Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tratament chirurgical mini-invaziv combinat într-un caz de hidatidozã pulmonarã bilateralã
Mãdãlina Grigoroiu, C. Stãnescu, G. Merlusca, I. Popescu (Chirurgia, 101 (2): 193-197)

Introducere
Boala hidaticã are o incidentã crescutã în tara noastrã, cifratã la 5-6 cazuri la 100 000 de locuitori (1), cu predominentã în mediul rural. Localizarea pulmonarã a bolii este de 30-40% din cazuri (2).
Tratamentul clasic prin toracotomie al hidatidozei pulmonare, este o tehnicã fiabilã, ale cãrui rezultate sunt bine cunoscute (3). Prin acest abord se efectueazã diferite proceduri, ale cãror indicatii în functie de tipul anatomo-patologic al leziunii hidatice, sunt relativ bine codificate.
Dezvoltarea rapidã a tehnicilor toracoscopice, a încurajat echipele chirurgicale sã aplice principiile chirurgiei clasice pe cale miniinvazivã.
Prezentãm cazul unui pacient, cu hidatidozã pulmonarã bilateralã, care a fost tratat chirurgical pe cale miniinvazivã bilateral, în aceeasi sedintã operatorie.

Prezentarea cazului
Istoric si antecedente
Este vorba despre un bãrbat în vârstã de 33 de ani, nefumãtor, fãrã alergii si fãrã expuneri profesionale. În antecedentele patologice, pacientul avea o interventie chirurgicalã în martie 2002 pentru chist hidatic hepatic. În octombrie 2003, a fost depistat cu TBC pulmonar drept, BK pozitiv, pentru care a fost tratat timp de 8 luni si considerat vindecat. Radiografia pulmonarã de control efectuatã la sfârsitul tratamentului tuberculostatic a evidentiat opacitate polilobatã, net delimitatã situatã în câmpul pulmonar stâng, de aproximativ 6-7 cm, precum si douã opacitãti rotunde bine delimitate situate în câmpul pulmonar drept, una în segmentul apical inferior de aproximativ 3 cm si una în piramida bazalã periferic de aproximativ 2 cm (Fig. 1 A si B).
Investigatii paraclinice
Investigatiile paraclinice efectuate au evidentiat urmãtoarele:
CT torace (05.05.2004): Trei formatiuni chistice sunt situate în segmentele Fowler (Fig. 2, Fig. 3),
bilateral si în piramida bazalã dreaptã lateral (Fig. 4). Micã zonã de fibrozã limitatã, stelatã, ce este localizatã în segmentul apical al lobului superior drept. La nivel hepatic existã o anomalie de lobulatie hepaticã. Splina este mãritã de volum si prezintã o anomalie de lobulatie. Pancreasul este normal. Concluzie: chiste pulmonare multiple.

