Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Esofagectomia subtotalã abdomino-cervicalã (transhiatalã, fãrã toracotomie sau tehnica Orringer)
S.Constantinoiu (Chirurgia, 100 (5): 479-487)

Morbiditatea si mortalitatea, mai ridicate, ale unei toracotomii (vis-à-vis de celiotomie) au fãcut ca unii chirurgi care au abordat chirurgia esofagului sã caute sã excludã calea toracicã, mai agresivã.

Istoric

Asa se face cã încã din 1913, Denk, utilizând un stripper venos pentru extirparea esofagului din mediastinul posterior, a executat prima esofagectomie oarbã transmediastinalã la cadavru si, experimental, la animale. De-abia în 1933 Turner a efectuat cu succes, prima esofagectomie transhiatalã la om dar, refacerea continuitãtii digestive a fost lãsatã pentru timpul II, când a executat un tub din piele situat presternal.
Odatã cu introducerea tehnicii intubatiei orotraheale în anestezia generalã metoda ETH a fost uitatã timp de aproape 45 de ani, impunându-se tehnica transtoracicã de esofagectomie. Pânã la publicarea metodei lui M.B. Orringer în 1978 meritã amintiti Ong si Lee (1960) si Le Quesne si Ranger (1966) care au raportat primele anastomoze faringo-gastrice primare dupã laringo-faringectomii si esofagectomii toracice. Kirk (1974) a utilizat abordul transhiatal paleativ în cancerul esofagian incurabil la 5 pacienti iar Thomas si Dedo au rezolvat stenoze corozive faringo-esofagiene prin esofagectomie transhiatalã (ETH) la 4 bolnavi, mobilizând stomacul prin mediastinul posterior, cu anastomozã faringo-gastricã. Totusi, majoritatea chirurgilor executau rezectii esofagiene cu anastomoze intratoracice, considerând cã stomacul nu ajunge cu usurintã în regiunea cervicalã; desigur cã orice fistulã anastomoticã la nivel toracic se complicã cu mediastinitã acutã si empiem semnând, aproape sigur, certificatul de deces al pacientului.
Este meritul lui M.B.Orringer si H.Sloan de la University of Michigan, S.U.A., care au adoptat o atitudine univocã, dar, în acelasi timp, revolutionarã si, indiferent de tipul si nivelul patologiei esofagiene au extirpat esofagul pe cale abdomino-cervicalã, fãrã toracotomie si au executat o anastomozã cervicalã cu bontul proximal al esofagului (de obicei cu stomacul, mai rar cu colon interpus). Succesul acestei tehnici pe prima serie de 28 de pacienti a fost publicat în "Jurnalul de Chirurgie Toracicã si Cardio-vascularã" (76:643, 1978) si reprezintã prima experientã publicatã asupra a 22 pacienti cu cancere esofagiene cu localizare diferitã si a 6 pacienti cu afectiuni esofagiene benigne intratoracice.

Motivatia metodei
Pentru un chirurg cu experientã în chirurgia esofagianã metoda prezintã riscuri si morbiditate substantial reduse fatã de tehnica triplului abord toraco-cervico-abdominal Mac Keown. Anastomoza cervicalã înlãturã riscul mediastinitei dupã dezunirea anastomozei toracice iar, calea abdominalã oferã un acces excelent asupra organelor tractului gastro-intestinal utilizate pentru substitutia esofagianã. Aparitia si rãspândirea acestei tehnici a determinat ca în chirurgia cancerului esofagian sã ia nastere douã curente, diametral opuse, fiecare bazat pe argumentele sale:
- conceptia clasicã (reprezentatã de Skinner si Akiyama) care recomandã interventii foarte laborioase, extinse, cu limfadenectomie radicalã, pânã la "en-bloc resection esophagectomy" a lui Skinner, cu morbiditate si mortalitate postoperatorie ridicate;
- conceptia modernã (nu i-as spune neapãrat "corectã") a lui Orringer si Sloan de esofagectomie abdomino-cervicalã, fãrã toracotomie, unde (cu exceptia contra-indicatiilor) rezultatele imediate postoperatorii sunt mai bune, iar cele la distantã, asemãnãtoare. Aceastã tehnicã îsi gãseste justificarea prin faptul cã în stadiile mai precoce de cancer (stadiile I si IIa) metoda poate fi radicalã, iar în stadiile mai avansate, supravietuirea la distantã depinde mai putin de radicalitatea operatiei, cât de tipul histologic, de gradul de diferentiere si de gradul invaziei limfatice etc. Cresterea numãrului de cazuri cu esofag Barrett cu grad înalt de displazie cât si a adenocarcinomului de jonctiune eso-gastricã fac ca aceastã tehnicã sã câstige teren.
În plus, studiile anatomice, elegante, ale lui Liebermann-Meffert care aratã cã ramurile arteriale esofagiene se împart în capilare foarte mici înainte de a aborda peretele esofagian explicã hemostaza spontanã prin spasm arterial si trombozã atunci când aceste ramuri se smulg din esofag în timpul ETH.
