Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Recomandãrile Conferintei de Consens asupra diagnosticului si tratamentului pancreatitelor acute, Iasi - 2005
C. Dragomir, L. Lefter (Chirurgia, 100 (4): 402-406)
Pancreatita acutã poate varia de la o formã minimã, caracterizatã prin inflamatie pancreaticã limitatã pânã la necroza pancreaticã, cauza majorã de deces. Majoritatea pacientilor care dezvoltã pancreatitã acutã - forma usoarã, prezintã la nivelul parenchimului pancreatic un proces edematos de intensitate medie, neînsotit de insuficientã organicã multiplã. Desi în întreaga lume rata mortalitãtii prin pancreatitã acutã este 2-10 %, acest fapt se datoreazã în majoritatea cazurilor formelor severe de boalã. Dintre toti pacientii diagnosticati cu pancrea-tita acutã, aproximativ 10-30% dezvoltã forme severe de boalã - necroza pancreaticã, însotitã de necroza tesuturilor peripancreatice. Severitatea procesului local poate duce la dezvoltarea unui sindrom de rãspuns inflamator sistemic (SIRS) si la aparitia insuficientei organice multiple. Managementul pacientilor cu pancreatitã acutã - formã usoarã este în general standardizat, limitându-se la identificarea si tratamentul factorilor etiologici, reechilibrare sistemicã si tratament de suport. Pacientii cu pancreatitã severã necesitã tratament în sectiile de terapie intensivã si de cele mai multe ori tratament chirurgical agresiv pentru debridarea necrozei pancreatice infectate sau a altor complicatii locale ale bolii.
Întrucât in România nu existã o uniformitate în interpretarea acestor date de fiziopatologie si mai ales în mãsurile de diagnostic si tratament, SRC se simte responsabilã în realizarea unui consens.
În cadrul celei de a II - a Conferinte Nationale de Chirurgie - Iasi, 25-29 mai 2005, a avut loc Conferinta de Consens asupra Diagnosticului si Tratamentului Pancreatitelor Acute. Este pentru prima datã în istoria Societãtii când se organizeazã o asemenea manifestare. Conferinta s-a desfãsurat sub forma unei mese rotunde, cu discutii între urmãtorii participanti: Prof. S. Bancu (Târgu-Mures), Dr. S. Barbu (Cluj-Napoca), Conf. M. Beuran (Bucuresti), Prof. A. Cucu (Brasov), Prof. L. Fulger (Timisoara), Prof. I. Georgescu (Craiova), Prof. Gh. Ghidirim (Chisinãu), Dr. Anca Isloi (Iasi), Prof. D. Niculescu (Iasi), Prof. Fl. Popa (Bucuresti), Prof. V. Sârbu (Constanta), având ca moderator Prof. Dragomir (Iasi) si secretar de sedintã Dr. L.P. Lefter (Iasi). Discutiile s-au desfãsurat în fata unei audiente numeroase si au existat interventii din salã. Fiecare dintre recomandãrile propuse a fost discutatã în mod critic, realizându-se un consens initial. Recomandãrile au fost redistribuite specialistilor, un acord fiind realizat ulterior.
Recomandãrile elaborate de Societatea Românã de Chirurgie, cu ocazia Conferintei de Consens, Iasi, 2005, au la bazã informatii din sfera medicinei bazate pe dovezi provenite din studii randomizate dublu orb controlate, desfãsurate în ultimii 20 de ani în Europa. La acestea se adaugã recomandãrile Consensului de la Atlanta (1992), Societãtii Internationale de Pancreatologie (2002) si ale Societãtii Britanice de Gastroenterologie (2005) precum si experienta româneascã. Setul de recomandãri adoptat reprezintã un acord în privinta managementului diagnosticului si tratamentului pancreatitelor acute, bazat pe elementele disponibile în România în momentul elaborãrii acestora si trebuie aplicate în functie situatia clinicã si de resursele disponibile.
1. TERMINOLOGIE
Diagnosticul de suspiciune în pancreatita acutã este în principal clinic, investigatiile de laborator si imagistice urmãrind: stabilirea etiologiei, prezenta sau predictia complicatiilor.
Forma clinicã (termeni recomandati pentru enuntarea diagnosticului clinic) la care se adaugã precizãri etiologice:
- PA - formã usoarã
- PA - formã severã.
Forma anatomo-patologicã (termeni care nu se folosesc pentru enuntarea diagnosticului clinic):
- PA edematoasã.
- PA necrotico-hemoragicã.
Recomandare: Diagnosticul de PA trebuie stabilit în mai putin de 48h de la internare.

