Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Atitudinea chirurgicalã în pancreatita acutã necroticohemoragicã
M. Marincas, E. Brãtucu, Mãdãlina Tobã, C. Cirimbei, Ligia Pãun (Chirurgia, 101 (3): 237-247)
Introducere
Pancreatita acutã este o afectiune particularã caracterizatã printr-un proces de autodigestie a pancreasului si tesuturilor din jur prin activarea enzimelor pancreatice sub actiunea diversilor factori etiologici, procesul de autodigestie întinzându-se în formele grave pânã la mare distantã de glandã. Pancreatita acutã necroticohemoragicã parcurge trei faze de evolutie morfoclinicã.
Faza precoce dureazã 1-4zile de la debut, substratul morfologic fiind reprezentat de modificãri pancreatice cu edem si infiltrate inflamatorii, ce se pot extinde peripancreatic ducând la formarea unor colectii lichidiene. Perturbãrile fiziopatolo-gice din formele severe se coreleazã atât cu hipovolemia, cât mai ales cu efectele substantelor toxice si vasoactive eliberate în procesul de autodigestie si conduc la aparitia insuficientei multiple a sistemelor si organelor (MSOF) (1).
Faza intermediarã se esaloneazã din ziua a 4-a de boalã pânã la 1-5 sãptãmâni de la debut, perioadã în care procesul inflamator si necrotic pancreatic si peripancreatic este extins, persistent, dar încã aseptic.
Faza tardivã apare din ziua a 10-a de boalã si este dominatã de contaminarea zonelor necrotice apãrute în faza precedentã. Bacteriile pot ajunge la nivelul tesuturilor necrozate prin transmigrare din tubul digestiv, pe cale hematogenã sau limfaticã (2, 3) si prin inoculare directã (punctie, operatie, colangiopancreatografie retrogradã endoscopicã). În final, când necroza pancreaticã infectatã este suficient de întinsã, se formeazã abcesele pancreatice, complicatia caracteristicã a acestei faze.
În primele etape (precoce si intermediarã) a pancreatitei acute rolul tratamentului chirurgical este limitat, interventia chirurgicalã fiind indicatã la circa 5% dintre bolnavii care prezintã simptomatologie francã de abdomen acut chirurgical si diagnostic incert sau inaparent de pancreatitã acutã. La reducerea numãrului de laparotomii a contribuit introducerea laparoscopiei, care oferã posibilitatea rezolvãrii eficiente a peritonitei enzimatice si care ar avea efect mai mic de agravare a pancreatitei acute decât laparotomia. Ca urmare tratamentul medical instituit în serviciul de Terapie Intensivã are rolul si ponderea cea mai mari în aceste faze. În ciuda aplicãrii riguroase a acestor principii de tratament se înregistreazã încã o mortalitate destul de mare.
Bolnavii care supravietuiesc acestor prime etape de evolutie sunt supusi unui al doilea vârf de mortalitate în cea de-a treia sãptãmânã de evolutie a bolii, mortalitate cauzatã de factorul septic (4). Infectarea focarelor de necrozã apare în 30-70% din pancreatitele acute si se coreleazã cu extinderea necrozei, durata evolutiei si starea functionalã a sistemului imun. Infectia necrozei apare dupã unele studii în medie la 6 zile, este de 45% la 2 sãptãmâni si de 60% la 3 sãptãmâni (5). Flora este dominatã de enterobacterii Gram negative aerobe si anaerobe, frecvent în asociatii polimicrobiene (fig. 1).
Infectarea necrozei este sugeratã de persistenta durerilor abdominale, aparitia febrei si cresterea leucocitozei sau prezenta insuficientei organice multiple, dar aceste semne si simptome nu sunt specifice. Singura metodã certã în diagnosticul precoce al necrozei infectate este punctia aspirativã percutanã cu ac fin ghidatã echografic sau computer tomografic, având o senzitivitate si specificitate de peste 90%.
Indicatiile operatorii în pancreatita acutã au fost reconsiderate în ultimul deceniu prin prisma experientei clinice si a progreselor tehnologice în diagnostic, iar introducerea procedeelor terapeutice miniinvazive (radiologice, endoscopice, laparoscopice) au modificat tactica si tehnica chirurgicalã. O sistematizare a indicatiilor chirurgicale (6) poate fi reprezentatã de:
· Operatii de urgentã imediatã (primele 8 ore) au indicatii restrânse (<5% din PA), la pacientii cu simptomatologie francã de abdomen acut chirurgical si diagnostic incert sau inaparent de pancreatitã acutã.
· Operatii de urgentã amânatã (8 ore - 7 zile) sunt indicate la pacientii cu pancreatitã acutã confirmatã, care dezvoltã precoce o formã de abdomen acut chirurgical prin afectiuni coexistente (ulcer perforat, peritonitã biliarã etc.) sau prin complicatii ale pancreatitei acute necrotice (peritonitã difuzã enzimaticã, ocluzii prin stenoze digestive, perforatii colice, hemoragii intra-abdominale, infarct enteromezenteric). Pancreatitele acute biliare prin obstructii litiazice persistente ale CBP (5-10% din pancreatitele acute) au indicatie de sfincterotomie endoscopicã cu extragerea calculilor la 48-72 ore de la debutul pancreatitei acute, sau chiar la 12 ore la pacientii cu angiocolitã septicã (6).
