Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Pancreatectomia centralã - indicatii, tehnicã, rezultate.
M. Ionescu, T. Dumitrascu, C. Stroescu, S. Ciurea, D. Pietrãreanu, G. Mitulescu, A. Dragnea, I. Popescu (Chirurgia, 100 (5): 429-435)

Introducere
Pancreatectomia centralã (PC) constã în rezectia segmentarã a pancreasului fiind indicatã în afectiuni tumorale benigne sau cu potential malign redus localizate la nivelul istmului si corpului pancreatic (1). Tratamentul chirurgical al tumorilor localizate în portiunea mijlocie a pancreasului presupunea în mod clasic enucleerea sau pancreatectomia stângã. Scopul pancreatectomiei centrale este prezervarea parenchimului pancreatic distal reducând astfel riscul insuficientei pancrea-tice exo si endocrine.
Referitor la introducerea acestui tip de rezectie pancreaticã datele din literaturã creeazã controverse. Prima pancreatectomie centralã a fost descrisã se pare în 1957 de cãtre P. Guillemin si M. Bessot la un pacient cu pancreatitã cronicã (2); în acest caz autorii au anastomozat ambele capete pancreatice restante la o ansã jejunalã în omega. În 1959 Letton realizeazã PC la 2 pacienti cu traumatism de istm pancreatic; bontul cefalic pancreatic îl sutureazã iar bontul distal îl implanteazã într-o ansa în Y Roux (3). Prima PC pentru tumori benigne este realizatã de Fagniez si colab. în 1988 (4). Iacono, Serio si colab. (1) sustin cã PC a fost realizatã pentru prima datã de Dagradi si Serio în 1982 pentru un insulinom cu localizare istmicã pancreaticã, fiind denumitã pancreatectomie intermediarã. De altfel acesti autori propun ca acest tip de rezectie sã se numeascã operatia Dagradi-Serio dupã numele chirurgilor care au practicat-o pentru prima datã sau operatia Serio-Iacono, dupã numele chirurgilor care au publicat-o ulterior.
Pancreatectomia centralã a fost practicatã la un numãr relativ redus de pacienti (166 de cazuri descrise în literaturã pânã în 2005) (1, 2, 5, 6). Dat fiind numãrul redus de cazuri, rezultatele functionale pe termen lung ale acestui tip de interventie chirurgicalã nu au fost încã bine stabilite. Scopul acestui articol este de a prezenta indicatiile PC, tehnica operatorie precum si rezultatele postoperatorii precoce si la distantã analizând în principal datele din literaturã precum si prin prezentarea experientei noastre pe 5 cazuri.
Sinonime: pancreatectomie medialã, pancreatectomie medianã, istmectomie, pancreatectomie segmentarã.

Material si Metodã
În perioada 2002 - iulie 2005 în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni au fost practicate 5 pancreatectomii centrale. Indicatiile pentru PC au fost reprezentate de 4 cazuri de chistadenoame seroase si un caz de leziune postoperatorie de Wirsung cu fistulã pancreaticã secundarã trenantã dupã pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã operatã. Lotul studiat cuprinde 3 femei si 2 bãrbati, cu o vârstã medie de 34 ani (limite: 14-52 ani).
Datele demografice si simptomatologia pacientilor sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1
Cazuri
Vârsta (ani)
Sex
Simptomatologie
Explorãri paraclinice
1) V.A.
23
F
Dureri epigastrice Eco, CT
2) R.S.
14
M
Dureri epigastrice
Formatiune tumoralã palpabilã epigastricã
Eco, CT
3) A.M.
46
F
Dureri epigastrice Eco, CT
4) B.M.
52
F
Dureri epigastrice Eco, CT, RMN
5) E.V.
35
M
Fistulã pancreaticã Eco, CT, ERCP

Nici un pacient nu prezenta diabet zaharat preoperator.
