Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Boala Crohn. Consideratii clinicoterapeutice
M. Pasalega, F. Calotã, T. Paraliov, C. Mesinã, D. Vîlcea, P. Tomescu, A. Pãnus, T. Tenea, C. Mirea, E. Trascã, D. Ene, I. Vasile (Chirurgia, 100 (5): 495-502)

Introducere
Maladia Crohn se caracterizeazã prin inflamatia focalã granu-lomatoasã cu evolutie cronicã, de cauzã necunoscutã, care se poate localiza pe oricare segment al tubului digestiv dar afecteazã preponderent intestinul subtire, colonul si rectul.
Boala a fost descrisã de Crohn, Oppenheimer si Ginzburg în anul 1932 ca ileitã terminalã. Wells, în anul 1952, descrie colita segmentarã iar Brooke în 1959 si Morson si Lokhart-Mummery în anul 1960 au prezentat localizãrile colice ale bolii (1, 2).
Afectiunea debuteazã adesea la adolescenti sau la adultii tineri, dar poate afecta toate vârstele, boala devenind o problemã de sãnãtate publicã importantã din cauza frecventei, evolutiei cronice si severitãtii potentiale (3).
Incidenta bolii este crescutã (pânã la 6/100.000) în tãrile dezvoltate economic: SUA, Canada, parte nordicã a Europei (in special în tãrile scandinave si arhipelagul britanic) iar aici incidenta este mai mare în zonele urbane fatã de cele rurale (4).
Afecteazã egal ambele sexe iar în 25-30% din cazuri s-au descris antecedente familiale de boalã inflamatorie intestinalã (1, 4).
Tratamentul medical este considerat modalitatea terapeuticã de ales pentru cei mai multi pacienti, în timp ce interventia chirurgicalã este rezervatã pentru cazurile de esec al tratamentului medical si pentru complicatiile cu risc vital potential.
Rezectia intestinalã a fost consideratã initial ca hazardatã si periculoasã din cauza ratei înalte a mortalitãtii postoperatorii, aproximativ 20%, prin complicatii septice severe, optându-se exclusiv pentru by-passul intestinal.
Riscul degenerãrii maligne pe segmentul exclus din tranzit prin bypass, aportul antibioticelor si experienta acumulatã în timp, au determinat cresterea entuziasmului pentru chirurgia rezectionistã.
tara noastrã face parte, economic si geografic, din zonele unde incidenta bolii este scãzutã, lucru confirmat si prin raritatea cazurilor comunicate.
Noi prezentãm trei cazuri apãrute în ultimul an, care ne-au surprins si ne-au determinat sã revedem cu atentie acest capitol de patologie.
Experienta acestor cazuri ne-a fãcut sã încetãm a mai considera boala Crohn ca un eveniment extrem de rar în practica noastrã curentã.

Prezentarea cazurilor
Cazul 1. Pacientul D.F.P. (F.O.10070/509), 27 ani, din mediul rural, navetist, de profesie zidar, se interneazã prin urgentã pe data de 26.II. 2004 pentru dureri abdominale localizate în epigastru si hipocondrul stâng, febrã si frisoane, scaune diareice, simptome care au apãrut si s-au instalat treptat, în decurs de douã sãptãmâni.
La examenul clinic se constatã stare generalã usor alteratã, paloare tegumentarã; abdomen de volum normal cu panicul adipos slab reprezentat, mobil cu respiratia, dureros în etajul supraombilical unde se constatã o împãstare difuzã si profundã; splina si ficatul sunt în limite normale iar tranzitul intestinal este nemodificat. Temperatura 37,8 grade Celsius.
Biologic: hemoglobinã - 12,20 g%, hematocrit - 38%, Leucocite - 9000/mm3, VSH 16/29 mm, restul probelor (glicemie, uree sericã, amilazemie, amilazurie, proteinemie) fiind în limite normale.
Prin ecografie si CT abdominal nu se evidentiazã modificãri patologice.
Prin gastrofibroscopie se constatã aspect normal pânã la nivelul duodenului II care pare amprentat extrinsec, iar tranzitul baritat gastroduodenal remarcã evacuarea întârziatã si redusã a stomacului, pilor spastic, bulb mic, spastic, cadrul duodenal slab opacifiat cu mic diverticul pe duodenul III.
În aceste conditii s-a stabilt diagnosticul de reactie pancreaticã si s-a aplicã tratament cu antibiotice, hidrocortizon hemisuccinat, antispastice, antisecretorii gastrice.
Evolutia a fost bunã cu disparitia durerilor iar împãstarea profundã a dispãrut.
Dupã circa o lunã se interneazã în clinica medicalã pentru dureri abdominale, diaree în alternantã cu constipatia, scãdere ponderalã, febrã, astenie fizicã.
Prin colonoscopie se evidentiazã o stenozã strânsã la 60 cm de orificiul anal; mucoasa la acest nivel are aspect modificat, recoltându-se fragment pentru examen histopatologic.