Figura 1a
Figura 1b
Figura 2
Figura 3

Ecografie hepaticã: ficat cu lob drept de 12,5 cm si lob stâng de 6,5 cm, ecostructura hepaticã intensã, omogenã fãrã formatiuni intrahepatice înlocuitoare de spatiu, fãrã cavitãti restante. Splinã cu ax lung de 9,7 cm, fãrã dilatatii venoase în hil, în rest celelalte organe din cavitatea abdomi-nalã fãrã modificãri. Fãrã lichid în cavitatea peritonealã.
Consultul cardiologic a fost în limite normale, cu un aspect echocord normal.
Bilantul biologic a fost în limite normale.
Cu diagnosticul de chiste hidatice pulmonare bilaterale, având în vedere vârsta pacientului, starea generalã foarte bunã, precum si existenta de chiste hidatice mai mari de 2 cm bilateral, s-a decis, în acord cu echipa anestezicã, efectuarea interventiei chirurgicale bilateral în aceeasi sedintã operatorie.
Interventia chirurgicalã
S-a intervenit chirurgical la data de 11.05.2004.
Pacientul a fost anesteziat si intubat selectiv, cu o sondã cu dublu lumen tip Robertshaw. Având în vedere dimensiunile mai mari ale chistului de partea stângã, s-a decis demararea interventiei chirurgicale pentru aceastã localizare, prin minitoracotomie asistatã toracoscopic (CTVA). S-a pozitionat pacientul în decubit lateral drept. S-a efectuat o toracotomie minimã de 8 cm (Fig. 5), prin spatiul V intercostal, cu conservarea muschiului dintat anterior si sectionarea partialã a muschiului mare dorsal. S-a pãtruns în cavitatea pleuralã unde s-a constatat lipsa aderentelor pleurale si prezenta unui chist hidatic voluminos de aproximativ 7 cm situat în segmentul apical inferior. S-a introdus camera video a toracoscopului printr-o contraincizie în spatiul V intercostal pe linia axilarã anterioarã. Sub control video-asistat, s-a mobilizat si izolat segmentul apical inferior prin folosirea unor comprese îmbibate în apã oxigenatã. S-a punctionat chistul hidatic, s-a evacuat si s-a inactivat cu alcool de 90 grade timp de 5 minute. S-a practicat perichistotomie si s-a extras membrana hidaticã, moment în care s-a constatat existenta a unei a douã vezicule, situatã într-o cavitate perichisticã ce comunicã larg cu prima cavitate. Prin manevre de desprindere în raport cu perichistul propriu, a celei de-a doua vezicule hidatice, s-a reusit extrage-rea intactã a acesteia. S-a practicat perichistectomie partialã si s-au spãlat cavitãtile perichistice cu apã oxigenatã si betadinã. Deasemeni, s-a spãlat întreaga cavitate pleuralã cu ser betadinat si s-a constatat lipsa fistulelor bronsice la nivelul celor douã cavitãti perichistice. În acest context, s-a decis capitonarea în burse suprapuse a celor douã cavitãti. S-a fãcut controlul hemostazei si aerostazei. S-a drenat cavitatea pleuralã cu douã tuburi de dren plasate în mediastinul anterior si posterior. S-a controlat vizual reexpansionarea pulmonarã.

Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7

S-a închis cavitatea toracicã prin toracorafie în planuri anatomice. S-a practicat sutura intradermicã.
A urmat repozitionarea pacientului în decubitus lateral stâng pentru abordul leziunilor de pe partea dreaptã. Având în vedere dimensiunile mici ale chistelor de aceastã parte, precum si situatia lor perifericã, s-a decis un abord exclusiv toracoscopic (Fig. 6). S-a introdus un trocar de 10 mm în spatiul V intercostal, la 2 cm posterior de vârful scapulei, prin care, cu ajutorul toracoscopului, s-a inspectat cavitatea pleuralã si s-a constatat lipsa aderentelor pleuro-pulmonare. Un al doilea trocar, de 5mm, a fost plasat în spatiul IV intercostal pe linia axilarã anterioarã si cu ajutorul unei pense de prehensiune pulmonarã s-a inspectat parenchimul pulmonar pe toate fetele, constatându-se existenta a unui chist hidatic de aproximativ 3 cm situat în segmentul apical inferior drept precum si a unui al doilea chist hidatic de aproximativ 2 cm, situat periferic în segmentul laterobazal. Nu s-au constatat alte leziuni pleuropulmonare. S-a izolat initial chistul hidatic situat în segmentul apical inferior cu ajutorul unor comprese îmbibate în apã oxigenatã. S-a introdus un al treilea trocar în spatiul VI intercostal pe linia axilarã mijlocie si s-a punctio-nat chistul hidatic. S-a evacuat continutul si s-a inactivat cu alcool de 90 grade, timp de 5 minute. S-a practicat perichistotomie si s-a înlãturat membrana hidaticã. S-a practicat perichistectomie partialã, s-a controlat cavitatea perichisticã si nu s-au constatat pierderi aeriene. Având în vedere dimensiunile mici, situatia perifericã si lipsa fistulelor aeriene, aceastã cavitate perichisticã nu a fost capitonatã. S-a trecut la izolarea celui de-al doilea chist hidatic situat în piramida bazalã, segmentul latero-bazal, cu ajutorul unor comprese îmbibate în apã oxigenatã. Având în vedere dimensiunile foarte reduse ale acestuia (2 cm) precum si situarea lui foarte periferic, s-a decis practicarea unei rezectii atipice la acest nivel prin aplicarea a douã endostaplere (60 mm, respectiv 45 mm, agrafe 4 x 3,5 mm). S-a izolat piesa de rezectie prin introducerea acesteia într-o mãnusã chirurgicalã. Piesa a fost extrasã prin trocarul de 10 mm. S-a practicat lavajul cavitãtii pleurale cu ser fiziologic betadinat. S-a controlat aerostaza si hemostaza. S-a drenat cu douã tuburi de dren care s-au pozitionat în mediastinul anterior si în cel posterior si care s-au exteriorizat prin orificiile instrumentelor de lucru. S-a controlat vizual reexpansionarea parenchimului pulmonar. S-a închis orificiul de 10 mm. Pacientul a fost extubat imediat postoperator, încã din sala de operatie.
Evolutie postoperatorie
Evolutia postoperatorie a fost simplã. Tuburile de dren anterioare drept si stâng, au fost extrase în ziua a 3-a postoperator, iar cele situate în mediastinul posterior drept si stâng au fost extrase în ziua a 4 a postoperator. Controlul radiologic la externare a arãtat un plãmân complet expansionat. Nu s-au constatat colectii lichidiene pleurale (Fig. 7). Încã din prima zi postoperator a fost demarat tratamentul cu Albendazol. Schema terapeuticã pe care o folosim este: Albendazol 400mg x 2/ zi timp de 28 zile urmat de 7 zile pauza, în 6 cure. Pacientul a fost externat în a 5-a zi postoperator.

