Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Fasciita necrozantã
Lidia Andriescu, R. Dãnilã, B. Bãdic, C. Rãdulescu, C. Dragomir, Camelia Tamas, S. Chiriac, Gina Butnariu, Nela Damian, Gabriela Prepelitã, B. Tutuianu, Carmen Manciuc (Chirurgia, 100 (4): 391-393)

Introducere
Fasciita necrozanta este caracterizata prin necroza progresivã a fasciei si a tesuturilor subcutane profunde cu prezervarea initialã a pielii si muschilor. Uneori pielea poate prezenta celulitã care sã progreseze în necrozã cutanatã.
Cel mai mare factor de risc al acestei infectii este diabetul zaharat. Intr-un studiu recent, Elliot a raportat cã infectiile asociate cu diabetul zaharat au fost a doua cauzã comunã de fasciitã necrozantã, 15% din ele având drept poartã de intrare ulceratiile piciorului (1, 2). Bacteriile întâlnite cel mai frecvent sunt Streptococii, Stafilococii, Bacteroides si Enterococ (3).
Cheia succesului terapeutic este diagnosticul precoce, antibiotice cu spectrul larg, sustinerea functiilor vitale concomitent cu interventia chirurgicalã ce implicã debridãri multiple si agresive (4, 5).

Prezentare de caz
Pacientul P.M., de 69 ani, diabetic insulino-dependent de 34 de ani, pensionar din mediu rural, se interneazã de urgentã pe 07-04-2004 cu diagnosticul de - Fasciitã necrozantã plantarã dreaptã. Stare septicã gravã. - prin transfer dintr-un spital teritorial, unde a refuzat amputatia de gambã propusã.
Din istoric, de retinut faptul de aproximativ o sãptãmânã bolnavul remarcã accentuarea fenomenelor inflamatorii la nivelul unei plãgi plantare vechi, motiv pentru care se interneazã într-un spital teritorial, unde se practicã incizii plantare. In contextul evolutiei locale nefavorabile si agravãrii stãrii generale pe fondul afectiunii diabetice, bolnavul se interneazã în urgentã în clinica noastrã.
Examenul obiectiv la internare relevã stare septicã gravã - febrã (39 ºC), somnolent, palid, oliguric dar stabil hemodinamic.
La examenul local - piciorul drept prezenta douã incizii plantare si una retromaleolarã internã prin care se exteriorizau secretii negricioase extrem de fetide si se vizualizau tesuturile necrotice subcutanate. Celulita difuzã se întindea de la plantã pânã deasupra genunchiului, cu edem la nivelul coapsei si organelor genitale; adenopatie inghinalã dreaptã. Pulsuri periferice prezente, dar slabe.
Starea septicã este confirmatã de datele de laborator la internare: leucocitozã cu neutrofilie (GA- 33200/mmc), anemie secundarã stãrii septice (Hb = 8,2 g/dl cu Ht = 25%), hiperglicemie (256 mg/dl), insuficientã renalã moderatã (uree = 76 mg/dl, creatininã = 1,13 mg/dl), hiponatriemie (Na 129mEq/l).
Concomitent cu primele mãsuri de reechilibrare hidroelectroliticã, glicemicã, transfuzii de masã eritrocitarã, vasodilatatoare, se instituie antibioterapie i.v. cu spectru larg (asociere de chinolona cu metronidazol), orientatã de frotiul citobacteriolo-gic efectuat în urgentã (coci gram pozitivi în diplo si rari coci gram negativi).
Primele gesturi chirurgicale efectuate în urgentã, practicate sub anestezie generalã intravenoasã, au constat în lãrgirea inciziilor existente la internare, toaleta chimicã a plãgilor cu excizia sfacelurilor de la nivelul tesutului celular subcutanat si fascio-aponevrotic pânã la muschi.
Examenul microbiologic din secretia plãgii plantare, prelevatã la internare, relevã Enterococ sensibil la imipenem, meropenem, piperacilina si tazobactam, ciprofloxacinã. Hemoculturi repetate si uroculturi negative.
În zilele urmãtoare, persistenta febrei si leucocitozei precum si extensia proximalã a modificãrilor inflamatorii impun interventii chirurgicale repetate, practicându-se noi incizii si lãrgirea celor vechi, cu excizia tesuturilor necrotice.
De asemenea, dupã consultarea specialistului infectionist, se decide reevaluarea antibioterapiei si administrarea, conform antibiogramei, de imipenem (dozã zilnicã de 4 g). Aceastã atitudine are ca rezultat regresia fenomenelor septice locale si generale, dupã aproximativ 10 zile de tratament.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