Explorarea preoperatorie paraclinicã a pacientilor a inclus efectuarea ecografiei abdominale si a computer tomografiei (toti pacientii), a examenului RMN (1 pacient) si a colangiopancreatografiei endoscopice retrograde (1 pacient). La cei 4 pacienti cu tumori chistice desi examenele imagistice preoperatorii nu au ridicat suspiciunea de malignizare, indicatia de rezectie a fost impusã de: prezenta simptomatologiei clinice, dimensiunea crescutã a tumorii, imposibilitatea diferentierii de chistadenomul mucinos ce prezintã potential de malignizare. Este interesant cazul celui de-al 5-lea pacient (E.V., de 35 de ani), operat în 2003 pentru pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã de etiologie biliarã cand s-a practicat necrectomie cu evolutie grevatã de fistulã pancreaticã dirijatã extern bine toleratã sistemic dar cu debit mare pentru care se tenteazã initial tratament cu Octreotid (fãrã rezultat); ulterior se efectueazã colangiopancreatografie endoscopicã retrogradã care deceleazã sursa fistulei ca fiind o leziune postoperatorie la nivelul Wirsungului în portiunea corporealã pancreaticã pentru care se tenteazã montarea endoscopicã a unui stent (tentativã esuatã); în aceste conditii se decide reinterventia chirurgicalã pentru rezolvarea fistulei pancreatice (2004) practicându-se PC, cu evolutie ulterioarã favorabilã.
Tehnica operatorie utilizatã
Laparotomia a fost medianã xifosubombilicalã (4 cazuri) si tip subcostalã bilateralã bransatã pe linia medianã pânã la nivelul apendicelui xifoid - Mercedes-Benz (1 caz).
Se practicã sectionarea largã a ligamenului gastro-colic pentru buna evidentiere a fetei anterioare a corpului si cozii pancreasului. Se continuã cu incizia peritoneului la nivelul marginilor superioarã si inferioarã ale pancreasului, ulterior creându-se un plan, prin disectia boantã, între istmul pancreatic (anterior) si axul mezenterico-portal (posterior) ce nu prezintã la acest nivel afluenti vasculari ("tunelizare"); se creeazã ulterior un plan de clivaj între fata anterioarã a venei splenice si fata posterioarã a corpului pancreasului ligaturând cu atentie numeroasele colaterale ce se varsã în vena splenicã la acest nivel; artera splenicã este izolatã la nivelul marginii superioare a pancreasului.
Transectia pancreaticã la dreapta leziunii, dupã punerea pe lat si tractionare, se face cu electrocauterul; controlul hemostazei pe transã se realizeazã cu fire spijinite de polidioxanonã sau polipropylene 5/0; bontul pancreatic cefalic a fost suturat în toate cazurile cu fire separate polidioxanonã sau polipropylene 4/0; în 3 cazuri în care Wirsungul a fost identificat a fost ligaturat separat.
Pancreasul sectionat este tractionat în sus si la stânga fiind mobilizat de pe vasele splenice; transectia pancreasului la stânga leziunii se face cu electrocauterul; controlul hemostazei pe bontul pancreatic caudal se realizeazã cu fire sprijinite de polidioxanonã sau polipropylene 5/0 (Fig. 1, 2, 3).
Bontul pancreatic caudal se implanteazã într-o ansã jejunalã ascensionatã transmezocolic pe un montaj în Y Roux, anastomoza realizându-se cu întreg bontul pancreatic termino-terminal (T-T) în 2 cazuri si termino-lateral (T-L), cu implan-tarea separatã a Wirsungului în jejun (Wirsungo-jejunoanastomozã T-L) în 3 cazuri. Anastomoza pancreatico-jejunalã T-T a fost realizatã prin utilizarea întregii transe pancreatice dupã tutorizarea canalului Wirsung cu tub subtire de politen; anastomoza între transa pancreaticã si jejun s-a realizat cu fire separate de polidioxanonã 4/0 sau 5/0, în plan total la nivelul jejunului si încãrcând câtiva milimetrii de tesut pancreatic împreunã cu capsula acestuia la nivelul bontului pancreatic. Pentru anastomozele pancreatico-jejunale T-L, Wirsungul a fost implantat separat în jejun (Wirsungo-jejunoanastomozã T-L cu fire separate polidioxanonã 5/0, dupã introducerea unui stent de politen) iar anastomoza între transa pancreaticã si jejun s-a realizat cu fire separate polidioxanonã 4/0 sau 5/0. Piciorul Y-ului s-a realizat la 50-60 cm distantã de anastomoza pancreatico-jejunalã, dublu strat, surjet polidioxanonã 4/0 sau 5/0 (Fig. 4).
Vasele splenice au fost prezervate în toate cazurile.
Drenajul perianastomotic precum si la nivelul bontului pancreatic suturat a fost practicat de fiecare datã având în vedere riscul crescut de fistulã pancreaticã.
