Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Optiuni terapeutice în ileusul biliar
S. Simion, G. Lepadat, A. Croitoru, B. Ghita, B. Mastalier, M. Angelescu, Ioana Simion (Chirurgia, 100 (6): 583-586)

Introducere
Ileusul biliar este o complicatie exceptional de rarã a litiazei veziculare caracterizatã de aparitia unei ocluzii intestinale mai mult sau mai putin complete, produsã prin migrarea si inclavarea unui calcul biliar în tractul gastrointestinal (1, 3).
Mentionatã pentru prima datã de Bartholin în 1654, afectiunea este descrisã pe larg încã din 1892 de Naunyn pe o experientã de 127 de cazuri (1).
Desi tehnicile imagistice de diagnostic a litiazei biliare au cunoscut o permanentã modernizare, deveniind un instrument accesibil oricui, multi pacienti ignorã încã suferinta biliarã si întârzie momentul operator.
Complicatia, apãrutã în general la pacienti vârstnici, cu tare asociate, îmbracã cel mai frecvent tabloul clinic al ocluziei intestinale (2, 3), gravitatea simptomatologiei la prezentare precipitând actul chirurgical, iar diagnosticul este stabilit cel mai adesea intraoperator.
Atitudinea chirurgicalã variazã încã între 2 concepte: unul "radical" de rezolvare într-un singur timp atât a ocluziei cât si a fistulei biliodigestive, si un al doilea mai "conservator" de rezolvare în principiu a ocluziei, fistula biliodigestivã rãmânând apanajul unei a doua interventii programate (2, 3, 5).
Scopul lucrãrii este de a prezenta experienta Clinicii de Chirurgie Colentina în rezolvarea afectiunii si mai ales a sublinia criteriile ce au stat la baza alegerii uneia dintre cele douã atitudini chirurgicale enuntate.

Material si Metodã
Lucrarea de fatã se bazeazã pe un studiu retrospectiv între 1980 - 2005, fiind analizate 16 cazuri de ileus biliar operate în Clinica de Chirurgie Colentina.
Din cei 16 pacienti operati, 10 au fost femei iar 6 bãrbati, vârsta medie fiind de 64 ani (55 - 78 ani).
Tabloul clinic la prezentare a fost sugestiv pentru ocluzie intestinalã cu meteorism abdominal, vãrsãturi, dureri abdominale difuze (11 cazuri). Anamneza a reusit în 10 cazuri sã evidentieze o suferintã biliarã sustinutã prin ecografii anterioare ca litiaza vezicularã (7 pacienti) iar în 8 cazuri au fost recunoscute în trecutul imediat anterior internãrii elemente clinice sugestive pentru o suferintã inflamatorie acutã biliarã.
În plus, s-a înregistrat si o cumulare de alte simptome si tare asociate: CICD (6 cazuri), HTA (4 cazuri), IMA în antecedente (2 cazuri), BPOC (3 cazuri), icter mecanic (3 cazuri), stare septicã (4 cazuri).
Explorãrile paraclinice au constat în:
· radiografie abdominalã pe gol - a evidentiat imagini hidroaerice intestinale (12 cazuri), calcul enteral radioopac (4 cazuri), pneumobilie (4 cazuri).
· ecografie - a confirmat litiaza vezicularã (10 cazuri), litiaza coledocianã (3 cazuri), pneumobilie (5 cazuri).
Caracterul acut al afectiunii nu ne-a permis efectuarea tranzitului baritat sau a irigografiei si doar în 2 cazuri am beneficiat de TC abdominal.
Interventia chirurgicalã s-a impus ca o urgentã fiind precedatã de aspiratie gastricã, reechilibrare hidroelectroliticã, antibioterapie si transfuzii de sânge în 4 cazuri cu soc asociat.
Explorarea intraoperatorie a evidentiat în 14 cazuri - fistula colecistoduodenalã, 1 caz fistulã colecistojejunalã, 1 caz fistulã cisticocolonicã (flexura hepaticã).
S-au adaptat 4 tipuri de solutii chirurgicale:
1. enterolitotomie cu rezolvarea ocluziei si enterorafie, colecistectomie si duodenorafie ± drenaj Kehr - 5 cazuri.
2. enterectomie segmentarã cu rezolvarea ocluziei, colecistectomie, drenaj Kehr - 1 caz.
3. colecistectomie, coledococisticorafie cu drenaj Kehr de protectie si colonorafie - 1 caz.
4. enterolitotomie izolatã cu abandonarea fistulei colecistoduodenalã în 9 cazuri.
La 7 din cei 16 pacienti am întâlnit angiocolitã sau litiaza vezicularã ceea ce ne-a determinat sã acociem drenajul biliar extern pe tub Kehr, lucru care a contribuit semnificativ la o bunã evolutie postoperatorie.

Rezultate
În primul lot de 7 pacienti operati "radical" - trebuie mentionat cã optiunea chirurgicalã agresivã a fost posibilã datoritã vârstei tinere (57-61 ani), stãrii generale relativ bune la internare si intervalului scurt în care s-au prezentat la internare (2-6 ore). Evolutia postoperatorie a fost favorabilã la 6 pacienti externati fãrã complicatii dupã 11-15 zile. Un singur pacient a avut o evolutie nefavorabilã cu deces la 5 zile postoperator prin insuficienta hepatorenalã.
Cel de al doilea lot, reprezentat de pacientii la care s-a abordat exclusiv ocluzia intestinalã, s-a caracterizat prin evolutii favorabile în 7 cazuri si aparitia unei colangite de reflux în 2 cazuri cu prelungirea spitalizãrii pânã la 19 respectiv 23 zile si evolutii lent favorabile sub antibioterapie.
Controlul ecografic si colangiografic la 3 luni efectuat a arãtat la 3 pacienti persistenta unei comunicãri înguste între colecist si duoden si desfiintarea fistulei într-un caz. Doar 2 pacienti s-au mai prezentat la 6 si respective 8 luni pentru timpul doi chirurgical când s-a practicat colecistectomie si duodenorafie cu evolutie favorabilã.
O situatie particularã a reprezentat-o o pacientã de 55 ani, internatã cu un sindrom icteric moderat (BT = 3 mg%, BD = 2,5mg%), la care examenul ecografic a fost necocludent, neputând evidentia colecistul, arãtând dilatatie importantã a cãilor biliare intrahepatice, fãrã a da informatii certe despre canalul coledoc, acoperit de organ cavitar ce a fost interpretat ca si duoden, diagnosticul sugerat fiind de tumora de cãi biliare cu sediu înalt.
Explorarea intraoperatorie a arãtat colecist exclus, fistula cisticocolonicã (flexura dreaptã) canalul cistic lung fiind placat pe o lungime de 3 cm la coledoc si 3 calculi de 2-3 cm diametru în calea biliarã principalã. Solutia aleasã a fost de desfiintare a fistulei biliodigestive cu evacuare de calculi mici din colon prin orificiul fistulos si colonorafie în 2 straturi, coledocotomie cu evacuarea de multiplii calculi din cãile biliare intra si extrahepatice si confirmarea instrumentalã (Benique) a permeabilitãtii generoase transpapilare si drenaj biliar extern tip Kehr si cisticorafie cu interesarea în suturã (pe o distantã de 2,5cm) si a peretelui lateral coledocian.
Evolutia a fost favorabilã, neînregistrându-se complicatii.

Discutii
Desi consideratã ca o afectiune foarte rarã - ca si complicatie a litiazei veziculare, ileusul biliar trebuie avut în vedere în discutarea diagnosticului diferential al ocluziei intestinale, mai ales la pacientii vârstnici (8), cu suferinta biliarã cunoscutã si mai ales evidentiatã anterior ecografic, fiind estimat cu o pondere de 1 - 3,7% din cauzele de ocluzie intestinalã în general si pânã la 18% din ocluziile intestinale ale vârstnicilor (8, 9).
Modalitatea de migrare a calculilor din cãile biliare în tractul digestiv constã în constituirea unei fistule colecistoduodenale, cel mai frecvent, dar au fost descrise si cazuri de migrare transjejunala, ilealã sau colonicã si mai rar trans-papilarã dupã sfincterotomie endoscopicã (4, 14).
Se considerã ca necesarã pentru a produce obstructia enteralã o dimensiune a calculilor de 2,5 - 3 cm. (4, 8, 15).
În functie de localizarea obstructiei, vorbim despre obstructie înaltã (duoden - sindrom Bouveret, intestin subtire) sau joasã (colon) (5, 6, 13, 17).
