Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Conversia în colecistectomia laparoscopicã
E. Târcoveanu, D. Niculescu, st. Georgescu, Oana Epure, C. Bradea (Chirurgia, 100 (5): 437-444)

Introducere
Conversia este renuntarea la tehnica laparoscopicã si continuarea interventiei în manierã conventionalã, indiferent de motiv si de momentul operatiei (1).
Conversia poate fi de necesitate sau optionalã (deliberatã) (2, 3). Conversia este strâns legatã de abordul minim invaziv, ea apãrând odatã cu prima operatie efectuatã pe cale laparoscopicã. Conversia reprezintã un gest de maturitate chirurgicalã si nu trebuie consideratã un esec al chirurgiei laparoscopice.

Material si Metodã
În perioada martie 1993 - martie 2005, în Clinica I Chirurgie Iasi s-au efectuat 8415 colecistectomii, din care 6624 (78,72%) laparoscopice, 361 conversii (4,28%) si 1430 clasice (17%). Rata conversiei raportatã la numãrul de interventii laparoscopice este de 5,1%.
Datele fiecãrui caz au fost înregistrate în manierã retro-prospectivã, în cadrul unei fise standardizate. Fisele au fost gestionate în cadrul programului MS Excel.
Variabilele incluse în fisã au fost grupate în urmãtoarele categorii: date personale, date anamnestice, date clinice si paraclinice, date intraoperatorii, date de evolutie (rezultate). Aceste date au fost codificate fie cifric, fie ca expresii alfa numerice. Analiza statisticã a datelor a presupus convertirea bazei de date în format accesibil soft-ului de prelucrare freeware Epi 6.
Testul statistic utilizat pentru compararea diverselor categorii de pacienti analizate a fost chi pãtrat (Kruskal-Wallis H). Valoarea pragului de semnificatie minimã pentru acceptarea diferentelor la compararea loturilor a fost de 0,05%.
Pacientii au fost împãrtiti în trei loturi: lotul A - colecistectomii laparoscopice, lotul B - colecistectomii clasice, lotul C - conversii.

Tabel 1. Repartitia anualã a tipurilor de interventie
Anul
C. Laparoscopice (Lot A)
C. Clasice (Lot B)
Conversii (Lot C)
1993
33
178
7 (17,5%)
1994
178
231
18 (9,18%)
1995
269
263
13 (4,61%)
1996
375
198
37 (8,98%)
1997
530
112
37 (6,52%)
1998
739
117
48 (6,1%)
1999
682
73
42 (5,8%)
2000
610
61
35 (5,42%)
2001
625
41
21 (3,25%)
2002
711
55
25 (3,51%)
2003
691
50
26 (3,76%)
2004
796
40
35 (4,39%)
2005 (martie)
385
10
17 (4,41%)
Total
6624
1430
361 (5,1%)

Rezultate
Repartitia anualã a cazurilor operate clasic si laparoscopic este redatã în Tabelul 1.
De-a lungul intervalului de timp studiat, se observã o crestere semnificativã a numãrului cazurilor operate laparoscopic comparativ cu scãderea numãrului cazurilor la care s-a intervenit clasic. Totodatã, de remarcat este si procentul conversiilor care a scãzut progresiv de la 17,5% în primul an pânã la 3,25% în 2001. Faptul este superpozabil pe curba de învãtare a chirurgilor, similar celorlalte statistici publicate în literatura de specialitate (Tabel 1). De precizat cã, la începutul perioadei studiate, din cauza echipamentului folosit si a conturãrii experientei în aceastã nouã tehnicã, a existat o mai mare tendintã de a converti cazurile ce pãreau problematice. Pe mãsura perfectionãrii aparaturii si a instrumentarului, precum si a îmbogãtirii experientei în chirurgia laparoscopicã, conversia s-a impus doar în situatii deosebite (anatomie incertã, dificultãti tehnice, accidente si incidente intraoperatorii imposibil de controlat celioscopic etc.).
Aceasta reflectã si tactica clinicii: dacã într-o primã perioadã cazurile au fost foarte bine selectate pentru abordul laparoscopic (1993-1996), în a doua perioadã (1997-2000) s-au cercetat criteriile anatomo-clinice si ecografice care excludeau posibilitatea abordului laparoscopic, iar în a treia perioadã (2001-2005) s-a încercat colecistectomia laparoscopicã la toti pacientii acceptati de anestezist, fãrã a selectiona cazurile pentru laparoscopie în raport cu criterii clinice sau ecografice.
În Fig. 1 este redatã tendinta anualã a numãrului de cazuri pe cele trei categorii de interventii. Se observã evolutia ascendentã a numãrului de cazuri la care colecistectomia s-a efectuat prin abord laparoscopic si scãderea numãrului de cazuri la care s-a intervenit prin abord clasic. Valorile sunt redate în numere absolute.
În Fig. 2 este evidentiatã evolutia procentualã, pe ani, a conversiilor în lotul studiat.

