Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Date preliminare despre tratamentul diabetului postpancreatectomie prin autotransplant de insule pancreatice
V. Sârbu, S. Dima, M. Aschie, D. Balaban, M. Ghelberg, C. Grasa, F. Botea, R. Pasãre, Gh. Nicolae, R. Popescu (Chirurgia, 100 (6): 587-593)
Introducere
Pancreatita cronicã este o afectiune caracterizatã de prezenta unui proces inflamator progresiv, care de cele mai multe ori este asociatã cu complicatii ce pot impune necesitatea interventiei chirurgicale. (1) Prin natura distructivã a pancreatitei cronice, se produce pe lângã pierderea de celule beta secretoare de insulinã si o pierdere a secretiei de glucagon si de polipeptid pancreatic (PP), la mai mult de jumãtate din pacientii care prezintã aceasta afectiune, forma de diabet instalatã fiind similarã celei post rezectie pancreaticã (2). Complicatiile pancreatectomiei extinse sunt mult mai frecvent rezultatele insuficientei endocrine si, mult mai rar, ale insuficientei exocrine. (3) Un dezavantaj major al pancrea-tectomiei este reprezentat de faptul cã majoritatea rezectiilor pancreatice totale au drept rezultat aparitia diabetului "pancreatectogenic", iar rezectiile subtotale prezintã riscul de dezvoltare a diabetului.
Transplantul de insule pancreatice reprezintã o procedurã recunoscutã în preventia diabetului postchirurgical în rezectiile pancreatice extinse în pancreatitele cronice. (4) Prima pancrea-tectomie totalã însotitã de un autotransplant de insule pancreatice s-a descris încã din 1970 (3) dar primul caz reusit de pancreatectomie totalã urmatã de autotransplant simultan de insule pancreatice a fost descris în 1977, dar pacientul a decedat 6 ani mai târziu datoritã unor cauze nelegate de autotransplant. (5) Autopsia realizatã a decelat prezenta de insule viabile, neovascularizate la nivelul ficatului. (6)
Datele existente în literaturã aratã cã normoglicemia si independenta la insulinã se obtin în 70% din pacientii la care s-a realizat autotransplantarea intrahepaticã a mai mult de 250000 insule. (7)

Material si Metodã
Lucrarea prezintã cele trei cazuri de autotransplant de insule pancreatice realizate postpancreatectomie în cadrul Departamentului de Chirurgie II din cazul Spitalului de Urgentã Judetean Constanta, în perioada Decembrie 2003 - August 2005.
1. Selectia recipientilor pentru autotransplantul de insule pancreatice
Înainte de interventia chirurgicalã pacientii au fost supusi unor investigatii recomandate de echipa formatã din chirurgi, gastroenterolog, diabetolog, microbiolog. Scopul acestor investigatii amãnuntite este de a demonstra cã au fost depãsite toate modalitãtile terapeutice medicale si cã pancreatectomia a fost aleasã ca ultimã metodã terapeuticã. S-a analizat posibili-tatea aparitiei diabetului dupã pancreatectomie si s-a explicat pacientului aceastã posibilitate evolutivã a terapiei chirurgicale. Evaluarea preoperatorie a pacientilor a inclus realizarea ecografiei preoperatorii, a tomografiei computerizate, a colangiopancreatografiei pentru evaluarea dimensiunilor canalului Wirsung. Durerea persistentã a fost prezentã la toate cazurile, pacientii folosind în mod cronic analgetice pentru controlul durerii.
Pentru a evalua statusul metabolic al pacientului înaintea interventiei chirurgicale si pentru a putea aprecia dacã independenta la insulinã se datoreazã insulelor autotransplantate s-au realizat: testul de tolerantã la glucozã, hemoglobina glicozilatã, peptid C.
2. Propunerea si selectia pacientilor pentru pancreatectomie
Principala indicatie pentru interventia chirurgicalã a fost durerea care nu a rãspuns la administrarea cronicã de antialgice, tulburãrile în alimentatie, pierderea mare în greutate, prezenta unor perioade de spitalizãri repetate, scãderea capacitãtii de muncã, evidentierea radiologicã a hipertrofiei glandulare pancreatice, precum si prezenta modificãrilor morfologice cum ar fi: duct pancreatic mic. Douã din cele trei cazuri analizate au prezentat în antecedente episoade de pancreatitã acutã, pentru care s-a intervenit chirurgical.