Irigografia pune în evidentã stopul substantei baritate la nivelul flexurii splenice a colonului.
Cu diagnosticul de neoplasm stenozant de unghi splenic al colonului, pacientul este transferat în clinica noastrã (F.O. 16751/05.04.2004).
Paraclinic: hematocrit 37%, hemoglobinã 12,29%, nr. leucocite 10800/mm3, VSH 65/89, proteinemie 5,8 g%.
Dupã pregãtire specificã se intervine chirurgical (C.O. 471/07.04.2004) si se constatã un bloc tumoral aderent de peretele abdominal anterolateral stâng, care cuprinde unghiul splenic al colonului, coada pancreasului si hilul splenic, întins medial pânã la unghiul duodenojejunal si pânã la marea curburã gastricã, elemente de care pare sã adere; colonul transvers este cartonat, aspect care scade în intensitate spre unghiului sãu hepatic unde dispare; adenopatie epi si paracolicã de mici dimensiuni; nu se constatã metastaze (Schita 1).
Se extirpã în bloc splina, coada pancreasului, colonul descendent, flexura splenicã, transversul si flexura hepaticã, tranzitul refãcându-se prin ascendento-sigmoidoanastomozã, terminoterminalã, transmezentericã.
Piesa de rezectie - mucoasa colonului are aspect polipoid, prezintã multiple ulceratiil liniare si ovalare superficiale.
Modificãrile scad în intensitate proximal, apãrând zone aparent indemne în alternantã cu cele patologice, pânã la unghiul hepatic.
Tunica muscularã si seroasa sunt îngrosate, de culoare albicioasã cu reflexe albãstrui.
Aspectul polipoid al mucoasei si îngrosarea peretelui sunt maxime pe unghiul splenic al colonului, lumenul în intregime având aspect de defileu îngust pe circa 10 cm. lungime.
Mucoasa colonului descendent apare edematiatã.
Coada pancreasului si hilul splenic sunt invadate de o structurã de aceeasi culoare albicioasã cu nuante albãstrui.
Examenul histopatologic la parafinã (nr. 255845-846-847-848-849/857-858/08.04.2004): tesut pancreatic cu fibrozã interstitialã, splinã fãrã invazie tumoralã; perete colic cu polipi vilosi, abundent infiltrat inflamator în corion, nodular si difuz, cu ulceratii si câteva abcese criptice; infiltrat inflamator transmural, tesut de granulatie la nivelul tunicii musculare si tunicii seroase; ganglion cu hiperplazie folicularã reactivã.
Concluzie: aspect microscopic de boalã Crohn.
Evolutia postoperatorie a fost foarte bunã cu afebrilitate, reluarea tranzitului si vindecare perprimam a plãgii operatorii. Pacientul este transferat în clinica de gastroenterologie pentru stabilirea tratamentului medical si monitorizare ulterioarã. Dupã circa 45 de zile se prezintã în clinica de gastroenterologie cu dureri abdominale si febrã.
La nivelul cicatricei operatorii mediane se constatã douã orificii fistuloase prin care se scurge lichid purulent si, intermitent, continut fecaloid.
Marginile orificiilor fistuloase sunt constituite dintr-un tesut exuberant, conopidiform rosu-violaceu (Fig. 1). S-a recoltat un fragment pentru examen microscopic- structurã de tesut de granulatie cu infiltrat hemoragic (nr. 260443/20. VI. 2004).
Prin fistulografie se confirmã aspectul de fistulã colicã cu traiect ,,înY", cu douã orificii externe, localizatã cu mare probabilitate pe anastomoza colocolicã.
Se administreazã o curã cu Remicade (Infliximab- inhibitor de TNF?), medicatie cu care fistula involueazã. Dupã mai multe cure cu Remicade, fistula persistã încã, având dimensiuni mult reduse si debit mic si intermitent.
Cazul 2. Pacientul R.N, 50 de ani, de profesie tâmplar, din mediul urban, este internat în clinica de boli infectioase pentru scaune diareice multiple, dureri abdominale difuze si febrã 39°-40°.
Sub tratament specific diareea cedeazã dar se adaugã vãrsãturile, colicile abdominale si meteorismul, în scurt timp conturându-se un tablou clinic de ocluzie intestinalã.
Transferat în serviciul de urgentã chirurgie (F.O. 47943 /26.09.2004), se constatã meteorism asimetric, vãrsãturi cu lichid de stazã, dureri colicative în zona ombilicalã, clapotaj, febrã 38ºC.
Radiografia abdominalã simplã evidentiazã nivele hidro-aerice “în cuiburi de rândunicã".
Se intervine chirurgical (C.O.1133/ 27.IX. 2004) si se constatã dilatatie intestinalã caracteristicã pânã la nivelul jejunului terminal. Aici se gãseste o ansã cu peretele edematiat si congestionat, ansa având aspect fuziform, pe o lungime de circa 20 cm.
