Tratamentul cancerului cãilor biliare extrahepatice
Editorial, no. 3, 2003
Tratamentul cancerului cãilor biliare extrahepatice
este dezbãtut în ultimul timp în literaturã si, desi
prognosticul rãmane rezervat în majoritatea acestor tumori maligne,
o serie de progrese meritã totusi subliniate.
De aceea considerãm meritorie abordarea problemei de cãtre colectivul de la Spitalul Judetean Timisoara (Experienta noastrã în legãturã cu neoplasmele cãilor biliare extrahepatice si periampulare - D. Valceanu, Cr. Nica, S. Olariu, S. Blaj).
Includerea carcinomului periampular între tumorile maligne ale cãilor biliare extrahepatice poate fi discutabilã, întrucat, asa cum se stie, aceste tumori pot sã provinã nu numai din epiteliul biliar al coledocului în portiunea sa terminalã, dar si din peretele duodenal, din pancreasul adiacent sau din ampula lui Vater, ca atare.
Pe de altã parte, nu sunt schimbari radicale în ceea ce priveste atitudinea terapeuticã, iar duodenopancreatectomia cefalicã rãmane operatia de electie, cu supravietuire la 5 ani net superioarã celei obtinute în cancerul de cap de pancreas.
Date recente înregistreazã 56,2% supravietuire globalã la 5 ani si 64.9% în cazurile fãrã invazie ganglionarã în carcinomul periampular, fatã de numai 17,3% supravietuire globalã la 5 ani în cancerul de cap de pancreas (1).
Este însã de notat cã, pentru ca beneficiul interventiei chirurgicale sã fie maxim, rezectia trebuie efectuatã în centre specializate, în care mortalitatea postoperatorie sã nu depãseascã 5% (2).
Progrese notabile s-au înregistrat însã în ceea ce priveste conduita chirurgicalã fatã de cancerul vezicii biliare precum si fatã de cancerul cãii biliare principale, în mod particular fatã de tumorile situate la convergenta celor douã canale hepatice, asa-numitele tumori Klatskin.
In cancerul vezicii biliare, atitudinea chirurgicalã diferã în functie de stadiu. Atunci cand acesta este descoperit într-un stadiu precoce (gradul maxim de penetratie a tumorii este la nivelul muscularei mucoasei), ceea ce se întamplã de obicei cu ocazia examenului anatomopatologic de rutinã al pieselor de colecistectomie, s-a demonstrat cã reinterventia nu este necesarã, colecistectomia fiind suficientã (3).
In schimb, pentru tumorile invazive este nevoie de o atitudine mult mai agresivã, fie în cadrul interventiei initiale, dacã diagnosticul a fost stabilit cu aceastã ocazie, fie printr-o reinterventie, dacã diagnosticul a fost stabilit în urma examenului anatomo-patologic.
Pentru tumori aflate în stadiul T2 (tumori cu invazia muscularei, dar care nu au invadat seroasa sau patul hepatic adiacent), în care s-a dovedit cã metastazarea ganglionarã survine în 40-60% din cazuri, operatia indicatã este colecistectomia asociatã cu rezectie hepaticã atipicã a ficatului adiacent sau cu rezectie reglatã a segmentelor Ivb si V, precum si cu evidare ganglionarã N1-2 (4).
Pentru tumori aflate în stadiile T3-4 (invazive în ficat sau în organe adiacente) autorii japonezi sunt cei care au promovat o atitudine chirurgicalã foarte agresivã, dar singura în mãsurã sã ofere o sansã realã de supravietuire acestor bolnavi (5). Operatia consideratã standard este asa-numita hepatopancreaticoduodenectomie asociatã cu evidare ganglionarã. Operatia constã în rezectie hepaticã a cãrei extensie depinde de dimensiunile tumorii, mergand de la rezectii atipice ale portiunii de ficat adiacente colecistului, la rezectii reglate de segmente IVb si V, sau IVb, V si VI sau chiar la rezectii mai extinse, asociatã cu evidare limfoganglionarã la nivelul pediculului hepatic, retropancreatic si de-a lungul arterei hepatice si cu duodenopancreatectomie cefalicã (6, 7).
Desi unii autori occidentali au rezerve fatã de o astfel de atitudine (8), rezultatele preliminare pe care le-am obtinut în clinica noastrã par sã confirme abordul autorilor japonezi.
