Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Modalitãti chirurgicale de acoperire a defectelor de pãrti moi la nivelul capului
Carmen Giuglea, I.P. Florescu, M. Teodorescu, P. Matusz, S. Marinescu, Ruxandra Mihai (Chirurgia, 100 (5): 465-469)

Introducere
Patologia tumoralã si traumaticã genereazã defecte tegumentare si de pãrti moi variate ca localizare, dimensiuni si profunzime. Implicarea organelor de simt sau a altor structuri cu rol de protectie important (vezi dura mater) în aceastã patologie necesitã conservarea (dacã este posibil) sau reconstructia lor, acesta fiind de apanajul chirurgiei plastice.

Material si Metodã

Enumerarea si exemplificarea cu cazuri clinice a modalitãtilor plastice de acoperire si/sau reconstructie se va face în cele ce urmeazã de la simplu la complex. Cazurile clinice ce vor fi prezentate sunt selectate din patologia sectiei de chirurgie plasticã a Spitalului Clinic de Urgenta "Bagdasar - Arseni"din Bucuresti.
Astfel, plastia cu piele liberã despicatã reprezintã cea mai simplã modalitate de acoperire a unui defect tegumentar simplu, adicã fãrã denudãri osoase sau fãrã distructii ale unor structuri ce sã necesite protectie sau reconstructie.
Pentru defecte de dimensiuni mici si mijlocii, se preferã la nivelul fetei folosirea grefei libere despicate varianta groasã sau chiar toatã grosimea, recoltatã din zone de electie (retroauricular, supraclavicular). Integrarea acesteia va oferi o cicatrice cu caracteristici asemãnãtoare tegumentului din jur. Pentru defecte mari se foloseste piele liberã despicatã recoltatã cu electrodermatomul de pe coapsã sau regiunea fesierã (1).
În cazul unor leziuni care au impus excizia atât a tegumentului, cât si a pãrtilor moi subiacente, cu denudãri osoase, acoperirea defectelor postexcizionale trebuie fãcutã cu ajutorul unor lambouri, care au vascularizatie proprie si asigurã o protectie de calitate. Cele mai simple si mai la îndemânã lambouri utilizate sunt lambourile locale de vecinãtate, pe circulatie întâmplãtoare sau axiale, rotate sau translate (2). Aceste solutii de acoperire sunt limitate de resursele locale ale zonei donatoare, insuficiente în cazul unor defecte mari. Exemplificãm cu un caz în care acoperirea unui defect postexcizional pentru o tumorã cutanatã ulceratã gigantã la nivelul pielii pãroase a capului s-a realizat prin rotarea unui lambou de vecinãtate (ce a acoperit calvaria complet denudatã), zona donatoare fiind acoperitã cu piele liberã despicatã (fig. 1, 2).
De asemenea lambourile locale reprezintã solutii fiabile în urgentã, pentru leziuni complexe ce expun craniul sau chiar dura mater. Reprezintã o metodã de acoperire comodã, rapidã si de calitate, cu anumite limite însã (de mobilitate si de dimensiuni) (fig. 3, 4).

Figura 1
Figura 2a
Figura 2b
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8a
Figura 8b
Figura 9
Figura 10a