ETH trebuie deosebitã de tehnica esofagectomiei toracice distale transhiatale Hill folositã în cancerul eso-gastric finali-zatã prin anastomozã eso-jejunalã toracicã joasã pe cale abdominalã (disectia esofagului toracic inferior în acest caz reprezintã doar debutul ETH).
Am introdus aceastã metodã în clinicã din 1994, initial pentru cancere cu localizare la nivelul esofagului toracic, apoi si pentru afectiuni esofagiene benigne cu anumite indicatii (esofagite corozive vechi care prezintã riscul grefãrii cancerului pe cicatricea postcausticã).
În ceea ce priveste încadrarea subiectului în tema "atitudine personalã" (intraductibilul "How I Do it?") mãrturisesc cã mi-a fost greu ca la o tehnicã care poartã atât de explicit numele autorului (si care a executat peste 1000 de asemenea operatii) sã prezint neapãrat "varianta personalã". Este adevãrat, pe de altã parte, cã aproape la oricare timp operator al acestei dificile si laborioase interventii chirurgicale se regãsesc elemente care s-au nãscut din experienta colectivului nostru si care meritã a fi amintite.

Indicatii si contraindicatii
În principiu, orice pacient la care esofagectomia se impune pentru leziuni benigne sau maligne ale esofagului este un candidat pentru ETH. Schematizãm (dupã Orringer) indicatiile actuale ale acestei tehnici:
A. Indicatii pentru afectiuni benigne
1. Tulburãri ale motilitãtii esofagiane (disfunctii neuromotorii):
- acalazia si spasmul difuz esofagian (mai ales cele recidivate);
- sclerodermia.
2. Esofagul Barrett cu grad ridicat de displazie;
3. Esofagita recurentã (dupã cura nereusitã a BRGE din hernia hiatalã);
4. Perforatii acute esofagiene;
5. Arsuri esofagiene caustice acute. (Fig.1)
B. Indicatii pentru afectiuni maligne
Cancerul treimii superioare, mijlocii, dar mai ales cel dezvoltat la nivelul treimii inferioare si al cardiei (noi am executat ETH si pentru cancer esofagian cervico-mediastinal). (Fig. 2)

Figura 1
Figura 2
Figura 3

De altminteri, indicatia sau contraindicatia de ETH se stabileste dupã efectuarea urmãtoarelor investigatii imagistice.
Bronhoscopia este o explorare de rutinã pentru evaluarea oricãrui pacient cu cancer esofagian(CE) dezvoltat la nivelul 1/3 superioare sau medie. Semnele directe bronhoscopice de invazie traheo-bronsicã reprezintã contraindicatii absolute pentru ETH. Pentru cei la care s-ar putea executa o traheostomie mediastinalã anterioarã sunt necesari cel putin 5cm lungime de trahee neinvadatã proximal de carinã, dupã rezectie (distantã posibil de mãsurat pe cale bronhoscopicã).
Contraindicatii absolute (din cauza prognosticului imediat infaust) au si pacientii cu metastaze la distantã (stadiul IV), frecvent la nivel hepatic sau al ganglionilor supraclaviculari.
Tomografia computerizatã (CT scan) detecteazã metastazele pulmonare, hepatice ,etc (din acest punct de vedere PET- positron emission tomography -pare superioarã, dar fãrã a se exclude una pe cealaltã). Totusi, CT scan nu este cel mai fiabil mijloc de diagnostic privind rezecabilitatea CE; am avut nu rareori, surpriza plãcutã intraoperatorie sã constatãm cã evidenta la CT a contiguitãtii la aortã, fascia prevertebralã si chiar arborele traheobronsic, nu presupune neaparat invazia loco-regionalã. Desigur cã în fata acestor semne tomografice este mai "cuminte" abordul direct transtoracic.
Echografia endoscopicã esofagianã aduce informatii suplimentare privind adevãrata invazie a structurilor vitale adiacente. Totusi, experienta Michigan pe mai mult de 1000 ETH a arãtat cã operatia este fezabilã la 98% dintre pacienti bazându-se pe explorarea radiologicã baritatã standard, esofagoscopia si CT scan.
Fibroza periesofagianã dupã o interventie chirurgicalã anterioarã esofagianã, radioterapie sau esofagita corozivã cu antecedente de perforatie la dilatatii trebuie sã "pregãteascã psihologic" chirurgul pentru conversia la esofagectomia transtoracicã. În orice caz, aprecierea mobilitãtii esofagiene intraoperator prin palparea manualã, prin hiatusul esofagian, reprezintã cel mai important factor în a determina continuarea sau abandonarea cãii transhiatale.
În pofida faptului cã criticii ETH sustin cã aceastã metodã nu respectã principiile clasice de bazã ale expunerii si hemostazei chirurgicale (nemaipunând la socotealã imposibilitatea disectiei limfonodulilor mediastinali) argumentele din preambulul expunerii (ca si cele care vor urma) sper sã demonteze (cel putin partial) aceste observatii.