Figura 1
Figura 2

De precizat cã, dacã în primul an de studiu, doar 3 medici din clinicã practicau colecistectomii laparoscopice, în prezent aceastã interventie este practicatã de toti medicii specialisti si primari ai colectivului (14, dar si de medicii rezidenti). În ultima perioadã, anual se efectueazã peste 700 colecistectomii laparoscopice în cadrul Clinicii I Chirurgie.
În lotul studiat, cauzele de conversie au fost:

Conversii de necesitate (62 cazuri)
Conversii deliberate (299 cazuri)
hemoragie 26 cazuri colecistitã acutã 128 cazuri
-din care pe ficat cirotic 2 cazuri -plastron 105 cazuri
suspiciune leziune biliarã 12 cazuri -colecistitã acutã gangrenoasã 10 cazuri
calculi pierduti în peritoneu 10 cazuri -piocolecist 4 cazuri
perforatie ilealã 1 caz -hidrops acut 9 cazuri
derapare clip 1 caz colecistitã cronicã 14 cazuri
defectiuni tehnice 8 cazuri -colecistitã sclero-atroficã 6 cazuri
cauze anestezice 4 cazuri -fistulã biliarã 8 cazuri
-din care hipotensiune arterialã 2 cazuri sindrom aderential supramezocolic postoperator 41 cazuri
    litiazã cisticã 15 cazuri
    litiazã coledocianã 23 cazuri
    tumori abdominale 14 cazuri
    -veziculã biliarã 11 cazuri
    -hepatice 2 cazuri
    -pancreaticã 1 caz
    anatomie incertã 63 cazuri
    odditã 1 caz

