Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Rolul tratamentului individualizat prin colangiografie endoscopicã retrogradã cu sfincterotomie si/sau plasare de proteze în fistulele biliare externe
A. Sãftoiu, D.I. Gheonea, V. Surlin, M.E. Ciurea, A. Georgescu, E. Andrei, A. Blendea, C.C. Georgescu, I. Georgescu, T. Ciurea (Chirurgia, 101 (3): 281-288)
Introducere
Introducerea colecistectomiei laparoscopice la începutul anilor `90 a dus la cresterea marcatã a numãrului leziunilor cãilor biliare (1), mai ales prin faptul cã aceastã procedurã s-a impus ca tratament de electie în tratamentul litiazei colecistului si, de multe ori, si în tratamentul colecistitei acute.
Fistulele biliare externe sunt pierderi anormale si persistente de bilã cauzate, în general, de complicatii postoperatorii inerente interventiilor chirurgicale asupra colecistului si cãilor biliare (2). Pierderea anormalã si persistentã de bilã poate fi necontrolatã, ca în cazul unei colectii de bilã intraperitonealã, sau controlatã în urma unei fistule cu drenaj exterior, fãrã colectie.
Cauzele principale ale fistulelor biliare externe sunt interventiile chirurgicale la nivelul tractului biliar, leziunile traumatice ale cãilor biliare, interventiile pentru chisturi hidatice hepatice sau transplantul hepatic (3). În cazul interventiilor asupra tractului biliar, fistulele sunt favorizate de deficientele în ligatura bontului cistic, desfacerii ligaturii bontului cistic datoritã unui obstacol pe calea biliarã principalã, lezãrii canalului hepatic drept, sectiunii complete a caii biliare principale, punctiei cisticului pentru colangiografie intraoperatorie si/sau ligaturii acestuia proximal de punctie.
Leziunile cãilor biliare sunt cauzate mai frecvent de colecistectomia laparoscopicã comparativ cu colecistectomia clasicã, fiind totodatã si mai severe (4, 5, 6). La pacientii cu interventii chirurgicale pentru chist hidatic hepatic existã posibilitatea dezvoltãrii unei fistule biliare externe postoperator, fie datoritã neidentificãrii la operatia primarã a unui orificiu de comunicare a chistului cu cãile biliare, fie identificãrii dar tratãrii sale defectuoase, fie unui drenaj postoperator incorect executat (7).
Tratamentul diferã în functie de cauzã, de patologia suplimentarã a cãii biliare, de complicatii ale procedurilor chirurgicale sau de prezenta unor erori chirurgicale. Tratamentul poate fi endoscopic prin sfincterotomie endoscopicã, plasare de proteze biliare (10-12 Fr), aspiratie nasobiliarã sau chirurgical prin hepaticojejunostomie.

Material si Metodã
Studiul include un lot de 32 pacienti cu fistule biliare externe, survenite dupã interventii chirurgicale si controlate prin plasarea de tuburi de dren subhepatice sau tuburi T în calea biliarã. Pacientii cu leziuni chirurgicale au fost evaluati în Clinica de Gastroenterologie a Universitãtii de Medicinã si Farmacie din Craiova. Scopul studiului a constat în demonstrarea utilitãtii tratamentului endoscopic individualizat, care a fost realizat prin sfincterotomie biliarã simplã sau sfincterotomie cu plasare de proteze (10 - 12 Fr.).
Sfincterotomia biliarã s-a realizat în cazul pacientilor cu fistule biliare externe post-colecistectomie, cu sau fãrã calculi restanti sau în cazul pacientilor cu chisturi hidatice hepatice. Sfincterotomia cu plasare de proteze (10 - 12 Fr) s-a efectuat în cazul unor defecte mari ale cãii biliare (> 3 mm), în caz de colecistectomie cu stenoze ale cãii biliare principale sau pentru drenajul unui abces subfrenic post-pancreatitã acutã. