Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Insulinom pancreatic cu dublã localizare. Dificultãti de diagnostic si atitudine terapeuticã
C. D. Ungureanu, L. David, V. Brasoveanu, V. Herlea, M. Coculescu, I. Popescu (Chirurgia, 100 (5): 489-494)

Introducere
În clinica chirurgicalã tumorile endocrine pancreatice au o prevalentã foarte rarã, de 1-2 cazuri la 100.000-200.000 de persoane (1,2). Dintre acestea, în 80 % din cazuri întâlnim ca varietate anatomopatologicã insulinoamele (1). Desi de cele mai multe ori singulare (în 80 % dintre situatii), localizarea multiplã a insulinoamelor pancreatice asociatã cu dimensiunea obisnuit redusã a acestora (nesesizatã frecvent de cãtre examenele imagistice preoperatorii si chiar de cãtre explorarea chirurgicalã intraoperatorie) determinã dificultati de diagnostic si solutionare terapeuticã (1).
Caz clinic
Pacienta C.S. în vârstã de 54 ani s-a internat pe 30. 01. 2004, în Clinica de Chirurgie si Transplant hepatic a Institutului Clinic Fundeni, prin transfer de la Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon, unde investigatiile clinice si paraclinice au stabilit diagnosticul de insulinom pancreatic si obezitate grad III.
Suferinta de fatã a debutat insidios în urmã cu aproximativ 5 ani, prin crize hipoglicemice severe (4-5 episoade pe sãptã-mânã), însotite de pierderea cunostintei, palpitatii, paloare si dureri precordiale, simptomatologie care se remitea progresiv la ingestia de glucide. De aproximativ 2 ani frecventa crizelor hipoglicemice a crescut, la tabloul simptomatologic prezentat adãugându-se si convulsii tonico-clonice pentru care în urmã cu 2 sãptãmâni a solicitat un consult neurologic ce a infirmat diagnosticul de epilepsie, ridicând suspiciunea de insulinom pancreatic în special pe baza probelor de laborator (valorile sangvine ale glucozei mai mici decât 40 mg/100ml respectiv valoarea insulinei, inferioarã valorii de 6µU/ml).
În consecintã pacienta a fost îndrumatã cãtre Institutul C. I. Parhon, unde celelalte investigatii suplimentare (raportul insulinã/glucozã, proba glicemiei dupã postul alimentar prelungit, tomografia computerizatã) au confirmat diagnosticul de insulinom pancreatic, ulterior fiind adresatã clinicii noastre pentru tratament chirurgical.
La internare, în urma examenului clinic general si local nu s-au pus în evidentã modificãri patologice, cu exceptia unei dispozitii relativ exagerate a tesutului adipos la nivelul trunchiului si membrelor inferioare, în contextul obezitãtii mai sus-mentionate.
Probele de laborator au evidentiat ca element patologic doar o valoare a glicemiei de 48 mg/100ml, celelalte rezultate biochimice fiind în limite cvasinormale.
Ecografia abdominalã a pus în evidentã un ficat usor mãrit, omogen, steatozic, pancreasul fiind inexplorabil ecografic ca urmare a adipozitãtii parietale si viscerale.
Tomografia computerizatã abdominalã (CT) a arãtat un pancreas în limite normale, neomogen la nivelul regiunii cefalice, la marginea inferioarã a acestuia vizualizându-se o zonã de aproximativ 1,25 cm/1,6 cm, hiperdensã, bine delimi-tatã, iodofilã în periferie, ce boseleazã conturul anterior (fig.1).
Rezonanta magneticã nuclearã (MRI) a evidentiat un pancreas în limite normale confirmând prezenta la nivelul cefalic pancreatic, în vecinãtatea procesului uncinat a formatiunii de mai sus si glande suprarenale usor mãrite, adenomatoase.
Dupã realizarea unei pregãtiri intensive cu solutii pefuzabile hiperglucidice si a profilaxiei trombozei venoase, cu diagnosticul de insulinom pancreatic s-a decis interventia chirurgicalã.