Conversiile de necesitate au fost determinate, cel mai frecvent, de sângerarea difuzã din patul vezicular la 2 bolnavi cu cirozã sau din artera cisticã retractatã a cãrei clipare sau electrocoagulare devenea riscantã. Accidentul hemoragic din cursul disectiei sau a colecistectomiei retrograde a fost mai frecvent la începutul perioadei de studiu. Folosirea Tacho-Comb si a coagulãrii cu Argon a permis, în ultima perioadã, rezolvarea laparoscopicã a acestui accident.
Suspiciunea leziunii cãii biliare principale a obligat la conversie în 12 cazuri, din care s-au confirmat doar 4. Conversia a precizat, cel mai adesea, prezenta unor anomalii vasculo-biliare, integritatea cãii biliare principale (CBP) sau leziuni care au putut fi usor reparate pe cale clasicã.
Mai frecvent, conversiile au fost deliberate, atunci când intraoperator s-a apreciat, fie de la debut, fie dupã începerea disectiei, cã operatia nu poate fi finalizatã laparoscopic fãrã riscuri semnificative. Cazurile cele mai frecvente de conversie deliberatã (105 obs.) sunt reprezentate de plastroane colecistice intextricabile sau incomplet rãcite sub antibioterapie, mai rar de colecistite cronice sclero-atrofice (6 obs.), cu fistule bilio-biliare sau bilio-digestive (8 obs.), care nu puteau fi rezolvate prin abord celioscopic. Conversia deliberatã a fost impusã în câteva cazuri operate în urgentã, la care explorarea laparoscopicã a evidentiat, pe lângã colecistita acutã, si o tumorã abdominalã (ficat, pancreas, veziculã biliarã). Datã fiind asocierea litiazei biliare cu tumorile colonice, insistãm asupra explorãrii colo-rectale preoperatorii la bolnavii litiazici. Multe neoplasme de veziculã biliarã se pot manifesta clinic prin semne de colecistitã acutã. Orice suspiciune ecograficã impune conversia si tratamentul radical, dacã este posibil de la început (colecistectomie cu bisegmentectomie si limfa-denectomie). Dacã se descoperã microscopic pe o piesã de colecistectomie laparoscopicã un carcinom de veziculã biliarã care a depãsit mucoasa, este obligatorie practicarea dupã douã sãptãmâni a segmentectomiei hepatice si a limfadenectomiei.
Conversia deliberatã a fost motivatã de periviscerita subhepaticã dupã interventii supramezocolice. Mentionãm cã în 36 de cazuri cu antecedente chirurgicale supramezocolice (majoritatea interventii pentru ulcer peptic) a fost posibilã finalizarea colecistectomiei pe cale laparoscopicã, fãrã accidente sau complicatii.
Litiaza coledocianã, descoperitã intraoperator, a constituit cauzã de conversie în 23 cazuri. Putine sunt situatiile în care este posibil abordul laparoscopic al CBP datoritã leziunilor de pediculitã. În cazul litiazei coledociene preferãm rezolvarea preoperatorie pe cale endoscopicã, dupã sfincterotomie, urmatã imediat sau dupã maxim 24 ore de colecistectomie laparoscopicã.
La începutul perioadei analizate, un numãr important de conversii deliberate a fost motivat de suspiciunea unor anomalii anatomice a cãilor biliare extrahepatice.
Pentru a avea o imagine clarã asupra conversiei am anali-zat, separat si comparativ, lotul bolnavilor la care s-a impus conversia (lot C), de necesitate si deliberatã, si lotul de bolnavi la care colecistectomia a fost terminatã laparoscopic (lot A).
Repartitia pe sexe a bolnavilor la care s-a practicat conversia aratã o diferentã semnificativã: 5,5% la femei si 9,25% la bãrbati. Acest aspect este explicat prin procentul mai crescut de colecistite acute gangrenoase, colecistopancreatite acute, plastroane inextricabile, conditii anatomice locale dificile, situatii în care bãrbatii s-au prezentat mai frecvent decât femeile. Aceste motive cresc semnificativ riscul conversiei la sexul masculin. Sexul feminin a predominat în ambele loturi (87,13% în lotul laparoscopic si 79,5% în lotul de conversii). Diferenta între loturi în functie de sex este semnificativã (p = 0,000438).
Vârsta medie a bolnavilor din lotul de conversii a fost de 54,6 ± 13,1 ani (cu limite între 23 si 89 ani), cu mediana vârstei la 55,5 ani, cu percentila 25% la 45 de ani si percentila 75% la 64 de ani (valori apropiate de ale lotului clasic); pe sexe, vârsta medie a fost de 53,8 ± 13,4 ani la femei si de 57,6 ± 11,3 ani la bãrbati. Vârsta medie în lotul laparoscopic a fost de 50,1 ± 13 ani. Incidenta litiazei biliare este mai crescutã în decadele mai mari de vârstã la bãrbati fatã de femei. Din acest motiv si conversiile se concentreazã spre vârste mai mari la bãrbati decât la femei. Diferenta de vârstã între cele douã loturi comparate a fost semnificativã (p=0,000001).
