Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Corelatii clinico-terapeutice în pancreatita acutã gravã: experienta ultimilor 15 ani în Spitalul Judetean de Urgentã Baia Mare
Mihaela Lese, Anca Tãmãsan, B. Stoicescu, M. Brânduse, Ioana Puia, C. Mare, C. Lazãr (Chirurgia, 100 (5): 445-450)

Introducere
Desi abordarea terapeuticã a pancreatitei acute grave (PAG) s-a modificat în ultimii ani, mortalitatea indusã de aceastã patologie continuã sã fie ridicatã (1, 2) si este determinatã în principal de cãtre insuficienta multiplã de organe (MODS), extensia necrozei tesuturilor pancreatice si peripancreatice si contaminarea bacterianã (3, 4). Dacã în trecut laparatomia diagnosticã constituia regula în abordarea acestei boli (5), astãzi indicatia tratamentului chirurgical este fermã în cazuri bine selectionate: pancreatitele acute de cauzã biliarã, necroza pancreaticã infectatã si necroza sterilã care nu rãspunde la terapia intensivã si se asociazã cu insuficienta de organe, sau, nu pot fi excluse alte entitãti în cadrul abdomenului acut chirurgical (3, 6). Modalitãtile de abord chirurgical nu sunt standardizate si cuprind o gamã variatã de metode si tehnici, începând cu cele endoscopice (7) si continuând cu necrozectomiile, drenajul închis, drenajul deschis ori drenajul - lavaj peritoneal (8).
Am urmãrit în statistica noastrã vârsta si sexul pacientilor cu PAG, etiologia, modificarea atitudinii chirurgicale pe
parcursul unei perioade de 15 ani, si corespondenta acesteia în evolutia postoperatorie a pacientilor cu PAG.

Material si Metodã
Definitie
Conform consensului de la Atlanta, PAG este definitã ca si pancreatita acutã asociatã cu una sau mai multe complicatii locale sau sistemice. Complicatiile locale sunt reprezentate de cãtre necroza pancreaticã, colectia lichidianã acutã pancreaticã, pseudochistul pancreatic si abcesul pancreatic. Complicatiile sistemice includ insuficienta respiratorie (pO2 < 60 mmHg care necesitã oxigenoterapie mai mult de 24 de ore sau ventilatie mecanicã), insuficientã cardiocirculatorie (TAsistolicã < 80 mmHg mai mult de 15 minute), insuficientã renalã, (creatinina sericã > 2 mg%, în absenta unei insuficiente renale anterioare), sau prezenta hemoragiei digestive. Prezenta complicatiilor locale si sistemice traseazã limita dintre formele usoare si cele grave de pancreatitã acutã (9).
Pacienti
Am studiat retroactiv foile de observatie ale unui numãr de 202 pacienti operati în serviciul nostru pentru pancreatitã acutã severã, în perioada ianuarie 1990 - ianuarie 2005, dintre care 126 de bãrbati si 76 de femei (vârsta medie fiind de 50,28 ± 12,99 ani), cu extreme între 20 si 85 de ani). Pacientii au fost împãrtiti în douã loturi: 141 pacienti care au supravietuit postoperator si 61 de pacienti care au decedat postoperator. Au fost luati în studiu doar pacientii operati, la care diagnosticul de gravitate al pancreatitei a fost confirmat intraoperator (pancreatite acute necrotice, hemoragice sau necrotico-hemoragice), deoarece lipsa investigatiilor de laborator si radiologice în urgentã, a fãcut imposibilã aplicarea riguroasã a sistemelor de scor prognostic. Din acelasi motiv, nu am putut cuantifica numãrul PAG care au fost tratate conservator. Din studiu au fost eliminati pacientii la care s-a gãsit intraoperator doar o pancreatitã acutã edematoasã. Au fost urmãrite relatiile dintre urmãtorii parametri: vârstã, sex, etiologie, momentul operator, tipul opratiei, numãrul zilelor de spitalizare si diagnosticul la internare. Rezultatele au fost interpretate cu testul chi - pãtrat, luând în considerare un prag de semnificatie statisticã p < 0,05.

Rezultate
În statistica Spitalului Judetean de Urgentã Baia Mare, în care numãrul internãrilor anuale aproape cã s-a dublat într-o perioadã de 15 ani , numãrul cazurilor de pancreatitã acutã, tinde sã revinã în apropierea valorii de 100, dupã o crestere evidentã în intervalul 1998 - 2003 (Tabelul 1). În aceeasi perioadã de timp, mortalitatea globalã prin pancreatitã acutã a oscilat între limite destul de largi: 1,19%-17,39%, cu o medie de 5,62%, iar mortalitatea postoperatorie este în medie de 30,19%, cu variatii între 0 si 63,63%.Trebuie mentionat însã cã au fost luate în studiu doar internãrile initiale, acelasi pacient fiind spitalizat uneori de mai multe ori pentru recurenta sau complicatiile PAG.