Pregãtirea pentru operatie si anestezia
De obicei ne confruntãm cu bolnavi cu disfagie moderatã sau severã (gradele III-V Takita), cu indice de masã corporalã scãzut, anemici, hipoproteinemici cu frecvente tare respiratorii si cardio-vasculare asociate. La cei cu deglutitie pastratã încã pentru lichide si semisolide se administreazã preoperator o alimentatie sustinutã (cât dureazã investigatiile) de circa 3000 calorii /zi. Pentru atingerea acestui deziderat se poate încerca preoperator trecerea unui tub nazo-gastric subtire, de alimentatie, sau chiar o jejunostomie à minima . De asemenea sunt benefice câteva zile de fizioterapie pulmonarã cu ajutorul unui inspirometru (util ar fi si mersul pe jos 2-3 km/zi). Fumãtorii trebuie sã întrerupã, cel putin temporar, acest obicei. Sunt necesare cel putin 3-4 unitãti de sânge izogrup, izoRh.
Câmpul operator se pregãteste în dimineata operatiei (nu cu mai multe zile anterior - risc de producere a unei foliculite sau a altor infectii cutanate care impun amânarea operatiei). Se rade pãrul pe gât, sub mandibulã, pe fata antero-lateralã a toracelui (inclusiv în axile), fata antero-lateralã a abdomenului, de la xifoid la pubis.
Premedicatia este obisnuitã, de preferat un cateter la nivelul a. radiale pentru monitorizarea TA. Cateterul pentru anestezia epiduralã toracicã continuã este obligatoriu pentru diminuarea dozei de droguri administrate intraoperator cât si pentru controlul analgeziei postoperatorii.
Cateterele venoase centrale (v. subclavie, v. Jugulara internã) se vor monta pe partea dreaptã pentru a avea acces cervical liber pe stânga; sondã Foley vezicalã.
Bolnavul este plasat în decubit dorsal. Dupã IOT (de preferat cu sondã cu intubatie selectivã Carlens, dat fiind riscul conversiei ETH la un anume tip de toracotomie, dreaptã sau stângã), capul este fixat în extensie si rotat la dreapta, ajutat de un pileu si un câmp sub omoplatul stâng. Badijonarea cu antiseptice se face de la gât, de la gonion, submandibular, antero-lateral pe torace pânã la linia axilarã mijlocie bilateral, întregul perete antero-lateral al abdomenului pânã la pubis. Este impropriu sã ne pregãtim deja de o toracotomie (totusi trusa de toracotomie si drenajele Béclaire sunt pregãtite). La nevoie, se închide rapid celiotomia si bolnavul se întoarce în pozitia de decubit lateral a toracotomiei. Un rând de câmpuri se aplicã ca pentru o celiotomie supra-ombilicalã, alt rând, de pe torace si regiunea cervicalã se vor ridica spre finalul timpului abdominal. Anestezistul introduce în esofag un tub Faucher gros (dacã e posibil pânã în stomac).
Timpii operatori ai ETH
ETH are 3 etape operatorii care, la un moment dat, se pot intrica:
- etapa abdominalã
- etapa cervicalã
- disectia mediastinalã
Etapa abdominalã (Fig. 3)
Celiotomie medianã xifoombilicalã (la nevoie cu extirparea apendicelui xifoid). Sectiunea cu bisturiul electric a ligamentului triunghiular hepatic si tractiunea spre dreapta cu o valvã a fetei viscerale a lobului stâng hepatic evidentiazã clar jonctiunea eso-gastricã. Se exploreazã fata diafragmaticã si visceralã a ficatului, epiploonul si fundul de sac Douglas pentru excluderea eventualelor determinari secundare. Se apreciazã stomacul, calitatea si lungimea arcadei gastro-epiploice, precum si a arcadei paracolice (pentru o eventualã interpozitie cu colon).
Înainte de alte manevre executãm o mare decolare duodeno-pancreaticã Wiart-Kocher pânã când pilorul ajunge cu usurintã în vecinãtatea hiatusului esofagian. În tot timpul operatiei un câmp moale muiat în ser fiziologic cãldut ia loc în spatiul de decolare. Urmãtorul timp este cel al "scheletizãrii" (nefericit termen!) ligamentului gastro-colic în afara arcadei gastro-epiploice, plecând din mijlocul marii curburi, pentru a nu rãni vasele din mezocolonul transvers care poate fi acolat de ligamentul gastro-colic, spre regiunea antro-piloricã. Se pãtrunde în bursa omentalã, se lizeazã eventualele aderente gastrice posterioare, mergând cranial cu ligatura vaselor scurte si menajarea splinei iar caudal, cu atentie pentru a nu leza originea a. gastroepiploice drepte (care va fi principala sursã vascularã a stomacului ascensionat) si trunchiul gastro-colic Henle la vãrsarea în v. mezentericã superioarã.