În timpul interventiei chirurgicale vascularizatia pancreasului a fost pãstratã cât mai mult posibil în timpul mobilizãrii si a rezectiei pancreatice, urmãrind minimizarea timpului de ischemie caldã. Indicatia efectuãrii în continuare a procedurii de izolare de insule pancreatice se face dupã o primã evaluare histopatologicã, care prezintã douã aspecte: de excludere a leziunilor neoplazice si de confirmare a leziunilor de pancreatitã cronicã.
Glanda excizatã se plaseazã într-un vas cu solutie rece de LAP 1 ( Los Angeles Preservation solution, descrisã de Yoko Mullen) pentru a realiza o prezervare bunã si pentru a minimiza ischemia rece a pancreasului. Pancreasul împreunã cu splina au fost transportate în laboratorul de izolare a insulelor pancreatice, unde sub hota de flux laminar splina a fost detasatã de pancreas.
3. Prepararea si infuzarea insulelor pancreatice
Celulele insulare pancreatice au fost eliberate de tesutul exocrin prin infuzarea solutiei de Liberazã (Roche) la 37sC printr-un cateter lung de 18 G plasat în ductul pancreatic. Disocierea enzimaticã a fost completatã de o disociere mecanicã realizatã prin folosirea unui shaker setat la 37sC. Tot timpul au fost prelevate probe din preparatul obtinut pentru a se aprecia digestia pancreasului. Digestia enzimaticã este opritã prin dilutia cu solutie rece Hank's (4sC). Preparatul digerat a fost colectat în tuburi de 250 ml, care apoi au fost centrifugate la 4sC, colectate în plasmã si mediu de infuzie si apoi colectate în seringi de 60 ml pregãtite pentru infuzare. Pentru a maximiza numãrul de insule obtinute acestea nu au fost purificate în gradient de densitate.
În timpul preparãrii insulelor pancreatice, care dureazã mai mult de trei ore, echipa chirurgicalã a completat hemostaza si a preparat pacientul pentru injectarea suspensiei tisulare. O ramurã mezentericã, tributarã venei porte a fost canulatã pentru introducerea cateterului ce a fost conectat printr-un robinet cu trei cãi la un manometru portal, în cazul nr I, iar în celelate 2 cazuri s-a realizat un buzunar omental, în care s-a introdus cateter pentru infuzarea insulelor.
Determinarea numãrului de insule transplantate s-a reali-zat prin coloratia cu Dithizonã (DTZ). Evaluarea numãrului total de insule se face în acord cu dimensiunile acestora, începând cu 50 µm, iar numãrul lor se converteste printr-un algoritm în IEQ (islet equivalents), care reprezintã numãrul de insule preparate, dacã toate ar avea F= 150 µm. Insulele au fost cuantificate la microscopul inversat Nikon cu mãrire 40x.
Cu 5 minute înainte de injectarea suspensiei celulare pacientii au primit 5000 UI de Heparinã.
Alimentatia pacientilor a fost total parenteralã înainte ca acesta sã tolereze alimentele, moment în care s-au administrat suplimenti de enzime pancreatice.
Insulinoterapia s-a mentinut timp de douã sãptãmâni postoperator, pânã când s-a restabilit independenta la insulinã.
4. Evaluarea microbiologicã în timpul izolãrii de insule
Probele biologice au fost prelevate din mediile folosite la izolarea insulelor, precum si din preparatul final izolat si testate pentru contaminarea bacteriologicã si fungicã prin cultivare directã. Toate probele au fost trimise la laboratorul de Micro-biologie al DSPJ Constanta.
5. Urmãrirea postoperatorie a pacientilor
Pacientii care prezintã nivelul glicemiei a jeune mai mic decât 140 mg/dl, iar nivelul postprandial mai mic decât 200 mg/dl nu vor primi insulinã.