În privinta mediului de provenientã a bolnavilor, în ambele loturi a predominat mediul urban (69,56% în lotul laparoscopic si 71,74% în lotul de conversii). Diferenta dintre cele douã loturi a fost nesemnificativã (p = 0,467717).
Pe lotul de conversii se constatã predominanta riscului ASA 1, urmat de clasele de risc ASA 2 si ASA 3, ceea ce demonstreazã cã riscul anestezico-operator ASA nu constituie întotdeauna o conditie importantã pentru conversia de la abordul laparoscopic la abordul clasic în colecistectomie. Aceeasi observatie este valabilã si pe sexe. Într-adevãr, cel mai frecvent conversia nu a fost impusã de conditii care cresc clasa de risc ASA, ci de anatomia regionalã, aderente, litiaza CBP sau cisticã, accidente sau incidente intraoperatorii etc. Pentru riscul ASA, diferenta dintre loturile A si C a fost semnificativã (p=0,005479). În lotul de conversii, procentul pacientilor cu risc ASA 3 este mai mare decât în lotul laparoscopic (5,81% fatã de 0,77%).
Obezitatea, s-a înregistrat în lotul conversiilor la 56,51% dintre femei si la 45,15% dintre bãrbati. Comparând relatia sex-obezitate în lotul de conversii se poate afirma cã sexul nu a modificat impactul obezitãtii asupra ratei conversiilor (p = 0,12507), respectiv obezitatea, indiferent dacã a fost constatatã la bãrbati sau la femei, nu s-a dovedit a fi o cauzã de conversie. Obezitatea a variat semnificativ între cele douã loturi (p = 0,014535). În lotul de conversii s-a înregistrat un procent mai mare al pacientilor obezi (54,29%) fatã de lotul laparoscopic (46,46%). Obezitatea morbidã (IMC peste 40, boli cronice cardiovasculare, diabet, hiperlipoproteinemie, asociate) a fost mai mare în lotul de conversii (6,09%) fatã de lotul laparoscopic (4,92%).
Ficatul cirotic constituie, deseori, o cauzã de conversie datoritã friabilitãtii sale si hemoragiilor greu controlabile din câmpul operator. Pe lotul de conversii, la femei s-au consemnat 2,49% cazuri de cirozã hepaticã, iar la bãrbati 3,87% cazuri. La femei a predominat forma de cirozã macronodularã (postviralã), iar la bãrbati cea micronodularã (toxicã, etanolicã).
Aderentele strânse postoperatorii, blocurile aderentiale inextricabile care nu pot fi lizate laparoscopic pot, de asemenea, constitui o cauzã relativ frecventã de conversie. Mentionãm aderentele postoperatorii în etajul supramezocolic (patologie eso-gastricã, splenectomii). În lotul de conversii, la femei acestea s-au înregistrat în 3,32% cazuri, iar la bãrbati în 13,02% cazuri; bãrbatii au avut semnificativ mai multe antecedente chirurgicale supramezocolice decât femeile analizat (p=0,005113). Antecedentele chirurgicale ginecologice la femei (sarcinã extrauterinã, anexectomie, histerectomie etc.); au fost semnalate în 15,12% cazuri; nu au constituit o cauzã de conversie în nici o situatie. Apendicectomia în antecedente a fost prezentã atât la bãrbati, cât si la femei, dar frecventa sa nu a fost semnificativ diferitã între cele douã sexe (p = 0,480547).
Din punct de vedere al simptomatologiei la internare, au fost diferente semnificative între cele douã loturi (A si C) pentru colica biliarã actualã, icterul mecanic în antecedente sau la internare, angiocolita acutã; pentru colica biliarã în antecedente si pancreatita acutã nu au fost diferente semnificative între loturi (Tabel 2 ).
Diferenta dintre formele anatomo-clinice de colecistitã a fost semnificativã din punct de vedere statistic între loturi. Incidenta colecistitelor acute a fost de aproape 4 ori mai mare în lotul de conversii decât în lotul laparoscopic (61,22% fatã de 17,95%) (Fig. 3). Colecistitele acute gangrenoase, cu numeroase aderente periveziculare si plastron, cu abces în patul vezicular au impus în multe cazuri conversia.
Pe un lot de colecistite acute, am încercat sã realizãm un scor de predictie a conversiei în functie de o serie de date obiective înregistrate preoperator.
Temperatura
- 37,5-38 °C - 1 pct.
- 38-39 ºC - 2 pct.
- > 39 ºC - 3 pct.
Apãrare în hipocondrul drept - 3 pct.
Leucocitozã
10.000-12.000/mmc - 1 pct.
12.000-15.000/mmc - 2 pct.
15.000-20.000/mmc - 3 pct.
> 20.000/mmc - 4 pct.
Murphy pozitiv ecografic - 2 pct.
Diametru longitudinal veziculã biliarã
8 - 10 cm - 2 pct.
10 - 12 cm - 3 pct.
> 12 cm - 4 pct.
Calcul infundibular - 4 pct.
Edem perete vezicular - 4 pct.
Lichid/abces perivezicular - 4 pct.
Grosimea peretelui vezicular
4-6 mm - 2 pct
6-8 mm - 3 pct.
> 8 mm - 4 pct.
În functie de scorul realizat, a fost analizatã incidenta conversiei (Tabel 3).