Se incizeazã pars flaccida a omentului mic, se sectioneazã cu bisturiul electric pars condensa si peritoneul preesofagian, se izoleazã pilierii diafragmatici si esofagul abdominal pe lat tractor (sondã Foley). Se penseazã pediculul gastric stâng cât mai aproape de originea din trunchiul celiac si, se verificã pulsul a. hepatice la nivelul pediculului hepatic (existã posibilitatea emergentei acesteia din a. gastricã stângã sau coronara gastricã). Se sectioneazã si se aplicã o dublã ligaturã. A. gastricã dreaptã sau, piloricã, de obicei gracilã, se pãstreazã (fãrã a fi obligatoriu , pediculul hrãnitor principal fiind a. gastroepiploicã dreaptã; la nevoie, a. pilorica se poate sectiona fãrã vreun inconvenient major dar, si fãrã a usura prea mult ascensionarea stomacului. Se izoleazã fornixul gastric din ligamentul gastrofrenic sau frenofornixian si întreg stomacul este mobilizat cu exceptia cardiei care rãmâne atasatã de esofagul abdominal. Dacã esofagectomia are indicatie pentru neoplazii maligne se practicã limfadenectomie la nivelul trunchiului celiac, la originea a. gastrice stângi, de-a lungul a. splenice, în grupurile paracardiale si mediastinale inferioare, paraesofagiene.
Dat fiind faptul cã în timpul ETH se executã si o vagotomie, pentru a nu avea probleme postoperator cu evacuarea gastricã executãm si o piloromiotomie extramucoasã anterioarã printr-o incizie în "felie de pepene" transversalã, centratã pe fata anterioarã a regiunii pilorice, urmatã de câteva puncte de suturã extramucoasã cu fire sertisate neresorbabile 3-0. Orringer recomandã aplicarea unor clipuri metalice radioopace care vor ajuta postoperator studiul radiologic al evacuarii gastrice.
Urmãtorul timp reprezintã disectia boantã, transhiatalã a esofagului toracic inferior, cu mâna dreaptã, în timp ce latul tractor trage distal de jonctiunea eso-gastricã (Fig. 4). Cu toate cã unii autori recomandã chiar o frenotomie anterioarã de la hiatus la apendicele xifoid, noi n-am gãsit niciodatã necesarã aceastã manevrã, cel mult o sectiune partialã a pilierilor sau o micã frenotomie de la hiatus spre anterior fiind cu totul satisfãcãtoare. Disectia boantã a esofagului toracic de jos în sus se poate executa cel putin pânã la carinã iar folosirea unor valve înguste si lungi si a penselor lungi si curbe de hemostazã (Overhold) poate permite sectiunea si ligatura la vedere a unor atasamente periesofagiene. Disectia posterioarã a esofagului este usuratã de existenta unui plan de clivaj. Existenta unei adevãrate fixãri esofagiene într-un proces de periesofagitã scleroasã (cum se întâmplã în cazurile de stenozã postcausticã veche, cu periesofagitã, dupã accidente perforative esofagiene cu mediastinitã în cursul sedintelor de dilatatii) sau existenta unei tumori invadante în structurile vitale vecine contraindicã continuarea ETH. Se mai controleazã o datã mobilitatea esofagului disecat fatã de fascia prevertebralã, aortã si structurile mediastinale adiacente. Mentionãm cã în acest timp se pot extrage prin hiatus surprinzãtor de multi limfonoduli mediastinali periesofagieni din grupurile 107-108, 109-110, 111-112, care se trimit la examen H-P.
Etapa cervicalã
Debuteazã prin ridicarea câmpului steril care a acoperit regiunea cervicalã si toracicã anterioarã în timpul etapei abdominale.
Incizie cervicalã oblicã stângã, paralelã cu marginea anterioarã a m. SCM stâng, întinsã de la incizura jugularã a sternului la nivelul cartilajului cricoid (6 - 7 cm) intereseaza platisma, fascia cervicala superficiala si m. omohioidian; m. SCM este îndepãrtat lateral împreunã cu mãnunchiul vasculo-nervos al gâtului (cu un depãrtãtor Farabeuf) laringele si traheea medial (depãrtare digitalã pentru a preveni lezarea n. laringeu inferior stâng). Sunt necesare ligatura v. tiroidiene mijlocii si a a. tiroidiene inferioare, dupã care, printr-o disectie boantã pe fascia prevertebralã, se pãtrunde cu indexul retro-esofagian, pânã în mediastinul superior. Se continuã disectia boantã anterior si lateral de esofag, menajând traheea si ajutat de intubarea esofagului cu un tub Faucher gros, cu o pensã de pedicul renal se izoleazã si se aplicã un lat tractor pe esofagul cervical (tot o sondã Foley) (Fig. 5). Degetele disecã apoi cu fata volarã spre esofag pentru a preveni ruperea portiunii membranoase a traheei la nivelul mediastinului. Cu o pensã curbã porttampon, cu o compresã strânsã montatã în vârf se poate face o bunã disectie retroesofagianã pânã la nivelul carinei.