Mezenterul corespunzãtor acestei anse apare mult îngrosat, edematiat, continând un bloc ganglionar voluminos care pãtrunde si în baza mezenterului.
Palparea ansei constatã prezenta unui continut cu aspect de fecalom care se fragmenteazã prin presiune blândã extraluminalã si se mobilizeazã distal.
În aceastã fazã etichetãm cazul ca o enteritã segmentarã, secundarã, prin corpi strãini, interventia limitându-se la manevra de dezobstructie fãrã interventie asupra ansei.

Schita 1
Figura 1
Figura 2
Figura 3

-a recoltat un fragment ganglionar pentru examen microscopic.
Rezultat (nr. 262012)-structurã de ganglion limfatic cu foliculi limfoizi reactivi.
Reluând anamneza, aflãm cã pacientul a ingerat o cantitate apreciabilã de sâmburi de mãslinã pentru tratamentul empiric al tulburãrilor sale digestive, diaree si dureri abdomi-nale intermitente, care evoluau de circa 2 luni.
Evolutia postoperatorie a fost simplã, cu reluarea tranzitului, normalizarea curbei temperaturii, disparitia durerilor si vindecare per primam.
Se prescrie totusi tratament la domiciliu cu Salazopirinã si regim alimentar.
Revine în clinicã pe data de 18.X. 2004. (F.O.5 1707/ 2397), adicã dupã douã sãptãmâni, cu febrã 39°-40°, astenie fizicã, inapetentã, dureri difuze abdominale, scaune moi, multiple, scãdere ponderalã.
La examenul clinic constatãm paloare tegumentarã, abdomen suplu, dureros difuz la palparea profundã, panicul adipos diminuat, febrã 39°C.
Paraclinic, hemoglobinã 11,56g%, hematocrit 37%, trombocite 270 ooo/mm3, leucocite 9800/mm3, VSH 20 mm/ 38 mm, proteinemie 4,8g%, uroculturã sterilã, hemoculturã-stafilococ aureu sensibil la vancomicinã, claritomicinã, augmentin.
Având în vedere antecedentele recente, dupã reechilibrare, reintervenim pentru rezolvarea focarului septic pe care îl bãnuim a fi la nivelul ansei patologice nerezecate cu ocazia interventiei anterioare.
Intraoperator (C.O.1238/20.X.2004) se constatã un tablou lezional modificat: blocul ganglionar aproape dispãrut; ansa jejunulã terminalã prezintã pe fata mezostenicã trei tumefactii, care urcã si pe fetele laterale, aproximativ rotunde, de 2-3 cm diametru, la distantã de circa 10 cm între ele; peretele ansei este mai îngrosat iar seroasa mai palidã; restul de jejun si de ileon prezintã din loc în loc alte zone de îngrosare cu dimen-siuni de maxim 1cm., limitate la marginea mezostenicã.
S-a practicat enterectomie la nivelul ansei patologice pe o lungime de circa 30 cm, pânã în tesut aparent sãnãtos, cu anastomozã terminoterminalã.
Piesa de rezectie-ansã intestinalã subtire de circa 30 cm lungime (Fig. 2).
Prin deschiderea lumenului pe marginea antimezostenicã se constatã trei placarde cu ulceratie, la distantã de circa 10 cm între ele, cu dimensiuni de circa 4-5 cm, profunde pânã în tunica muscularã, respectiv pânã la seroasã, pentru cea mai mare în dimensiuni.
Fundul ulceratiei este acoperit cu un detritus gãlbui sau cenusiu albicios (Fig. 3).
În rest, mucoasa are aspect polipoid, prezintã mai multe ulceratii superficiale alungite. Pe pe capãtul distal se observã o ulceratie de circa 1 cm. diametru, rotundã, profundã pânã în submucoasã., precedatã de o zonã de mucoasã de aspect cvasinormal (fig. 4).
Examen anatomopatologic (nr. 262590;618-621/21.X. 2004)-Structurã microscopicãde perete de intestin subtire cu mucoasa ulceratã, abundent infiltrat inflamator cronic nespecific transmural. Reactie inflamatorie cronicã granulomatoasã gigantocelularã cu aspect de boalã Crohn. Ganglion limfatic din tesutul adipos cu foliculi reactivi.
Evolutie postoperatorie, cu disparitia febrei dar reluarea mai dificilã a tranzitului (dupã aproximativ 5 zile).
Cu diagnosticul de boalã Crohn jejunoilealã este transferat clinicii de gastroenterologie pentru stabilirea tratamentului medical si dispensarizare.
Pânã în prezent boala este controlatã medical.
Cazul 3. Pacientul S.V.E în vârstã de 21 de ani, din mediul urban, student, este internat în Clinica Urologie (F.O 28/ 05. I. 2005) pentru dureri hipogastrice, disurie, febrã si frisoane, scaune diareice, scãdere ponderalã si inapetentã.