· Operatii de urgentã întârziatã (8 - 22 zile) decurg din necesitatea îndepãrtãrii chirurgicale a necrozelor delimitate pancreatice si/sau extrapancreatice.
· Operatii tardive (3-6 sãptãmâni) abordeazã pseudo-chistul pancreatic cât si complicatia majorã a pancreatitei acute - abcesul pancreatic sau la distantã.
Odatã stabilit diagnosticul de necrozã infectatã cu constituirea de abcese pancreatice, peripancreatice sau la distantã indicatia operatorie este certã. Interventia chirurgicalã constã în evacuarea colectiilor, a tesuturilor necrozate, debridarea partialã a necrozelor incomplet delimitate. Pânã la acest punct chirurgii sunt unanim de acord, divergentele de opinie fiind legate de modalitatea de drenaj a cavitãtilor necrotice restante.
Drenajul percutanat, având o ratã de succes de circa 60% în formele selectionate, constã în instalarea pe cale transcutanatã sub control echografic sau computer tomografic a unui tub de drenaj în partea declivã a abcesului. Este indicat în:
· colectiile fãrã detritusuri necrotice, cu aspect omogen echografic sau CT;
· colectie unicã;
· bolnavi cu stare generalã profund alteratã;
· bolnavi cu hipertensiune portalã;
· bolnavi care refuzã actul chirurgical clasic.
Esecurile si recidivele sunt frecvente având deci indicatii limitate.
Drenajul cu abdomen închis - alãturi de explorarea si debridarea radicalã a colectiei, aplicarea drenajului reprezintã un timp esential al interventiei chirurgicale. În privinta tehnicii de drenaj, prezenta localizãrilor topografice multiple, a dependintelor si fuzeelor face imposibilã o standardizare tacticã. Se poate utiliza drenajul simplu-conventional, aspirativ sau drenajul-lavaj continuu al cavitãtii abcesului.
Avantajele drenajului cu abdomen închis constau în: functionalitate fiziologicã a viscerelor abdominale cu reluare mai facilã a tranzitului intestinal si a alimentatiei orale si risc redus de suprainfectare din exterior. Reinter-ventiile se efectueazã doar de necesitate, selectiv.
Aceastã modalitate de drenaj are si dezavantaje precum acumularea de secretii prin obstruarea tuburilor de dren si reactivarea factorului septic, risc de fistule digestive si hemoragii intraperitoneale.
Drenajul cu abdomen deschis se poate realiza prin abord transperitoneal (laparostomia bursei omentale) sau prin abord retroperitoneal (retroperitoneostomia). Drenajul semideschis are drept tehnicã sutura unei plase sau fermoar între planurile musculoaponevrotice.
Având avantajul unui acces permanent asupra lojii pancreatice, cu drenaj optional al regiunii peripancreatice, drenajul deschis este considerat de cãtre unii autori un progres incontestabil în tratamentul necrozelor pancreatice, în sensul cã previne continuarea procesului necrotic si formarea abceselor (7). Principalele sale indicatii sunt (7, 8):
· debridãri initiale incomplete cu necroze restante cu caracter evolutiv;
· necroze insuficient delimitate cu potential evolutiv;
· necroze extinse;
· hemoragii mari în cursul necrozectomiilor.
Dintre avantajele drenajului deschis amintim existenta unei cãi de acces permanente asupra lojii pancreatice, cu eliminarea secretiilor si a sfacelurilor si de asemenea posibilitatea unei bune monitorizãri bacteriologice locale.
Dezavantajele abdomenului deschis sunt multiple, precum hemoragiile retroperitoneale care pot fi controlate prin tamponament (hemoragii difuze, în pânzã) sau care necesitã splenectomie (hemoragii masive din vena splenicã, incontrolabile prin mesare). Pot apare fistule colice (mai des la nivelul colonului stâng) prin mobilizarea repetatã a colonului, fistule duodenale, gastrice sau pancreatice (mai frecvente dupã necrozele cefalice si corporeale). Abcesele prin infectia tesutului necrotic restant sunt frecvente ca si ileusul persistent sau insuficienta evacuatorie gastricã. Complicatiile generale cuprind tromboflebita, socul toxicoseptic si insuficientele multiorganice. Trebuie amintitã si eventratia care poate fi operatã la 6-12 luni de la episodul de pancreatitã acutã necroticohemoragicã tratat prin metoda drenajului cu abdomen deschis (9, 10).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Material si Metodã
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot format din 112 bolnavi cu pancreatitã acutã necroticohemoragicã care au fost internati în Clinica Chirurgie - Spitalul Clinic Caritas "Prof. Dr. N. Cajal" - Bucuresti si tratati prin metoda "drenajului închis" si a reinterventiilor de necesitate într-o perioadã de 23 ani (1983-2005), dintre care 62 bolnavi - 55,35 % au ajuns la forme supurate de pancreatitã acutã.

Rezultate
În lotul studiat numãrul de bolnavi cu pancreatitã acutã necroticohemoragicã internati si tratati a fost de 112, dintre care decedati în fazele aseptice - 17 bolnavi - 15,17%. Decesul s-a produs prin insuficientã multiplã de organe fãrã rãspuns la tratamentul complex administrat.