Functia secretorie a insulelor pancreatice s-a apreciat prin efectuarea testului de tolerantã la glucozã oralã (75g), a Hemoglobinei glicozilate si a peptidului C.
S-au luat în considerare urmãtoarele criterii de evaluare a functiei grefei insulare:
- Pacienti insulino-independenti- functionare totalã a grefei
- Pacienti insulino-dependenti, dar cu niveluri mãsurabile ale peptidului C - functionare partialã a grefei insulare
Pacient cu episoade de cetoacidozã si cu niveluri nedetectabile ale peptidului C - grefã nefunctionalã

Rezultate
Cazul 1. Pacienta P.F. (FO: 44958), 54 de ani, s-a internat în Clinica Chirurgie II în perioada 22.09 - 15.10.2003 cu simptomatologie de pancreatitã cronicã dureroasã, cu tulburãri de tranzit intestinal, sindrom hipoanabolic.
Probe paraclinice:
CT: Pancreas moderat îngrosat, prezintã în portiunea corporalã o zonã lichidianã de aproximativ 1 cm.
RMN: Pancreas cu dimensiuni crescute corporeo-caudal, cu insule în hiposemnal T1. Încãrcare neomogenã cu substantã de contrast (insule de hipocaptare) corporeocaudal. Infiltrarea grãsimii pararenale anterioare stângi; hiposemnal T2 corporeocaudal. Pancreas cu contur neregulat. Wirsung evidentiabil pe tot traiectul cu mici dilatatii moniliforme. CBP de calibru mic. Fãrã dilatatii de cãi biliare .
Pacienta este consideratã, datoritã stãrii biologice profund modificate, un candidat pentru pancreatectomie, urmatã de autotransplant de insule pancreatice, fiind reinternatã în Clinica Chirurgie II în Decembrie 2004. S-a intervenit chirurgical în 19 Decembrie 2004, când s-a realizat spleno-pancreatectomie urmatã de autotransplant de insule pancreatice izolate prin metoda " two-step" în vena porta (Fig. 1-3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Numãrul de insule transplantate a fost de 121.000 IEQ (islet equivalents) într-un volum de suspensie de 8 ml, iar timpul de ischemie rece a fost de o orã. Nivelul glicemiei plasmatice, a fost mãsurat de 12 ori, normoglicemia fiind consideratã din ziua 21. În tot acest interval pacientului i s-a administrat insulinã 8 U.I./zi. Din ziua 21 în ziua 60 postoperatorie (când pacienta a decedat) valorile glicemiei au fost cuprinse între 92 si 120 mg/dl fãrã a mai fi necesarã administrarea insulinei. Pacienta a dezvoltat bronho-
pneumonie acutã cu celule gigante cu insuficientã respiratorie acutã în ziua 21 postoperator. La 60 de zile postoperator pacienta a decedat prin stop cardiorespirator.
Cazul 2. Pacient J.V., cunoscut cu antecedente de pancreatitã cronicã recurentã, la care s-a intervenit chirurgical în urmã cu un an fatã de data autotransplantului, cînd s-a practicat capsulotomie pancreaticã. Postoperator pacientul a prezentat episoade de recurente sub tratament medicamentos. În perioada 10.07.2004 - 27.07.2004 a fost internat în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic de Urgentã Constanta, unde a fost investigat, diagnosticul la externare fiind de pancreatitã cronicã recurentã, sechele TBC. Examenul CT abdominal (5407/26.07.2004) a evidentiat: pancreas mult îngrosat cu multiple mase cu aspect de pseudochist. Pacientul se reinterneazã în clinicã pe 31.07.2004 fiind investigat în vederea autotransplantului de insule pancreatice (Tabel 1).
Numãrul de insule transplantate într-un buzunar omental prin intermediul unui cateter a fost de 160.000 IEQ (Fig. 4).
Valorile peptidului C au fost de: 0,59 ng/ml (23.09.2004); 0,7 ng/ml (04.01.2005); 0,8 ng/ml (10.07.2005), iar cele ale HbA1c de 5,3% (23.09.2004) si 5,4% (04.01.2005). Actualmente, pacientul este normoglicemic fãrã medicatie antidiabeticã (Fig. 5).