Tratamentul chirurgical al cancerului cãii biliare principale este de asemenea singurul care oferã o sansã de vindecare (9) si are la bazã în primul rand caracteristicile histologice ale acestor tumori: în cca 30% din cazuri sunt prezente metastaze ganglionare, în cca 75% din cazuri este prezentã invazie perineuralã, infiltratia neoplazicã depãseste marginile tumorii în 27% din cazuri la nivelul mucoasei si în 75% din cazuri la nivelul submucoasei, tumorile sunt cel mai adesea de tip infiltrativ si mai rar de tip circumscris (papilar, nodular) (10).
Aceste trãsãturi determinã o ratã de rezecabilitate mai micã de 20% în tumorile convergentei biliare (11), dar care poate ajunge panã la 90% în tumorile coledocului mijlociu si inferior (12).
In formele rezecabile însã au fost realizate o serie de progrese notabile.
Tipurile de rezectie practicate pornesc de la stadializarea tumorilor, cea mai utilizatã în prezent fiind clasificarea Bismuth-Corlette: stadiul I tumoare situatã sub jonctiunea celor douã canale hepatice si care nu invadeazã jonctiunea, stadiul II tumoare care invadeazã jonctiunea, stadiul IIIA tumoare care invadeazã jonctiunea si se extinde pe canalul hepatic drept, IIIB tumoare care invadeazã jonctiunea si se extinde pe canalul hepatic stang, stadiul IV tumoare care invadeazã jonctiunea si se extinde pe ambele canale hepatice.
Ca regulã generalã, rezectia trebuie sã depãseascã cu cel putin 0,5-1,5 cm marginile tumorii. Pentru tumorile confluentului biliar în stadiul I si II este necesarã si rezectia lobului caudat, datoritã conexiunilor limfatice cu acesta (10).
In stadiul III, pentru îmbunãtãtirea prognosticului, la rezectia lobului caudat se adaugã si rezectia lobului drept hepatic (în stadiul IIIA) sau a lobului stang (în stadiul IIIB), precum si evidare ganglionarã loco-regionalã (13, 14).
Rezectia pentru cancerul extins la canalul hepatic drept este consideratã mai radicalã întrucat canalul hepatic stang este mai lung, ceea ce permite obtinerea unei limite de sigurantã oncologicã mai mari.
Caracterul invaziv al cancerului de cãi biliare poate impune rezectie asociatã de venã portã, sau chiar hepatectomie totalã si transplant hepatic, desi aceastã ultimã solutie este grevatã de efectele negative ale imunosupresiei (11).
In formele difuz infiltrative a fost propusã de asemenea asocierea hepatectomiei cu pancreatectomia (15).
Mortalitatea postoperatorie globalã poate ajunge panã la 12%, cu o supravietuire la 3 si, respectiv, 5 ani, este de 40% si, respectiv, 25% (10).
Prognosticul se coreleazã cu margini de rezectie neinvadate tumoral, absenta invaziei vasculare, absenta invaziei ganglionare, diagnosticul precoce al bolii si un status normal al markerului p53 (16).
Bibliografie
1. NAKAYAMA T, KINOSHITA H, SAITSU H, IMAYAMA H, OKUDA K, HARA M, FUKUDA S, SAITOH N - Surgical results of pancreatoduodenectomy for disease în the pancreatic head region. În "Pancreatoduodenectomy" sub redactia lui Hanyu F si Takasaki K. Springer-Verlag (Tokyo) 1997, pag. 93-98.
2. IONESCU M, STROESCU C, BARBUTA S, CIUREA S, POPESCU I. - Duodenopancreatectomia cefalica - operaþie de rutina? Chirurgia, 2003, 98(2) (In Press)
3. WAKAI T, SHIRAI Y, YOKOYAMA N, NAGAKURA S, WATANABE H, HATAKEYAMA K. - Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection. Br J Surg, 2001, 88(5):675-678.
4. MURATORE A, POLASTRI R, CAPUSSOTTI L. - Radical surgery for gallbladder cancer: current options. Eur J Surg Oncol, 2000, 26(5) :438-443.
5. KONDO S, NIMURA Y, KAMIYA J, NAGINO M, KANAI M, UESAKA K, YUASA N, SANO T, HAYAKAWA N. - Five-year survivors after aggressive surgery for stage IV gallbladder cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8(6):511-517.