La cei 95 bolnavi care au supravietuit fazei a doua factorul septic a apãrut la 62 bolnavi - 65,26%. La acestia, boala a trecut deci în cea de-a treia fazã si anume, cea a contaminãrii septice a zonelor de necrozã constituite în fazele precedente, tesutul pancreatic necrotic fiind un bun mediu de culturã. Incidenta globalã a supuratiei la bolnavii cu pancreatitã acutã necroticohemoragicã a fost de 55,35% (fig. 2).
Bolnavii cu forme grave de pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã, cu scor Ranson >3 si APACHE >11 au fost intenati în sectia de Terapie Intensivã, unde au fost monitori-zati clinic, biologic si paraclinic. Tratamentul medical a fost instituit precoce, în primele ore de la debut si a inclus: tratamentul durerii, tratamentul socului, întreruperea lantului patogenic, prevenirea complicatiilor.
Tratamentul antibiotic s-a instituit la toti bolnavii cu pancreatitã acutã necroticã încã de la internare si pentru a se asigura un spectru larg s-au folosit cel mai frecvent asociatii de antibiotice. Dupã cum rezultã din figura 3 spectrul antibioticelor utilizate s-a schimbat foarte mult în perioada studiatã; dacã pânã în 1990 s-a beneficiat de asociatii între Peniciline si Aminoglicozide, dupã 1990 au fost introduse în terapeuticã Cefalosporinele, Chinolonele, Metronidazolul si Tienamul.
În ceea ce priveste eficienta antibioterapiei cea mai evidentã apare actiunea Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat în ultimii 6 ani în toate formele grave de pancreatitã acutã necroticohemoragicã. Din observatia clinicã putem afirma cã în aceastã perioadã incidenta formelor supurate a fost mai redusã, iar atunci când au apãrut au fost mai putin extensive.
Durata de administrare a variat fiind în medie de 14 zile, cu o medie de 8 zile când s-a folosit Tienamul. O datã supuratia produsã este evident cã antibioterapia trebuie continuatã (fig. 3).
59 bolnavi - 52,64% - au fost operati în faza presupurativã, 7 bolnavi în urgentã imediatã si 52 în urgentã amânatã. Localizarea necrozelor a fost exclusiv pancreaticã la 15 bolnavi, restul de 44 prezentând atât necroze pancreatice cât si peripancreatice. Tratamentul chirurgical în faza presupurativã a fost drenajul simplu într-un numãr de 35 de cazuri, restul de 24 bolnavi necesitând debridãri, necrectomii si drenaj multiplu (Fig. 4, 5).
Intervalul de timp de la debutul pancreatitei acute pânã la aparitia supuratiei a fost de 3-4 sãptãmâni pentru 52,67% dintre bolnavi.
Pentru stabilirea infectãrii focarelor de necrozã pancreaticã s-au utilizat criterii clinice si paraclinice. Semnele clinice care au sugerat aparitia factorului septic au fost: persistenta sau reaparitia durerilor abdominale, aparitia febrei cu caracter septic, aparitia sau agravarea semnelor de insuficientã multiplã de organe.
Explorãrile paraclinice utilizate au fost monitorizarea sindromului inflamator cu ajutorul testelor de inflamatie - leucocite, VSH, proteina C reactivã, fibrinogen - precum si urmãrire ecograficã si computer tomograficã (fig. 6).
Din cei 62 bolnavi care au supurat 26 bolnavi - 41,93% - au prezentat atât leziuni de pancreatitã cât si peripancreatitã acutã abcedatã. La acestia am întâmpinat cele mai multe dificultãti de diagnostic, în ceea ce priveste stabilirea momentului oportun pentru interventie precum si dificultãti terapeutice si am înregistrat mortalitatea cea mai mare (fig. 7).
Experienta Clinicii de Chirurgie - Spitalul Clinic Caritas "Prof. Dr. N. Cajal" în ceea ce priveste localizarea supuratiilor pancreatice este prezentatã în tabelul 1. Pentru supuratiile cu localizarea pancreaticã ponderea cea mai mare au avut-o cele cu localizare cefalicã, fie ca unicã localizare, fie asociatã cu localizare la nivelul corpului sau/si cozii. Formele cu supuratie pancreaticã si peripancreaticã extinsã în loja pancreaticã sau/si la distantã în spatiul retroperitoneal au reprezentat 64,51% din bolnavi. Extensia la distantã a fost gãsitã în spatiul perinefretic, retrocolic ajungând pânã în fosele iliace. O extensie impresionantã în care supuratia a ajuns pânã în scrot am întâlnit-o la un singur bolnav.
Modalitatea de drenaj utilizatã la bolnavii operati în faza supurativã a fost drenajul simplu realizat cu unul sau mai multe tuburi plasate în zonele declive ale cavitãtilor restante si în vecinãtatea zonelor pancreatice si peripancreatice cu potential de evolutie spre necrozã si supuratie. Tuburile utilizate au fost din material plastic cel mai des si, mai rar, din cauciuc, cunoscut fiind riscul mai mare de leziuni de decubit produse de acesta din urmã, mai ales în conditiile în care aceste tuburi au fost mentinute un timp destul de lung. Au fost alese întotdeauna tuburi cu calibru suficient de mare pentru a putea prelua eventuale sfaceluri. Tuburile au fost lãsate sã dreneze liber, fãrã aspiratie continuã si de aceea locul de plasare si exteriorizare a respectat principiul declivitãtii.
