Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Emboliile cu cristale de colesterol în cursul tratamentului cu heparine cu greutate molecularã micã
F. Calotã, D. Vîlcea, M. Întorcaciu, H. Pârvãnescu, Doina Enache, Violeta Comãnescu, I. Vasile, S. Scurtu (Chirurgia, 100 (6): 605-608)
Introducere
Emboliile cu cristale de colesterol sunt posibile în contextul ateromatozei ulcerate care intereseazã arterele mari. Tratamen-tul cu anticoagulante este un factor care, în anumite circumstante, favorizeazã emboliile cu cristale de colesterol. Au fost descrise în literatura de specialitate necroza tegumentarã la cumarinice, ulterior doveditã ca fiind de naturã embolicã cu cristale de colesterol, iar mai recent, au fost semnalate embolii pe diverse sectoare arteriale în cursul tratamentului cu heparinã nativã, heparine cu greutate molecularã micã si cu fibrinolitice (1, 2).
Scopul lucrãrii este de a atrage atentia asupra acestui aspect de morbiditate care nu mai rãmâne o eventualitate rarã în conditiile utilizãrii, din ce în ce mai largi, a tratamentelor anticoagulant si fibrinolitic, a explorãrilor arteriale invazive, a manevrelor de embolectomie arterialã sub protectie cu anticoagulante.

Prezentarea cazurilor
Cazul 1. Pacienta s.M. în vârstã de 54 ani, hipertensivã, cu accident vascular sechelar (hemiplegie stângã) s-a internat în Clinica II Chirurgie prin urgentã pe 20.09.2004 pentru dureri abdominale generalizate, de intensitate mare, scaune cu sânge de culoarea "visinei putrede". La examenul clinic general s-a constatat: pacientã cu stare generalã alteratã, polipneicã (FR = 40 respiratii/minut), cu tegumente palide, transpirate, cu tendintã la colaps (TAmax = 80 mmHg). La examenul local abdomenul era destins, imobil cu respiratia, cu apãrare muscularã generalizatã la palpare. Tuseul rectal a confirmat hemoragia digestivã cu aspect de enteroragie. Biologic: Ht = 20%, Hb = 7,30g%, uree = 45mg/dl, glicemie = 125mg/dl. Cu diagnosticul prezumtiv de infarct entero-mezenteric s-a intervenit sub anestezie generalã cu intubatie orotrahealã, prin incizie medianã supra- si subombilicalã. S-au gãsit ansele intestinului subtire infarctizate, cu mezenterul edematiat si ascitã serohematicã fetidã. Necroza lasã relativ indemne primele douã anse jejunale (circa 50 cm).
S-a practicat enterectomie cu jejuno-cecoanastomozã latero-lateralã. În supozitia unui infarct embolic am tentat dezobstructia arterei mezenterice superioare cu sonda Fogarty, fãrã a obtine însã un flux puternic, satisfãcãtor. Dupã lavajul cavitãtii peritoneale interventia s-a finalizat cu drenaj al Douglas-ului si parietocolic stâng. S-a instituit terapie anticoagulantã cu heparinã nativã (5000 U la 4 ore) alãturi de terapia intensivã de sustinere hematicã, hidroelectoliticã, energeticã, antimicrobianã, aspiratie digestivã superioarã. Evolutia postoperatorie imediatã a fost favorabilã cu reluarea tranzitului intestinal a 4-a zi. În ziua a 7-a, heparina nativã a fost înlocuitã cu heparinã cu greutate molecularã micã (clexane 0,6 - 2 doze/24 ore). În ziua urmãtoare pacienta a devenit mai agitatã, apoi somnolentã, hiporeactivã. La examenul neurologic se suspecteazã repetarea accidentului vascular cerebral si se recomandã tomografie computerizatã craniocerebralã care nu s-a putut efectua din cauza unor deficiente tehnice. Concomitent, pacienta a devenit anuricã, ureea crescând progresiv la 133, 260, 311, 326 mg/dl dupã care si creatinina a urmat aceeasi curbã ascendentã de la 2,47, 4,24, 5,79, 6,9mg/dl. Pe flancul stâng, la nivelul tegumentului, a apãrut o zonã lividã, echimoticã. S-a decis dializarea pacientei. TA, sustinutã initial volemic, a început sã scadã fiind necesarã administrarea de dopaminã. Pacienta a decedat în insuficientã renalã acutã în ziua a 18-a postoperator. Examenul necropsic a constatat, între altele, ateromatozã aorticã si coronarianã, pe aortã fiind prezente multiple ulceratii ateromatoase (Fig. 1).