La toti pacientii s-a administrat postoperator Octreotide 300 micrograme, timp de 7 zile postoperator.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Rezultate
Examenul histopatologic extemporaneu si la parafinã a evidentiat în cele 4 cazuri de tumori chistice prezenta unui chistadenom seros. Dimensiunile tumorilor chistice au variat între 2,5 cm si 14 cm.
Segmentul de pancreas rezecat a variat în dimensiuni între 4 cm si 9 cm. Sediul leziunii a fost istmo-corporeal în toate cazurile. Bontul pancreatic caudal restant a fost de 5 cm (4 cazuri) si 6 cm (un caz).
Complicatii postoperatorii s-au înregistrat la 2 pacienti:
1. O pacientã cu PC pentru chistadenom seros dezvoltã abces de lojã pancreaticã restantã; se reintervine chirurgical (ziua 12-a postoperator) si se practicã drenajul abcesului urmat de fistulã pancreaticã tratatã conservator cu externare în ziua 24 postoperator.
2. O pacientã cu PC pentru chistadenom seros si cu enucleorezectie asociatã pentru hemangioame hepatice segmente III si IV prezintã fistulã biliarã externã din ziua a 3-a postoperator complicatã ulterior cu colectie pe transa hepaticã, drenatã percutan sub ghidaj ecografic (ziua a 10-a postoperator); în ziua a -20-a postoperator se dreneazã percutanat sub ghidaj computer tomografic o altã colectie situatã retrogastric (aspect de fistulã pancreaticã); postdrenaj fãrã remiterea simptomatologiei motiv pentru care se reintervine chirurgical (ziua a 38-a postoperator) practicându-se drenajul colectiei cu evolutie ulterioarã favorabilã pacienta fiind externatã în ziua a-50-a postoperator.
Durata medie de spitalizare a pacientilor cu evolutie simplã a fost de 10 zile (limite: 8-12 zile); la cei cu complicatii durata medie de spitalizare a fost de 41 zile (limite: 33-50 zile). La nici unul din pacientii la care s-a reintervenit chirurgical nu a fost necesarã rezectia bontului pancreatic distal.
Mortalitatea în lotul studiat a fost nulã.
Urmãrirea postoperatorie la distantã în lotul studiat nu a evidentiat prezenta diabetului zaharat sau a insuficientei pancreatice exocrine clinic manifeste.

Discutii
Pancreatectomia centralã reprezintã o tehnicã chirurgicalã alternativã (conservatoare) la pancreatectomia corporeo-caudalã cu sau fãrã prezervare de splinã, fatã de care prezintã avantajul prezervãrii de parenchim pancreatic.

Indicatii
Pancreatectomia centralã este indicatã în tumorile pancreatice benigne, tumorile cu potential malign redus localizate la nivelul istmului si corpului pancreatic - la stânga arterei gastro-duodenale, în apropierea confluentului spleno-mezenteric (2). Principalele indicatii ale PC sunt reprezentate de: tumori endocrine, chistadenoame seroase sau mucinoase, tumori mucinoase intraductale non-invazive, tumori chistice papilare. Alte indicatii mai rare sunt reprezentate de: metastaze pancrea-tice, în special cu punct de plecare cancerul renal, tumori endocrine pancreatice cu metastaze. PC este contraindicatã în afectiunile maligne pancreatice primitive, evidarea ganglio-narã fiind insuficientã în cazul PC (7). În cazul afectiunilor benigne este indicatã si în tumorile de mici dimensiuni dar situate profund în parenchim si la care enucleerea nu este posibilã (1).
Un rol important în luarea deciziei de a practica o PC revine topografiei tumorii; astfel situarea în apropierea Wirsungului face imposibilã enucleerea iar dacã tumora depãseste la dreapta artera gastroduodenalã, transa cefalicã pancreaticã restantã este mai dificil de suturat si riscul aparitiei fistulei pancreatice este mai mare, crescând si riscul lezãrii coledocului (6; 8), în acest din urmã caz este indicatã practicarea unei duodenopancreatectomii cefalice.
Evaluarea imagisticã a leziunii pancreatice este extrem de utilã în determinarea caracteristicilor tumorii si fezabilitatea practicãrii unei PC. Cu toate progresele recente ale imagisticii diagnosticul rãmâne adesea incert în diferentierea chistelor seroase de cele mucinoase, explorãri invazive ca ecoendoscopia si punctia aspirativã cu ac fin fiind utile, însã nu pot transa totdeauna diagnosticul (9).