Tuburile de drenaj au fost pãstrate atât timp cât au fost functionale si în acest interval de timp s-au efectuat lavaje periodice pe ele. Rolul lavajului zilnic pe tubul de drenaj, realizat de obicei din a 3-a zi postoperator, este de a preveni obstruarea tubului cu sfaceluri si de a fluidifia si evacua eventuale abcese nou apãrute. Acest lavaj se efectueazã cu solutii diluate de apã oxigenatã, solutii de Betadinã în concentratii corespunzãtoare, solutii de Metronidazol.
Ne-am confruntat si noi cu problema obturãrii si izolãrii tuburilor si cu recidiva supuratiei care au impus reinterventii. Reinterventiile au urmat aceleasi principii de tehnicã. Nu am utilizat la nici un bolnav metodele de drenaj deschis.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
În lotul bolnavilor cu pancreatitã acutã supuratã, interventiile chirurgicale au constat în figura 8:
· evacuarea cu drenaj simplu cu un tub al cavitãtii restante, la 17 bolnavi (27,42%). Aceastã metodã a fost aplicatã la cei 12 bolnavi care au prezentat pseudochist infectat sau abces apãrut tardiv dupã o pancreatitã acutã si la alti 5 bolnavi la care pancreatita acutã supuratã a continuat evolutia unei pancreatite acute necroticohemoragice. Toti acesti bolnavi au avut o evolutie bunã, tubul de dren a fost functional ne-existând sfaceluri care sã-l obtureze.
· evacuarea colectiilor cu drenaj multiplu s-a aplicat la ceilalti 45 bolnavi (72,58%). S-au instalat douã sau mai multe tuburi în functie de necesitãtile locale. Drenajul multiplu s-a aplicat în toate cazurile de pancreatitã acutã supuratã care a continuat evolutia unei pancrea-tite acute grave. La acesti bolnavi s-au efectuat si spãlãturi pe tuburile de dren cu scopul dezobstruãrii lor si a facilitãrii evacuãrii puroiului.
Dintre interventiile chirurgicale asociate colecistostomia simplã este cea mai putin recomandatã, ea fiind rezervatã doar cazurilor cu risc chirurgical maxim. Ea are dezavantajul cã poate sã nu realizeze o decompresiune satisfãcãtoare dacã ductul cistic nu este permeabil si lasã pe loc eventuali calculi coledocieni care pot contribui la evolutia nesatisfãcãtoare a leziunilor pancreatice. De aceea, interventia cea mai recomandatã în aceste conditii dar care nu este totdeauna usor de realizat este explorarea coledocianã cu extragerea calculilor si drenaj biliar extern tip Kehr. Aceastã tehnicã de abordare pe cale chirurgicalã deschisã a cãii biliare principale poate fi înlocuitã de explorarea colangiograficã retrogradã pe cale endoscopicã urmatã de papilosfincterotomie si extragere de calculi coledocieni (tabel 2).
Din lotul celor 112 bolnavi studiati 9 bolnavi au decedat prin M.S.O.F. înainte de operatie, 59 au fost operati initial în faza presupurativã, dintre acestia doar 20 au necesitat reinterventii dupã aparitia supuratiei; 44 bolnavi au fost operati direct în faza supurativã, 20 necesitând reinterventii. Rezultã astfel cã din întregul lot 63 bolnavi au fost operati o singurã datã, 40 bolnavi au necesitat mai mult de o interventie chirurgicalã, numãrul mediu de interventii chirurgicale la cei 103 bolnavi operati fiind 1,53 (fig. 9, tabel 3).
Reinterventiile s-au efectuat când diagnosticul de colectie a fost cert, întrucât bolnavii cu o stare biologicã precarã, cum sunt cei cu supuratii pancreatice si peripancreatice, nu este permis sã fie expusi unei noi interventii în afara unei indicatii clare. Atitudinea urmatã între reinterventii a fost aceeasi ca dupã prima interventie. Reinterventia s-a efectuat cel mai repede în a 8-a zi postoperator, iar cel mai mare interval de timp între reinterventii a fost de 41 zile, intervalul mediu de timp între reinterventii fiind de 2 sãptãmâni. Rezultã cã nici unul dintre bolnavi nu a necesitat reexplorare chirurgicalã la 24-48 ore cum se obisnuieste în situatia utilizãrii drenajului cu abdomen "deschis". Acest lucru a fãcut posibil reluarea tranzi-tului si a alimentatiei orale cu lichide sau chiar o alimentatie normalã în situatia în care între interventii intervalul de timp a fost mai lung (fig. 10).
Complicatiile postoperatorii apãrute sunt atât de ordin local (tabelul 4), cât general (tabelul 5). Complicatiile loco-regionale sunt pe de o parte rezultatul erodãrii peretelui unor viscere sau substructuri învecinate de cãtre abcesele pancreatice si peripancreatice, iar pe de altã parte rezultatul compresiunii exercitate asupra structurilor vecine.
În lotul studiat mortalitatea generalã a fost de 25,89%, 17bolnavi decedând în etapa presupurativã, iar restul de 12 în etapa supurativã.
· 17 decese în etapa presupurativã:
¨ 9 decese fãrã interventie chirurgicalã în formele foarte grave;
¨ 3 decese dupã interventia chirurgicalã în urgentã imediatã;
¨ 5 decese dupã interventia chirurgicalã în urgentã amânatã.