Printr-o incizie parietalã medianã largã, xifo-subombilicalã, s-a explorat chirurgical întreaga cavitate peritoneala fãrã a se descoperi alte elemente patologice suplimentare la nivelul viscerelor supra- si submezocolice . Pentru o mai bunã apreciere vizualã si palpatorie a capului pancreasului s-a practicat o decolare largã duodenopancreaticã (manevra Kocher). De asemenea s-a decolat portiunea terminalã a colonului ascendent, unghiul hepatic al colonului si treimea dreaptã a colonului transvers prin decolare coloparietalã si sectiunea între ligaturi a ligamentului gastrocolic. Eliberarea marii curburi gastrice s-a continuat pânã aproape de unghiul splenic colonic, pentru o mai bunã apreciere a cozii pancreasului. La nivelul capului pancreasului s-a pus în evidentã o formatiune rotundã, alb-cenusie, bine delimitatã, de consistentã usor crescutã fatã de restul parenchimului pancreatic, cu diametru de aproximativ 1,5 cm (fig. 2). Restul pancreasului, în toate cele trei regiuni ale sale, nu a prezentat vizual si palpatoric alte modificãri patologice. S-a practicat enucleerea formatiunii, hemostaza la nivelul zonei pancreatice restante efectuîndu-se cu fire lent resorbabile 5-0 (Vycril) (fig. 3)

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

(fig. 4) (fig. 5). Drenajul peritoneal a fost simplu, cu un singur tub de dren situat peripancreatic, precedând parietorafia anatomicã si sutura tegumentarã. La finalul interventiei valoarea glicemiei recoltatã imediat a fost de 110 mg/100ml Rezultatul anatomo-patologic a confirmat diagnosticul de insulinom pancreatic (celule de talie micã, rotunde, cu nuclei monomorfi, ovalari, tahicromatici, cu contur regulat, cu dispozitie acinarã si trabecularã).
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã cu "normali-zarea" valorilor glicemiei, usor peste valoarea maximã a acesteia, cu o medie de 145mg/100ml, pacienta externându-se la 5 zile de la interventia chirugicalã, afebrilã, cu tolerantã digestivã si tranzit intestinal prezente .
La 2 sãptãmâni de la externare, pe fondul unui sindrom dispeptic manifestat prin greatã si vãrsãturi bilioase asociat cu febrã intermitentã, pacienta solicitã un nou consult endocrinologic de specialitate, care datoritã constatãrii unor valori scãzute ale glicemiei (între 29 mg/100 ml si 59 mg/100ml) considerã oportunã o nouã reinternare.
Ca urmare a persistentei sindromului febril vesperal si a intensificãrii simptomatologiei dispeptice pacienta este retransferatã în clinica noastrã unde examenul clinic nu evidentiazã semne de abdomen acut chirurgical. Paraclinic s-a constatat o leucocitozã de 12800/mmc, respectiv o hipoglicemie de 74 mg/100 ml. Glicemia, monitorizatã la 6 ore, zilnic, a prezentat valori constant scãzute.
Ecografia abdominalã a arãtat în zona pancreatico-duodenalã, imagine anecogenã, de 6 cm /6 cm relativ imprecis delimitatã spre stânga, cu continut hipoecogen (colectie peripancreaticã).
Tomografia computerizatã abdominalã a pus în evidentã, pe lângã aspectul colectiei peripancreatice observatã ecografic, intrapancreatic, la nivel cefalic, un alt nodul tumoral de 1 cm, cu aspect de insulinom (fig. 6).
S-a decis reinterventia chirurgicalã (un argument major in favoarea acesteia fiind si hipoglicemiile greu de controlat), printr-o incizie iterativã largã, subxifosubombilicalã si dupã liza procesului de perivisceritã supramezocolicã s-a descope-rit un minim abces peripancreatic (cca 25 ml puroi cremos), in vecinãtatea zonei anterior enucleate. Ecografia intraoperatorie a confirmat localizarea strict intrapancreaticã a celui de-al doilea insulinom, restul pancreasului find de aspect normal.
S-a considerat ca singura solutie curativã duodeno-pancreatectomia cefalicã tip Whipple, examenul histopatologic al piesei de duodenopancreatectomie cefalicã evidentiind intraparenchimatos o formatiune nodularã de 1 cm., alb-cenusie cu structura de insulinom (fig. 7).