Rezectia chirurgicalã este recomandatã în toate tumorile chistice pancreatice, chiar si în chistadenoamele seroase, deoarece ele pot fi simptomatice sau se pot transforma malign (chistadenoamele mucinoase)(10; 11); în plus diagnosticul de malign/benign nu poate fi transat preoperator. Argumente în plus pentru rezectie sunt: morbiditate si mortalitate postoperatorie scãzute, prognostic bun dupã rezectie(12).
Kimura si Makuuchi(13) recomandã tratament chirurgical în leziunile chistice pancreatice în urmãtoarele cazuri: 1) leziuni chistice ale corpului si cozii pancreasului la femeile de vârstã mijlocie; 2) chistadenoame seroase peste 4 cm diametru; 3) chistadenomul mucinos indiferent de mãrime; 4) neoplasmul papilar intraductal pancreatic peste 3 cm; 5) pseudochist de etiologie necunoscutã.
Tehnica operatorie
Tehnica operatorie a PC prezentatã anterior este cea mai folositã însã o serie de precizãri din literatura de specialitate sunt demne de a fi luate în discutie.
Tipul de laparotomie poate fi: medianã xifo-subombilicalã (preferatã de noi), subcostalã bilateralã cu prelungire medianã spre xifoid (tip Mercedes-Benz) (obezi); incizia transversalã în etajul abdominal superior este mai rar utilizatã (5).
Pãtrunderea în bursa omentalã se poate face fie prin decolare coloepiploicã (1) sau prin transectia ligamentului gastro-colic (cu prezervarea vaselor gastroepiploice)(5).
Ecografia intraoperatorie permite stabilirea tipului de leziune si evaluarea tipului de rezectie (raportul cu Wirsungul, absenta posibilitãtii enucleerii, limitele laterale ale leziunii). În cazurile de incertitudine diagnosticã se poate realiza punctie biopsie cu ac fin pentru aprecierea benignitãtii sau malignitãtii tumorii, în acest din urmã caz pancreatectomia centralã fiind contraindicatã, operatia convertindu-se la splenopancreatectomie corporeo-caudalã cu evidare ganglionarã.
Segmentul de pancreas incluzând leziunea este mobilizat, fata posterioarã a pancreasului fiind atent eliberatã de vena si artera splenicã evitând lezarea acestora, cu sectionarea si ligaturarea colateralelor. În acest caz mobilizarea începe cu sectionarea pancreasului la dreapta leziunii si ulterior pancreasul cu leziunea este mobilizat spre stânga cu sectionarea si ligaturarea cu atentie a colateralelor. Ulterior pancreasul cu leziunea este eliberat la nivelul marginii superioare de artera splenicã cu sectionarea si ligatura colateralelor. În cazul existentei unei artere dorsale pancreatice de calibru mare este foarte probabil ca pancreasul corporeo-caudal sã fie vasculari-zat exclusiv de artera transversalã pancreaticã, caz în care PC este contraindicatã datoritã riscului de necrozã a bontului pancreatic distal (1). Uneori este necesarã eliberarea arterei hepatice comune de pancreas cu sectionarea si ligatura eventualelor colaterale cum ar fi artera pancreaticã dorsalã (1).
Limita la dreapta a rezectiei pancreatice centrale este datã de originea arterei gastroduodenale; la stânga rezectia trebuie sã lase cel putin 5 cm de parenchim pancreatic caudal normal(1; 8). Prezervarea vaselor splenice este recomandatã pentru preventia complicatiilor legate de anastomoza pancrea-ticã sau modificãrile ischemice ale pancreasului caudal sau splinei (5).
Transectia pancreaticã este de preferat a se face cu bisturiul rece sau disectorul cu ultrasunete pentru limitarea injuriei pancreatice; practicarea în lotul studiat a transectiei parenchimului pancreatic cu electrocauterul ar putea fi o cauzã a procentului crescut de aparitie a fistulei pancreatice postoperatorii. De asemenea pot fi utilizate dispozitivele mecanice de sectionare (staplerul). Unii autori preferã pentru evitarea lezãrii axelor vasculare ancorarea pancreasului la nivelul limitelor de sectiune cu câte douã fire sprijinite atât spre partea proximalã cât si spre cea distalã pancreaticã (1).