6. TOMONO H, FUJIOKA S, KATO K, AIKAWA K, NIMURA Y. - Hepatopancreatoduodenectomy for squamous cell carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology, 2000, 47(34):945-947.
7. SASAKI R, TAKAHASHI M, FUNATO O, NITTA H, MURAKAMI M, KAWAMURA H, SUTO T, KANNO S, SAITO K. - Hepatopancreatoduodenectomy with wide lymph node dissection for locally advanced carcinoma of the gallbladder--long-term results. Hepatogastroenterology, 2002, 49(46):912-915.
8. DONOHUE JH. - Present status of the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8(6):530-534.
9. BATHE OF, PACHECO JT, OSSI PB, HAMILTON KL, FRANCESCHI D, SLEEMAN D, LEVI JU, LIVINGSTONE AS. - Management of hilar bile duct carcinoma. Hepatogastroenterology, 2001, 48(41):1289-1294.
10. FRANCO D, USATOFF V. - Surgery for cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology, 2001, 48(37):53-55.
11. NEUHAUS P, JONAS S, BECHSTEIN WO, LOHMANN R, RADKE C, KLING N, WEX C, LOBECK H, HINTZE R. - Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 1999, 230(6):808-818.
12. TODOROKI T, KAWAMOTO T, KOIKE N, FUKAO K, SHODA J, TAKAHASHI H. - Treatment strategy for patients with middle and lower third bile duct cancer. Br J Surg, 2001, 88(3):364-370.
13. OGURA Y, KAWARADA Y. - Surgical strategies for carcinoma of the hepatic duct confluence. Br J Surg, 1998, 85(1):20-24.
14. KOSUGE T, YAMAMOTO J, SHIMADA K, YAMASAKI S, MAKUUCHI M. - Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg, 1999, 230(5):663-671.
15. YOSHIMI F, ASATO Y, AMEMIYA R, SHIOYAMA Y, ITABASHI M. - Comparison between pancreatoduodenectomy and hepato-pancreatoduodenectomy for bile duct cancer. Hepatogastroenterology, 2001, 48 (40):994-998.
16. HAVLIK R, SBISA E, TULLO A, KELLY MD, MITRY RR, JIAO LR, MANSOUR MR, HONDA K, HABIB NA. - Results of resection for hilar cholangiocarcinoma with analysis of prognostic factors. Hepatogastroenterology, 2000, 47(34):927-931.
De aceea considerãm meritorie abordarea problemei de cãtre colectivul de la Spitalul Judetean Timisoara (Experienta noastrã în legãturã cu neoplasmele cãilor biliare extrahepatice si periampulare - D. Valceanu, Cr. Nica, S. Olariu, S. Blaj).
Includerea carcinomului periampular între tumorile maligne ale cãilor biliare extrahepatice poate fi discutabilã, întrucat, asa cum se stie, aceste tumori pot sã provinã nu numai din epiteliul biliar al coledocului în portiunea sa terminalã, dar si din peretele duodenal, din pancreasul adiacent sau din ampula lui Vater, ca atare.
Pe de altã parte, nu sunt schimbari radicale în ceea ce priveste atitudinea terapeuticã, iar duodenopancreatectomia cefalicã rãmane operatia de electie, cu supravietuire la 5 ani net superioarã celei obtinute în cancerul de cap de pancreas.
Date recente înregistreazã 56,2% supravietuire globalã la 5 ani si 64.9% în cazurile fãrã invazie ganglionarã în carcinomul periampular, fatã de numai 17,3% supravietuire globalã la 5 ani în cancerul de cap de pancreas (1).
Este însã de notat cã, pentru ca beneficiul interventiei chirurgicale sã fie maxim, rezectia trebuie efectuatã în centre specializate, în care mortalitatea postoperatorie sã nu depãseascã 5% (2).
Progrese notabile s-au înregistrat însã în ceea ce priveste conduita chirurgicalã fatã de cancerul vezicii biliare precum si fatã de cancerul cãii biliare principale, în mod particular fatã de tumorile situate la convergenta celor douã canale hepatice, asa-numitele tumori Klatskin.
In cancerul vezicii biliare, atitudinea chirurgicalã diferã în functie de stadiu. Atunci cand acesta este descoperit într-un stadiu precoce (gradul maxim de penetratie a tumorii este la nivelul muscularei mucoasei), ceea ce se întamplã de obicei cu ocazia examenului anatomopatologic de rutinã al pieselor de colecistectomie, s-a demonstrat cã reinterventia nu este necesarã, colecistectomia fiind suficientã (3).