Cazul 2. Pacienta C.M., în vârstã de 73 ani, hipertensivã, diabeticã, cu fibrilatie atrialã cu ritm rapid s-a internat în clinicã, prin urgentã, cu ischemie perifericã acutã a membrului inferior stâng instalatã brusc de 4 ore. Sub anestezie generalã s-a intervenit chirurgical si s-a practicat restabilire de flux dupã embolectomie femuro-iliacã cu sondã Fogarty. S-a instituit tratament de sustinere a functiei cardiace, de compensare a diabetului, tratament anticoagulant cu heparinã nativã dupã protocolul clasic, antibiotice, antialgice. Evolutie post-operatorie favorabilã cu disparitia durerilor si remisiunea paresteziilor. Dupã 4 zile s-a înlocuit heparina clasicã cu heparinã cu greutate molecularã micã (Innohep 4500 UI x 2/zi). În ziua a 6-a pacienta acuzã senzatie de arsurã la nivelul coapsei drepte pe fata externã pe o suprafatã cât palma. În zilele urmãtoare, la acest nivel, se constituie o zonã de necrozã bine delimitatã. Suspectând o etiologie embolicã am solicitat anatomopatologului un examen atent al microcirculatiei din piesa de excizie care a constatat emboli cu cristale de colesterol în lumen. Examenul fundului de ochi a evidentiat în arterele retiniene, emboli de cristale de colesterol, dar si impregnare retinianã cu colesterol (Fig. 2). Dupã granularea plãgii s-a practicat plastie cu piele liberã despicatã, evolutia fiind bunã, cu vindecare localã. (Dr. H. Pârvãnescu)
Figura 1
Figura 2
Cazul 3. Pacientul F.F., în vârstã de 56 ani, cunoscut cu arteriopatie cronicã obstructivã a membrelor inferioare, cu by-pass ileo-popliteu drept, diabet zaharat tip II, sub tratament cronic cu anticoagulante, s-a internat în clinicã prin urgentã pentru dureri vii la nivelul piciorului drept, necrozã plantarã dreaptã. Pacientul stia cã by-pass-ul se obstruase la scurt timp postoperator. Examenul eco-doppler efectuat la internare a constatat flux retrograd în artera tibialã posterioarã dreaptã si flux monofazic de partea stângã. La internare s-a continuat tratamentul cu anticoagulante orale (Sintrom®) în doze optime în functie de INR si s-au asociat antispastice, antialgice, antidiabetice orale, antibiotice. Gangrena piciorului drept s-a extins în ciuda tratamentului. Luându-se decizia de amputatie, în vederea interventiei chirurgicale, s-a renuntat la tratamentul cu anticoagulante orale si a fost trecut pe heparinã cu greutate molecularã micã. A 5-a zi, în care era programatã interventia, a început sã acuze dureri intense la nivelul halucelui stâng. La examenul local, s-a constatat culoare violacee a tegumentelor degetului care au devenit lucioase; la palpare, puls absent, tegumente reci în contextul unei functii cardio-vasculare stabile (AV regulatã, zgomote cardiace ritmice, nemodificate, puls concordant, TA = 160/90 mmHg). Repetat, examenul eco-doppler nu a evidentiat modificãri ale fluxului fatã de examenul initial. Am suspendat heparina si sub perfuzie cu dextran 40, solutie Ringer, nitrosan i.v. si suplimentare hidricã oralã, monitorizând atent diureza pentru a mentine-o la 100 ml/orã, simptomatologia s-a atenuat rapid în primele 4-5 ore de tratament. Pacientul a devenit asimptomatic dupã 3 zile, amputatia fiind reprogramatã.