Dupã experienta noastrã, preferãm dupã eliberarea parenchimului pancreatic de axul venos splenomezenteric, punerea pe lat a pancreasului, tractionarea acestuia si sectionarea pancreasului cu electrocauterul, în acest fel reducând riscul lezional la minim. Transectia pancreasului la stânga leziunii trebuie realizatã la 1-2 cm de zona de mobilizare pentru a permite efectuarea anastomozei pancreatico-jejunale (gastrice) (8).
Fragmentul pancreatic rezecat (piesa de pancreatectomie centralã incluzând leziunea) este trimis obligatoriu la examen histopatologic extemporaneu pentru confirmarea diagnosticului si evaluarea marginilor de rezectie; în cazul unei afectiuni tumorale pancreatice primitive de etiologie malignã este indicatã conversia operatiei la splenopancreatectomie corporeo-caudalã cu evidare ganglionarã pentru atingerea scopului unei interventii cu vizã radicalã, curativã. Pancreatectomia centralã pentru patologie malignã este acceptatã doar pentru metastaze pancreatice (cu scop paliativ) sau pentru tumori endocrine pancreatice cu metastaze (atunci când enucleerea lor nu este posibilã).
Tratarea bontului pancreatic proximal: canalul Wirsung când este evidentiabil este suturat cu fire în X nonabsorbabile monofilament (polipropylen 4/0 sau 5/0), acest lucru nefiind necesar în cazul sectionãrii pancreatice cu stapler. Bontul pancreatic cefalic este suturat monostrat, cu fire separate (1; 2). Existã autori(14) care implanteazã si bontul cefalic în ansa jejunalã preparatã pentru bontul distal.
Tratarea bontului pancreatic distal: variazã functie de preferintele chirurgului. Se poate implanta într-o ansa în Y "Roux" ascensionatã transmezocolic (modalitate preferatã de majoritatea autorilor); anastomoza pancreatico-jejunalã se poate realiza prin implantarea întregului bont pancreatic în jejun, termino-terminal monoplan, cu fire separate nonabsorbabile monofilament (polipropylen 3/0, 4/0 sau 5/0) (1). În cazul incongruentei între cele douã capete de anastomozat se poate utiliza anastomoza pancreatico-jejunalã termino-lateralã cu implantarea separatã a Wirsungului în jejun, dupã închiderea bontului jejunal (în bursã sau pe transã). Se realizeazã întâi Wirsungo-jejunoanastomoza T-L cu fire separate polipropylen 5/0 apoi pancreatico-jejuno-anastomoza. Pentru evitarea suturãrii Wirsungului la nivelul bontului pancreatic distal se introduce un cateter de politen în acesta care este extras ulterior înainte de ligatura firelor de la stratul anterior unii autori preferând stentorizarea permanentã (1;2).
O serie de autori preferã implantarea bontului pancreatic în fata posterioarã a stomacului (2; 6) cu sau fãrã stentorizarea Wirsungului. Anastomoza pancreatico-gastricã evitã abordul etajului inframezocolic (8) si se poate face cu fire separate sau surjet nonabsorbabile monofilament (polipropylen 4/0 sau 5/0).
Existã si posibilitatea suturãrii bontului pancreatic distal fãrã implantare în cazul în care Wirsungul nu poate fi individualizat sau în cazul atrofiei pancreatice caudale (1; 2; 6; 8). În alte centre medicale s-a practicat injectarea de Neoprene® în ductul Wirsung al bontului pancreatic distal, obtinându-se o ratã crescutã de fistule pancreatice (59%) (15).
Concluzia generalã privind atitudinea fatã de bontul pancreatic distal pledeazã pentru implantarea acestuia într-o ansã intestinalã sau în stomac. Chiar dacã sutura Wirsungului sau ocluzionarea acestuia sunt mai facile tehnic totusi rata complicatiilor (fistula pancreaticã în special) este mare (79%)(16).
Drenajul se realizeazã obligatoriu în zona bontului pancreatic cefalic si a anastomozei pancreatico-digestive. Unii autori detecteazã nivelul amilazelor pe tub în ziua a 3-a, a 5-a si a 7-a postoperator si în cazul în care acestea sunt absente sau la un nivel scãzut suprimã tubul de dren în ziua a 7-a sau a 8-a postoperator(1).
Rezultate postoperatorii precoce (morbiditatea si mortalitatea în PC)
Morbiditatea postoperatorie variazã între 0% si 41% (1; 2).