Figura 5
Figura 6
Figura 7

Evolutia postreinterventie în general favorabilã (cu reluarea tranzitului a 3-a zi postoperator si a alimentatiei per os a 5-a zi, dupã controlul radiologic favorabil) a fost marcatã în a 8-a zi de un episod de hemoragie digestivã superioarã (H.D.S.) remis prin tratament conservator: lavaj gastric cu solutii saline reci pe sonda nazogastricã, administrare de antisecretorii, antacide si protectoare gastrice. Pacienta s-a externat 6 zile mai târziu, cu stare generalã foarte bunã, afebrilã si valori normale ale glicemiei.
La controlul cilnic efectuat la 6 luni de la prima interventie, pacienta prezenta o stare generalã bunã, cu valori ale glicemiei de 125 mg/100ml, fãrã prezenta episoadelor de hipoglicemie.

Discutii
Tumorile endocrine pancreatice pot fi benigne sau maligne, si sunt derivate din celulele sistemului difuz neuroendocrin pancreatic (1). Caracteristica principalã a acestor tumori este reprezentatã de biosinteza si secretia unor amine si hormoni peptidici (1). Desi s-a încercat o clasificare histologicã (clasificarea O.M.S.), clasificarea functionalã, corespunzator produsului sau produsilor secretati, ramâne singura utilã în practicã (1).
Insulinomul pancreatic ca tumorã a celulelor B insulare este cea mai frecventã cauzã de hipoglicemie endogenã (3). Într-un numãr foarte mic de cazuri insulinoamele pot fi localizate si extrapancreatic, corespunzãtor situãrii tesutului pancreatic aberant (stomac, duoden, diverticul Meckel, cãi biliare, mare epiploon, col uterin, plãmân) (4).
Insulinoamele pancreatice pot fi frecvent benigne sau mult mai rar, maligne (în mai putin de 10% din cazuri) (1).
Din punct de vedere epidemiologic intereseazã în mai mare mãsurã sexul feminin (un raport sex masculin/sex feminin de 2/3), cu un maximum de incidentã în jurul vârstei de 50 de ani, coordonate în care se înscrie si cazul mai sus prezentat (3).
Ca localizare sunt întâlnite în mod egal la nivelul celor trei segmente ale pancreasului (1).
În cele mai multe cazuri sunt tumori solitare (în 80% dintre situatii), formele multiple si multicentrice fiind mult mai rare (1).
Ca dimensiuni sunt tumori mici cu o medie a diametrului de 10-15 mm., ceea ce reprezintã unul dintre elementele de dificultate, în depistarea si respectiv tratamentul lor, situatie pe care dupã cum am aratãt, am întâlnit-o si noi (2).
Clasic se manifestã clinic prin triada Whipple: semne de hipoglicemie în timpul postului alimentar cu nivele ale glicemiei postprandiale mai mici de 50mg/100ml respectiv remisiunea simptomatologiei la administrarea de glucozã, dar aceastã asociere clinicã nu s-a dovedit specificã (2). Episoadele de hipoglicemie hiperinsulinemicã determinã în principal simptome neurologice variabile ca intensitate (apatie, pierderea cunostiintei, abolirea senzoriului, paralizie/parezã, convulsii tonico-clonice), simptome cardiovasculare (palpitatii, dureri precordiale), precum si simptome gastrointestinale (senzatii de foame, greatã, vãrsaturi) (1).
Intervalul evolutiv de la debutul bolii si pânã la depistarea clinicã este în medie de 2 ani (4). În cazul studiat simptomele initiale au fost cele neurologice (pierderea cunostiintei, convulsiile tonico-clonice) asociate cu cele cardio-vasculare (paloare, palpitatii, dureri precordiale), existând initial confuzia unui diagnostic neurologic (episoadele hipoglicemice interpretate drept crize "grand mal", caracteristice epilepsiei), situatie pe care am întâlnit-o mentionatã si în literaturã (5).
Evolutia clinicã pânã la stabilirea diagnosticului efectiv si aparitia crizelor convulsive a fost mai mare în cazul nostru comparativ cu datele din literaturã, respectiv de 5 ani,
bolnava nesolicitând consultul medical în aceastã perioadã, simpla ingestie de alimente hiperglucidice asigurând partial remisia simptomelor. Aparitia sindromului dispeptic în momentul diagnosticãrii celui de-al doilea insulinom poate fi interpretatã ca secundar acestuia, dar asocierea sindromului febril la tabloul clinic mentionat a fost consideratã în contextul clinic al abcesului peripancreatic postoperator.