Discutii
Embolia cu cristale de colesterol reprezintã o complicatie a ateromatozei generalizate cu ateroame "deschise", ulcerate (2). Anticoagulantele (heparinele sau derivatii cumarinici) realizeazã liza trombului fibrinoplachetar care acoperã ateromul ulcerat expunând curentului sanguin fundul ulceratiei ocupat de cristale de colesterol, în special celule inflamatorii active si detritus. Acest material emboligen, usor detasabil, este mobilizat, aleatoriu, spre diverse teritorii arteriale obstruând, de obicei, lumenul arteriolelor mici (1, 2, 3). Din punct de vedere epidemiologic, este vorba de pacienti vârstnici cu teren vascular, supusi unor manevre "agresive" diagnostice sau/si terapeutice (aortografii, coronarografii, embolectomii ca într-unul din cazurile prezentate de noi, angioplastii endoluminale, etc) (2, 3).
Emboliile, de naturã arterio-arterialã, pot fi viscerale sau somatice, cutanate. În mod obisnuit este vorba de forme simptomatice.
De cele mai multe ori, emboliile sunt multiviscerale, iar cel putin 4% sunt rãspunzãtoare de instalarea insuficientei renale acute la pacientii arteriopati (2, 3, 4), insuficientã renalã interpretatã aproape constant în contextul tulburãrilor hemodinamice care însotesc accidentul acut. Forma clinicã este de obicei gravã, rapid progresivã si necesitã hemodializã precoce pentru a salva pacientul.
Primul nostru caz a fost inclus în acest lot la o reeveluare retrospectivã, astfel cã nu am atentionat anatomopatologul asupra acestei eventualitãti pentru a examina cu grijã parenchimul renal, teritoriul vascular cerebral si zona tegumentarã livedoidã. Insuficienta renalã acutã poate genera hipertensiune arterialã secundarã care, la rândul ei, conduce la decompensarea unei cardiopatii ischemice cronice cu rãsunet plurivisceral.
Dupã teritoriul renal, cel mezenteric urmeazã ca frecventã, forma de manifestare anatomoclinicã fiind infarctul entero-mezenteric, de regulã, segmentar, dar sunt posibile si embolizãri antigravitationale (3, 4) în teritoriul carotidian (artera oftalmicã).
La nivel somatic, se întâlnesc emboliile cutanate care îmbracã urmãtoarele forme clinice: livedo reticularis segmentar, zonal, leziuni de tipul "halucelui purpuriu" si necroza tegumentarã "suspendatã" (5, 6). Leziunile cutanate apãrute dupã instituirea tratamentului cu anticoagulante reprezintã un semn de aterosclerozã complicatã (6).
Leziunile de livedo reticularis sunt, în mod obisnuit, neglijate, iar cele de tipul halucelui purpuriu, însotite de accentuarea bruscã a simptomatologiei dureroase, sunt considerate ca fazã evolutivã "normalã" a arteriopatiei cronice obstructive aterosclerotice. În aceste cazuri, examenul ecodoppler este fundamental, mai ales atunci când pacientul a avut un examen ecodoppler la internare care poate fi utilizat ca referintã, asa cum am procedat noi la unul din cazuri.
Necroza tegumentarã poate apare la nivelul pulpei degetelor, de obicei la picioare si atunci este destul de dificil de scos din contextul evolutiei arteriopatiei mecanismul embolic acut; când necroza este însã "suspendatã", bine delimitatã, la nivelul coapselor, abdomenului, feselor, sânilor, în regiunea lombarã, de obicei în zonele cu tesut adipos bogat, etiologia embolicã cu cristale de colesterol este sugestivã (2, 4, 6). Atentionarea anatomopatologului este absolut necesarã, altfel sunt posibile erori de diagnostic. Examenul histopatologic atent este în mãsurã sã constate obstructia arteriolarã caracteristicã si reactia inflamatorie de corp strãin. De fapt, necroza cutanatã a fost raportatã, pentru prima datã dupã administrarea anticoagulantelor orale în 1943 la dihidroxicumarinã (introdusã în terapie în 1940) si în 1952 la warfarina sodicã, anticoagulantul oral cel mai utilizat în SUA (7). Consideratã a fi un efect advers neobisnuit întâlnit la pacientii cu deficit de proteinã C si S, necroza s-ar datora trombozãrii vaselor mici între ziua a 3-a si a 8-a de tratament cu anticoagulante orale, probabil secundar reducerii rapide a proteinei C care precede scãderea protrombinei si a factorilor IX si X.