Simptomatologia s-a instalat lent, progresiv, în decurs de circa douã luni, cu perioade de acalmie.
La examenul clinic se constatã alterarea stãrii generale: astenie fizicã, panicul adipos foarte slab reprezentat, scãdere ponderalã (circa 10 kg), paloare tegumentarã, febrã - 39,6ºC.
Examinarea abdomenului constatatã o formatiune tumoralã subombilicalã, care coboarã retrosimfizar, cu contur imprecis delimitat, suprafata neregulatã, dureroasã, fixã, de consistentã inegalã, durã pe alocuri, cu diametrul maxim de circa 10 cm. Tegumentul suprajacent este infiltrat si usor congestionat în jumãtatea inferioarã.
Vechimea si evolutia tumorii în timp nu poate fi precizatã de pacient.
Dintre probele biologice, le retinem pe cele modificate semnificativ: hemoglobinã 10,24 g%, hematocrit 37%, numãr de leucocite 10200/mm3, VSH 29/ 47 mm, proteinemie 5,8g%.
Cistoscopie: uretrã liberã, urinã limpede; aspect de tumorã infiltrativã care ocupã peretele anterior al vezicii urinare. Se preleveazã fragment pentru examen anatomopatologic.
Examen TC - formatiune tumoralã difuz delimitatã, heterodensã, întinsã de la ombilic pânã la peretele anterior al vezicii urinare, cu diametrul transversal de aproximativ 60/80 mm. Ansele intestinale si peretele anterior al vezicii urinare prezintã contur deformat si perete îngrosat, neregulat si neomogen în zona de contact cu formatiunea descrisã. Nu se vizualizeazã adenopatii retroperitoneale; ficat, splinã si rinichi de aspect computer-tomografic normale.
Cu diagnosticul de tumorã infectatã de uracã se intervine chirurgical (C.O. nr 12/11.I. 2005) prin laparotomie medianã supraombilicalã, coborâtã si subombilical suficientã cât sã permitã explorarea leziunii.
Prin examinare vizualã si palpatorie se constatã o tumorã care, la prima vedere, apartine peretelui abdominal anterior pe linia medianã, subombilical.
Tumora înglobeazã si marginea internã a muschiului drept de partea dreaptã, coboarã retrosimfizar, cuprinzând polul vezical superior, având aspect infiltrativ, consistentã fermã, imprecis delimitatã.
În unghiul dintre peretele abdominal si vezica urinarã aderã ileonul terminal care este îngrosat si rigid, stenozat, aspect macroscopic ce se întinde si pe cec.
În aceastã fazã se solicitã ajutorul chirurgiei generale.
Având experienta cazurilor anterioare, realizãm cã ne aflãm în fata unei boli Crohn pe ileonul terminal care infiltreazã peretele abdominal, în iminentã de fistulizare în vezica urinarã.
Se excizeazã în bloc ileonul terminal, cecoascendentul, zona de perete abdominal infiltratã si o portiune din polul vezical, urmate de ileotransversoanastomozã, cistorafie si parietorafie.
Pe piesa de rezectie se constatã infiltrarea si îngrosarea peretelui abdominal care, pe sectiune, are aspect spiculiform, albicios, de consistentã fermã de la ombilic pânã la pube, microabcese diseminate în portiunea inferioarã, aspectul puroiului fiind cenusiu maroniu (Fig. 5); ileonul terminal si cecul, au peretele îngrosat (Fig. 6), cu mucoasa de aspect polipoid sugerând aspectul clasic de ,,pietre de pavaj", prezentând multiple ulceratii rotunde sau liniare care delimiteazã zonele polipoide, unele superficiale si altele penetrante (Fig. 7).

Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7

Examenul AP (Nr. 265552-561)- Structurã microscopicã de perete vezical cu uroteliu pe alocuri ulcerat, intens infiltrat inflamator cronic dispus nodular si intramural; structurã microscopicã de perete intestinal cu mucoasã ulceratã, cu reactie inflamatorie cronicã granulomatoasã gigantocelularã transmural, adiacent tesut muscular striat; structurã microscopicã de tesut muscular striat, adiacent tesut fibrocolagen si adipos cu reactie inflamatorie cronicã xantomatoasã intensã; structurã microscopicã de ganglion limfatic cu hiperplazie folicularã.
Evolutia postoperatorie favorabilã, localã si generalã, prin reluarea si normalizarea tranzitului, disparitia febrei, disuriei si durerilor abdominale.
Pacientul este transferat clinicii de gastroenterologie pentru stabilirea tratamenrului medical si dispensarizare.

Discutii
Cu toate progresele terapeutice prin introducerea medicatiei imunosupresoare si imunomodulatoare, maladia Crohn continuã sã fie incurabilã.
Tratamentul medical poate sã amelioreze simptomele si sã stabilizeze evolutia pentru perioade mai lungi sau mai scurte de timp.