Probele de laborator care sustin diagnosticul de insulinom sunt: valori mici ale glicemiei postprandiale (<50 mg/100 ml), valori crescute ale insulinei (> 6µU/ml) si ale produsului peptid-C (>2,5 ng/ml) derivat din proinsulinã ca si insulina, raportul insulinã/glicemie>0,25, valori care se recolteazã fie în mod obisnuit, fie recomandabil la fiecare 4-6 ore, în timpul unui post prelungit de 72 de ore (1, 2, 3).
Odatã diagnosticul de insulinom confirmat, localizarea imagisticã precisã faciliteazã viitorul act chirurgical (o locali-zare imagisticã preoperatorie asigurã succesul chirurgical în 60 % dintre situatii) (2). Deoarece 80 % din insulinoame sunt cu diametru mai mic de 2 cm, ecografia sau examenul CT nu evidentiazã întotdeauna localizarea tumorilor, dificultãti pe care le-am întâlnit si noi, în legãturã cu localizarea celui de al doilea insulinom, de dimensiuni mai reduse decât primul si cu localizare profundã, intrapancreatic, fãrã expresie la supra-fata organului, situatie suplimentar complicatã de prezenta abcesului peripancereatic postoperator.
Ecografia abdominalã este prima etapã în diagnosticul imagistic al unui insulinom, desi sunt unii chirurgi care o considerã utilã doar în localizarea intraoperatorie (2).
Tomografia computerizatã cu substantã de contrast, ca si rezonanta magneticã nuclearã au sensibilitãti scãzute (de 24%, respectiv 40%) în diagnosticarea insulinoamelor pancreatice, situatie pe care am întâlnit-o si noi, când pe rând examenul CT urmat de MRI nu au evidentiat cel de-al doilea insulinom cefalopancreatic. În plus se apreciazã si starea celorlalte glande endocrine (în special a paratiroidelor) pentru excluderea unor sindroame poliendocrinopatice hipoglicemiante cum ar fi sindromul MEN 1. În cazul prezentat CT-ul a pus în evidentã si glande suprarenale usor mãrite, adenomatoase, aspect considerat fãrã semnificatie patologicã, fiind secundar episoadelor repetate de hipo-glicemie care determinã o stimulare adrenergicã excesivã.
Arteriografia selectivã sau supraselectivã (combinatã sau nu cu infuzia localã de calciu care stimuleazã secretia de insulinã numai din tesutul neoplazic), este o metodã invazivã fiind folositã numai când examenele anterioare nu au fost concluzive (5). Are o sensibilitate de 88% în diagnosticul insulinoamelor (5,6).
Am mai întâlnit în literaturã, folosite ca diagnostic imagistic suplimentar: scintigrafia cu somatostatin (cu o sensibilitate de 60%), ecografia endoscopicã (cu o sensibilitate de 77%) si punctia aspirativã sub ghidaj ecografic (7,8).
Diagnosticul diferential al insulinomului pancreatic se face în primul rând prin excluderea altor posibile situatii patologice hipoglicemiante: sindromul MEN. 1 (multiple adenoame la nivelul pancreasului, paratiroidelor si hipofizei), nedisioblastoza (hiperplazie a celulelor B insulare, frecventã în perioada neonatalã), diverse enzimopatii hepatice (asociate si cu modificãri ale testelor functionale hepatice), hipo-glicemia autoimunã (boalã rarã, datoritã unor anticorpi anti-receptori insulinã), ingestia unor derivati de sulfoniluree (în contextul unor tulburãri neuropsihice) (1, 2).
Tratamentul insulinoamelor pancreatice este exclusiv chirurgical, tratamentul medical (diuretice tiazide care reduc secretia de insulinã, analogi octreotidici, refacerea necesarului glucidic prin aport crescut) fiind folosit doar ca pregãtire preoperatorie, la pacientii cu insulinoame maligne, sau la cei care refuzã interventia chirurgicalã. În cazul prezentat solutiile perfuzabile hiperglucidice si un aport alimentar corespunzãtor au corectat deficitul necesarului de glucozã, fãrã a fi nevoie de administrarea de tiazide sau analogi octreotidici, ci doar de profilaxia obisnuitã a trombozei venoase profunde, obligatorie în contextul obezitãtii.