Cel mai frecvent (60 - 83%) - sediul obstacolului este la nivelul ileonului terminal (6, 8, 9).
În cadrul studiului nostru, migrarea calculilor s-a produs în 14 cazuri prin fistula colecistoduodenalã, 1 caz prin fistula colecistojejunalã si 1 caz prin fistula cisticocolonicã, iar sediul obstructiei a fost a fost la nivel jejunal (5 cazuri) si ileonic (11 cazuri).
Tabloul clinic a fost dominat de prezenta sindromului ocluziv - complet sau intermitent, cu alterarea stãrii generale si asocierea unor suferinte complementare specifice vârstei (cardiace, pulmonare) care au influentat atitudinea chirurgicalã.
Explorarea paraclinicã a constat în evidentierea radiologicã a sindromului ocluziv (nivele hidroaerice), a calculului enteral radioopac si ecografic a litiazei veziculare si/sau coledociene si suspicionarea fistulei colecistoduodenale (2 cazuri).
Triada clasicã descrisã de Rigler (pneumobilie, anse destinse, calcul opac ectopic) patognomonicã, este rareori completã, fiind amintitã în diverse studii cu o frecventã între 9,5 - 14,5% (8).
Tomografia computerizatã, ca mijloc de investigatie în urgentã, pare a fi solutia cea mai utilã în diagnosticul precoce si exact al afectiunii, fiind consideratã ca metodã electivã de diagnostic etiologic al ocluziei intestinale la vârstnici (10, 12, 14).
Nu am beneficiat de aportul ei decât în 2 cazuri.
În ceea ce priveste tratamentul chirurgical, trebuie îndeplinite douã desiderate - rezolvarea ocluziei intestinale prin îndepãrtarea obstacolului (enterolitotomie) si desfiintarea fistulei biliodigestive (ca mecanism fiziopatologic de aparitie a ocluziei).
Este evident cã actul chirurgical presupune o etapã initialã de reechilibrare hidroelectroliticã si acidobazicã, antibioterapie, cu duratã variabilã în functie de amploarea degradãrii stãrii generale la internare (3, 4, 15).
Sunt descrise douã maniere de abord chirurgical:
1. atitudinea "agresivã" - cu rezolvarea concomitentã a ocluziei si a fistulei digestive, consideratã ca fiind posibilã în cazul pacientilor ce se prezintã precoce la internare, cu o stare generalã acceptabilã, fãrã tulburãri hidroelectrolitice severe (7, 9).
Acestei modalitãti de tratament chirurgical pe care si noi am abordat-o în 7 cazuri, i se aduc câteva contra-argumente: prelungirea timpului operator prin manevre de disectie laborioasã, bresa duodenalã ce nu conferã siguranta suturii si lãsarea închisã a cãii biliare deja contaminatã prin reflux digestiv (4, 5).
Credem cã plasarea de principiu a unui drenaj biliar extern tip Kehr este utilã pentru evolutia postoperatorie. Totusi abordul fistulei biliodigestive este obligatoriu în prezenta fistulei biliocolonice sau colecistoduodenocolice, a hemoragiei digestive sau angiocolitei (1).
2. atitudinea mai "conservatoare" - cu rezolvarea exclusivã a ocluziei prin enterolitotomie, cu scoaterea pacientului din ocluzie si rezolvarea ulterioarã, într-o interventie programatã a fistulei biliodigestive (3, 4, 16). În seria noastrã am solutionat ocluzia intestinalã prin aceastã manierã în 9 cazuri. Încurajati de rezultatele bune obtinute (2 cazuri de colangitã persistentã postoperatorie) considerãm cã aceastã atitudine poate fi electivã în situatii dificile, cu risc vital crescut.
Evolutia fistulei biliodigestivã, lãsatã pe loc, este fie spre închidere spontanã, fie spre persistenta unei cãi secundare de vãrsare a bilei în duoden, de cele mai multe ori inofensivã (4).

Concluzii
Desi cu o frecventã redusã, ileusul biliar constituie o entitate patognomonicã ce trebuie luatã în considerare mai ales în diagnosticul diferential al ocluziei la vârstnici.
Ignorarea suferintei biliare si evolutia insidioasã pânã în faza de ocluzie intestinalã oarbã, ca si tabloul clinic zgomotos la internare, sunt câteva elemente ce fac, de multe ori, impo-sibil de stabilit un diagnostic de certitudine.