Achizitii recente în domeniul cunoasterii complexitãtii implicãrii sistemului imunologic în etiopatogenia bolii au adus cu sine introducerea unor agenti terapeutici noi, anticitokinele, folositi selectiv pentru cazurile de esec al metodelor clasice, cel mai cunoscut fiind inhibitorul de TNFa (Remicade / Infliximab) (5, 6, 7).
Tratamentul chirurgical trebuie înteles ca o secventã terapeuticã, adesea iterativã, în decursul vietii unui pacient cu boalã Crohn.
Pe un studiu multinational, probabilitatea interventiei chirurgicale a fost de 78% dupã 20 de ani si de 90% dupã 30 de an de evolutiei. Rata este maximã în primii 3 ani de la diagnosticul clinic si, în mod particular în primele 6 luni. Rata interventiilor chirurgicale pare sã fie dependentã de localizarea bolii: la 5 ani rata interventiilor chirurgicale a fost de 75% pentru localizarea ileocolicã si de 50% pentru localizãrile jejunoileale respectiv colice. Dupã 10 ani ratele au apãrut astfel: peste 90% pentru localizarea ileocolicã si aproximativ 70% pentru restul localizãrilor (8).
Problema esentialã dupã tratamentul chirurgical al bolii Crohn rãmâne riscul de recidivã.
Având în vedere rata mare de recidive a maladiei Crohn dupã rezectia primarã a segmentului de intestin afectat (51.3% la 5 ani, 65.4% la 10 ani si 88.1% la 20 ani) si necesitatea unei reinterventii pentru recurente (15.3% la 5 ani, 20.5% la 10 ani si 42.5% la 20 ani), tratamentul chirurgical trebuie rezervat numai pentru complicatii sau pentru cazurile refractare la tratamentul medical optimal (9, 10).
Complicatiile care solicitã interventia chirurgicalã sunt: obstructia, malignizarea, fistula (enterenteralã, enterovisce-ralã, enteroparietalã), abcesul constituit, perforatia în peritoneul liber, hemoragia, colita toxicã sau megacolonul toxic.
În cazul copiilor, interventia chirurgicalã se indicã pentru a preveni întârzierea cresterii si a dezvoltãrii sexuale.
Managementul chirurgical al bolii Crohn presupune, pe lângã stabilirea corectã a indicatiei chirurgicale, alegerea momentului operator si a procedeului.
Cu privire la momentul operator sunt conturate douã orientãri: interventia curativã, în momentul aparitiei complicatiilor sau interventia profilacticã pentru a evita complicatiile septice, în special.
Rata complicatiilor postoperatorii este de 49% dupã interventiile curative în cazurile de complicatii septice, fatã de 12% atunci când operatia a fost practicatã înaintea aparitiei complicatiilor (11).
Aceastã atitudine, desi tentantã, atractivã, are un punct sensibil: momentul operator, dificil de stabilit din cauza evolutiei oscilante cu faze de acutizare si de acalmie anatomoclinicã.
Alteori, evolutia imprevizibilã a bolii si instalarea complicatiilor, impune tratamentul chirurgical, cel mai frecvent cu caracter de urgentã.
Optiunile terapeutice sunt mai largi: bypass intern, bypass extern, rezectie, stricturoplastie, interventia cea mai bunã fiind cea care este adecvatã stadiului evolutiv al bolii si localizãrii leziunii.
Bypass-ul intern este unica solutie chirurgicalã pentru localizãrile gastroduodenale refractare la tratament si rãmâne încã o interventie rezonabilã pentru localizarea ileoccecalã severã, complicatã cu perforatii extensive, aderente de vase mari (vase iliace, venã cavã), în primul timp realizându-se o ileotransversoanastomozã. Segmentul ileocolic scurtcircuitat va fi rezecat în timpul doi, dupã sase luni sau mai precoce, dacã vechimea bolii este mai micã de cinci ani (12).
Indicatia bypass-ului extern este rezervatã cazurilor care necesitã rezectie, dar interventia se finalizeazã, din motive de securitate, printr-o ileostomie temporarã. O indicatie particularã era furnizatã de colita toxicã sau de megacolonul toxic, complicatii care solicitau efectuarea concomitentã a ileo-stomiei si a colostomiei. Din fericire, datoritã medicatiei actuale, colita toxicã si megacolonul toxic au devenit complicatii rare ale bolii (12).
Rezectia într-un singur timp, prin chirurgie deschisã, prin chirurgie laparoscopicã sau asistatã laparoscopic, este metoda de electie pentru localizãrile jejunoilealã si colicã, la pacientii aflati la prima interventie, în special (12, 13, 14) .
Rezectia segmentului intestinal asigurã un confort al vietii pacientului pentru perioade relativ lungi de timp, permite un diagnostic de certitudine al bolii prin studiul pieselor de rezectie si un control medical si igienodietetic mai bun al bolii (10).