Tratamentul chirurgical asigurã vindecarea în 90% din cazuri si trebuie aplicat imediat ce s-a stabilit diagnosticul de insulinom pentru a preîntâmpina tulburãrile neurologice tardive si deseori ireversibile (1).
În principal ca variante tehnice sunt: enucleerea (laparoscopicã sau chirurgicalã) si rezectiile pancreatice (duodenopancreatectomia cefalicã, pancreatectomia distalã cu prezervarea splinei, rezectiile pancreatice segmentare variabile) alegerea uneia sau alteia dintre metode fiind determinatã de localizare, dimensiune si numãrul de insulinoame (9, 10, 11).
În general este preferatã enucleerea (facilitatã si de posibila folosire a disectorului cu ultrasunete), care îndepãrteazã strict numai leziunea fãrã sacrificiul inutil al tesutului pancreatic sãnãtos (1, 12). Dificultãti pot apare în cazul insulinoamelor localizate la nivel cefalic cu raport intim cu calea biliarã principalã sau canalul pancreatic principal (11, 12). Orice leziune a coledocului intrapancreatic va impune drenajul cãii biliare principale prin tub Kehr (1).
Desi duodenopancreatectomia cefalicã are indicatie discutabilã în insulinomul benign (doar în insulinoamele de mari dimensiuni), am considerat-o în cazul nostru oportunã, datoritã situatiei intrapancreatice, dimensiunilor mici, improprii unei enucleeri sau rezectii segmentare pancreatice. De asemenea prin aceastã interventie a fost îndepãrtatã si zona de necrozã si supuratie rezultatã în urma interventiei anterioare.
În cazul insulinoamelor maligne tratamentul chirurgical este similar tratamentului chirurgical în cancerul de pancreas (2, 12). Desi nu existã criterii histologice clare de diferentiere între un insulinom benign si unul malign, sunt o serie de semne care ridicã aceasta suspiciune: dimensiunile tumorale mari (peste 6,5cm.), metastazele ganglionare (sau la distantã) sau infiltratia organelor de vecinãtate (1, 3).
Intraoperator insulinoamele sunt recunoscute de regulã dupã aspectele macroscopice: culoare alb cenusie, de nuantã mai închisã decât a tesutului pancreatic normal si consistentã durã (1). Pentru depistarea insulinoamelor intrapancreatice care nu sunt localizate cu precizie imagistic preoperator, Beger recomandã asocierea altor manevre intraoperatorii: ecografia intraoperatorie, punctia cu ac fin sau biopsia lezionalã, locali-zarea in vivo cu albastru de toluidinã (injecat i.v. periferic, sau intraarterial în artera splenicã sau artera gastroduodenalã), monitorizarea insulinemiei prin cateterismul venei splenice sau venei mezenterice superioare (1,12). Ecografia intraoperatorie, pe care am folosit-o si noi, deceleazã cu usurintã de cele mai multe ori insulinoamele mici intrapancreatice (eventual un sindrom M.E.N. 1), existând si cazuri fals pozitive: splinã accesorie intrapancreaticã, adenopatii, focare de citosteato-necrozã, alte tumori pancreatice (12). În cazul nedepistãrii intraoperatorii a eventualelor insulinoame conduita rationalã este reprezentatã de abstentia de la orice gest chirurgical si reluarea investigatiilor, urmate fie de pregãtirea pentru o a doua laparotomie, fie de excluderea unei posibile false hipoglicemii prin ingestie (accidentalã sau nu) de derivati de sulfoniluree, rezectiile pancreatice oarbe fiind prohibite în asemenea situatii (1, 12).
Intraoperator este obligatoriu dozajul glicemiei la intervale de 10 minute, care urmareste si preîntâmpinã posibilele situatii extreme hipoglicemiante, fãrã semnificatie clinicã datoritã anesteziei generale, dar care ar putea determina leziuni cerebrale severe si ireversibile (12). De asemenea recoltarea glicemiei la 15-20 min de la terminarea exerezei (în eventuali-tatea unei "exereze complete"), va aratã valori normale, deoarece insulina are un timp de înjumãtãtire de 5 min (12).