Lambourile pediculate regionale, pe circulatie întâmplãtoare sau axiale, sunt folosite si pentru reconstructii partiale sau totale de pleoape, piramidã nazalã. Prezentãm o reconstructie partialã de pleoapã inferioarã cu un lambou suprasprâncenos pentru pleoapa superioarã, de aripã nazalã cu un lambou nazogenian (fig. 5, 6). Reconstructiile au fost necesare dupã excizia unor carcinoame bazocelulare cu localizãrile amintite.
Defectele de la nivelul nasului, partiale (aripã, lobul) sau totale, posttraumatice sau postexcizionale, îsi gãsesc optim rezolvarea prin folosirea lamboului frontal, un lambou fiabil, ce poate reconstrui o aripã nazalã, lobulul sau chiar toatã piramida nazalã. Rezultatele acestor reconstructii sunt foarte bune si din punct de vedere estetic, dezavantajele fiind cei doi timpi operatori necesari si cicatricea de la nivelul zonei donatoare (3). Vom prezenta o reconstructie posttraumaticã de aripã nazalã (fig. 7, 8), si o reconstructie completã de piramidã nazalã dupã o excizie radicalã pentru un carcinom spinocelular (fig. 9, 10). În acest ultim caz, lamboul a fost grefat pe partea lui internã, rezultatul final fiind convenabil atât din punct de vedere estetic, cât si functional.
În cazuri grave, de traumatisme mutilante sau în tumori maligne neglijate sau recidivate, ce au ajuns sã intereseze suprafete mari ale capului sau fetei, defectele mari de substantã rezultate pot pune problemele de acoperire, deoarece uneori trebuie asiguratã o protectie de calitate pentru structurile nobile (creier), sau alteori trebuie reconstruite structuri functionale afectate, toate acestea si cu un rezultat estetic convenabil. În aceste situatii modalitãtile locale de acoperire sunt limitate sau imposibil de utilizat, fiind insuficiente. De aceea în aceste conditii se folosesc tesuturi aduse de la distantã, si anume lambouri fascio- sau miocutane cu pedicul vascular propriu, pediculate sau liber transferat (4, 5). Pentru acestea din urmã, prin anastomozarea vaselor acestor lambouri la vase receptoare învecinate defectului ("transfer liber de tesuturi"), cu integrarea ulterioarã a tesuturilor transplantate, se pot acoperi defecte mari si plomba cavitãti deschise (6, 7). Cele mai utilizate lambouri libere în cazuistica noastrã au fost lamboul fasciocutan radial si miocutan din latissimus dorsi, cu bune rezultate postoperatorii imediate si la distantã (fig. 11,12 - lambou liber transferat din latissimus dorsi, fig. 13,14,15 - lambou radial liber transferat).
O altã plastie folositã ca alternativã într-un defect complex a fost cea cu lambou miocutan pectoral, lambou pediculat, ce a acoperit un defect postexcizional de regiune parotidianã si de pavilion auricular pentru un carcinom bazocelular recidivat. Si aceastã solutie s-a dovedit a fi bunã, limitatã însã de posibilitatea de mobilizare a lamboului (fig. 16, 17, 18).
Acelasi lambou pediculat axial de mare pectoral a fost utilizat si pentru reconstructia etajului inferior al fetei în tumori extensive ale acestei regiuni prin utilizarea combinatã a unei plãcute de titan (pentru reconstructia mandibularã) si a lamboului sus amintit pentru reconstructia pãrtilor moi (care a "învelit plãcuta de titan"). Aceastã abordare chirurgicalã a permis solutionarea temporarã a unor cazuri disperate, cu îmbunãtãtirea netã a calitãtii vietii acestora (fig. 19, 20, 21, 22).

Figura 10b
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Figura 16
Figura 17
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Figura 21
Figura 22

Concluzii
Maniera de acoperire a defectelor de la nivelul capului (de etiologii, dimensiuni si profunzimi variate), trebuie aleasã cu scrupulozitate, punând în balantã pe de o parte calitatea acoperirii, iar pe de altã parte daunele de la nivelul zonei donatoare. Diversitatea de modalitãti existente, mult mai multe decât cele prezentate în scurta noastra lucrare, permite chirurgului plastician sã aleagã pentru fiecare caz în parte solutia optimã chirurgicalã, cu daune minime si cu beneficii maxime pentru pacient.

Bibliografie
1. Krizek, T.J., Feintein, F.R. - Tumors of the skin. In “Plastic Surgery - principles and practice“ sub redactia lui Jurkievicz M.J., Krizek T.K., Aryan S. The C.V. Mosby Company (ST. Louis), 1990.
2. Isac, F., Isac, A., Bratu, T. - Lambourile pediculate, Ed. Mirton (Timisoara).
3. Tolhurst, D.E., Haeseker, B., Zeeman, R.J. - The developement of the fasciocutaneous flap and its clinical applications. Plast. Reconstr. Surg., 1983, 1:597.
4. Barclay, T.L., Haeseker, B., Zeeman, R.J. - The development of the fasciocutaneous flap and its clinical applications. Plast. Reconstr. Surg., 1983, 71:606.
5. Shintoni, T., Ohura, T. - The use of muscle vascularized pedicle flaps. Plast. Reconstr. Surg., 1983, 70:725.
6. Baerton, F.E., Spices, E., Byrd, H.S. - Head and neck reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous flap: anatomic observation and reports of 60 cases. Plast. Reconstr. Surg., 1983, 71:199.
7. Geogescu, Al. V., O. Ivan, et all, - Surgical approach in the soft tissue tumors of the cephalic extremity. The 4th Hellenic Congress of Plastic Surgery, Atena, September 1999.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021