· 12 decese în etapa supurativã:
¨ 4 decese dupã 2 interventii chirurgicale;
¨ 6 decese dupã 3 interventii chirurgicale;
¨ 2 decese dupã 4 interventii chirurgicale. Bolnavii cu forme grave care, datoritã terapiei intensive au sansa de a supravietui perioadei initiale de soc (socul hipovolemic) dezvoltã foarte repede M.S.O.F. datoritã inflamatiei, iar aparitia ulterioarã a sepsisului nu face decât sã întretinã si sã accentueze procesul de insuficientã multiplã de organe si sisteme cu toate consecintele sale care au ca rezultat frecvent decesul bolnavului. În aceste conditii terapia trebuie sã intervinã energic si activ pe tot parcursul etapelor descrise. Pentru a avea succes interventia trebuie efectuatã precoce când fenomenele sunt încã reversibile pentru cã în faza tardivã tentativa terapeuticã este de obicei sortitã esecului.
La bolnavii cu M.S.O.F. instalat mortalitatea este nesemnificativ influentatã de drenajul chirurgical al abceselor. Sindromul insuficientelor organice multiple la bolnavii cu supuratii pancreatice si peripancreatice se instaleazã în conditii particulare si anume la cei cu abces constituit când procesul de pancreatitã este remis M.S.O.F.-ul apare foarte rar, în schimb sindromul însoteste frecvent pancreatita acutã abcedatã. Instalarea lui în astfel de situatii survine de regulã precoce, încã înaintea aparitiei sepsisului, factorul etiologic responsabil fiind constituit de procesul inflamator major si extensiv care caracterizeazã pancreatitele acute necrotice grave (fig. 11).
Cele mai lungi perioade de internare de pânã la 110 zile, le-au avut bolnavii care au necesitat douã sau trei reinterventii, care au fost efectuate la intervale variabile de timp. Bolnavii la care s-a practicat o singurã reinterventie au avut perioade de internare care au variat între 50-70 zile. Numãrul total de zile de internate a fost de 4980 zile, iar perioada medie de spitalizare 44 zile (tabel 6).
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Discutii
Atitudinea terapeuticã în pancreatita acutã gravã si în complicatiile acesteia, în vederea optimizãrii rezultatelor obtinute, continuã sã fie temã de dezbatere stiintificã. Dacã în ceea ce priveste tratamentul în primele faze de pancreatitã acutã lucrurile par sã fie clare si acceptate de întregul corp medical, pentru tratamentul fazei supurative existã deja create douã grupe de optiuni. Pãrerile diferite nu sunt în ceea ce priveste indicatia si momentul optim al tratamentului chirurgical ci în modalitatea de realizare a drenajului cavitãtilor restante si de urmãrire chirurgicalã postoperatorie. Cu privire la momentul optim al interventiei chirurgicale se întelege faptul cã în prezenta sepsisului principiul interventiei precoce rãmâne un imperativ major desi, dupã cum rezultã din unele studii, prognosticul se coreleazã mai mult cu gravitatea bolii si mai putin cu momentul interventiei. Prognosticul poate fi apreciat pe baza indicilor existenti iar pe baza criteriilor clinice se poate stabili indicatia de interventie chirurgicalã.
Toti autorii sunt de acord cã interventia chirurgicalã în pancreatitele acute trebuie efectuatã când leziunile necrotice pancreatice s-au delimitat sau când apare complicatia septicã (11). Aceste conditii sunt întrunite de obicei la bolnavii cu pancreatitã acutã aflati în a 3-a sãptãmânã de evolutie. Persistenta sau agravarea M.S.O.F.-ului în absenta abdomenului acut nu mai este acceptatã ca indicatie a laparotomiei la bolnavii cu pancreatitã acutã aflati în primele 7zile de evolutie pentru cã are efect agravant, iar în acest stadiu nu se poate realiza necrozectomie. La acesti bolnavi este indicatã continua-rea si reajustarea terapiei intensive si asteptarea delimitãrii zonelor de necrozã.
Din studiile recente reiese cã debridarea chirurgicalã nu este necesarã în absenta infectiei si în aceste conditii se indicã modalitãti terapeutice conservative care sunt reprezentate de:
· tratamentul M.S.O.F.-ului;
· monitorizare continuã inclusiv prin punctii percutanate repetate pentru a surprinde momentul contaminãrii necrozelor;
· antibioterapie profilacticã si alimentatie parenteralã.
În aceastã urmãrire o atentie deosebitã se acordã valorilor CRP (proteina C reactivã) care dacã este sub 120 mg/l indicã o evolutie favorabilã. Dacã necrozele nu se suprainfecteazã debridarea lor se va efectua tardiv la 4-6 sãptãmâni.
Odatã indicatia de tratament chirurgical stabilitã, tratamentul intraoperator va consta în debridarea chirurgicalã a focarelor necrotice ce se efectueazã digital sau cu instrumente boante pentru a realiza necrozectomia sau sechestrectomia.
În conditiile existentei de abcese sau colectii purulente difuze se va evacua complet continutul acestora si odatã cu ele si sfacelurile pancreatice utilizând pentru aceasta cãile de abord cunoscute pentru un bun acces în loja pancreaticã. Un bun acces pe pancreas este considerat a fi atunci când intraoperator se poate explora atât fata anterioarã cât si, partial, fata posterioarã a pancreasului.