Desi aparent anodinã, enucleerea nu este lipsitã de complicatii, cele mai frecvente fiind: fistula pancreaticã, pseudo-chistele pancreatice, pancreatita acutã, abcese intraperitoneale, enucleerea având o mortalitate în literaturã de 5,7% (1). Recomandãm în acest sens explorarea cu mare atentie a patului pancreatic restant, dupã enucleere, pentru a evidentia eventualele efractii ale canalului Wirsung sau simpla prezentã de lichid pancreatic. Unii autori recomandã injectarea intraoperatorie de secretinã (2 UI/kg corp) care determinã stimularea pancreasului exocrin, permitând evidentierea eventualelor brese canalare (1, 12). În cazul prezentat, evolutia postoperatorie imediatã a fost favorabilã, tardiv s-a constatat imagistic si intraoperator prezenta unei colectii peripancreatice secundarã probabil unei fistule pancreatice.

Concluzii
Localizarea multiplã a insulinoamelor, de cele mai multe ori de mici dimensiuni si situate profund, intraparenchimatos, nu este întotdeauna precizatã de cãtre examenele imagistice. De aceea în stabilirea acestui diagnostic interventia chirurgicalã (clasicã sau laparoscopicã) asociatã obligatoriu de ecografia intraoperatorie reprezintã o solutie. Desi enucleerea este tratamentul chirurgical standard, metoda nu este lipsitã de complicatii, uneori dintre cele mai severe (pancreatita). Duodenopancreatectomia cefalicã cu sau fãrã prezervare de pilor rãmâne ca variantã de exceptie în insulinoamele multiple, cu localizare cefalicã.

Bibliografie

1. Beger, H.G., Buchler, M. - Endocrine tumors of the pancreas. In “Hepatobiliary and pancreatic malignamcies, diagnosis, medical and surgical management“ sub redactia lui Lygidakis N.J., Tytgat G.N.J., Ed. Thieme Medical Pub. Inc., 1989, pag. 328-335.
2. Tyler, S.D. - Pancreatic endocrine tumors and multiple endocrine neoplasia. In “The MD Anderson surgical oncology handbook/ MD Anderson cancer Center Department of Surgical Oncology/“ sub redactia lui Berger D.H., Feig B.W., Fuhrmann G.M., Ed. Brown and Company (New York), 1995, pag. 245-247.
3. Kuzin, N.M., Egorov, A.V., Kondrashin, S.A. - Preoperative and intraoperative topographic diagnosis of insulinomas. World J. Surg., 1998, 22:593.
4. Boukhman, M.P., Karam, J.M., Shaver, J. - Localization of insulinomas. Arch. Surg., 1999, 134:818.
5. Graves, T.D., Gandhi, S., Smith, S.J.M. - Misdiag-nosis of seizures: insulinoma presenting as adult-onset seizure disorder. J. NNP, 2004, 75:1091.
6. Raymond, Reynolds, L., Park, A.E., Miller, R.E. - Combined use of calcium infusion localization and a minimally invasive surgical procedure in the management of insulinoma. End Practice, 2002, 8:329.
7. Proye, C., Malvaux, P., Pattou, F. - Noninvasive imaging of insulinomas and gastrinomas with endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy. Surgery, 1998, 124:1134.
8. Phan, G.Q., Yeo, C.J., Hruban, R.H. - Surgical experience with pancreatic and peripancreatic neuro-endocrine tumors: review of 125 patients. J. Gastrointest. Surg., 1998, 2: 472.
9. Kirkeby, H., Vilmann, P., Burcharth, F. - Insulinoma diagnosed by endoscopic ultrasonography-guided biopsy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A, 1999, 9:295.
10. Hashimoto, L.A., Walsh, R.M. - Preoperative localization of insulinomas is not necessary. J. Am. Coll. Surg., 1999, 189:368.
11. Dexter, S.P., Martin, I.G., Leindler, L. et al - Laparos-copic enucleation of a solitary pancreatic insulinoma. Surg. Endosc., 1999, 13:406.
12. Peix, J.L., Proye, C. - Strategie et technique dans le traitement chirurgical des tumeurs endocrines duodenopancreatiques. Encycl. Med. Chir., 1999, 40:883.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019