Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Traumatismele ficatului. Experienta Clinicii de Chirurgie de Urgentã a Spitalului Municipal Timisoara
O. Mazilu, D. Iliescu, F. Sandra, S. Cnejevici, C. Filip, V. Fluture (Chirurgia, 100 (5): 461-463)

Introducere
În cadrul urgentei traumatologice, ficatul apare ca un organ frecvent interesat, la acest lucru contribuind volumul mare si fragilitatea parenchimului, precum si situarea în relatie cu grilajul costal si coloana vertebralã, ceea ce îl expune la actiunea diferitilor agenti vulneranti cu impact la nivelul cutiei toracice, dar si al peretelui abdominal (1). Cunoscute încã din antichitate prin caracterul lor extrem de hemoragic, traumatismele hepatice continuã sã reprezinte o realã problemã de conduitã, desi progresele de resuscitare si de tehnicã chirurgicalã au fãcut ca mortalitatea acestor cazuri sã fie mult diminuatã.
O achizitie importantã în cadrul leziunilor hepatice a constituit-o introducerea în practica medicalã a clampajului pedicolului hepatic, manevrã descrisã în 1908 de chirurgul scotian J. Hogarth Pringle (2).
Pringle a prezentat folosirea acestei manevre la 8 pacienti cu traumatisme hepatice, din care doar 4 au supravietuit, 2 decedând pe masa de operatie, iar alti doi la scurt timp în postoperator. Este cu atât mai remarcabilã adoptarea rapidã a acestei manevre, în ciuda acestor date aparent nefavorabile, dar studiile efectuate de Pringle pe animal au demonstrat fãrã dubiu cã oprirea in-flow-lui hepatic poate contribui la reducerea sângerãrii din parenchimul lezat (3).
În evolutie, chirurgia hepaticã a permis dezvoltarea unor tehnici cum sunt mesajul hemostatic, hepatorafia, rezectiile hepatice reglate sau oarbe, dar si un abord conservativ, bazat pe posibilitãtile de evaluare paraclinicã si capacitatea de resuscitare si sustinere rapidã a serviciilor de terapie.
Abordarea intraoperatorie a unui traumatism, în special plagã hepaticã, va fi obligatoriu asociatã cu încadrarea într-una din clasificãrile uzuale.
În acest sens, existã mai multe clasificãri ale plãgilor hepatice, în marea majoritate a acestora bazate pe dimensiunile si aspectul hemoragiei prezentate.
Astfel, Aldrete si colab si Flint si colab (4) clasificã plãgile hepatice dupã cum urmeazã:
- Gradul I: leziuni superficiale, capsulare; hemoragia se opreste spontan;
- Gradul II: leziuni sub 5 cm, limitate la parenchim, cu hemoragie usor controlabilã;
- Gradul III: leziuni adânci ale parenchimului, cu hemoragie semnificativã, dar controlabilã prin manevra Pringle;
- Gradul IV: leziuni complexe, cu distructii semnificative de parenchim si ale vaselor mari intraparenchimale; hemoragia nu este controlabilã prin manevra Pringle;
- Gradul V: leziuni complexe de parenchim, asociate cu leziuni ale venei cave retrohepatice sau ale venelor hepatice.

Material si Metodã
În studiu au fost incluse 49 de cazuri de traumatisme hepatice tratate în clinica noastrã în intervalul Ianuarie 1993 - Aprilie 2005. Tinând cont cã în clinica noastrã functioneazã permanent un serviciu de urgentã si cã media de interventii anualã este în jur de 2000, atunci frecventa acestui tip lezional apare relativ scazutã.
Din punct de vedere al repartitiei pe sexe, din cele 49 de cazuri, în 39 de situatii pacientii au fost bãrbati, iar în 10 situatii femei, cu un vârf de incidentã la categoria de vârstã 20 - 40 de ani, respectiv 30 de cazuri.
În ceea ce priveste cauzele producerii acestor leziuni, pe primul loc se situeazã accidentele rutiere, în determinismul etiologic intevenind dupã cum urmeazã:
- accidente rutiere: 31 de cazuri;
- plãgi înjunghiate: 10 cazuri;
- accidente de muncã: 1 caz;
- plãgi împuscate: 1 caz;
- precipitare: 4 cazuri;
- loviturã de copitã: 1 caz;
- accidente sportive: 1 caz.
În ceea ce priveste tipurile lezionale topografice, în 24 situatii a fost interesat ficatul drept, în 18 situatii ficatul stâng, în 7 situatii constatându-se interesarea ambilor lobi hepatici.
Încadrarea în clasificarea Aldrete relevã:
- gradul I: 13 cazuri;
- gradul II: 16 cazuri;
- gradul III: 14 cazuri;
- gradul IV: 4 cazuri;
- gradul V: 2 cazuri.
Diagnosticul preoperator a fost stabilit în marea majoritate a situatiilor prin examenul ecografic efectuat în urgentã (39 de cazuri). În 10 situatii, indicatia a fost stabilitã prin lavaj peritoneal (examenul ecografic nefiind efectuat sau fiind neconcludent) iar asociat, la 7 cazuri, examenul CT a confirmat diagnosticul.
Un aspect deosebit al urgentei traumatologice îl reprezintã asocierile lezionale, uneori de o semnificativã gravitate. În acest sens, în cazuistica noastrã am înregistrat variate leziuni asociate, dupã cum urmeazã:
- traumatism cranio-cerebral acut: 5 cazuri;
- leziuni de coloanã cervicalã cu interesare de maduvã: 1 caz;
- hematom retroperitoneal: 7 cazuri;
- fracturi ale extremitãtilor: 4 cazuri;
- fracturi de bazin: 5 cazuri;
- fracturi costale: 7 cazuri;
- hemopneumotorace: 8 cazuri;
- perforatie traumaticã de colecist: 1 caz;
- rupturã de diafragm: 2 cazuri;
- leziuni intestinale sau/si de mezenter: 3 cazuri;
- rupturi de splinã: 3 cazuri;
- contuzie de cord: 1 caz;
- contuzie de rinichi drept: 2 cazuri;
- fisurã de trahee si explozie de plãmân drept: 1 caz;
- leziune de venã cavã inferioarã: 1 caz.
Toate aceste situatii au impus recunoasterea acestor leziuni asociate, ierarhizarea lor, precum si rezolvarea lor chirurgicalã în marea majoritate a situatiilor, multe dintre ele fiind, dupã cum se observã, apanajul unor alte discipline chirurgicale cum sunt chirurgia toracicã, traumatologia, neurochirurgia etc. De asemenea, frecventa leziunilor asociate apare semnificativã în acest tip de patologie, frecvent fiind prezente douã sau mai multe leziuni asociate. Mai mult, meritã prezentatã si situatia particularã a unei paciente tinere, care în urma unui accident rutier a prezentat o rupturã posttraumaticã a unui chist hidatic hepatic, aceasta decedând la scurt timp postoperator, urmare a unui soc anafilactic declansat de ruptura chistului hidatic.
În ceea ce priveste interventiile specifice lezinilor traumatice hepatice, pe lotul studiat s-au efectuat urmãtoarele interventii:
- mesaj lezional: 17 cazuri;
- hepatorafie: 19 cazuri;
- hepatorafie asociatã cu mesaj lezional: 9 cazuri;
- rezectii hepatice - tipice: 1 caz;
- atipice: 2 cazuri
- compresiune endocavitarã cu sonda Blackmore: 1 caz.
În aceastã prezentare meritã amintit cazul unui pacient tânãr, în soc hemoragic, prezentând o plagã înjunghiatã abdominalã, soldatã cu o plagã transfixiantã la nivelul lobului drept hepatic, hemostaza fiind realizatã prin plasarea la nivelul traiectului plãgii a unei sonde Blackmore, cu balonasul esofagian în tensiune; asociat, la pacientul respectiv s-a practicat tot în scop hemostatic si ligatura arterei hepatice drepte.
Un aspect imoprtant în traumatismele hepatice este reprezentat de complicatiile postoperatorii. Dacã exteriorizarea de bilã si sânge pe tubul de drenaj este oarecum acceptabilã într-o oarecare cantitate în toate situatiile, în 3 cazuri am înregistrat fistulã biliarã cu debit mare, în 4 situatii insuficientã hepaticã moderatã, iar într-un caz necrozã semnificativã la nivelul lobului hepatic drept, cu insuficientã hepaticã, pacientul necesitând multiple interventii de îndepãrtare a parenchimului necrozat. Nu este lipsitã de importantã precizarea cã la pacientul respectiv intraoperator s-a decelat o contuzie hepaticã semnificativã si de asemenea cã s-a asociat o ligaturã de arterã hepaticã dreaptã, procedeu utilizat de noi în 3 situatii. Asocierea ligaturii arterei hepatice drepte poate apãrea ca un gest de risc în evolutia parenchimului hepatic drept, dar experienta clinicii noastre sugereazã cã, tinând cont cã de cele mai multe ori se intervine pe un ficat sãnãtos anterior accidentului, un tratament postoperator adecvat va permite recuperarea pacientului.