Identificarea focarelor supurative pancreatice este un obiectiv la fel de important si de multe ori la fel de greu de realizat ca si depistarea leziunilor pancreatice. Aceastã etapã a explorãrii intraoperatorii îsi propune identificarea extensiei necrozei si a supuratiei peripancreatice în întregime pentru cã lãsarea pe loc a unor focare de necrozã si sfaceluri va fi urmatã de suprainfectie si de continuarea procesului septic. Dacã pentru necroza si supuratia din interiorul glandei se acordã o atentie deosebitã conservãrii pe cât posibil a unei cantitãti de tesut pancreatic, pentru necrozã si supuratii peripancreatice aceastã grijã nu existã, iar evacuarea respectivelor tesuturi este posibilã în întregime.
O explorare intraoperatorie completã se atinge când au fost examinate atent toate posibilele zone de extensie peripancreaticã a procesului supurativ. Cercetarea cavitãtii peritoneale va include: spatiile subfrenice, spatiile parietocolice si mezentericocolice, bursa omentalã (loc de electie al fuzãrii necrozei pancreatice), mezenterul si mezocolonul, spatiul retroperitoneal - lojile renale, spatiul retrocecal, retrorectal si perirectal, fundul de sac Douglas. Gãsirea zonelor de necrozã si supuratie la nivelul retroperitoneului este uneori foarte dificilã. De ajutor poate fi punctionarea la nivelul zonelor de bombare a retroperitoneului. O cale recomandatã de numerosi autori si pe care am utilizat-o si noi, alãturi de celelalte manevre descrise, este decolarea colonului stâng ca si a colonului drept si a flexurii hepatice a colonului care permit un acces bun în spatiul retroperitoneal, atunci când sunt evidente colectiile în aceste zone.
Aceastã variabilitate si largã arie de localizare a leziunilor necrotice si supurative pancreatice si peripancreatice vin sã sustinã necesitatea efectuãrii preoperatorie a explorãrilor imagistice moderne - ecografie si computer tomografie - care ajutã foarte mult explorarea intraoperatorie care astfel devine tintitã si are sanse crescute de a depista leziunile în totalitate. În studiul prezentat ecografia a fost pozitivã la circa 80% din cazuri si a indicat cu precizie localizarea abceselor în 60% dintre bolnavi, iar computer tomografia a fost pozitivã în circa 90% din cazuri si a localizat exact abcesul în 83% din cazuri. Importanta precizãrii preoperator a localizãrii abceselor este cu atât mai mare cu cât bolnavul are în antecedente mai multe interventii chirurgicale care lasã în urma lor un important proces aderential si care creeazã mari dificultãti în explorarea intraoperatorie.
Evacuarea completã a tesuturilor necrotice si infectate este o problemã importantã cunoscut fiind faptul cã recidiva supuratiei înseamnã de cele mai multe ori nu insuficienta drenajului ci aparitia de noi abcese la nivelul unor focare necrotice neevacuate sau nou apãrute prin continuarea procesului de digestie enzimaticã.
Adeptii metodelor de drenaj deschis sustin indicatia metodei prin faptul cã necrozectomiile sunt frecvent incomplete, cu remanentã de tesut necrotic, extensia necrozei si eliberarea continuã de produsi vasoactivi timp de 2 sãptãmâni dupã debridarea initialã (5). La aceste motive mai adaugã ineficienta drenajului prin tuburi si frecventa complicatiilor septice postoperator, explicând astfel rata mare a reinterventii-lor chirurgicale.
În opinia autorilor respectivi, drenajul "deschis" faciliteazã reexplorãrile chirurgicale ale lojii pancreasului si permite o eradicare mai agresivã a procesului necrotic. De aceea aceastã modalitate de drenaj este consideratã un progres în tratamentul necrozelor pancreatice pentru cã ar preveni continuarea procesului necrotic si formarea abceselor. Principalele indicatii ale acestei metode sunt: necrozele infectate, necrozele extinse, hemoragiile mari în timpul necrozectomiei primare.
Reexplorãrile se efectueazã la 24-48 ore când se face toaleta cavitãtii de celiostomie si când se extrag manual si instrumental sechestrele pancreatice si se evacueazã colectiile apãrute în evolutie. Manevra se executã, fie la pat, fie în sala de operatii, sub anestezie intravenosã sau dupã administrarea de sedative si analgetice petidinice. Dacã bolnavul prezintã fuzee la distantã se efectueazã reexplorarea chirurgicalã extinsã a întregii cavitãti peritoneale. Reexplorãrile se întrerup când bursa omentalã s-a obliterat spontan, lucru care se realizeazã în 20 pânã la 60 zile. Media zilelor de reexplorare este de 45. Tot respectivii autori recunosc cã aceastã metodã este grevatã de o multitudine de complicatii postoperatorii locale si generale, dintre care unele se datoreazã reexplorãrilor chirurgicale repetate.
Rezultatele obtinute în cazul aplicãrii acestei tehnici ca primã intentie pentru rezolvarea necrozelor pancreatice si retroperitoneale extinse declarate de mai multi autori (citati de 5) au condus la o mortalitate cuprinsã între 11-35%. Principalele cauze de deces au fost abcesele intraabdominale cu soc toxico-septic, insuficientele pluriviscerale, hemoragiile severe si embolia pulmonarã.