La aproximativ trei sãptãmâni de tratament medicochirurgical intensiv, plãgile încep sã granuleze din ce în ce mai bine, rãmânând la nivelul plantei un defect cutanat considerabil si necrozã cutanatã a regiunii calcaneene (Fig. 1, 2).
Dupa o lunã de tratament sustinut, se începe grefarea defectelor cutanate gambiere si plantare în douã etape, cu grefe libere de piele recoltatã de pe coapse. Ulterior, dupã încã o lunã, chirurgii plasticieni reparã defectul calcanean printr-un cross-leg care se separã la trei sãptãmâni, cu evolutie bunã (Fig. 3, 4).
Bolnavul reia mobilizarea treptatã în cârje, externându-se dupã 4 luni si 3 sãptãmâni. Venit la control la 1 lunã de la externare, bolnavul se mobilizeazã fãrã ajutorul cârjelor, necesitând doze reduse de insulinã (Fig. 5, 6).

Figura 4
Figura 5
Figura 6

Discutii
Infectiile piciorului diabeticului sunt responsabile de cele mai îndelungate spitalizãri, poate mai de duratã decât orice altã conditie diabeticã.
Neuropatia perifericã asociatã angiopatiei periferice diabetice predispune bolnavii la infectii grave iar dacã se ia în calcul si imunopatia se întelege de ce se creeazã un mediu nefavorabil de luptã contra infectiilor.
Macro- si microangiopatia perifericã ("sugar-coated" cappilaries) determinã hipoperfuzie tisularã si insuficientã oxigenare ce induce formarea de edem si infiltrare neutrofilã, rezultând o cicatrizare deficitarã a defectelor cutanate. (1, 4).
Antibioticele administrate conform antibiogramei nu ating concentratii eficiente în tesuturile ischemice si de aceea acestea trebuie sã completeze tratamentul chirurgical corect de excizie si drenaj, esential în orice infectie chirurgicalã (3, 5).
Precocitatea diagnosticului si promptitudinea tratamentului complex local si sistemic sunt factori prognostici favorabili (5).
Amputatia este prima tendintã terapeuticã în fata unui diabetic în vârstã, care se prezintã în stare septicã gravã. Revenind la bolnavul prezentat, evaluarea atentã a stãrii locale si generale de cãtre o echipã multidiciplinarã, cu experientã în astfel de cazuri, si nu în ultimul rând rugãmintea bolnavului de a lãsa amputatia ca ultimã optiune, au permis un tratament complex si de duratã, cu recuperarea morfofunctionalã a piciorului.

Bibliografie
1. Brunner, U.V., Hafner, J. - Diabetic foot infection, Curr. Probl. Dermatol., 1999, 27:252.
2. Eliot, D.C., Kufera, J.A., Myers, R.A. - Necrotizing soft tissue infections, Ann. Surg., 1996, 224:672.
3. Bowler, P.G., Duerden, B.I., Armstrong, D.G. -Wound microbiology and associated approach management. Clin. Microbiol. Rev., 2001, 14:244.
4. Levin, M.E. - Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetic. Care., 1995, 4:1383.
5. Calhaun, J.H., Cantrell, J., Cobos, J. - Treatment of Diabetic Foot Infections Foot and Ankle, 1988, 9:101.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021