Examenul histopatologic la gheatã aratã: tesut pancreatic cu marcatã fibrozã periacinoasã interstitialã si vascularã, mode-rat infiltrat limfocitar interstitial. Diagnostic: pancreatitã cronicã.( 34179/82, 7.09.2004, Departamentul de Anatomie Patologicã al Spitalului Clinic Judetean Constanta).
Figura 4
Figura 5
Cazul 3. Pacient în vârstã de 44 de ani, B.V., cu antecedente de pancreatitã acutã, pentru care s-a intervenit chirurgical în Decembrie 2004, a prezentat postoperator episoade de pancreatitã recurentã. Se interneazã în Clinica de Chirurgie pentru prezenta de dureri abdominale difuze, care nu au cedat la administrarea de antialgice. Examenele de laborator evidentiazã hiperleucocitozã, hiperamilazemie (2.02.2005): L = 14400/ mm3, trombocite = 560000 / mm3, glicemie = 111 mg/ dl, amilazemie = 4713 U/L (Tabel 2).
Examenul CT evidentiazã pe fata ventralã a regiunii caudale a pancreasului, în contact cu stomacul si splina o formatiune chisticã, net conturatã, septatã (pseudochist de pancreas).
Se intervine chirurgical (CO: 5/2.03.2005) si se practicã splenopancreatectomie corporeocaudalã, evacuarea colectiilor peritoneale, diagnosticul intraoperator fiind de pancreatitã cronicã multirecidivatã, fistulã pancreaticã chisticã, colectii închistate intraabdominal. La acest pacient s-au implantat 170.000 IEQ printr-un cateter plasat intraomental si unul în fundul de sac Douglas.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu normoglicemie si fãrã necesar de medicatie antidiabeticã.
Tabel 1. Investigatii paraclinice preoperatorii ale pacientului J. V.
Ca 19-9
<0,6 U/ml; N= <39
Anticorpi Citomegalovirus IgG
Pozitiv
Anti virus herpetic 1/virus herpetic 2 IgG
Pozitiv
Anticorpi virus Epstein barr-Ig G
Pozitiv
Examen VDRL
Negativ
Test HIV
Negativ
Tabel 2. Investigatiile preoperatorii de laborator la pacientul B. V.
Teste de laborator
Valori
Anticorpi citomegalovirus IgG
Pozitiv
Anticorpi herpetic 1/ 2
Pozitiv
Peptid C
0,5 ng/ml
Hemoglobina glicozilata
4,7%
Ca 19-9 negativ
negativ
CEA
1,49 U/ml negativ
Discutii
Selectia receptorilor
Rezultatele obtinute la cei trei pacienti autotransplantati analizati aratã cã prin multiplele controale efectuate post-operator s-a observat o remisiune a simptomatologiei dureroase si îmbunãtãtirea calitãtii vietii la cei doi pacienti urmãriti pe o perioadã lungã de timp. În cazul pacientilor nostri s-a considerat cã lipsa rãspunsului la terapia medicamentoasã, multiplele internãri în serviciul de chirurgie, prezenta unor complicatii ale pancreatitei cronice, evidentierea CT a unui duct pancreatic mic au impus terapia chirurgicalã. S-a ales ca metodã chirurgicalã splenopancreatectomia subtotalã, cu rezecarea a 80% -85% din glanda pancreaticã.