Pe lotul studiat, utilizându-se drenajul închis mortalitatea a fost de 25,89% iar principalele cauze de deces au fost asemãnãtoare si anume: continuarea factorului septic, insuficientele pluriviscerale, hemoragiile severe, embolia pulmonarã.
Astfel, din cei 112bolnavi, 63bolnavi - 56,25% - au necesitat o singurã interventie chirurgicalã, în timp ce la 40 bolnavi - 35,71% - a fost nevoie de una pânã la trei reinterventii. Între interventii intervalul mediu minim a fost de 8 zile, iar cel maxim de 41 zile. Rezultã cã nici unul dintre bolnavi nu a necesitat reexplorare chirurgicalã la 24-48 ore cum se obisnuieste în situatia utilizãrii drenajului cu abdomen "deschis". Acest lucru a fãcut posibil reluarea tranzitului si a alimentatiei orale cu lichide sau chiar o alimentatie normalã în situatia în care între interventii intervalul de timp a fost mai lung.
Între interventii, din punct de vedere chirurgical, îngrijirile au fost simple si au constat în urmãrirea drenajelor si efectuarea de lavaje pe tuburile de drenaj cu solutii antiseptice (apã oxigenatã, solutie de Metronidazol, solutie de Betadinã). La nevoie tuburile au fost mobilizate, renuntându-se la tuburi în momentul în care pe ele nu se mai exterioriza continut septic.
Antibioterapia ca si tratamentul complex de terapie intensivã nu au lipsit din arsenalul terapeutic cu care s-a luptat împotriva factorului septic si a complicatiilor. S-au ales totdeauna antibiotice cu spectru larg, a cãror gamã de disponibilitate este foarte largã în ultimii ani. Cele mai bune rezultate le-am obtinut la utilizarea Imipenemului care este cunoscut cã are o foarte bunã penetrare pancreaticã si are un spectru antimicrobian foarte larg. Fãrã a avea un lot suficient de mare la care am utilizat acest antibiotic putem afirma cã asigurã o bunã protectie antimicrobianã pentru tesuturile necrotice pancreatice si îl administrãm în toate formele de pancreatitã acutã necroticohemoragicã de la debut.
În stabilirea momentului optim al indicatiei chirurgicale în supuratiile pancreatice si peripancreatice s-au utilizat criterii clinice, de laborator si imagistice, criteriile clinice si de laborator fiind prezente la 100% dintre bolnavi. Pentru bolnavii tratati în prima perioadã explorãrile radiologice clasice au reprezentat aproape singurele explorãri paraclinice disponibile, dar au avut o semnificatie destul de redusã în utilizarea drept criterii de indicatie chirurgicalã. Paralel cu scãderea importantei explorãrilor radiologice clasice, o datã cu accesul facil la explorarea echograficã si computer tomograficã, acestea practic au înlocuit celelalte explorãri paraclinice din arsenalul mijloacelor de investigatie. Astfel, echografia a indicat prezenta supuratiei în 78,5% din cazuri. Privitor la computer tomografie valoarea ei este net superioarã ecografiei, însã noi am dispus de ea doar în situatii selectate când beneficiul în stabilirea existentei supuratiei si a localizãrii acesteia a fost foarte mare.
În momentul de fatã, desi existã o codificare destul de exactã a criteriilor de evolutie nefavorabilã a unei pancreatite (12) si cu toate metodele moderne de investigatie imagisticã, stabilirea cu certitudine a indicatiei de interventie chirurgicalã este uneori dificilã. Introducerea metodelor moderne de diagnostic, si în special a computer tomografiei si a echografiei, au contribuit în mod decisiv la cresterea procentului indicatiilor corecte în etapa actualã.
Considerãm cã infectia focarelor de necrozã nu este sinonimã cu supuratia si suntem de pãrere cã interventia chirurgicalã trebuie sã se adreseze supuratiei. Întrucât tehnicile noi cum ar fi punctia aspirativã cu ac fin sub control echografic sau computer tomografic pot duce la rezultate fals negative sau chiar la infectarea focarelor de necrozã considerãm cã semnele clinice sunt suficient de în mãsurã sã stabileascã prezenta supuratiei. Explorãrile paraclinice - echografia si computer tomografia - certificã prezenta supuratiei si, ce este mai important îi stabilesc topografia. În lotul nostru s-au efectuat controale repetate ecografice postoperator reusindu-se precizarea într-un procent foarte bun, dar cu limitele cunoscute ale metodei, a existentei colectiilor si a evolutiei acestora sub tratament.
Este de subliniat faptul cã îngrijirea bolnavilor cu supuratii pancreatice si peripancreatice secundare pancreatitei acute se poate întinde pe o lungã perioadã de timp (sãptãmâni sau chiar luni). În acest interval se înregistreazã perioade de ameliorare clinicã, alternând cu perioade de recãdere a bolii. În functie de evolutia factorului septic, pot fi necesare în acest interval de timp una sau mai multe interventii chirurgicale.
Bolnavul necesitã pe tot parcursul bolii o supraveghere medicalã extrem de atentã, atât generalã cât si localã. Reevaluarea permanentã a parametrilor fiziologici coroboratã cu datele examenului local si cu datele paraclinice (radiografii, ecografii, tomografii) are drept scop stabilirea stadiului factorului septic, dacã el a ajuns sau nu sã fie controlat si dacã este sau nu necesarã reinterventia.