Întinderea rezectiei trebuie sã respecte douã deziderate: suprimarea leziunii si realizarea unor transe pentru anastomozã în conditii de sigurantã, care sã evite dezunirile, iar la distantã sã scadã riscul de recidivã.
Pentru intestinul subtire, evitarea recidivelor nu poate fi îndeplinitã, indiferent cât de întinsã este rezectia.
De regulã, rezectia de intestin subtire trebuie sã cuprindã segmentul afectat macroscopic plus o limitã de sigurantã de 2-5 cm. Pentru a obtine un risc de recidivã acceptabil, lungimea segmentului rezecat trebuie sã nu fie mai micã de 25 cm (15).
Prezenta bolii Crohn rezidualã microscopic la nivelul marginilor de rezectie nu creste semnificativ rata recurentelor, comparativ cu marginile libere de inflamatie, obtinute printr-un sacrificiu întins de intestin (10).
Atitudinea conservatoare a rezectiilor limitate, este mai favorabilã având în vedere rolul intestinului subtire pentru digestie si absorbtie si posibilitatea recurentelor si a rezectiilor iterative, fiecare reinterventie restrângând sfera solutiilor optime.
Pentru boala Crohn cu localizare colicã, colorectalã sau anorectalã rezectiile pot merge pânã la colectomie totalã, proctocolectomie cu ileostomie, sau pânã la proctectomie, în functie de localizare, extensie si complicatii (10, 16, 17).
Întinderea rezectiei colice trebuie sã fie de minim 50 cm; rezectia segmentarã, economicã, nu este recomandabilã din cauza ratei înalte a recidivelor pe care o furnizeazã (16).
Stricturoplastia ca metodã este în acord cu ideea de abord chirurgical conservativ, aplicabilã pentru intestinul subtire pentru reducerea morbiditãtii asociatã malabsorbtiei (10, 18, 19, 20).
Pentru pacientii cu stricturi multiple sau cu stricturi dupã rezectie, cu sau fãrã sindrom de intestin scurt, conservarea intestinului prin acest procedeu este maximalã, iar rata recurentelor este similarã cu cea furnizatã de rezectie.
Alegerea acestei metode presupune prezenta stricturilor cu structurã fibroticã si proces inflamator redus, iar biologic, albuminemia sã fie mai mare de 2g % (21).
Pe termen lung existã însã potentialul de malignizare a tesuturilor cicatriciale restante dupã stricturoplastie (18).
Cazurile descrise de noi au avut caracter de urgentã chirurgicalã sau urgentã chirurgicalã amânatã.
Istoricul de boalã cronicã digestivã de competentã medicalã, investigatã si supusã probei terapeutice, lipseste în toate cele trei cazuri.
Boala Crohn are o evolutie variatã si înselãtoare, prin forme agresive cu evolutie acutã si forme cronice, având un parcurs îndelungat, oscilant cu acutizãri si remisii, spontane sau sub tratament (13).
Noi ne-am aflat în fata unor forme acute, cu evolutie scurtã de la debut pânã la prezentare, mimând tabloul clinic de afectiune chirurgicalã acutã (ocluzie sau tumorã infectatã de uracã).
Elementele anamnestice comune si constante au fost diareea si febra, acompaniate de durere abdominalã, cu evolutie trenantã si oscilantã, în decurs de 2-8 sãptãmâni, a cãror semnificatie pentru diagnosticul clinic nu a fost valorificatã.
Exemplele noastre reprezintã tipul de dificultãti de diagnostic intraoperator si de decizie terapeuticã chirurgicalã al unor cazuri ce pãreau clare la început: neoplasm stenozant de unghi splenic al colonului (cazul 1), ocluzie intestinalã (cazul 2) sau tumorã infectatã de uracã (cazul 3).
Abordarea inertialã a unor asemenea cazuri, în absenta unei orientãri diagnostice pre sau intraoperator, se poate solda cu decizii terapeutice chirurgicale exagerate sau insuficiente.
În aceste situatii, diagnosticul pozitiv si diferential rãmâne exclusiv în seama explorãrii intraoperatorii, ajutat de examenul anatomopatologic extemporaneu.
Cazul numãrul 1 a apãrut initial ca o pancreatitã acutã cu rãspuns favorabil la tratamentul medical, diagnostic sustinut indirect prin modificãrile gastroduodenale, puse în evidentã prin fibroscopie si tranzit baritat, în prezenta unei zone împãstate, localizatã supraombilical.
Evolutia favorabilã sub tratamentul medical care a inclus si antibiotice si hidrocortizon hermisuccinat, este explicabilã si pentru pancreatitã si pentru boala Crohn.
A doua afectiune sub înfãtisarea cãreia boala a reapãrut a fost neoplasmul stenozant de unghi splenic al colonului, diagnostic sustinut ferm, mai ales prin explorarea retrogradã a colonului, prin endoscopie si irigografie (stenozã strânsã la nivelul unghiului splenic al colonului, mucoasã modificatã, stopul substantei baritate).