Pacientii cu pancreatitã cronicã dezvoltã un sindrom dureros tipic dat de folosirea pentru o perioadã lungã de timp a narcoticelor, putând avea drept rezultat insuficientã exocrinã, dar si alterarea functiei endocrine, cu aparitia diabetului sau ambele variante. (8)
Studii efectuate pe perioade lungi de timp aratã cã 50% din pacientii cu pancreatitã cronicã necesitã interventii chirurgicale de-a lungul evolutiei bolii. (9) În general, dacã ductul pancreatic este dilatat se efectueazã o procedurã de drenaj biliar iar pentru afectiuni cu duct pancreatic îngust se indicã rezectia pancreaticã, pancreatectomia distalã, sau operatia Whipple. (10) Ipoteza cã inflamatia neuralã este un mecanism patogenic important al durerii, precum si incidenta crescutã a alterãrii ductale motiveazã conceptul rezecãrii tesutului inflamator ca tratament de electie a durerii în pancreatita cronicã. (9)
Pancreatectomia distalã prezintã o ratã a mortalitãtii mai micã de 2% (10), dar rata de morbiditate continuã sã fie crescutã, variind între 22 si 47%. (11)
În mod uzual pancreatita afecteazã întreaga glandã, dar dacã pacientul nu a devenit diabetic este preferatã o rezectie partialã, sperând în eliminarea durerii fãrã a duce la aparitia diabetului zaharat. Dacã durerile persistã, pancreatectomia totalã poate fi completatã, dar cu pretul aparitiei diabetului zaharat ireversibil, considerându-se deci, cã în cazuri selectionate pancreatectomia totalã cu autotransplant de insule pancreatice reprezintã o optiune terapeuticã valabilã pentru eliminarea durerii si pentru mentinerea functiei endocrine. (8)
Dupã pancreatectomia totalã pacientii tind sã dezvolte diabet zaharat, cu oscilatii mari între rãspunsul hipo si cel hiperglicemic, comele hiperglicemice fiind cauze frecvente de moarte ale acestor pacienti. (12)
Diabetul asociat cu rezectia pancreaticã este denumit" diabet pancreatogenic" si diferã prin simptomatologia pe care o manifestã pacientul de diabetul zaharat tip 1 prin aceea cã ketoacidoza nu este frecventã, în schimb apar frecvent episoade de hipoglicemie, controlul glicemiei fiind dificil de realizat. (13) Diabetul pancreatogenic prezintã niveluri serice scãzute ale insulinei si un rãspuns slab sau absent al insulinei la alimente, ceea ce îl deosebeste de diabetul de tip 2, la care nivelurile palsmatice ale insulinei sunt normale sau elevate, cu un rãspuns exagerat la adiministrarea de carbohidrati. (13) Rezistenta hepaticã la insulinã si nesuprimarea productiei de glucozã sunt markeri ai diabetului pancreatogenic, si sunt dependente de deficienta relativã pentru: insulinã, glucagon si PP. (14)
Glucagonul, secretat de celulele alfa are un rol critic în controlul producerii de glucozã(15), de aceea diminuarea masei de celule alfa determinã alterarea glucoreglãrii la nivel hepatocelular. Pancreatectomia totalã este consideratã a fi un model pentru deficienta de glucagon pancreatic. Krutzenberg a demonstrat la oameni cã deficienta cronicã de glucagon pancreatic a fost cauza primarã de reducere a productiei hepatice de glucozã la pacientii cu pancreatectomie totalã si induce cresterea nivelului precursorilor gluconeogenici. (15)
Rezectiile pancreatice ce pãstreazã duodenul, cum ar fi pancreatectomia distalã, rezectia capului pancreatic cu prezervarea duodenului (procedeul Beger), pancreaticojejunostomia extinsã lateral (procedeul Frey) sunt asociate cu o mai micã incidentã a diabetului cu forme grave decât pancreaticoduodenectomia Whipple sau pancreatectomia totalã. (13) Prima pancreatectomie totalã pentru pancreatita cronicã a fost realizatã de cãtre OT Claget în 17 Noiembrie 1944 la Mayo Clinic, dar aceasta a fost urmatã de decesul pacientului la 2,5 luni postoperator, nu datoritã complicatiilor chirurgicale ci datoritã hipoinsulinemiei severe. (16)
Datele recente din literaturã aratã cã problemele de reglare a glicemiei postpancreatectomie totalã variazã între 15% si 75%. (5) Combinatia pancreatectomie totalã autotransplant de insule pancreatice este favorabilã, chiar dacã pacientul are functia exocrinã pierdutã (3) infuzarea intraportalã de insule fiind consideratã o procedurã chirurgicalã minimã. (17)
Prin investigarea preoperatorie a functiei enocrine pancreatice s-a demonstrat cã aceasta nu a fost afectatã de cãtre procesul inflamator pancreatic în douã cazuri, secretia insulinicã fiind prezentã. Considerãm cã acest element a favorizat grefarea unui numãr mic de insule, datorat procesului de fibrozã pancreaticã existent, dar suficient pentru inducerea normoglicemiei.
