, I. - Traumatismele grave deschise ale gambei. Ed. Colaj (Bucuresti), 1997.
5. Marinescu, P. - Metode de reconstructie în traumatismele gambei si piciorului. Ed. Sylvi (Bucuresti), 2003.
6. Fix, R.J., Vasconez, L.O. - Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic Surgery. Ed. W.B. Saunders (Philadelphia), 1991.
7. Johanes, K., Daines, M., Howey, T., et al - Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J. Trauma, 1990, 30:568.
8. Gustillo, R.B., Mendoza, R.M., Williams, D.N. - Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J. Trauma, 1987, 24:742.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020