Aspectul intraoperator a fost surprinzãtor prin întinderea în amonte si prin extensia infiltrativã a leziunii la nivelul structurilor vecine, în absenta metastazelor peritoneale sau hepatice si cu adenopatie necaracteristicã.
Examinarea endoluminalã a piesei de rezectie a evidentiat modificãrile specifice pentru boala Crohn.
Aparitia la 45 de zile a unei fistule, în ciuda administrãrii medicatiei clasice, si persistenta ei dupã administrare de Remicade demonstreazã caracterul agresiv al bolii în aceastã fazã, ceea ce ne pune problema unei alte solutii chirurgicale viitoare.
Cazul numãrul 2. Ocluzia mecanicã prin obstructie intraluminalã a apãrut în mod subsecvent, prin tratamentul empiric al deranjamentelor digestive cu sâmburi de mãslinã.
Interpretarea initialã pe care am dato cazului, enteritã secundarã obstructiei intraluminale prin corpi strãini, ne-a fost întãritã de evolutia foarte bunã imediat postoperator (reluarea rapidã a tranzitului, disparitia febrei, reluarea nutritiei pe cale naturalã) si de rezultatul anatomopatologic al ganglio-nului limfatic recoltat (reactie inflamatorie).
În literaturã sunt descrise enterite acute segmentare, secundare, prin corpi strãini sau enterite secundare prin verminoze intestinale (13),
Dintre interventiile posibile asupra ansei modificate pe care le-am trecut în revistã, rezectia sau bypass-ul, prima ni s-a pãrut exageratã, dar si delicatã, din cauza blocului adenopatic masiv, iar a doua nejustificatã atâta vreme cât lumenul a fost repermeabilizat.
Dieta si tratamentul medical administrat în spital au reusit singure sã linisteascã simptomatologia bolii si intuim cã acest pacient, în prezenta unui diagnostic lezional corect si a unui tratament medical specific, ar fi fost scutit de re-interventie în aceastã fazã a bolii.
Abia evolutia ulterioarã, care ne-a obligat la reinterventie, ne-a lãmurit cã substratul lezional are altã etiologie, boala Crohn aflatã într-un stadiu acut.
Aspectul macroscopic al leziunilor observate pe piesa de rezectie a fost semnificativ pentru boala Crohn, fapt confirmat de examenul microscopic.
Obstructia intraluminalã a fost un accident acut, survenit pe un teren favorabil, focarul cel mai evoluat din punct de vedere lezional, alterarea peretelui si a peristalticii determinând aglomerarea corpilor strãini si nu invers.
Hemocultura pozitivã obtinutã înainte de reinterventie (stafilococ aureu) nu ne-a pãrut semnificativã, circumstantele pledând mai degrabã pentru contaminarea probei.
Cazul numãrul 3. Confuzia cu tumora de uracã infectatã a fost posibilã în prezenta tumorii mediane subombilicale palpabile si a aspectului tegumentului suprajacent tumorii (edematiat si congestionat).
Supozitia clinicã a fost întãritã de examenul cistoscopic (aspect de tumorã infiltrativã a peretelui vezical anreior) si de rezultatul CT (tumorã subombilicalã heterodensã, întinsã pe traiectul ocupat de uracã).
Modificãrile CT ale peretelui vezical si ale ansei intestinale la zona de contact cu tumora au fost interpretate ca secundare proceselor parietale de vecinãtate, procese care puteau motiva si asocierea febrei si a scaunelor diareice.
Revãzând datele anamnestice ale acestui caz, prezumãm cã ar fi fost posibil un diagnostic clinic si paraclinic urmat de un tratament medical adecvat, care ar fi oferit si alte perspective, cert mai favorabile.

Concluzii
Simptomatologic, boala Crohn a apãrut, pe cazuistica noastrã, mai întâi ca o tulburare digestivã sub formã de “diaree febrilã“, cu evolutie oscilantã.
Formele acute mimeazã o afectiune chirurgicalã acutã sau complicatia acutã a unei afectiuni chirurgicale, care constituie “masca" chirurgicalã a bolii.
În formele acute, diagnosticul se stabileste de cele mai multe ori prin interventie chirurgicalã, indicatã pentru un diagnostic incert sau eronat.
Diagnosticul intraoperator se bazeazã pe aspectul macroscopic al intestinului (perete edematiat, congestionat, îngrosat, mezou edematiat, cu mase ganglionare) si pe aspectul mucoasei (ulceratii caracteristice, aspectul pseudopolipoid).
Tratamentul chirurgical al bolii Crohn nu este curativ ci formeazã numai o parte a strategiei terapeutice, rezervat complicatiilor si cazurilor refractare la tratament medical optimal.
Rezectia limitatã si stricturoplastia sunt solutii terapeutice chirurgicale utilizate preferential pentru caracterul lor conservativ al intestinului subtire iar bypassul, intern sau extern, sunt rezolvãri particulare sau/si temporare.