La pacientii cu gât scurt si gros (pacienti "fãrã gât") sau la vârstnici cu osteoartrite cervicale care fac imposibilã extensia gâtului poate fi necesarã o micã sternotomie medianã superioarã.
Preferãm sã nu sectionãm deocamdatã esofagul cervical pânã nu este gata întreaga mobilizare a esofagului.
Disectia esofagianã mediastinalã abdomino-cervicalã (Fig. 6)

Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7

Operatorul îsi poate schimba pozitia când pe dreapta, când pe stânga pacientului, în functie de necesitãti, dar acum stã pe dreapta cu mâna dreaptã inseratã prin hiatusul diafragmatic în mediastinul posterior, iar cea stângã prin incizia cervicalã în mediastinul superior. Disectia se face de-a lungul fasciei prevertebrale, ajutat si de o pensã port-tampon inseratã prin hiatus, pânã degetele se întâlnesc. Disectia posterioarã terminatã se trece la cea anterioarã în care cel mai delicat timp este cel legat de trahee si de bifurcatia acesteia. Tubul care stã "cãlare" pe jonctiune este tras caudal în timp ce mâna chirurgului cu palma spre esofagul anterior avanseazã în mediastin, esofagul fiind mobilizat fatã de pericard si carinã. Mâna va apãsa posterior spre esofag pentru a deplasa cât mai putin cordul (risc major de hipotensiune arterialã în acest moment operator!). Disectia simultanã prin inciziile abdominalã si cervicalã, de-a lungul fetei anterioare a esofagului disecã atasurile la traheea posterioarã (risc de rupturã a portiunii membranoase a traheei) (Fig. 7). Dupã disectia anterioarã si posterioarã a esofagului rãmân atasurile laterale care se vor diseca bont si se vor sectiona, eventual sub ligaturi, ramurile vagale din 1/3 medie si distalã a esofagului.
Subcarinal sau subaortic aderentele fibroase peri-esofagiene pot impiedica completa mobilizare a esofagului; ele pot fi "fracturate" între police si index.
Waddel si Scannell (1957) si M. Orringer (1984) au propus sternotomia medianã înaltã pentru a lãrgi accesul pe esofagul toracic superior pânã la nivelul carinei (noi n-am gãsit manevra necesarã, decât poate, numai pentru localizarea tumorii la nivelul 1/3 superioare a esofagului toracic si în cancerul cervico-mediastinal).
Dacã tumora este situatã la suficientã distantã, din punct de vedere al sigurantei oncologice, fatã de cardie, esofagul se sectioneazã la nivelul cardiei (suturând sonda Faucher de bontul esofagian) si cardia se închide cu fire separate monostrat extramucos ,neresorbabile 3-0. Dacã ne aflãm în fata unei tumori eso-gastrice Siewert I rezecãm cardia, mica curburã verticalã si o parte din fornix la distantã de 6 cm de limita aparentã a tumorii si tubulizãm stomacul pentru ascensiune cervicalã dupã tehnica Akiyama. Dacã tumora este Siewert II sau III este optimã, din punct de vedere oncologic, gastrectomia totalã urmata de reconstructia esofagului din colon.
Extragem esofagul prin cervicotomia stângã si îl sectionãm la nivel cervical cât mai jos posibil (în a doua editie a "Esophageal Surgery", in comentariul asupra ETH J.D.Cooper apreciaza cã incidenta mai ridicatã a fistulelor anastomotice cervicale nu s-ar datora neutilizãrii initiale a stapler-ului L-L, ci, mai degrabã, unui bont esofagian cervical scurt, cu tensiune în anastomozã, astfel încât, atunci când bolnavul înghite saliva sau face extensia capului se produce o tractiune directã pe anastomozã).
Prin hiatus se introduce o pensã curbã porttampon cu ajutorul careia se va trage o mesã din regiunea cervicalã prin mediastinul posterior. Întregul stomac este adus peste torace (Fig. 8), se va aprecia coloratia sa, lungimea si punctul fornixian care vine cel mai cranial; la acest nivel agãtãm stomacul cu 2 fire de atã pe care le legãm de mesã si se tractioneaza apoi stomacul cu mesa în plaga cervicalã, condus fiind, cu o mânã , prin hiatus (atentie la posibila torsionare!). În mod normal stomacul ajunge la cel putin 4-5 cm peste nivelul claviculei, iar pilorul, (cu piloromio-mectomia efectuatã), pânã aproape de hiatus (înainte de aceasta, ridicãm bolnavul în pozitie Fuller-Frayer si spãlãm abundent plaga cervicalã si mediastinul cu ser betadinat cãldut care se aspirã prin hiatus). Utilizarea penselor de tip Babcock (sau orice alt tip asemãnãtor) pentru ascensionarea stomacului o considerãm traumaticã si nu o recomandãm. (Fig. 9) (Fig.10)
Orringer efectueazã sutura stomacului la hiatus cu fire 3-0 pentru a preveni hernierea în torace a viscerelor abdominale; noi n-am efectuat-o niciodatã fãrã a înregistra vreo complicatie postoperatorie (oricum se produce o acolare spontanã si rapidã a grefonului gastric suficient de voluminos la hiatusul esofagian). Chiar micile solutii de continuitate pleuralã produse în timpul ETH se obtureazã spontan de cãtre stomacul ascensionat si rareori am fost nevoiti sã instalãm pleurostomii. Spre deosebire de alti autori, nu închidem in acest moment celiotomia (o sã vedem ceva mai încolo avantajele acestei atitudini!).