În cazuistica noastrã am înregistrat si 4 decese:
- 1 caz în care decesul a survenit rapid la o pacientã cu sectiune de maduvã cervicalã;
- în 2 situatii decesul a survenit ca urmare a unor leziuni cerebrale majore;
- 1 caz în care decesul a fost cauzat de o fistulã de bronsie principalã, la o pacientã la care s-a practicat si o pneumonectomie totalã dreaptã, cu suturã de trahee.
Nu am inclus în analiza mortalitãtii cazul pacientei cu rupturã posttraumaticã de chist hidatic, în aceastã situatie nefiind vorba de o leziune traumaticã hepaticã propriu-zisã.

Concluzii
1. Din cazuistica analizatã a reiesit o frecventã relativ scazutã a acestor tipuri de leziuni, raportat la activitatea globalã a clinicii noastre. Cu toate acestea, leziunile hepatice apar adeseori ca fiind de semnificativã gravitate, fiind de regulã asociate cu alte traumatisme severe.
2. Traumatisemele severe au fost însotite de regulã de multiple leziuni asociate, frecvent pacientii prezentând la internare soc traumatic si hemoragic sever, în special la cazurile asociate cu fracturi de bazin, fracturi ale extremi-tãtilor sau hematom retroperitoneal. În aceste situatii, stabilizarea rapidã a pacientului, ierarhizarea corectã a leziunilor si utilizarea unor procedee cât mai rapide si mai economice de hemostazã hepaticã (damage control surgery) apar ca esentiale în succesul terapeutic.
3. Diagnosticul preoperator s-a bazat în principal pe examenul echografic, acesta fiind în marea majoritate a situatiilor suficient pentru stabilirea diagnosticului de hemoperitoneu posttraumatic, cu indicatie de laparotomie. În cazuri de dubiu, contextul clinic si asocierea computer tomografiei sau lavajului peritoneal pot transa aceasta indicatie.
4. Analizând procedeele operatorii folosite, se remarcã preferinta pentru procedeele conservative de mesaj hemostatic si/sau hepatorafie, asocierea acestora cu ligatura de arterã hepaticã dreaptã (3 cazuri) fiind folositã cu succes în serviciul nostru. De mentionat faptul cã aproape de rutinã în cursul acestor interventii utilizãm manevra Pringle.
5. De asemenea, mentionãm si cazul unui pacient tânãr, 20 ani, prezentând o plagã hepaticã împuscatã de segment IV, cu retentia proiectilului (alicã). Tinând cont de distributia anatomicã a pedicolilor ce intereseazã segmentul IV si de dificultãtile unei segmentectomii IV în urgentã, s-a optat pentru un tratament conservativ, cu lãsarea corpului strãin pe loc, antibioterapie cu spectru larg si monitorizarea cazului, riscul de abces hepatic fiind ridicat. Evolutia a fost favorabilã, pacientul fiind monitorizat pe o perioadã de 6 luni.
6. Procedeele de rezectie în urgentã s-au limitat la un numãr de 3 cazuri, fiecare cu o evolutie favorabilã, într-un caz fiind vorba de o hepatectomie tipicã, cu îndepartarea lobului lateral stâng hepatic (segmentele II si III). Preferinta pentru procedeele conservative apare evidentã, rezectiile în urgentã fiind citate în literaturã asociate într-un procentaj semnificativ crescut de morbiditate si mortalitate postoperatorie.
7. Dintre complicatii, cele mai redutabile au apãrut a fi necroza de parenchim hepatic, asociatã cu necesitatea unor interventii de debridare, si fistula biliarã cu debit mare, de fiecare datã tratatã conservativ.
8. În ceea ce priveste mortalitatea, s-au înregistrat 4 decese, nici unul nefiind însã consecinta directã a traumatismului hepatic, ci a leziunilor asociate severe.
9. Numãrul mare al leziunilor asociate relevã necesitatea ca un serviciu de urgentã sã beneficieze de o echipã completã, capabilã de a rezolva leziuni variate simultane, iar chirurgul trebuie sã aibã o pregãtire complexã atât în chirurgia hepaticã, cât si în chirurgia celorlalte viscere abdominale.

Bibliografie
1. CIUREA, S. - Traumatismele ficatului. În “Chirurgia ficatului“ sub redactia lui POPESCU I., Vol. I., Ed. Carol Davila (Bucuresti), 2004, pag. 289-318.
2. PRINGLE, J.H. - Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann. Surg., 1908, 48:541.
3. SCHWARTZ, S.I. - Hepatic resection. Ann. Surg., 1990, 211:1.
4. VLAD, L. - Traumatismele hepatice. În “Chirurgia hepaticã. Aspecte actuale“ sub redactia lui Vlad L., Ed. Casa Cãrtii de stiintã (Cluj - Napoca), 1993, pag. 86-101.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020