Principala complicatie legatã de PC este reprezentatã de fistula pancreaticã, incidenta ei în literaturã variind de la 0% la 54% (1; 2; 6; 17; 18), aceastã mare variabilitate fiind legatã de numãrul relativ limitat de cazuri raportate. Fistula pancreaticã este privitã ca o complicatie serioasã atât prin frecventã cât si prin consecinte, în special prin complicatiile amenintãtoare de viatã (sângerare, abcese) determinând cresterea duratei de spitalizare postoperatorie si costurile (18). Incidenta fistulei pancreatice dupã PC este mai mare decât dupã duodenopancreatectomia cefalicã (5-35%) (19) si pancreatectomia stângã (5-26%) (17). Acest lucru pare a fi legat de existenta a douã bonturi pancreatice restante ca posibile surse de fistulã, fiind dificil de apreciat care transã pancreaticã este mai expusã riscului de fistulã pancreaticã.
Fistula pancreaticã din PC poate avea douã surse: bontul pancreatic proximal (caz în care vorbim de fistula pancreaticã purã) sau bontul pancreatic distal (fistula pancreaticã contami-natã). În ambele cazuri potentialul de autodigestie este scãzut datoritã lipsei contactului cu sãrurile biliare (cum se întâmplã în cazul duodenopancreatectomiei cefalice) si de aceea în majoritatea cazurilor fistulele pancreatice dupã PC rãspund favorabil la tratamentul conservator (1).
Întrucât secretia exocrinã pancreaticã este consideratã un factor major responsabil de inducerea complicatiilor legate de pancreasul restant, inhibarea acesteia s-a presupus a avea un rol important în reducea complicatiilor dupã PC. Somato-statinul si analogii sãi (Octreotide) au efect inhibitor asupra secretiei exo si endocrine pancreatice. S-a încercat prevenirea aparitiei fistulei pancreatice postoperatorii prin administrarea de Somatostatin (6 mg/ zi) sau Octreotide (300 microg/ zi) timp de 7 zile postoperator (2) însã eficienta ei nu a fost clar doveditã; se pare cã stentorizarea Wirsungului ar avea efect protector desi nu existã studii randomizate în acest sens (20).
Un studiu prospectiv, controlat, randomizat efectuat de Shan si colab. (21) privind rolul Somatostatinului în prevenirea morbiditãtii legate de bontul pancreatic restant dupã duodenopancreatectomie, dupã înlãturarea factorilor de risc chirurgical, concluzioneazã cã utilizarea profilacticã a Somato-statinului reduce incidenta si severitatea complicatiilor legate de bontul pancreatic restant dar eficienta lui în prevenirea aparitiei fistulei pancreatice nu a fost demonstratã. Alt studiu prospectiv, controlat, randomizat efectuat de Montorsi si colab.(19) aratã cã utilizarea Octreotidului (un analog sintetic de Somatostatin cu putere inhibitorie mai mare) a redus în mod semnificativ aparitia fistulei pancreatice dupã rezectiile pancreatice.
Totusi cel mai important factor în prevenirea aparitiei fistulei pancreatice dupã PC (ca si dupã duodenopancreatectomia cefalicã) este reprezentat de realizarea unei anastomoze pancreatico-digestive în conditii tehnice ireprosabile. Astfel pacientii au fost împãrtiti în 2 categorii: cei cu risc crescut de aparitie a fistulei pancreatice (pancreas restant friabil, Wirsung de dimensiuni reduse) si cei cu risc scãzut (pancreas restant fibros, Wirsung dilatat)(15).
Mortalitatea asociatã PC pare sã fie mai micã decât cea asociatã rezectiilor pancreatice majore, fiind raportat un singur caz, un pacient care a dezvoltat postoperator o fistulã pancrea-ticã si trombozã portalã secundarã (2). Astfel mortalitatea asociatã PC este de 0,7% (2) în timp ce pentru pancreatectomia stângã este în jur de 1% (22) iar pentru duodenopancreatectomia cefalicã în jur de 3,8% (23).
Rata de reinterventii dupã PC variazã între 0% si 18% (1; 2; 15).
Rezultate postoperatorii la distantã
În pofida morbiditãtii postoperatorii crescute PC pare totusi justificatã de rezultatele bune pe termen lung (1; 2; 5; 6).