Tabelul 1. Date generale
An
Internãri
Pancreatite ac. iternate
Operatii PAS (% la coloana 3)
Decese postop. (% la coloana 4)
Total decese PA (Op. + neop.)
(% la coloana 3)
1990
38503
90
2 (2,22%)
0 (0 %)
3 (3,33%)
1991
43700
106
7 (6,60%)
3 (42,85 %)
5 (4,71%)
1992
42054
112
7 (6,25%)
3 (42,85 %)
4 (3,57 %)
1993
41522
69
11 (15,94%)
7 (63,63 %)
12 (17,39%)
1994
46911
62
6 (9,67%)
3 (50 %)
4 (6,45%)
1995
50193
80
7 (8,75%)
1 (14,28 %)
3 (3,75%)
1996
52041
84
12 (14,28%)
1 (0,83 %)
1 (1,19%)
1997
55869
81
19 (23,45%)
3 (23,45 %)
6 (7,40%)
1998
55609
139
19 (13,66%)
7 (36,84 %)
8 (5,75%)
1999
54746
119
19 (15,96%)
2 (10,52 %)
3 (2,52%)
2000
55492
127
20 (15,74%)
6 (30 %)
7 (5,51%)
2001
50300
100
19 (19%)
5 (26,31 %)
6 (6%)
2002
53400
159
17 (10,69%)
8 (47, 05 %)
11 (6,91%)
2003
52245
169
23 (13,60%)
8 (34,78 %)
12 (7,10%)
2004
60969
104
14 (13,46%)
4 (28,57 %)
5 (4,80%)
Total
753553
1601
202 (12,61%)
61 (30,19%)
90 (5,62%)
Tabelul 2. Caractere clinico-terapeutice
Parametru
Supravietuitori
Decedati
Total
Vârsta medie
48,52 ± 12,38
54,36 ± 13,78
50,28 ± 12,99
Sex: B/F
85/56
41/20
126/76
Etiologie
Biliarã (B/F)
82 (35/47)
22 (6/16)
104
Alcoolicã (B/F)
43 (41/2)
33 (32/1)
76
Traumaticã
2
0
2
Alta
14
6
20
Operatia
Primele 24 h
73
37 (33,63%)
110
2 - 4 zile
35
14 (28,57%)
49
5 - 10 zile
26
9 (25,71%)
35
Peste 11 zile
7
1 (12,5%)
8
Tipul operatiei
Drenaj închis
122
53
175
Drenaj deschis
18
7
25
Lap. programata
1
1
2
Asociate
67
32
99
Media zilelor de spitalizare
27
9
21,5
Dg. de pancreatita/abdomen acut
89/52
41/20
130/72

În ceea ce priveste caracteristicile celor douã grupuri de pacienti, am constatat cã pacientii decedati aveau o vârstã medie mai mare, etiologia predominant alcoolicã a bolii si supravietuirea postoperatorie destul de scurtã (Tabelul 2).
Asa cum am mentionat deja, în urgentã, posibilitãtile de diagnostic de laborator si imagistic sunt reduse în spitalul nostru, la fel si unele teste biochimice mai speciale pentru care spitalul nu a achizitionat reactivi. Desi beneficiem de douã tomografe performante, investigatia nu s-a efectuat întotdeauna cu contrast intravenos. Aceastã situatie stã la baza procentului mare de interventii chirurgicale în prima zi de internare, la aproximativ jumãtate din numãrul pacientilor diagnosticul fiind stabilit doar intraoperator. Decizia de interventie chirurgicalã a fost luatã în prima zi de internare pe baza prezentei semnelor de iritatie peritonealã, la un pacient la care diagnosticul a fost neclar sau, dacã dupã administrarea tratamentului sustinut, tabloul clinic nu s-a ameliorat în câteva ore de la internare. Dintre bolnavii care au supravietuit, 51,77% au fost operati în primele 24 de ore, în timp ce 61% dintre decedati au fost operati în prima zi de internare. Decesele au survenit în medie dupã 9 zile de la operatie si cum majoritatea pacientilor au fost operati la scurt timp de la internare, putem spune cã ele s-au produs în perioada sindromului de rãspuns inflamator sistemic, prin MODS. Cu cât pacientii au fost operati mai precoce, cu atât mortalitatea postoperatorie a fost mai mare. La un numãr de 99 de pacienti, au fost asociate operatii variate, de la apendicectomie (abordul initial a fost în fosa iliacã dreaptã pentru diagnosticul de apendicitã acutã) pânã la rezectie gastricã (pentru ulcer gastric penetrant în pancreas si pancreatitã necroticã asociatã) (Tabelul 2).
Etiologia pancreatitei a fost stabilitã pe baza anamnezei, consumul de alcool fiind incriminat ca si determinant la pacientii care au recunoscut aportul, iar analizele de laborator au sugerat aceastã etiologie, iar prezenta calculilor biliari, a sedimentului biliar si a colesterolozei au evidentiat etiologia biliarã. Asa cum era de asteptat, etiologia biliarã a fost preponderentã la femei iar cea alcoolicã la bãrbati. Am gãsit doar 2 pancreatite severe posttraumatice si la un numãr de 20 de pacienti etiologia a fost diferitã (pancreatite postoperatorii, postpartum, virale, dismetabolice) sau nu am putut stabili etiologia pe baza datelor consemnate în foaia de observatie (Tabelul 2). Analizând numãrul deceselor postoperatorii în functie de momentul operator pe întreg lotul de pacienti (Tabelul 2), am constatat cã, desi letalitatea este mai micã la pacientii operati mai târziu, rezultatul este nesemnificativ statistic ( p > 0,1).
Deoarece patologia biliarã si alcoolicã au fost reprezentative, am urmãrit în statistica noastrã momentul operator si mortalitatea postoperatorie în functie de aceastã etiologie, datele fiind consemnate în tabelul 3. Se observã cã majoritatea pacientilor au fost operati în primele 24 de ore de la internare, si tot atunci s-au produs si majoritatea deceselor: În cazul pancreatitei de cauzã biliarã, toate decesele au survenit în primele 10 zile postoperator, iar în cazul pancreatitei etanolice 31 dintre cele 33 de decese au fost înregistrate în primele 10 zile postoperator.