Tabel 2. Valoarea "p" pentru diferenta între loturi privind simptomatologia la internare

Simptomatologia la internare
Valoarea "p"
Colicã biliarã la internare
<10-6
Colicã biliarã în antecedente
0,418146
Tablou migrare coledocianã
0,030311
Pancreatitã acutã
0,233186
Angiocolitã acutã
<10-6
Tabel 3. Incidenta conversiei în functie de scorul de predictie
Scor
Conversii (%)
Sub 10 puncte
4,2
10-20 puncte
7,1
20-30 puncte
13,1
Peste 30 puncte
92,9
Figura 3

Calcularea acestui scor, desi oferã informatii utile, este orientativã în practicã. La ora actualã stabilim gradul de fezabilitate a colecistectomiei laparoscopice dupã explorarea laparoscopicã (4).
Antibioterapia s-a efectuat pe lotul laparoscopic dupã cum urmeazã: la inductie (antibioprofilaxie) - 19,82% cazuri; minim douã zile preoperator (2-7 zile) la 27% pacienti (a fost necesarã în colecistite acute gangrenoase, plastron, colecistopancreatitã, angiocolitã acutã etc. Pe lotul de conversii s-a efectuat: antibioprofilaxie (inductie) în 31,77% cazuri; antibioterapie de minim 2 zile (maxim 7 zile) la 39,61% din pacienti. Pacientii care au beneficiat de antibioterapie în lotul de conversii au fost mai numerosi decât cei din lotul laparoscopic, fapt explicat de colecistitele acute în stadii avansate, cu anatomie localã incertã, cu aderente periveziculare inextricabile sau plastron care au impus conversia. Antibioticele care s-au utilizat mai frecvent au fost cefalosporine de generatia a II-a cu/fãrã gentamicinã asociatã, ampicilinã, ampicilinã clavulanat, gentamicinã, ampicilinã cu gentamicinã.
Durata medie a interventiei a fost de 41,6 ± 15,6 minute (cu limite între 15 si 180 minute) în lotul laparoscopic si de 84,2 ± 18,9 minute (cu limite între 45 si 170 minute) în lotul de conversii. Diferenta între loturi a fost semnificativã (p <10-6).
Incidenta litiazei coledociene (cu exceptia cazurilor rezolvate preoperator) a fost de 0,05% în lotul laparoscopic si de 5% în lotul de conversii. Diferenta între loturi a fost semnificativã (p <10-6). În 23 cazuri din lotul de conversii s-a practicat colangiografie intraoperatorie în prezenta unui coledoc dilatat (vizibil la ecografia preoperatorie sau intraoperator) sau când s-a suspectat litiaza coledocianã, confirmatã în 18 cazuri.
Calea biliarã principalã a fost vizualizatã cu dificultate în 7,47% cazuri în lotul laparoscopic si în 25,76% cazuri în lotul de conversii. Procesul inflamator important al pediculului biliar a determinat în unele cazuri o vizibilitate redusã în triunghiul Calot, CBP fiind greu evidentiatã, ceea ce a impus conversia. Diferenta între loturi în privinta vizibilitãtii intraoperatorii a CBP a fost semnificativã (p <10-6).
Aderentele periveziculare au fost prezente la 57,61% din pacientii lotului de conversii; aderentele strânse, adezioliza dificilã, uneori însotitã de hemoragie au determinat în unele situatii conversia. Numãrul cazurilor cu aderente periveziculare a fost mai mare în lotul de conversii, asemãnãtor cu numãrul colecistitelor acute care au predominat fatã de cele cronice în acest lot. În lotul laparoscopic s-au întâlnit aderente periveziculare la 26,91% cazuri diferenta între loturi privind aderentele periveziculare este semnificativã (p <10-6).
Plastronul colecistic a fost aproape de 10 ori mai frecvent în lotul de conversii fatã de lotul laparoscopic (34,35% fatã de 3,92%). Explicatia este datã de numãrul mai mare de colecistite acute din lotul de conversii, uneori însotite de plastron dificil de lizat, chiar inextricabil prin abord laparoscopic, ceea ce a impus conversia. Analiza statisticã comparativã între loturi referitor la plastronul colecistic aratã o diferentã semnificativã (p <10-6).
Gradul de dificultate a interventiei a variat semnificativ între loturi (p <10-6). În lotul laparoscopic cea mai mare frecventã a avut-o gradul 1 de dificultate (81,18%), Colecistectomiile laparoscopice dificile (gradul 3) au fost întâlnite în doar 3,21% cazuri si se referã la acele interventii la care hemostaza a fost mai dificilã, la care s-au produs accidental leziuni ale canalului cistic care au putut fi recunoscute si reparate, adeziolizele dificile.