In schimb, pentru tumorile invazive este nevoie de o atitudine mult mai agresivã, fie în cadrul interventiei initiale, dacã diagnosticul a fost stabilit cu aceastã ocazie, fie printr-o reinterventie, dacã diagnosticul a fost stabilit în urma examenului anatomo-patologic.
Pentru tumori aflate în stadiul T2 (tumori cu invazia muscularei, dar care nu au invadat seroasa sau patul hepatic adiacent), în care s-a dovedit cã metastazarea ganglionarã survine în 40-60% din cazuri, operatia indicatã este colecistectomia asociatã cu rezectie hepaticã atipicã a ficatului adiacent sau cu rezectie reglatã a segmentelor Ivb si V, precum si cu evidare ganglionarã N1-2 (4).
Pentru tumori aflate în stadiile T3-4 (invazive în ficat sau în organe adiacente) autorii japonezi sunt cei care au promovat o atitudine chirurgicalã foarte agresivã, dar singura în mãsurã sã ofere o sansã realã de supravietuire acestor bolnavi (5). Operatia consideratã standard este asa-numita hepatopancreaticoduodenectomie asociatã cu evidare ganglionarã. Operatia constã în rezectie hepaticã a cãrei extensie depinde de dimensiunile tumorii, mergand de la rezectii atipice ale portiunii de ficat adiacente colecistului, la rezectii reglate de segmente IVb si V, sau IVb, V si VI sau chiar la rezectii mai extinse, asociatã cu evidare limfoganglionarã la nivelul pediculului hepatic, retropancreatic si de-a lungul arterei hepatice si cu duodenopancreatectomie cefalicã (6, 7).
Desi unii autori occidentali au rezerve fatã de o astfel de atitudine (8), rezultatele preliminare pe care le-am obtinut în clinica noastrã par sã confirme abordul autorilor japonezi.
Tratamentul chirurgical al cancerului cãii biliare principale este de asemenea singurul care oferã o sansã de vindecare (9) si are la bazã în primul rand caracteristicile histologice ale acestor tumori: în cca 30% din cazuri sunt prezente metastaze ganglionare, în cca 75% din cazuri este prezentã invazie perineuralã, infiltratia neoplazicã depãseste marginile tumorii în 27% din cazuri la nivelul mucoasei si în 75% din cazuri la nivelul submucoasei, tumorile sunt cel mai adesea de tip infiltrativ si mai rar de tip circumscris (papilar, nodular) (10).
Aceste trãsãturi determinã o ratã de rezecabilitate mai micã de 20% în tumorile convergentei biliare (11), dar care poate ajunge panã la 90% în tumorile coledocului mijlociu si inferior (12).
In formele rezecabile însã au fost realizate o serie de progrese notabile.
Tipurile de rezectie practicate pornesc de la stadializarea tumorilor, cea mai utilizatã în prezent fiind clasificarea Bismuth-Corlette: stadiul I tumoare situatã sub jonctiunea celor douã canale hepatice si care nu invadeazã jonctiunea, stadiul II tumoare care invadeazã jonctiunea, stadiul IIIA tumoare care invadeazã jonctiunea si se extinde pe canalul hepatic drept, IIIB tumoare care invadeazã jonctiunea si se extinde pe canalul hepatic stang, stadiul IV tumoare care invadeazã jonctiunea si se extinde pe ambele canale hepatice.
Ca regulã generalã, rezectia trebuie sã depãseascã cu cel putin 0,5-1,5 cm marginile tumorii. Pentru tumorile confluentului biliar în stadiul I si II este necesarã si rezectia lobului caudat, datoritã conexiunilor limfatice cu acesta (10).
In stadiul III, pentru îmbunãtãtirea prognosticului, la rezectia lobului caudat se adaugã si rezectia lobului drept hepatic (în stadiul IIIA) sau a lobului stang (în stadiul IIIB), precum si evidare ganglionarã loco-regionalã (13, 14).
Rezectia pentru cancerul extins la canalul hepatic drept este consideratã mai radicalã întrucat canalul hepatic stang este mai lung, ceea ce permite obtinerea unei limite de sigurantã oncologicã mai mari.
Caracterul invaziv al cancerului de cãi biliare poate impune rezectie asociatã de venã portã, sau chiar hepatectomie totalã si transplant hepatic, desi aceastã ultimã solutie este grevatã de efectele negative ale imunosupresiei (11).
In formele difuz infiltrative a fost propusã de asemenea asocierea hepatectomiei cu pancreatectomia (15).
Mortalitatea postoperatorie globalã poate ajunge panã la 12%, cu o supravietuire la 3 si, respectiv, 5 ani, este de 40% si, respectiv, 25% (10).
Prognosticul se coreleazã cu margini de rezectie neinvadate tumoral, absenta invaziei vasculare, absenta invaziei ganglionare, diagnosticul precoce al bolii si un status normal al markerului p53 (16).
Bibliografie
1. NAKAYAMA T, KINOSHITA H, SAITSU H, IMAYAMA H, OKUDA K, HARA M, FUKUDA S, SAITOH N - Surgical results of pancreatoduodenectomy for disease în the pancreatic head region. În "Pancreatoduodenectomy" sub redactia lui Hanyu F si Takasaki K. Springer-Verlag (Tokyo) 1997, pag. 93-98.
2. IONESCU M, STROESCU C, BARBUTA S, CIUREA S, POPESCU I. - Duodenopancreatectomia cefalica - operaþie de rutina? Chirurgia, 2003, 98(2) (In Press)
3. WAKAI T, SHIRAI Y, YOKOYAMA N, NAGAKURA S, WATANABE H, HATAKEYAMA K. - Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection. Br J Surg, 2001, 88(5):675-678.
4. MURATORE A, POLASTRI R, CAPUSSOTTI L. - Radical surgery for gallbladder cancer: current options. Eur J Surg Oncol, 2000, 26(5) :438-443.
5. KONDO S, NIMURA Y, KAMIYA J, NAGINO M, KANAI M, UESAKA K, YUASA N, SANO T, HAYAKAWA N. - Five-year survivors after aggressive surgery for stage IV gallbladder cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8(6):511-517.
6. TOMONO H, FUJIOKA S, KATO K, AIKAWA K, NIMURA Y. - Hepatopancreatoduodenectomy for squamous cell carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology, 2000, 47(34):945-947.
7. SASAKI R, TAKAHASHI M, FUNATO O, NITTA H, MURAKAMI M, KAWAMURA H, SUTO T, KANNO S, SAITO K. - Hepatopancreatoduodenectomy with wide lymph node dissection for locally advanced carcinoma of the gallbladder--long-term results. Hepatogastroenterology, 2002, 49(46):912-915.
8. DONOHUE JH. - Present status of the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8(6):530-534.
9. BATHE OF, PACHECO JT, OSSI PB, HAMILTON KL, FRANCESCHI D, SLEEMAN D, LEVI JU, LIVINGSTONE AS. - Management of hilar bile duct carcinoma. Hepatogastroenterology, 2001, 48(41):1289-1294.
10. FRANCO D, USATOFF V. - Surgery for cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology, 2001, 48(37):53-55.
11. NEUHAUS P, JONAS S, BECHSTEIN WO, LOHMANN R, RADKE C, KLING N, WEX C, LOBECK H, HINTZE R. - Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 1999, 230(6):808-818.
12. TODOROKI T, KAWAMOTO T, KOIKE N, FUKAO K, SHODA J, TAKAHASHI H. - Treatment strategy for patients with middle and lower third bile duct cancer. Br J Surg, 2001, 88(3):364-370.
13. OGURA Y, KAWARADA Y. - Surgical strategies for carcinoma of the hepatic duct confluence. Br J Surg, 1998, 85(1):20-24.
14. KOSUGE T, YAMAMOTO J, SHIMADA K, YAMASAKI S, MAKUUCHI M. - Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg, 1999, 230(5):663-671.
15. YOSHIMI F, ASATO Y, AMEMIYA R, SHIOYAMA Y, ITABASHI M. - Comparison between pancreatoduodenectomy and hepato-pancreatoduodenectomy for bile duct cancer. Hepatogastroenterology, 2001, 48 (40):994-998.
16. HAVLIK R, SBISA E, TULLO A, KELLY MD, MITRY RR, JIAO LR, MANSOUR MR, HONDA K, HABIB NA. - Results of resection for hilar cholangiocarcinoma with analysis of prognostic factors. Hepatogastroenterology, 2000, 47(34):927-931.