Tabelul 3. Momentul operator si etiologia
Moment operator
An
Primele 24 h
Zilele 2 - 4
Zilele 5 - 10
Dupa ziua 11
Biliarã
Alcoolicã
Biliarã
Alcoolicã
Biliarã
Alcoolicã
Biliarã
Alcoolicã
1990
1
1
1991
1
1
1
1
1
1
1992
2
1
1
1993
1
3
3
1
1
1994
1
2
1
1995
1
1
1
1996
2
5
2
1
1997
8
1
4
2
2
1
1998
5
1
4
4
1
2
1
1999
3
1
3
1
1
1
4
2
2
2000
2
4
4
1
2
3
2
1
2001
1
2
2
1
2
1
1
3
2
2
1
2002
1
1
5
5
2
2
1
2003
4
1
2
1
3
1
2
4
2
1
2004
3
2
1
3
1
2
1
Total
33
11
28
22
26
6
7
9
18
5
5
3
2
■ - supravietuiri
† - decese

Începând din anul 1999, operatiile pentru PAG au început sã fie fãcute dupã o perioadã de tratament medicamentos mai îndelungat, iar rezultatele s-au reflectat în mortalitatea postoperatorie care are usoarã tendintã la scãdere, însã nesemnificativ din punct de vedere statistic. În tabelul 4 am sintetizat evolutia postoperatorie a bolnavilor, constatând cã etiologia alcoolicã si precocitatea operatiei au fost urmate de cele mai multe decese, semnifictie statisticã având însã doar corelatia etiologicã (p < 0,01).
În ceea ce priveste tipul operatiilor efectuate de cãtre chirurgii bãimãreni, marea lor majoritate au fost drenaje închise, în ultimii ani practicându-se însã si drenaje deschise, si doar în douã cazuri laparatomii programate. Rata deceselor a fost mai mare în grupul drenajelor închise, însã fãrã semnificatie statisticã (p > 0,05), cât despre laparatomiile programate, acestea fiind în numãr mic, nu putem concluziona dacã au fost mai eficiente sau nu (Tabelul 5).

Tabelul 4. Momentul operator (sinteza)
Etiologie
Moment operator
Total
 
Primele 24 h
2 - 4 zile
5 - 10 zile
> 11 zile
Biliarã
(decedati)
44
(11 - 25%)
32
(6 - 18,75%)
23
(5 - 21,73%)
5
(0)
104
(22 - 21,15%)
Alcoolicã
(decedati)
50
(22 - 44%)
16
(9 - 56,25%)
5
(0)
5
(2 - 40%)
76
(33 - 43,42%%)
Tabelul 5. Tipul operatiilor efectuate
Tipul operatiei

Drenaj închis
Drenaj deschis
Laparatomie programatã
Supravietuiri
122
18
1
Decese
53 (30,28%)
7 (28%)
1(50%)
Total
175
25
2