Pentru accidentele de trocar au fost diferente semnificative între loturi doar la cele asupra vaselor abdominale (p = 0,000076) (un caz în lotul de conversii, o hemoragie prin lezarea unui vas din arcada gastricã, cu trocarul din hipocondrul stâng, accident care a impus conversia). În lotul de conversii s-a înregistrat un caz (convertit pentru hidrops acut) în care s-a produs o sângerere din foita peritonealã în situsul trocarului ombilical. În lotul de conversii a fost un singur accident asupra unui organ digestiv, o perforatie ilealã survenitã în cursul disectiei, care a impus conversia. Pentru accidentele din cursul disectiei s-au consemnat diferente semnificative între loturi în privinta hemoragiei, lezãrii cãilor biliare, perforatiei colecistului, dar nu si pentru pierderea intraperitonealã de calculi.
Drenajul subhepatic a fost efectuat la 55,5% din pacientii din lotul laparoscopic si la 99,44% din conversii. Diferenta între loturi a fost semnificativã (p <10-6). Durata medie a drenajului subhepatic a fost de 1 ± 0,6 zile (cu maxim de 14 zile) în lotul laparoscopic si de 3 ± 3 zile (cu maxim de 23 zile) în lotul de conversii.
Postoperator, febra a fost înregistratã la 25,09% dintre pacientii colecistectomizati laparoscopic si la 47,64% dintre pacientii din lotul de conversii. Comparatia statisticã între cele douã loturi este semnificativã (p < 10-6). Colecistitele gangrenoase, uneori cu abces în patul vezicular, colecisto-pancreatitele, angiocolita acutã asociatã, uneori cauze de conversie, au prezentat febrã în evolutia postoperatorie, mai frecvent întâlnitã în lotul de conversii în care s-au încadrat si mai multe colecistite acute.
Morbiditatea postoperatorie a fost de 3,11% în lotul laparoscopic si de 11,08% în lotul de conversii (p <10-6). Conversiile au avut o evolutie postoperatorie relativ asemãnãtoare celei a colecistectomiilor clasice, cu un procent mai mare de complicatii postoperatorii, în special parietale, trombo-embolice.
Tromboflebita a fost consemnatã la 0,68% din pacientii lotului laparoscopic si la 1,94% din lotul de conversii. Se observã cã procentul în lotul laparoscopic este foarte mic comparativ cu pacientii laparotomizati la care imobilizarea la pat a fost mai îndelungatã (p=0,026326). Mobilizarea precoce scade riscul aparitiei accidentelor tromboembolice, avantaj recunoscut al chirurgiei minim invazive. Administrarea preventivã a heparinelor cu greutate molecularã joasã este justificatã la majoritatea cazurilor. Noi o aplicãm de principiu la toti bolnavii. Supuratiile parietale au fost înregistrate la 0,21% din bolnavii lotului laparoscopic si la 3,32% din bolnavii din lotul de conversii. Diferenta între grupurile comparate a fost semnificativã (p < 10-6), ceea ce demonstreazã un avantaj deja bine cunoscut al abordului minim invaziv, respectiv reducerea riscului de aparitie a problemelor parietale (supuratii, eventratii, evisceratii) care apar într-o proportie crescutã dupã laparotomie. Biliragia s-a produs postoperator precoce la 0,4% din bolnavii lotului laparoscopic si la 1,66% din bolnavii lotului de conversii (p = 0,015896). Abcesul subhepatic a fost consemnat în 0,3% cazuri în lotul laparoscopic si în 1,11% cazuri în lotul de conversii (p = 0,042826), fapt explicat prin disectiile laborioase în conditiile unui proces inflamator important.
Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 3,6 2,3 zile (cu limite între 1 zi si 35 zile) pentru lotul laparoscopic si de 9,5 4,5 zile (cu limite între 2 si 29 zile) pentru lotul de conversii (p < 10-6) (Tabel 4).
În Fig. 4 este ilustratã repartitia cazurilor dupã durata de spitalizare postoperatorie în loturile laparoscopic si de conversii. Se observã cã în lotul laparoscopic se înregistreazã un vârf la 3 zile, iar pe lotul de conversii vârful este plasat la 10-11 zile (similar lotului clasic).
Reinterventia in lotul C a fost necesarã în urmãtoarele situatii: pancreatitã acutã dupã colangiopancreatografie endoscopicã retrogradã - 1 caz (pacientã care a si decedat ulterior); hemoragie prin sângerare difuzã venoasã din pediculul hepatic - 1 caz; coleperitoneu prin forfecare de cistic - 1 caz sau plagã cistic - 3 cazuri; abces interhepatofrenic - 3 cazuri; evisceratie blocatã - 1 caz; suturã secundarã pentru dehiscenta plãgii - 2 cazuri.
Mortalitatea a fost de 0,55% (2 femei, 1 caz cu pancreatitã acutã si 1 caz cu insuficientã organicã multiplã) în lotul de conversii fatã de 0,10% în lotul laparoscopic.