Iacono si colab. (1) pe un lot de 20 de pacienti cu PC analizeazã atât functia exocrinã cât si cea endocrinã neînregistrând modificãri patologice.
Riscul diabetului zaharat postoperator-rãmâne în discutie; datele din literaturã sunt controversate. Dupã pancreatectomia corporeo-caudalã cu sau fãrã prezervare de splinã incidenta diabetului este redusã în cazul înlãturãrii a cel mult 70% din parenchimul pancreatic (1). Un studiu efectuat de Kendall si colab. (24) la Centrul de Transplant Pancreatic din Minneapolis a arãtat însã cã 25% din donatorii pentru transplant pancreatic cãrora li s-a practicat pancreatectomie corporeo-caudalã au dezvoltat intolerantã la glucozã la 1 an de zile postoperator.
Pancreatectomia centralã prezervã tesutul pancreatic normal (aproximativ 75% din el), în special cel de la nivelul corpului si cozii unde se pare cã celulele beta sunt mai nume-roase; astfel scade riscul diabetului asociat cu pancreatectomia corporeo-caudalã (10% din cazuri) sau duodenopancreatectomia cefalicã (7% din cazuri) (2).
Diabetul zaharat dupã PC nu a fost observat în literaturã decât în cazul a doi pacienti (sub 2% din cazuri)(2; 6; 8; 25) care au prezentat cresterea valorilor glicemiei în perioada postoperatorie imediatã, ulterior nivelul glicemiei revenind la normal (la 36 luni de zile postoperator). Existã însã autori care deceleazã diabet zaharat dupã PC în 10% din cazuri (15), fiind însã vorba de pacienti la care ductul pancreatic distal a fost ocluzionat cu Neoprene®.
Insuficienta pancreaticã exocrinã dupã PC a fost raportatã în literaturã la 3 pacienti (7; 26), doi dintre pacienti fiind rezecati pentru pancreatitã cronicã. Rezultatele bune ale PC privind functia exocrinã ar putea fi explicate de prezervarea atât a duodenului cât si a pancreasului cefalic.
Un studiu efectuat de Shibata si colab. comparã PC cu pancreatectomia stângã constatând rezultate imediate mai bune pentru pancreatectomia stângã (timp operator, timp de spitalizare, risc de fistulã pancreaticã mai scãzute); fãrã diferente semnificative în ceea ce priveste statusul nutritional postoperator sau alterarea functiei exocrine; riscul aparitiei diabetului zaharat este proportional cu extensia rezectiei si este mai mare la cei cu pancreatectomie stângã. (17)
Prezervarea splinei constituie un alt avantaj al PC. Complicatiile consecutive aspleniei sunt reprezentate de: complicatii tromboembolice (1-8%), infectioase (abcese: 3-16%; sindromul septic postsplenectomie, cu freventã redusã dar mortalitate mare)(27).

Concluzii
În ciuda unei morbiditãti mai mari, rezultatele functionale bune ale pancreatectomiei centrale sunt evidente, comparându-le cu cele ale splenopancreatectomiei corporeo-caudale, si sunt reprezentate de: prezervarea splinei (evitarea complicatiilor infectioase, imunologice si trombotice asociate splenectomiei), prezervarea tesutului pancreatic normal (mentinerea nealteratã a functiei endo si exocrine pancreatice).
Pancreatectomia centralã îsi gãseste locul în arsenalul rezectiilor pancreatice pentru tumori benigne sau cu potential malign redus, dar trebuie utilizatã în mod selectiv, de preferat în centre cu experientã în chirurgia pancreasului; principalul neajuns al acestei interventii este reprezentat de riscul crescut de aparitie al fistulei pancreatice, legat, se pare, de prezenta a douã bonturi pancreatice restante.

Bibliografie
1. Iacono, C., Bortolasi, L., Serio, G. - Indications and technique of central pancreatectomy - early and late results. Langenbecks Arch. Surg., 2005, 390:266.
2. Sauvanet, A., Partensky, C., Sastre, B. - Medial pancreatectomy: A multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club. Surgery, 2002, 132:836.
3. Letton, A., Wilson, J. - Traumatic severance of pancreas treated by Roux-en-Y anastomosis. Surg. Gynecol. Obstet., 1959, 109:473.
4. Fagniez, P., Kracht, M., Rotman, N. - Limited conservative pancreatectomy for benign tumours: a new technical approach. Br. J. Surg., 1988, 75:719.