Izolarea si infuzarea insulelor pancreatice
Toate metodele descrise pânã în prezent pentru izolarea insulelor pancreatice contin în esentã aceleasi etape:
1. realizarea pancreatectomiei si prelevarea pancreasului;
2. digestia enzimaticã a glandei prin folosirea unui anumit tip de colagenazã, combinând digestia enzimaticã cu cea mecanicã;
3. insulele obtinute sunt spãlate prin centrifugare.
La cele trei cazuri prezentate s-a folosit metoda de digestie two-step, descrisã de cãtre Yoko Mulen, care combinã o fazã de digestie la 37sC, în prezenta Liberazei HI (Roche) cu o fazã de digestie la rece la 4sC cu solutie Hanks Balanced 1X.
Asa cum se stie viitorul în autotransplantul de insule pancreatice depinde de modalitatea în care se va reusi cresterea numãrului de insule disponibile la sfârsitul procesului de digestie a pancreasului. Metoda curentã de digestie folositã în multe centre este metoda automatã "Ricordi", dar care depinde în mare mãsurã de factorul uman datoritã faptului cã persoana care realizeazã izolarea insulelor pancreatice este cea ce va lua decizia de oprire a digestie enzimatice si de începere a dilutiei. Numãrul de insule pancreatice obtinute reprezintã un element critic pentru reusita autotransplantului de insule pancreatice. (18)
În ceea ce priveste modalitatea de implantare a insulelor pancreatice trebuie sã precizãm cã în cazul celor doi pacienti la care implantarea s-a realizat în buzunarul omental, datoritã etiologiei hepatice asociate pancreatitei cronice, datã de etiologia alcoolicã a acesteia.
Revascularizatia insulelor transplantate în oment nu a fost examinatã, dar multe studii aratã cã omentul prezintã un potential angiogenic în promovarea neovascularizatiei în tesutul ischemic (19), ceea ce poate avea un rol benefic pentru grefarea de insule.
Prin folosirea acestui buzunar omental se încearcã gãsirea unui loc ideal pentru implantarea insulelor, prin care sã se realizeze:
- acces rapid si posibilitatea realizãrii de biopsii;
- lipsa expunerii la niveluri mari de imunosupresoare în cazul alotransplantului de insule;
- inhibitia producerii hepatice de glucozã.
Date publicate recent în literaturã afirmã cã prin folosirea unui loc de implantare intraperitoneal se poate evita cascada evenimentelor datã de transplantarea insulelor trombogenice într-un spatiu intravascular, cum ar fi vena portã, unde insulele intrã în contact direct cu sângele portal.

Concluzii
- Autotransplantul de insule pancreatice trebuie sã se realizeze chiar si în cazurile cu fibrozã pancreaticã severã (ce prezintã o probabilitate scãzutã de a obtine un autotranspalnt reusit) atâta timp cât se indicã pancreatectomia ca terapie chirurgicalã pentru eliminarea durerii. Un anumit nivel de fibrozã poate fi chiar avantajos datoritã pierderii cantitãtii de tesut acinar si a modificãrii raportului dintre populatia insularã si cea acinarã în favoarea celei dintâi mentionate.
- Buzunarul omental, folosit pentru implantarea insulelor pancreatice în douã cazuri s-a dovedit a fi o alternativã eficientã, convenabilã pentru autotransplantul de insule pancreatice.
- Prin aplicarea metodei de digestie "two-step" s-a reusit obtinerea unui numãr de insule suficient pentru inducerea insulino-indepndentei în cazul unui pancreas cu un grad de fibrozã avansatã, demonstrând astfel eficacitatea acestei metode de digestie enzimaticã.

Bibliografie
1. BELL, R.H. JR. - Surgical options in the patient with chronic pancreatitis. Curr. Gastroenterol. Rep., 2000, 2:146.
2. BRUNICARDI, F.C., CHAIKEN, R.L., RYAN, A.S. - Pancreatic polypeptide administration improves abnormal glucose metabolism in patients with chronic pancreatitits. Journal Clinical Endocrinology Metabolism, 1996, 81:3566.