2. FACTORII ETIOLOGICI AI PANCREATITELOR ACUTE
Cauzele determinante ale procesului de pancreatitã acutã sunt multiple. Dintre acestea, cel mai frecvent întâlnite sunt: litiaza biliarã, alcoolul, hiperlipidemia, hipercalcemia, disfunctia sfincterului Oddi, droguri si toxine, post ERCP, traumatisme, interventii chirurgicale si cauze idiopatice. Cauzele putin frecvente sunt reprezentate de conditii anatomice sau anatomopatologice deosebite, cum ar fi: pancreas divisum, cancer periampular, cancer de pancreas, diverticul periampular, vasculitã. Cauze rare, dar prezente în literatura internationalã sunt: infectioase (Coxsackie virus, v. rujeolei, HIV, paraziti) si autoimune (sdr. Sjogren, deficientã de 1- antitripsinã).
Recomandare: Etiologia poate fi identificatã în 80% din cazuri si trebuie stabilitã rapid (<48h), în vederea instituirii tratamentului etiologic precoce, mai ales pentru pancreatitele biliare cu obstructie de coledoc. Diagnosticul etiologic are la bazã anamneza, teste biochimice si metode imagistice.

3. DIAGNOSTICUL CLINIC
În diagnosticul unei pancreatite acute - formã severã, examenul clinic este decisiv, si poate releva contracturã generalizatã, zgomote intestinale diminuate sau absente, ascitã în cantitate micã si medie, hipotensiune, detresã respiratorie, prezenta unei mase abdominale a semnului Grey-Turner si Cullen.
Recomandare: Tabloul clinic al PA trebuie interpretat ca având specificitate crescutã si sensibilitatea nesemnificativã.

4. DIAGNOSTICUL BIOCHIMIC
Lipaza sau amilaza sericã au valoare diagnosticã. Amilazemia are o sensibilitate de 83% si o specificitate de 88%, lipazemia are o sensibilitate de 92% si o specificitate de 96%.
CRP este considerat factor de diagnostic pozitiv dar si diferential între pancreatita acutã - forma severã si medie.
Recomandare: Testele biochimice au valoare în confirmarea diagnosticului clinic în urmãtoarea ordine a semnificatiei: 1. lipazemia, 2. amilazemia + amilazuria, 3. proteina C reactivã (în acelasi timp si factor prognostic).

5. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
Ecografia transabdominalã este utilã în 25-50% din cazuri în momentul internãrii, si se practicã mai ales pentru stabilirea diagnosticului etiologic (pancreatita de etiologie biliarã). CT -ul cu substantã de contrast are o sensibilitate si o valoare predictivã pozitivã de aproape 100%, fiind recomandat pentru urmãrirea evolutiei.
Recomandare: Examenele imagistice sunt utile dar nu sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute, cele mai folosite - echografia æi CT - au valoare în special pentru diagnosticul etiologic si predictiv.

6. FACTORI PREDICTIVI AI SEVERITĂTII
Examenul clinic efectuat în primele 24 de ore de la internare trebuie însotit de investigatii obiective. Proteina C reactivã este un indicator important în predictia severitãtii la mai mult de 48 de ore de la instalarea simptomelor: un nivel > 150 mg/L indicã un prognostic sever. Dupã 24 de ore de spitalizare este necesarã reevaluarea clinicã, în vederea aprecierii unei eventuale insuficientei organice. Scorul APACHE II se calculeazã la internare si se repetã zilnic pentru a surprinde valorile sale cele mai proaste din ultimele 24 de ore.
Recomandare: Insuficienta organicã prezentã la internare care se remite în 48 h sub tratament medical corect nu trebuie interpretatã ca un criteriu de diagnostic de severitate.

Elemente de prognostic pentru o evolutie severã prezente în primele de 48 de ore de la internare (World Association Guidelines):

Evaluarea initialã

  • Aspect clinic care sugereazã severitatea
  • Indexul de masã corporalã >30
  • Revãrsat pleural evidentiat prin
    radiografie toracicã
  • Scor APACHE II >8.

La 24 de ore dupã internare

  • Aspect clinic care sugereazã severitatea
  • Scor APACHE II >8
    Scor Glasgow >/= 3
  • MSOF
  • Proteina C reactivã >150 mg/l.

La 48 de ore dupã internare

  • Aspect clinic care sugereazã severitatea
  • Scor Glasgow >/= 3
  • MSOF persistentã sau progresivã pe o perioadã de 48 de ore
Diagnosticul de severitate (criteriile Atlanta):
- Scor Ranson >/= 3
- Scor APACHE II >/= 8
- Insuficientã organicã multiplã
- Soc
- Hemoragie digestivã
- Hipocalcemie
- Coagulopatie.

Diagnosticul de severitate (Recomandãrile Societãtii Britanice de Gastroenterologie, 2005):
- Scor Ranson >/= 3, Scor APACHE II >/= 8
- insuficientã organicã multiplã
- necrozã primarã, rar edem interstitial.