Diagnosticul clinic de embolie cu cristale de colesterol este de supozitie la un pacient arteriopat, care suferã manevre diagnostice agresive sau la care se intervine în scop terapeutic pe arterele mari. Relatia temporalã strânsã între aplicarea tratamentului cu anticoagulante si instalarea unor simptome si semne sugestive de embolie sau a unei tablou clinic de decompensare visceralã (renalã, cardiacã, mezentericã), aparent fãrã cauzã, trebuie sã trezeascã suspiciunea unei embolii cu cristale de colesterol. Când se asociazã si semnele cutanate mentionate, specificitatea diagnosticã creste. Diagnosticul este cert atunci când biopsia din leziunile accesibile evidentiazã cristale de colesterol în lumenul arteriolar înconjurate de reactie inflamatorie gigantocelularã (de corp strãin). De asemenea, examenul fundului de ochi poate evidentia obstructia arterei oftalmice cu cristale de colesterol care au aspect luminiscent. În experienta noastrã, nu putem aprecia dacã fenomenele embolice cu cristale de colesterol pot fi întâlnite numai în cazul tratamentului cu heparine cu greutate molecularã micã sau si al heparinei native. Literatura mentioneazã acest fenomen în cazul heparinelor cu greutate molecularã micã însã, aproape constant, s-a asociat un gest diagnostic ori terapeutic asupra unor artere mari afectate de procesul de aterosclerozã.
Tratamentul trebuie sã fie adecvat si instituit precoce, constând din administrarea de simptomatice (antialgice, aport volemic suficient, vasodilatatoare) si întreruperea sistematicã a administrãrii heparinelor (1, 2, 3, 4) - decizie, de altfel, destul de dificilã. Interventiile vasculare arteriale vor fi reconsiderate, amânate etc. În caz de insuficientã renalã, hemodializa trebuie efectuatã cât mai precoce.
Când embolia este masivã si multivisceralã, mortalitatea este mare în ciuda mãsurilor terapeutice chiar adecvate si prompte (2).

Concluzii
- terapia cu heparine cu greutate molecularã micã poate predispune la reactii adverse, cum este embolia cu cristale de colesterol, uneori de gravitate extremã; utilizarea pe scarã largã a heparinelor fractionate în profilaxia tromboemboliei pulmonare sau curativ în tratamentul trombozelor membrelor inferioare este susceptibilã sã creascã riscul emboliilor cu cristale de colesterol la pacientii arteriopati.
- avizarea si cunoasterea acestei patologii iatrogene permite instituirea precoce a mãsurilor terapeutice intensive adecvate pentru recuperarea pacientului.

Bibliografie
1. BELENFANT, X., D'AUZAC, C., BARIETY, J., JACQUOT, C. - Embolies de cristaux de cholestérol au cours de traitements par héparine de bas poids moléculaires. Press Med., 1997, 26:1236.
2. DUMAZER, P., SOULA, P., SOULA-BISSEUIL, I., MODESTO, A., BONAFÉ, J.L., SUC, J.M. - Les embolies systémiques de cristaux de cholestérol. Rev. Prat., 1994, 44:1211.
3. MOOLENAAR, W., LAMERS, C. - Cholesterol crystal embolisation in the Netherlands: a review of 842 cases filed in the dutch national pathology information system from 1973 to 1994. Arch. Intern. Med., 1996, 156:653.
4. THADHANI, R., CAMARGO, C., XAVIER, R., FANG, L., BAZARI, H. - Atheroembolic renal failure after invasive procedures: natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine, 1995, 74:350.
5. PARK, S., SCHROETER, A., PARK, Y., FORSTON. J. - Purple toes and livedo reticularis in a patient with cardiovascular disease taking coumadin. Arch. Dermatol., 1993, 129:775.
6. PRIOLLLET, P., THALLER, F., LAURIAN, C., LAZARETH, I. - Manifestations cutanées d'embolies cholestéroliques: un marqueur de l'athérosclérose. Press Med, 1993, 22:1880.
7. VASILESCU, A. - Necroza cutanatã indusã de anticoagulantele orale. În “Chirurgie vascularã. Bolile venelor si limfaticelor“ sub redactia lui Cândea V., Ed. Tehnicã (Bucuresti), 2001, pag. 189-194.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021