Maniera de rezolvare chirurgicalã rãmâne încã o controversa între solutionarea strictã a ocluziei (enterolitotomie) si abordul radical atât al ocluziei cât si al fistulei biliodigestive concomitent.
Criteriile esentiale ce trebuie avute în vedere în stabilirea atitudinii chirurgicale sunt asociate cu vârsta pacientului, starea generalã la internare, amploarea dezechilibrelor bioumorale si tarele organice asociate.
Considerãm cã, întotdeauna, scopul interventiei chirurgicale este salvarea pacientului, chiar si cu minimum de gesturi chirurgicale.

Bibliografie
1. ELLIS, H. - Special Forms of Intestinal Obstruction. În “Maingot's Abdominal Operation“, Ed. Appleton & Lange 1990, pag. 905 - 32.
2. SUTEU, I., BUCUR, A. - Ocluziile intestinale. În “Tratat de Patologie Chirurgicalã, Ed. Medicalã (Bucuresti) 1986, pag. 700-706.
3. ANGELESCU, N. - Ocluziile intestinale. În “Tratat de Patologie Chirurgicalã“, Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 2168 - 2184.
4. ANDRONESCU, P., MIRON, A., ANDRONESCU, C., SEICARU, T., GRADINARU, V. - Optiuni terapeutice în ileusul biliar. Chirurgia (Bucur.), 1996, 5:235.
5. ROSLYN, J., ZIMMER, M. - Gallbladder and Extrahepatic Biliary System. In “Principles of Surgery“ sub redactia lui Schwartz S.I., 6th edition, Ed. Mc Graw - Hill Inc. 1994, pag. 273 - 275.
6. UNGUREANU, D., BRATUCU, E., DAHA, C. - Optiuni terapeutice în fistulele biliare litiazice. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:479.
7. CLAVEN, P., RICHON, J., BURGAN, S., ROHERNER, A. - Gallstone ileus. Br. J. Surg., 1990, 77:737.
8. MATES, I. N., DINU, D., BARLA, R., CHERCIU, B., CONSTANTINOIU, S. - Ocluzia intestinalã prin calcul biliar (ileus biliar); experienta clinicii si revizuirea literaturii. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:263.
9. SCHWARTZ, S. I., SHIRES, G. T., SPENCER, F. C. - Gallbladder and Extrahepatic Biliary System. În “Principles of Surgery“, sub redactia lui Schwartz S.I., 5th edition, Ed. Mc Graw - Hill (New York) 1989, pag. 1393 - 1395.
10. SVONTHALM, E., ANDERN-SANDBERG, A., EVANDER A. - Diagnosis and Treatment of Gallstone Ileus. Report of 83 Cases. Acta Chir., Scand, 1982, 148:435.
11. ZNEGEL, N., HEHLI, A., LINDERMANN, F., WITTE, J.- Advantages of One Stage Repair in Case of Gallstone Ileus. Hepatogastroenteral, 1997, 44:59.
12. COULIER, B., COPPEUS, J.P., BROZE, B. - Computed Tomographic Diagnosis of Biliary Ileus. J. Belge de Radiologie, 1998, 8:75.
13. GENCOSMANOGLU, R., INCEOGLU, R., BAYSAL, C., AKANSEL, S., TOZUN, N. - Bouveret's Syndrome Complicated by a Distal Gallstone Ileus. World J. Gastroenteral, 2003, 9:2873.
14. RODRIGUEZ, HERMOSA J.I., CODINA CAZADOR, A., GIRONES VILA, J., ROIG GARCIA, J. - Gallstone Ileus: Results of Analysis of a Series of 40 Patients. Gastroenteral Hepatol., 2001, 24:489.
15. PAVLIDIS, T.E., ATMATZIDIS, K.S., PAPAZIOGAS, B.T., PAPAZIOGAS, T.B. - Management of Gallstone Ileus. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2003, 10:299.
16. REISNER R.M., COHEN J.R. - Gallstone ileus. Mayo Clin. Proc., 2005, 80: 699.
17. FENCHELL, R.F., KRIGE, J.E., BARNMAN, P.C. - Bouveret's Syndrome Complicated by Acute Pancreatitis. Digestive Surgery, 1999, 16:525.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020