7. NECROZA PANCREATICĂ
"Atlanta Consensus" defineste necroza pancreaticã ca o arie difuzã sau focalã de tesut pancreatic neviabil, asociat cu necrozã a grãsimii peripancreatice. 10% dintre toti pacientii cu PA vor dezvolta infectii pancreatice, rata infectiilor crescând la 30-70% în pancreatita cu necrozã demonstratã. Mortalitatea la aceastã ultimã categorie de bolnavi este de aproximativ 80%. Pacientii cu pancreatitã acutã severã - formã necroticã infectatã - prezintã durere abdominalã intensã, febrã (mai mare de 39°C), leucocitozã importantã, + insuficientã organicã. Evaluarea severitãtii pancreatitei acute, în functie de întinderea necrozei, se realizeazã prin determinarea indexului CT (scorul Balthazar).
Managementul diagnosticului necrozei pancreatice infectate este mult mai complex, deoarece indexul CT nu oferã un diagnostic diferential între necroza infectatã si cea asepticã.
Recomandare: Pacientii cu necrozã pancreaticã >30% sau cei care prezintã arii mai mici de necrozã dar cu suspiciune de infectie:
- trebuie sã fie supusi unei punctii abdominale ghidate imagistic la 7-14 zile de la instalarea pancreatitei în vederea obtinerii unui material pentru culturi bacteriene;
- trebuie sã fie tratati de o echipã medicalã specializatã, dupã protocoale de diagnostic standardizate, într-o sectie de terapie intensivã.

8. TRATAMENTUL CONSERVATOR AL PANCREATITELOR ACUTE SEVERE
Supravegherea în sectia de terapie intensivã este necesarã doar în cazul pancreatitei acute severe. Reevaluarea continuã include efectuarea radiografiei toracice, a ecografiei trans-abdominale, CT abdominal si pelvin. Din arsenalul terapeutic fac parte analgeticele, medicatia antisecretorie si antiinflamatorie. Importantã este reechilibrarea hidroelectroliticã agresivã, cu o monitorizare continuã a pacientului prin scorul APACHE II. O eventualã pierdere masivã de lichide în spatiul al III-lea este urmatã de aparitia insuficientei renale acute care se asociazã cu mortalitate crescutã.
Antibioticele cu penetrabilitate optimã în tesutul pancreatic sunt imipenemul, piperacilina, cefotaxima, metronidazolul si ciprofloxacinul.
Recomandare: Desi nu existã un consens asupra administrãrii de antibiotice, în lipsa unor evidente suficiente cu privire la beneficii sau eventuale riscuri, în formele severe de PA diagnosticate cert ca necomplicate septic antibioprofilaxia este justificatã. Dacã se administreazã antibiotice, perioada maximã va fi de 14 zile.

Decontaminarea intestinalã selectivã este controversatã, si nu este inclusã în guidelines-urile internationale.
Recomandare: În lipsa unor evidente suficiente decontaminarea intestinalã selectivã poate fi instituitã.

Studiile nu au probat eficienta postului alimentar si a sondei nasogastrice. Aspiratia digestivã este necesarã doar la cazurile cu vãrsãturi abundente. Nutritia enteralã este mai ieftinã si mai bine toleratã de pacienti, si se însoteste de complicatii metabolice si septice mai putine.
Recomandare: Nutritie enteralã la pacientii cu pancreatitã - forma uæoarã. Nutritie parenteralã combinatã cu cea enteralã, în functie de gradul severitãtii în pancreatita acutã severã la pacientii cu tolerantã digestivã.

9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI ACUTE
Indicatiile chirurgicale în cazul pancreatitelor acute sunt reprezentate de: 1- necroza infectatã, 2 - diagnosticul clinic de sepsis si 3 - insuficientã organicã rezistentã la tratament corect si intensiv, chiar fãrã evidentã de necrozã infectatã.
Recomandare: Pacientii care necesitã interventie chirurgicalã sunt supusi la debridarea spatiului peripancreatic continând material necrotic. Tehnicile diferã ca si cãi de abord, atitudine fatã de perete (laparostomie) si reinterventii planificate.

Necrozectomia si managementul chirurgical al pacientului vor depinde de statusul clinico-biochimic al pacientului ca si de evolutia complicatiilor septice urmãrite CT.

10. PANCREATITA ACUTã DE ETIOLOGIE BILIARĂ
În pancreatita acutã de etiologie biliarã, diagnosticul pozitiv se bazeazã pe echografia transabdominalã care poate evidentia litiaza vezicularã, ± litiaza coledocianã sau colesteroloza precum si un proces inflamator acut colecistic. Coincidenta PA formã severã + colecistitã acutã este rarã. În ordinea frecventei, în practicã se întâlnesc urmãtoarele situatii:
1. PA formã usoarã + litiazã vezicularã si/sau colesterolozã cu CBP liberã.
2. PA formã severã + litiazã vezicularã si/sau colesterolozã + litiaza CBP.
3. PA formã severã + colecistitã acutã + litiazã CBP.