Transele de anastomozã trebuie sã fie indemne macroscopic; prezenta leziunilor microscopice nu creste semnificativ rata recidivelor, fapt important pentru realizarea rezectiilor limitate de intestin subtire.
Lungimea rezectiei nu trebuie sã fie mai micã de 25 cm pe intestinul subtire dar va depãsi 50 cm pe colon, pentru o ratã a recidivei cât mai micã.
Pentru localizarea ileocecalã, interventia optimã este ileocolectomia dreaptã; în formele severe, complicate cu perforatii si aderente periculoase, se poate recurge temporar la o ileotransversoanastomozã.
În boala Crohn cu localizare colicã, rectalã sau colorectalã, se poate ajunge, ca solutie chirurgicalã inevitabilã, pânã la colectomie totalã, protectomie sau coloprotectomie.

Bibliografie
1. FAZIO, W.V. - Crohn's Disease. In ,,Surgical Treatment of Digestive Disease", sub redactia lui Moody F. G. si colab., Year Book Medical Publishers Inc. (Chicago), 1986, pag. 580-605.
2. POPA, FL. - Boala Crohn. În ,,Tratat de Patologie Chirurgicalã", vol II sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2003, pag. 1643-1649.
3. MARTEAU, P., JIAN, R. - Maladie de Crohn. In “Pathologie digestive pour le practicien" sub red. lui Carbonnel F. si Pariente A., Elsevier (Paris), 2003, pag. 4-0505 - 4-0510.
4. HUGO, J.P., CEZARD, J.P., THOMAS, G. - Epidemiologie et genetique des maladies inflammatoires croniques de l’intestin.
5. WAKNINE, Y. - Anticytokine Therapy May Be Effective in Active Crohn's Disease. N. Engl. J. Med., 2004, 351:2069.
6. WALL, G.C., HEYNEMAN, C., PFANNER, T.P. - Medical options for treating Crohn's disease in adults: focus on antitumor necrosis factor-alpha chimeric monoclonal antibody. Pharmacotherapy., 1999, 19:1148.
7. D'HAENS, G.R. - Infliximab (Remicade), a new biological treatment for Crohn's disease. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol., 1999, 31:519.
8. SANDS, B.E., ARSENAULT, J.E., ROSEN, M.J. - Risk of early surgery for Crohn's disease: implications for early treatment strategies Am. J. Gastroenterol., 2003, 98:2712.
9. ROSEANO, M., TUROLDO, A., ZIZA, F., BALANI, A., SCARAMUCCI - Crohn disease: prognostic factors and therapeutic choices. Chir. Ital., 2002, 54:141.
10. PANISIC, M., KOSTIC, Z., USAI, S., CUK, V., PETROVIC, M. - Surgical treatment of Crohn disease of the small intestine. Acta. Chir. Iugosl., 2000, 47:71.
11. SCHRAUT, W.H. - The surgical management of Crohn's disease. Gastroenterol. Clin. North Am., 2002, 31:255.
12. PRISCU, A. - Enteritele regionale (boala Crohn). În ,,Tratat de Patologie Chirurgicalã" sub redactia lui Proca E., Ed. Medicalã (Bucuresti), 1986, pag. 277-283.
13. TABET, J. - Laparoscopic versus open bowel resection for Crohn's disease. Can. J. Gastroenterol., 2001, 15:237.
14. FAZIO, V.W., MARCHETTI, F., CHURCH, J., GOLDBLUM, J., LAVERY, I., HULL, T., MILSOM, J., STRONG, S., OAKLEY, J., SECIC, M.- Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann. Surg., 1996, 224:563.
15. LE BLANC- KOZVRY, MICHOT, F. - Traitement chirurgical de la maladie Crohn. J. Chir., 1998, 135:254.
16. GUY, T.S., WILLIAMS, N.N., ROSATO, E.F. - Crohn's disease of the colon. Surg. Clin. North Am., 2001, 81:159.
17. STANCESCU, M. - Localizarea colorectalã a bolii Crohn. În ,,Tratat de Patologie Chirurgicalã" sub redactia lui Proca E., Ed. Medicalã (Bucuresti), 1986, pag. 400-405
18. ROY, P., KUMAR, D. - Strictureplasty. Br. J. Surg., 2004, 91:1428.
19. LAURENT, S., DETRY, O., DETROZ, B. - Stricture-plasty in Crohn's disease: short- and long-term follow-up. Acta Chir. Belg., 2002, 102:253.
20. TICHANSKY, D. - Strictureplasty for Crohn's disease: meta-analysis. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:911.
21. SAMPIETRO, G.M. - Strictureplasty in the surgical treatment of complicated Crohn's disease. Ann. Ital. Chir., 2003, 74:659.
22. TONELLI, F., FICARI, F. - Strictureplasty in Crohn's disease: surgical option. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:920.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021