Discutii
În chistele hidatice, singurul tratament eficient este cel chirurgical. Abordul miniinvaziv simplificã evolutia post-operatorie fiind mai putin traumatic pentru musculatura peretelui toracic si are consecinte favorabile asupra capacitãtii ventilatorii imediat postoperator. Astfel, s-a constatat o recuperare mai rapidã a parenchimului pulmonar atelectaziat prin prezenta chistului, scãderea discomfortului algic postoperator, reducerea duratei de spitalizare (4, 5). În cazul pacientului prezentat, desi s-au abordat ambele cavitãti toracice în aceeasi sedintã operatorie, evolutia a fost simplã, permitând externarea acestuia în a 5-a zi postoperator.
Desi chirurgia miniinvazivã a devenit o tehnicã chirurgicalã obisnuitã în chirurgia toracicã, majoritatea interventiilor chirurgicale putându-se realiza prin acest abord, se constatã, pe bunã dreptate, o ezitare în aplicarea ei în tratamentul chistelor hidatice. În literaturã sunt raportate putine cazuri de abord miniinvaziv al chistelor hidatice pulmonare. Cea mai mare serie este cea a lui Lone si colab. (6), care abordeazã prin minitoracotomie bilateralã în aceeasi sedintã operatorie 12 cazuri de chiste hidatice pulmonare bilaterale, concluzionând faptul cã abordul miniinvaziv este o alternativã viabilã la chirurgia clasicã.
Becmeur si colaboratorii (7), raporteazã rezultate foarte bune pe un lot pediatric de 10 cazuri. În aceastã serie, numai 3 cazuri au fost necomplicate. Æase chisturi au fost rupte iar într-un caz chistul era suprainfectat. Georgescu si colab. (1), pe 4 cazuri de hidatidozã pulmonarã si pleuralã tratate miniinvaziv, gãsesc cã aceastã tehnicã oferã o mai bunã vizibilitate intraoperatorie, o duratã de spitalizare mai scurtã, disconfort fizic redus pentru pacient, precum si un beneficiu estetic. Restul raportãrilor din literaturã se rezumã la câteva prezentãri de caz, totalitatea autorilor confirmând fezabilitatea tratamentului chistelor hidatice prin abord miniinvaziv (2, 8, 9).
Ezitarea în aplicarea tehnicilor miniinvazive în tratamentul chistelor hidatice, se poate explica prin riscul mai mare de rupere a chistului si contaminare consecutivã, în conditiile de manevrabilitate mai redusã din chirurgia miniinvazivã. Acest risc creste atunci când chistul hidatic este mare si aderent la pleura parietalã, reducând considerabil spatiul de lucru. Totusi, pe cazuri selectate, la care chistul are dimensiuni mici sau moderate si este situat periferic, abordul miniinvaziv, CTVA sau toracoscopic, este realizabil, asa cum o dovedeste si cazul prezentat de noi. Desi hidatidoza pulmonarã este o boalã benignã, ea are potential recidivant prin diseminarile secundare sau reinfestãri. În consecintã, vom putea fi pusi în situatia de a reinterveni la acelasi pacient. Un abord miniinvaziv initial va face mult mai usoarã o eventualã reinterventie, atât din punct de vedere anatomic prin numãrul mai mic de aderente pleurale, cât si din punct de vedere functional, pacientii recuperând mult mai rapid si mai bine functia ventilatorie în cazul unui astfel de abord.
Pe de altã parte, în mod evident, nu toate tehnicile de tratament al chistelor hidatice pot fi aplicate pe cale mini-invazivã. Probabil cã este imposibil si oricum extrem de riscant sã încercãm sã evacuãm hidatida intactã prin abord toracoscopic, respectiv CTVA. Tehnica cea mai potrivitã în cazul abordului miniinvaziv, ni se pare a fi punctie-inactivare-evacuare. În cazuri particulare, când chistul este foarte mic si situat periferic, asa cum este si cazul prezentat, se poate realiza o rezectie atipicã. Toate metodele de tratament al cavitãtii reziduale pot fi efectuate pe cale toracoscopicã sau CTVA.

Concluzii
La pacienti cu chiste hidatice pulmonare necomplicate, de dimensiuni mici sau moderate, abordul chirurgical prin tehnici miniinvazive este nu numai realizabil, dar probabil si de dorit.
Desi redusã, experienta noastrã, precum si cea acumulatã de celelalte echipe, ne determinã sã recomandãm aceste tehnici.

Bibliografie
1. Georgescu, S.O., Lazescu, D., Dubei, L., Crumpei, F., Stratan, I. - Minimally invasive treatment of pulmonary and pleural hydatid cyst. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 2003, 107:893.
2. Chatelain, E., Hardy, K., Guigay, J., Tramond, B., Pons, F., L'her, P., Jancovici, R. - Traitement thoracoscopique d'un cas d'hydatidose pulmonaire. Rev. Pneumol. Clin., 2000, 56:205.
3. Juvara, I., Priscu, A., Teju, G., Vasilescu, D. - Chistul hidatic pulmonar. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1958.
4. Giudicelli, R., Thomas, P., Lonjon, T., Ragni, J., Bulgare, J.C., Ottomani, R., Fuentes, P. - Major pulmonary resection by video assisted mini-thoracotomy. Initial experience in 35 patients. Eur. J. Cardio-thorac. Surg., 1994, 8:254.
5. Hazelrigg, S.R., Landreneau, R.L., Boley, T.M. - The effect of muscle-sparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function, muscle strength, and postoperative pain. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991, 101:394.
6. Becmeur, F., Chaouachi, B., Dhaoui, R., Kaabar, N., Poperova, N., Bientz, J., Sauvage, P. - La chirurgie thoracique vidéo-assistée de kystes hydatiques du poulmon chez l'enfant. J. Chir. (Paris), 1994, 131:541.
7. Paterson, H.S., Blyth, D.F. - Thoracoscopic evaluation of dead hydatid cyst. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 111:1280.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020