Tabel 4. Principalii parametri legati de durata de spitalizare postoperatorie în loturile laparoscopic si de conversii

Parametri
Percentila 25%
Percentila 50%
Percentila 75%
Lot laparoscopic
3 zile
3 zile
4 zile
Lot conversii
7 zile
9 zile
11 zile
p 10-6      
Figura 4

Discutii
Conversia de necesitate se referã la situatiile în care se impune întreruperea operatiei laparoscopice fãrã a lãsa chirurgului posibilitatea cãutãrii unei alte solutii pentru iesirea din impas. Aceste situatii se pot sistematiza astfel:
- accidente intraoperatorii (hemoragii care nu pot fi rezolvate laparoscopic, lezarea coledocului sau a splinei, ficatului, duodenului, colonului) care impun conversia imediatã;
- defectiuni tehnice care nu se pot remedia în timp util, în special ale lantului imagistic sau ale sistemului de insuflare.
Conversia optionalã este, cel mai adesea, motivatã de remanierile inflamatorii importante care modificã anatomia regiunii crescând riscurile accidentelor intraoperatorii. Este foarte important sã stii unde si când trebuie sã te opresti sesizând din timp cazurile dificil de rezolvat laparoscopic. În plus, prelungirea duratei interventiei insistând a finaliza laparoscopic procedura, poate creste riscurile accidentelor si complicatiilor (5).
În general, se admite cã dacã dupã jumãtate de orã disectia nu progreseazã, ar fi indicatã conversia.
Anatomia incertã, care poate genera accidente intraoperatorii poate fi luatã în discutie ca o cauzã de conversie.
Dacã un bolnav cardiac prezintã în timpul interventiei o aritmie sau dacã un pulmonar cronic prezintã o hipercarbie importantã, chirurgul, în acord cu anestezistul, în situatiile în care interventia se prelungeste, poate sã recurgã la conversie.
Existã si cauze anestezice care pot obliga la conversie.
Factorii care influenteazã conversia tin de corectitudinea indicatiilor abordului laparoscopic, experienta chirurgului, curba de învãtare (3).
Existã numeroase studii în literaturã privind factorii de risc ce conduc la conversie.
Tayeb (6), folosind analiza multifactorialã, identificã doar doi factori de risc pentru conversie: semne ecografice de inflamatie acutã si vârsta peste 60 de ani.
Nachnani (7), analizând un lot de 105 bolnavi colecistectomizati pentru colecistitã calculoasã, cu o ratã de conversie de 11,4%, considerã ca factori predictivi ai conversiei sexul masculin, colecistita acutã sau pancreatita în antecedente, interventii chirurgicale supramezocolice în antecedente, indexul de masã corporalã peste 30 kg/m2 si peretele vezicular mai gros de 3 mm.
Livingston (8) considerã cã 75% din colecistectomii se pot realiza pe cale laparoscopicã, cu o ratã de conversie între 5 si 10%; factorii de risc pentru conversie includ sexul masculin, obezitatea si modificãrile inflamatorii veziculare.
Knight (9) considerã cã în colecistitele acute timpul scurs între debutul bolii si interventia laparoscopicã nu influenteazã semnificativ rata conversiei. Pe de altã parte, Khan (10) demonstreazã cã intervalul debut - interventie mai mare de 48 de ore în colecistitele acute si grosimea peretelui vezicular cresc rata de conversie.
Capizzi (11) recomandã colecistectomia laparoscopicã de principiu la toti bolnavii cu litiazã vezicularã, exceptând pe cei cu sindrom Mirizzi sau situatiile incompatibile cu realizarea pneumoperitoneului; în rest, decizia de conversie va fi luatã intraoperator.
Conversia este strâns legatã de abordul minim invaziv, ea apãrând odatã cu prima operatie efectuatã pe cale laparoscopicã.