Recomandare: În PA formã usoarã + litiazã vezicularã si/sau colesterolozã cu CBP liberã si în PA formã severã + litiazã vezicularã si/sau colesterolozã cu CBP liberã, litiaza vezicularã se rezolvã chirurgical (laparoscopic) dupã remiterea atacului de pancreatitã acutã, în cursul aceleiasi spitalizãri (la maxim 14 zile de la debut).
În PA formã severã + litiazã coledocianã ± litiazã vezi-cularã, litiaza CBP se rezolvã în urgentã printr-un procedeu endoscopic.
În PA formã severã + colecistitã acutã ± litiazã CBP, litiaza CBP dacã existã, se rezolvã în urgentã printr-un procedeu endoscopic iar procesul colecistic se "rãceste".

11. RECOMANDARE FINALĂ
Managementul pancreatitei acute severe trebuie efectuat de cãtre o echipã multidisciplinarã. Echipa este condusã de un chirurg si cuprinde un specialist în endoscopie digestivã superioarã, anestezist si specialist în terapia intensivã, gastro-enterolog, radiolog si specialist nutritionist. Dotãrile necesare activitãtii echipei multidisciplinare sunt reprezentate de echipament medical specific sectiilor de terapie intensivã care sã includã suport al functiei respiratorii si renale, echipament de radiologie performant (CT, RMN) si echipament pentru endoscopie (ERCP, EDS).

Recomandare: Fiecare spital care primeste pacienti la care diagnosticul de pancreatitã acutã se stabileste în baza tabloului clinic si explorãrilor paraclinice avute la dispozitie va îndruma pacientii cu forme severe cãtre spitale care dispun de mijloacele enuntate anterior.

Bibliografie
1. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut, 1998; 42: 1 -13.
2. Dervenis, C., Johnson, C.D., Bassi, C. - Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference, Int. J. Pancreatol., 1999, 25:195.
3. Uhl, W., Warshaw, A., Imrie, C. et al. - IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology, 2002, 2:565.
4. Toouli, J., Brook-Smith, M., Bassi, C. - Guidelines for the management of acute pancreatitis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2002, S15.
5. McKay, C.J., Evans, S., Sinclair, M. - High early mortality rate from acute pancreatitis in Scotland, 1984 -1995. Br. J. Surg., 1999, 86:1302.
6. Corfield, A.P., Cooper, M.J., Williamson, R.C. - Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing incidence. Gut, 1985, 26:724.
7. Toh, S.K., Phillips, S., Johnson, C.D. - A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England. Gut, 2000, 46:239.
8. Balthazar, E.J. - Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation, Radiology 2002; 223:603 -13.
9. Working Party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland; Pancreatic Society of Great Britain and Ireland; Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut, 2005, 54:1.
10. Bradley, E.L. - A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga. Arch. Surg., 1993, 128:586.
11. Johnson, C.D., Abu-Hilal, M. - Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut, 2004, 53:1340.
12. McKay, A.J., Imrie, C.W., O 'Neill, J. - Is an early ultrasound scan of value in acute pancreatitis? Br. J. Surg., 1982, 69:369.
13. Canto, M.I., Chak, A., Stellato, T. - Endoscopic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis. Gastrointest. Endosc., 1998, 47:439.
14. Hogan, W.J., Sherman, S., Pasricha, P. - Sphincter of Oddi manometry. Gastrointest. Endosc., 1997, 45:342.
15. Lankisch, P.G., Assmus, C., Pflichthofer, D. - The clock and acute pancreatitis. Int. J. Pancreatol., 1997, 22:235.
16. Maes, B., Hastier, P., Buckley, M.J. - Extensive aetiological investigations in acute pancreatitis: results of a 1-year prospective study. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1999, 11:891.
20. Tenner, S., Fernandez-del Castillo, C., Warshaw, A. - Urinary trypsinogen activation peptide (TAP) predicts severity in patients with acute pancreatitis. Int. J. Pancreatol., 1997, 21:105.
21. Neoptolemos, J.P., Kemppainen, E.A., Mayer, J.M. - Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet, 2000, 355:1955.
22. Buchler, M.W., Gloor, B., Muller, C.A. - Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg., 2000, 232:619.
23. Beger, H.G., Bittner, R., Block, S. - Bacterial contami-nation of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology., 1986, 91:433.
24. Balthazar, E.J., Freeny, P.C., van Sonnenberg, E. - Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology, 1994, 193:297.
25. Eatock, F.C., Brombacher, G.D., Steven, A. -Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int. J. Pancreatol., 2000, 28:23.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020