Anastomoza cervicalã esofago-gastricã (Fig.11)

Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11

Dupã ce tractionãm stomacul la 4-5 cm deasupra claviculei îl fixãm la fascia prevertebralã si apertura toracicã superioarã cu câteva fire pentru a nu avea tensiune în anastomozã (oricum am avut grijã ca bontul esofagului cervical sã fie suficient de lung si sã nu fie devascularizat).
Orringer foloseste în ultimul timp pentru aceastã anastomozã un stapler L-L prin care a redus mult incidenta fistulei anastomotice, de la 13% la 3%. Noi executãm anastomoza esofago-gastricã termino-lateralã dupã ce recoltãm un mic cilindru - recupã din esofagul cervical restant (pe care-l trimitem la A-P), facem o gastrotomie transversalã anterioarã de 1,5 -2 cm si executãm stratul posterior cu fire separate 3-0, lent resorbabile (poliglactin- Vycril, Clinisorb), trecute total pe esofag si extramucos pe stomac (niciodatã surjet). Dupã ce am trecut toate firele posterioare (5-6) le legãm la urmã, apoi trecem o sondã subtire Lévine multiperforatã prin nas, faringe, esofag, anastomozã, grefon si câtiva cm distal de piloroplastie, pentru decompresiunea stomacului. Stratul anterior îl executãm de aceeasi manierã, firele lent resorbabile având avantajul cã nu lasã granuloame de fir (aspect constatat de noi la "vizitarea" endoscopicã, de control, a anastomozei). Unii autori lasã si aici clipuri metalice pentru a usura studiul radiologic postoperator (avantaj mai mult teoretic). Spãlãm plaga cervicalã cu ser betadinat si nu (mai) drenãm. Sunt autori care sustin cã drenajul cervical favorizeazã constituirea fistulei; la cel mai mic semn de infiltrare a plãgii cervicale, eventual, febrã, o pensã introdusã printre firele de suturã cutanatã rezolvã diagnosticul.
Orringer recomandã la sfârsitul interventiei o radiografie toracicã pe masã, cu un aparat portabil, care poate recunoaste un pneumotorax, un hematom masiv mediastinal precum si pozitia sondei nazo-gastrice si a celei endotraheale.
Noi, abia în acest moment revenim la plaga abdominalã (care a fost protejatã cu un câmp steril), verificãm hemostaza (atentie la splinã!), verificãm pozitia stomacului, a tubului nazo-gastric, spãlãm cavitatea abdominalã cu ser betadinat cãldut si instalãm patru tuburi de drenaj din politen, subhepatic, în loja splenicã, la nivelul fundului de sac Douglas si mediastinal posterior (ultimul de tip Béclaire) pe care le exteriorizãm prin contraincizii laterale.
La 40-50cm de unghiul Treitz instalãm o sondã de jejunostomie (sondã Foley nr.16, cu dublã bursã enteralã si cu fixare parietalã anterioarã). Dacã observãm zonã de efractie pleuralã uni- sau bilateral instalãm un tub de pleurostomie cu vârful cãtre domul pleural. Dupã cum am mai spus, micile efractii pleurale se obtureazã, de obicei, spontan prin acolarea stomacului.
Avantajele închiderii finale a celiotomiei sunt multiple:
- verficarea pozitiei angajãrii stomacului prin mediastin;
- verificarea locatiei tubului naso-gastric de decompresie;
- montarea finalã a jejunostomiei fãrã a se modifica pozitia sondei;
- verificarea finalã a hemostazei.
Este evident faptul ca atunci cand stomacul nu poate fi utilizat (interventie chirurgicala anterioarã - rezectie gastricã, cancer eso-gastric ce impune gastrectomia totalã, etc.) organul folosit de noi pentru substitutie este, de preferintã, colonul pregãtit corespunzãtor (se monteaza de obicei în maniera anizoperistalticã prin mediastinul posterior sau retrosternal). Agream colonul stâng vascularizat de a. colicã medie, a. colicã superioarã stângã sau chiar de amândouã).
Dacã anestezistul a administrat cu 1/2h înainte de inductie 1g de cefalosporinã de a 3-a generatie, dupã 3 ore de la debutul interventiei va mai administra o dozã (dat fiind timpul de executie al ETH 3-6 ore).