5. Christein, J., Kim, A., Golshan, M. - Central Pancreatectomy for the Resection of Benign or Low Malignant Potential Neoplasms. World J. Surg., 2003, 27:595.
6. Clavière, G., Paye, F., Fteriche, S. - Pancréatectomie médiane: résultats d'une série de 11 patients. Ann. Chir., 2002, 127:48.
7. Rotman, N., Sastre, B., Fagniez, P. - Medial pancreatectomy for tumours of the neck of the pancreas. Surgery, 1993, 13:532.
8. Vibert, E., Regimbeau, J., Sauvanet, A. - Technique de la pancréatectomie médiane. Ann. Chir., 2003, 128:268.
9. Le Borgne, J., de Calan, L., Partensky, C. - Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multi-institutional retrospective study of 398 cases. French Surgical Asssociation. Ann. Surg., 1999, 230:152.
10. Ciurea, S. - Chisturile adevãrate si tumorile chistice pancreatice. Medicina Modernã, 1998, 5:19.
11. Siech, M., Tripp, K., Schmidt-Rohlfing, B. - Cystic tumours of the pancreas: diagnostic accurancy, pathological observations and surgical consequences. Langenbecks Arch. Surg., 1998, 383:56.
12. Horvath, K., Chabot, J. - An aggressive resectional approach to cystic neoplasms of the pancreas. Am. J. Surg., 1999, 178:269.
13. Kimura, W., Makuuchi, M. - Operative Indications for Cystic Lesions of the Pancreas with Malignant Potential - Our Experience. Hepatogastroenterology, 1999, 46:483.
14. Takeyoshi, I., Ohwada, S., Nakamura, S. - Segmental Pancreatectomy for Mucin-Producing Pancreatic Tumors. Hepatogastroenterology, 1999, 46:2585.
15. Balzano, G., Zerbi, A., Veronesi, P. - Surgical Treatement of Benign and Borderline Neoplasms of the Pancreatic Body. Dig. Surg., 2003, 20:506.
16. Marcus, S., Cohen, H., Ranson, J. - Optimal Management of the Pancreatic Remnant After Pancreaticoduo-denectomy. Ann. Surg., 1995, 221:635.
17. Shibata, S., Sato, T., Andoh, H. - Outcomes and Indications of Segmental Pancreatectomy. Dig. Surg., 2004, 21:48.
18. Bassi, C., Butturini, G., Molinari, E. - Pancreatic Fistula Rate after Pancreatic Resection. The Importance of Definitions. Dig. Surg., 2004, 21:54.
19. Montorsi, M., Zago, M., Mosca, F. - Essai clinique prospectif, contrôle et randomisé, destiné à évaluer l'efficacitée de l'octréotide dans la prévention des fistules du pancréas aprés résection pancréatique élective. Surgery, 1995, 117:26.
20. Roder, J., Stein, H., Bouche, K. - Stented versus non-stented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 1999, 229:41.
21. Shan, Y., Sy, E., Lin, P. - Role of Somatostatin in the Prevention of Pancreatic Stump-related Morbidity following Elective Pancreaticoduodenectomy in High-risk Patients and Elimination of Surgeon-related Factors: Prospective, Randomized, Controlled Trial. World J. Surg., 2003, 27:709.
22. Lillemoe, K., Kanshal, S., Cameron, J. - Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients. Ann. Surg., 1999, 229:693.
23. Ionescu, M., Stroescu, C., Bãrbutã, S. - Duodeno-pancreatectomia cefalicã-operatie de rutinã? Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:103.
24. Kendall, D., Sutherland, D., Najarian, J. - Effects of hemipancreatectomy on insulin secretion and glucose tolerance in healthy humans. N. Engl. J. Med., 1990, 29:898.
25. Asanuma, Y., Koyama, K., Saito, K. - An appraisal of segmental pancreatectomy for benign tumours of the pancreatic body: a report of two cases. Surg. Today, 1993, 23:733.
26. Ikeda, S., Matsumoto, S., Maeshiro, K. - Segmental pancreatectomy for the diagnosis and treatement of small lesions in the neck or body of the pancreas. Hepato-gastroenterology, 1995, 42:730.
27. Popovici, A., Grigoriu, G. - Splenectomia. Indicatii medico-chirurgicale. Ed. Militarã (Bucuresti), 1995, pag. 279-281.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021