3. GRUESSNER, R.W., SUTHERLAND, D.E., DUNN, D.L., NAJARIAN, J.S., JIE, T., HERING, B.J., GRUESSNER, A.C. - Transplant options for patients undergoing total pancreatec-tomy for chronic pancreatitis. Journal American College of Surgeons, 2004, 198:559.
4. BERNEY, T., MATHE, Z., BUCHER, S., DEMUYLDER- MISCHLER, S., ANDRES, A., BOSCO, D., OBERHOLZER, J., MAJNO, P., PHILIPPE, J., BUHLER, L., MOREL, P. - Islet autotransplantation for the prevention of surgical diabetes for the resection of benign tumors of the pancreas. Transplantation Proceedings, 2004, 36:1123.
5. GRUESSNER, R.W., SUTHERLAND, D.E., DRANGSTVEIT, M.B. - Pancreas allotransplantation in patients with previous total pancreatectomies for chronic pancreatitis. Ann. Surg., 2004, 13:23.
6. SUTHERLAND, DER, MATAS, A.J., GOETZ, F.C., NAJARIAN, J.S. - Transplantation of dispersed pancreatic islet tissue in humans: autografts and allografts. Diabetes, 1980, 29:3l.
7. CLAYTON, H.A., DAVIES, J.E., POLLARD, C.A., WHITE, S.A., MUSTO, P.P., DENNISON, A.R. - Pancreatectomy with islet autotransplantation for the treatment of severe chronic pancreatitis: the first 40 patients at the Leicester General Hospital. Transplantation, 2003, 76:92.
8. NATH, D.S., KELOGG, T.A., SUTHERLAND, D.E.R. - Total pancreatectomy with intraportal auto-islet transplantation using a temporarily exteriorized omental vein .Journal of the American College of Surgeons, 2004, 6:994.
9. CUNHA, J.E.M., PENTEADO, S., JUKEMURA, J., MACHADO, M.C.C., BACCHELLA, T. - Surgical and Interventional Treatment of Chronic Pancreatitis. Pancreatology, 2004, 4:540.
10. DELCORE, R., RODRIGUEZ, F.J., THOMAS, J.H. - The role of pancreaticojejunostomy in patients without dilated ducts. American Journal of Surgery, 1994, 168:59.
11. ALDRIDGE, M.C. and WILLIAMSON, R.C. - Distal pancrea-tectomy with and without splenectomy. British Journal Surgery, 1991, 78:976.
12. DRESLER, C.M., FORTNER, J.G., MCDERMOTT, K., BAJO- RUNAS, D.R. - Metabolic consequences of (region- al) total pancreatectomy. Ann. Surg., 1991, 214:131.
13. SLEZAK, L.A., ANDERSEN, D.K. - Pancreatic resection: effects on glucose metabolism. World J. Surg., 2001, 25:452.
14. ORCI, L. - Macro and micro-domains in the endocrine pancreas. Diabetes, 1982, 31:538.
15. KREUTZENBERG, S.V., MAIFRENI, L., LISATO, G., RICCIO, A., TREVISAN, R., TIENGO, A., DEL PRATO, S. - Glucose turnover and recycling in diabetes secondary to total pancreatectomy: effect of glucagon infusion. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1990, 70:1023.
16. CLAGETT, O.T. - Staff meetings of the Mayo Clinic. 1946, pag. 32-35.
17. NAJARIAN, J.S., SUTHERLAND, D.E.R., BUMGARTNER, D., et al. - Total or near total pancreatectomy and islet autotransplantation for treatment of chronic Pancreatitis. Ann. Surg., 1980, 192:526.
18. HELLING, T.S. - Surgical management of chronic pancreatitis and the role of islet cell autotransplantation. Current Surgery, 2003, 60:463.
19. GOLDSMITH, H.S., GRIFFITH, KUPFERMAN, A., CASTSIMPOOLAS, N. - Lipidic angiogenic factor from omentum. JAMA, 1984, 128:423.
20. HERING, B.J. - Achieving and Maintaining Insulin Independence in Human Islet Transplant Recipients. Transplantation, 2005, 79:1296.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020