Îngrijirile postoperatorii
Din experienta ultimelor cazuri am învãtat cã este mai bine ca pacientul sã fie sedat si ventilat, în primele 24 de ore, la STI. Avantajul anesteziei peridurale continue care se va mentine 3-4 zile, este evident, analgezia fiind optimã. Cu toate cã nutritia enteralã precoce este esentialã pentru hrãnirea mucoasei, dat fiind faptul cã aceastã interventie laborioasã este urmatã de un ileus dinamic postoperator, de cel putin 48 de ore pe sonda de jejunostomie, se va relua alimentatia abia dupã acest interval cu produse usor asimilabile (Gesol, Osmolite, Freshubin, etc.). Administrarea mai precoce nu ne-a dat satisfactie, pacientii acuzând o senzatie de disconfort abdominal evident, cu meteorism.
A 3-a zi postoperator, dacã tubul nazo-gastric este putin productiv, administrãm : "per os" albastru de metylen si, în cazul in care acesta nu se exteriorizeazã prin plaga cervicalã suprimãm sonda Lévine; efectuãm o clismã (nu si dacã pacientul are o reconstructie cu colon!). Folosim de sonda de jejunostomie în acest interval si a 5-a zi pacientul are toate cateterele suprimate (nazo-gastric, venoase, epidural, sonda urinarã).
A 7-a zi efectuãm un control radiologic al anastomozei cu substantã hidrosolubilã (Gastrografin) si, dacã totul merge bine, a 9-a - a 10-a zi se exploreaza anastomoza printr-un pasaj baritat. Cam a 12-a zi putem suprima si sonda de jejunostomie iar, în jur de 14 zile pacientul poate fi externat. Pacientii sunt monitorizati în timp , iar cei neoplazici sunt reinternati periodic pentru chimioterapie, radioterapie (eventual), si evaluati tomografic la 6 si 12 luni postoperator.
Complicatii intraoperatorii posibile si tratamentul lor
1. Lezarea pleurei
La o bunã parte dintre pacientii cu ETH (Orringer - la 77%!) se constatã la inspectia directã deschiderea uneia sau ambelor cavitãti pleurale ceea ce impune montarea unei pleurostomii uni- sau bilaterale. Noi n-am constatat incidenta asa de mare a acestei complicatii dar, probabil, micile solutii de continuitate pleuralã se obtureazã spontan înspre pleura mediastinalã cu substitutul gastric.
2. Leziunile splinei
Incidenta acestor leziuni de o gravitate care sã merite splenectomia este citatã în literaturã de aproximativ 3%. În cazul leziunilor mici, subcapsulare, aplicãm fire în "x" hemostatice (subtiri, nu groase) cu nod protejat pe un burete hemostatic si cu drenaj de contact, reusim astfel, de multe ori, sã salvãm splina.
3. Ruptura trahealã
Accident grav, greu de tratat, survine mai ales din aprecierea gresitã a rezecabilitãtii tumorii esofagiene, care poate invada traheea sau carina si chiar bronhiile principale, sau poate surveni în timpul unor manevre brutale. De obicei se rupe posterior, la nivelul portiunii membranoase a traheei. Din fericire n-am produs pânã acum un asemenea dezastru i.o., dar, în cazul in care se produce, se recomandã ghidarea sondei IOT în bronhia principalã stângã, finalizarea esofagectomiei si apoi repararea printr-o sternotomie medianã înaltã, în cazul în care abordul nu este suficient, se intervine printr-o toracotomie dreaptã înaltã (atunci cand este posibil, este mai prudent si etic, sã fie invitat un chirurg toracic pentru reparare).
4. Hemoragia intraoperatorie
În mod obisnuit la o ETH se pierd sub 1000ml sânge. Dacã i.o., palpatoric se constatã o fixare densã a esofagului într-un proces de periesofagitã sau o tumorã penetrantã în structuri vitale, este mai prudent sã se renunte la ETH.
Dacã totusi se produce o sângerare abundentã, cu un aspirator introdus prin plaga cervicalã se controleazã sângerarea prin hiatus sau se încearcã un tamponament mediastinal cu mese îmbibate cu ser fiziologic cãldut (manevrã care poate produce hemostaza dar poate accentua hipotensiunea prin deplasarea cordului si scãderea umplerii cardiace prin compresia marilor vene).
În caz cã hemoragia nu se opreste dupã aceste încercãri, se intervine de obicei prin toracotomie postero-lateralã dreaptã sau, dacã apreciem sediul leziunii la nivelul 1/3 inferioare a mediastinului, accesul va fi optim prin toracotomie stângã.
Complicatii postoperatorii precoce
1. Fistula anastomozei cervicale
Apare de obicei in primele 10-zile postoperator si debuteazã printr-o plagã cervicalã infiltratã, febrã sau scurgere de salivã pe tubul de drenaj cervical (dacã mai este pe loc). Ingestia de albastru de metylen o confirmã neîndoielnic.