Concluzii
Conversia reprezintã un gest de maturitate chirurgicalã si nu trebuie consideratã un esec al chirurgiei laparoscopice.
Printre factorii de predictie a conversiei subliniem colecistita acutã gangrenoasã sau cu plastron, litiaza coledocianã neevidentiatã preoperator în proces de pediculitã si CBP greu de identificat, interventiile chirurgicale supramezocolice în antecedente, sexul masculin.
Acceptând o ratã de conversie de 5-7%, se poate recomanda limitarea abordului clasic doar la situatiile de contraindicatii precise ale abordului laparoscopic (sindrom Mirizzi, conditii incompatibile cu anestezia generalã sau pneumoperitoneul).
Conversia se decide intraoperator, înaintea aparitiei unor complicatii grave, în situatia în care disectia nu progreseazã dupã 30 minute.

Bibliografie
1. Duca, S. - Chirurgia laparoscopicã: valoare si limite. Este conversiunea un esec? Chirurgia (Bucur.), 1997, 92:139.
2. Dragomirescu, C., Litescu, M., Iordache, N. et al. - Conversii si reinterventii în colecistectomia laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.), 1998, 93:279.
3. Angelescu, N., Bordea, A., Popa, E. et al. - Conversia în chirurgia laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:115.
4. Târcoveanu, E., Georgescu, st., Bradea, C., Stratan, I. - Colecistectomia laparoscopicã în colecistita acutã. Chirurgia (Bucur.), 1995, 44:29.
5. Târcoveanu, E. - Elemente de chirurgie laparoscopicã, Vol. 2. Ed. Polirom (Iasi), 1998.
6. Tayeb, M., Raza, S.A., Khan, M.R., Azami, R. - Conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: Multivariate analysis of preoperative risk factors. J. Postgrad. Med., 2005, 51:17.
7. Nachnani, J., Supe, A. - Pre-operative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy using clinical and ultrasonographic parameters. Indian J. Gastroenterol., 2005, 24:16.
8. Livingston, E.H., Rege, R.V. - A nationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am. J. Surg., 2004, 188:205.
9. Knight, J.S., Mercer, S.J., Somers, S.S., Walters, A.M., Sadek, S.A., Toh, S.K. - Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate. Br. J. Surg., 2004, 91:601.
10. Khan IA, El-Tinay, O.E. - Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Can preoperative factors predict conversion? Saudi. Med. J., 2004, 25:299.
11. Capizzi, F.D., Fogli, L., Brulatti, M., Boschi, S., Di Domenico, M., Papa, V., Patrizi, P. - Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy: evolution from 1993 and current state. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2003, 13:89.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021