Discutii
În decursul celor 15 ani luati în studiu, a crescut ponderea cazurilor grave din totalul internãrilor pentru pancreatitã acutã.
În privinta etiologiei, în statistica noastrã predominã etiologia biliarã (51,48%), iar pe locul 2 se situeazã consumul de alcool (37,62%), în concordantã cu incidenta observatã si de cãtre alti autori din tara noastrã (10, 11), în ansamblu, formele grave de pancreatitã fiind mai frecvente la bãrbati (p < 0,01). Vârsta medie este mai crescutã în grupul pacientilor decedati la care predominã etiologia alcoolicã si sexul masculin.
Mortalitatea postoperatorie a fost progresiv mai micã la pacientii operati mai tardiv, însã, nesemnificativ statistic, iar dacã este sã considerãm doar etiologia biliarã si alcoolicã, aceastã corelatie este si mai slabã.
Analizând atititudinea terapeuticã, se constatã cã un procent tot mai mare de pacienti au fost operati anual în perioada studiatã, fãrã ca mortalitatea prin PAG sã scadã semnificativ, ceea ce ar putea sã indice necesitatea cresterii aportului tratamentului conservativ, si la reconsiderarea momentului operator.
În ceea ce priveste tratamentul de sustinere, am constatat cã existã variatii mari în aplicarea antibioterapiei, analgeziei epidurale sau medicatiei antisecretorii, în functie de preferin-tele medicilor sau de aprovizionarea cu medicamente a farmaciei spitalului si este evident faptul cã se impune reconsidera-rea tratamentului insuficientei pluriorganice, marea majoritate a deceselor survenind în primele zile postoperator, în concordantã cu rezultatele altor studii din literatura de specialitate (12, 13, 14).
Peste o treime dintre pacienti au fost diagnosticati doar intraoperator ceea ce scoate în evidentã lipsa mijloacelor tehnice de diagnostic paraclinic în urgentã si a unui protocol de investigatii si tratament, fapt semnalat si de cãtre alti autori (11, 8).
În ultimii ani s-au practicat tot mai multe drenaje deschise care par sã aibã o ratã mai mare de succes, fatã de drenajul închis folosit în exclusivitate în primii ani luati în studiu.

Concluzii
1. În abordarea terapeuticã a PAS se impune standardi-zarea unor protocoale de investigatii si tratament.
2. Tratamentul chirurgical precoce nu îmbunãtãteste rata de succes în aceastã afectiune.
3. Decesele postoperatorii se coreleazã puternic cu
etiologia alcoolicã si sexul masculin si în mãsurã mai redusã cu precocitatea interventiei chirurgicale.
4. Marea majoritate a deceselor survenite prin MSOF atrag atentia asupra reconsiderãrii tratamentului de sustinere a functiilor vitale.

Bibliografie
1. Beger, H.G., Isenmann, R. - Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg. Clin. North. Am., 1999, 79: 783.
2. Bradley, EL 3rd. - A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis. Sur. Ginecol. Obstet., 1993, 177:215.
3. Insenmann, R., Rau, B., Beger, H.G. - Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotising pancreatitis. Br. J. Surg., 1999, 86:1020.
4. Takedo, K., Matusuno, S., Sunamura, M., Coluri, M. - Surgical aspects and management of acute necrotising pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan. Pancreas, 1998, 16:316.
5. Andronescu, P.D. - Pancreatitã acutã. În “Tratat de patologie chirurgicalã“ sub redactia Angelescu M., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 2003-2006.
6. Connor, S., Neoptolemos, J.P. - Surgery for pancreatic necrosis: "Whom, when and what". World J. Gastroenterol., 2004, 10:1697.
7. Werner, J., Uhl, W., Buchler, M.W. - Surgical treatment of acute pancreatitis. Curr. Treat. Options Gastroenterol., 2003, 6:359.
8. Funariu, Gh. - Chirurgie Pancreaticã. Pancreatitã acutã, Casa Cãrtii de stiintã, Cluj-Napoca, 1994.
9. Bradley, E. - A clinically based classification system for acute pancreatitis: Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Arch. Surg., 1993, 128:586.
10. Olariu, S., Vâlceanu, D., Bota, M. - Complicatiile supurative ale pancreatitei acute. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:139.
11. Martin, P. - Pancreatitele acute. Ed. Dacia (Cluj Napoca), 1981.
12. Hungness, E.S., Robb, B.W., Seeskin, C., Hasselgren, P.O., Luchette, F.A. - Early debridement for necrotizing pancreatitis: is it worthwhile? J. Am. Coll. Surg., 2002, 194:740.
13. Hartwig, W., Maksan, S.M., Foitzik, T., Schmidt, J., Herfarth, C., Klar, E. - Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis. J. Gastrointest. Surg., 2002, 6:481.
14. Gotzinger, P., Wamser, P., Exner, R., Schwanzer, E., Jakesz, R., Sautner, T. - Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival. Surg. Infect., (Larchmt), 2003, 4:205.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021