Atunci când apar, fistulele, sunt de obicei mici, se închid spontan si nu implicã prognosticul vital. Dacã nu se închid se exploreazã radiologic sau cu un dilatator, pentru a decela un defect mecanic de evacuare gastricã (edem, fibrozã). Sunt citate si cazuri grave, însotite de osteomielitã vertebralã, abces epidural, abces de venã jugularã internã (pe care, din fericire, nu le-am întâlnit). Toate aspectele citate necesitã reexplorare cervicalã iar ischemia si necroza fundusului gastric cu dezunirea anastomozei reclamã reinterventie cu retragerea grefonului si rezectie, esofagostomie cervicalã; reconstructia se va finaliza în timpul II, cu grefon colic.
2. Paralizia nervului recurent stâng
Cu toate cã accidentul este relativ frecvent, mecanismul de producere rãmâne de obicei ocult. N. laringeu inferior stâng poate fi lezat fie la nivelul crosei aortei, fie în timpul disectiei cervicale în momentul pãtrunderii în santul traheo-esofagian, motiv pentru care jugulara si carotida se depãrteazã cu Farabeuf-ul si în timpul accesului retrotiroidian asupra esofagului cervical, iar, traheea si lobul stâng tiroidian se vor depãrta digital.
Accidentul este mai grav decât pare (simpla paralizie a corzii vocale adiacente) dar prin paralizia functiei motorii a m. cricofaringian poate determina disfagie, aspiratie traheobronsicã la deglutitie, si pneumonii de aspiratie.
3. Pleurezia postoperatorie
Dacã este asimptomaticã si nu continuã sã creascã are loc o rezolutie spontanã, fãrã nici un tratament. Dacã devine masivã, cu dispnee, necesitã toracentezã si impune diagnosticul diferential cu chilotoraxul.
4. Chilotoraxul
Atunci când se instaleazã un drenaj toracic prelungit si excesiv se ridicã problema acestei complicatii. Diagnosticul poate sã nu fie precoce si nici usor de stabilit pânã la ingestia oralã de grãsimi, moment în care drenajul devine lãptos postprandial. Dacã drenajul este mai mare de 1000ml/zi, la douã zile postoperator se poate administra o cantitate de 30-60ml/h smântânã pe jejunostomie, timp de 3-6 ore. Se urmãreste aspectul drenajului care devine lãptos si se dozeaza colesterolul si trigliceridele din lichidul drenat. Incidenta chilotoraxului dupã ETH este sub 1%.
În general tratamentul conservator, de expectativã, are sorti mici de izbândã la un pacient cu status de performantã inadecvat preoperator si care pierde un chil bogat în proteine.
Dacã drenajul nu scade semnificativ la 3-5 zile de la reinstituirea alimentatiei pe jejunostomie este necesarã reinterventia prin toracotomie pânã starea pacientului nu se degradeazã ireversibil. Se administreazã 60-90 ml smântânã pe sondã timp de 6 ore preoperator si apare lichidul lãptos la nivelul drenului, apoi pacientul este intubat selectiv si se intervine printr-o mare toracotomie postero-lateralã dreaptã ligaturând canalul toracic la sediul leziunii sau, mai bine, (cum recomandã J.D.Cooper) printr-o micã incizie postero-lateralã dreaptã cu ligatura canalului toracic deasupra hiatusului. La noi în tarã D.Ulmeanu si colab. au comunicat (pentru un chilotorax de altã etiologie) ligatura la acest nivel prin toracoscopie.

Concluzii
ETH, chiar dacã este o interventie criticabilã dintr-un punct de vedere oncologic, este totusi perfect justificatã din multe alte puncte de vedere. În mâini experimentate esofagul este înlocuit cu întregul stomac în 95% din cazuri si numai în 5% din cazuri cu colon.
ETH poate reprezenta o bunã cale de rezolvare pentru o multitudine de situatii patologice benigne, iar în cazul pato-logiei esofagiene tumorale maligne este beneficã mai ales în cancerele treimii inferioare a esofagului sau ale cardiei.
În literaturã, mortalitatea imediatã postoperator este în jurul a 4%, dintre cauzele cele mai frecvente de deces amintim sepsisul, accidentele coronariene acute, insuficienta respiratorie si complicatiile pulmonare.
În final, atragem atentia cã este iluzoriu sã se creadã cã în timpul "curbei de învãtare" este suficient sã asisti la câteva operatii pentru a-ti însusi tehnica. Este necesar ca viitorul executant al ETH sã efectueze câteva interventii pe cadavru si, mai ales, sã ajute direct un operator dispus sã-l învete mai ales manevrele disectiei mediastinale (situatiile practice putând fi diferite fatã de ceea ce se prezintã livresc în tratatele de tehnicã chirurgicalã).

Abrevieri
1. ETH - esofagectomie trans-hiatala
2. BRGE - boala de reflux gastro-esofagian
3. CE - cancer esofagian
4. I.O - intra-operator


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020