Pe tot acest interval de îngrijire, care în experienta prezentatã a ajuns pentru 7 cazuri la 110 zile internare, echipele de chirurgi si reanimatori au avut uneori si îndoieli si semne de întrebare privind evolutia bolnavilor. Prin efortul material si uman investit s-a reusit salvarea celor mai multi dintre bolnavi. Au fost si situatii în care rezultatul final al unui astfel de efort a fost esecul ale cãrui cauze nu sunt întotdeauna usor de identificat.
În formele severe de pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã, la care se adaugã supuratia pancreaticã si peripancreaticã de multe ori cu caracter extensiv, mortalitatea rãmâne, chiar în centrele specializate, foarte ridicatã.

Concluzii
1. Pancreatita acutã necrotico-hemoragicã este o afectiune gravã a cãrei evolutie se întinde pe o lungã perioadã de timp, recunoscutã pentru rata ridicatã a mortalitãtii.
2. Primul septenar este grevat de rata ridicatã a complicatiilor generale în cadrul sindromului inflamator sistemic cu posibilitatea de evolutie spre M.S.O.F. De aceea efortul terapeutic se va îndrepta spre sustinere în cadrul Terapiei Intensive.
3. Cu tot progresul realizat în profilaxia infectiei prin tratamentul de terapie intensivã si antibioterapia folositã, infectarea focarelor de necrozã pancreaticã s-a produs la 65,26% dintre bolnavii care au supravietuit primelor faze (85 bolnavi) si la 55,35% dintre toti bolnavii cu pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã. La acelasi bolnav pot coexista zone de necrozã în diferite faze de evolutie, astfel încât în timp ce unele focare sunt încã necontaminate, altele s-au constituit în zone de abcedare.
5. Explorãrile paraclinice moderne (ecografia si computer tomografia) si-au dovedit eficienta prin sensibilitatea si specificitatea în precizarea existentei colectiilor si a localizãrilor acestora. Trebuie accentuat faptul cã tomografia computerizatã urmãreste schimbarea caracterului initial al imaginilor pe parcursul evolutiei bolii. În aceasta rezidã valoarea ei cât si în faptul cã permite stabilirea topografiei necrozelor si colectiilor. Repetarea computer tomografiei la 7-10 zile constituie un remarcabil suport diagnostic si de indicatie chirurgicalã.
6. Indicatia de interventie chirurgicalã se stabileste pe baza criteriilor clinice, biologice si imagistice. Criteriile clinice sunt determinante si hotãrâtoare, datele de laborator sunt suport pentru clinicã, iar imagistica are rolul de a indica locul de actiune al chirurgului.
7. Metoda de "drenaj închis" asigurã vindecarea unui procent de 50,89% dintre bolnavi dupã prima interventie chirurgicalã, restul pacientilor necesitând interventii suplimentare pentru rezolvarea necrozelor ajunse ulterior la maturarea supuratiei. Reiese faptul cã pe lotul studiat la 50,89% din bolnavi reinterventiile programate ar fi fost inutile.
8. Mortalitatea aferentã abdomenului închis drenat este de 25,89%, superpozabilã cu tehnicile de interventii programate.

Bibliografie
1. BEGER, H. G. - Necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of lesser sac, Hepato-Gastroenterol., 1991, 38:129.
2. RUNKEL, N. - Bacterial translocation in acute pancreatitis, Digestive Surgery, 1996, 13:269.
3. SENNINGER, N. - Is bile a source of infection in acute pancreatitis?, Digestive Surgery, 1996, 13:362.
4. BERGER, H. G. - Sepsis in necrotizing pancreatitis - definition, pathophysiology and pronostic. In intraabdominal sepsis., Proceedings of the First International Humbold Workshop on Surgical Researche, Bucharest, 2005, pag. 141-142.
5. FUNARIU, GH. - Pancreatita acutã, Ed. Casa Cãrtii de stiintã, Cluj-Napoca, 1994.
6. FUNARIU, GH. - Actualitãti în pancreatita acutã. În “Actualitãti în chirurgie“ sub redactia lui Dragomirescu C., Popescu I. Ed. Celsius (Bucuresti), 1998, pag. 162-175.
7. POPESCU, I., GEORGESCU, S., MAHER, AL. - Supuratii pancreatice si peripancreatice, Ed. Medicalã (Bucuresti), 1990.
8. BRADLEY, III, E. L. - Operative management of acute pancreatitis: ventral open packing, Hepato-Gastroenterol., 1991, 38:134.
9. FAGNIEZ, P.L. - Direct retroperitoneal approach to necrosis in severe acute pancreatitis, Brit. J. Surg., 1994, 157:544.
10. TZOVARAS, G., PARKS, R.W., DIAMOND, T., ROWLANDS, B.J., with invited commentary CONNOR, S. - Early and long-term results of surgery for severe necrotising pancreatitis, Digestive Surgery, 2004, 21:41.
11. GOTZINGER, P., WAHSER, T., EXNER, R., SCHWENZER, E., JAKESZ, R., SANTNER, T. - Surgical treatment of severe acute pancreatitis - Timing of the operation crucial for suvival., Surg. Infect., 2003, 4:205.
12. POPA, F., GILORTEANU, F., SRÂMBU, V., CONSTANTIN, V. - Particularitãti evolutive si optiuni terapeutice în pancreatitele supurate, Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:183.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020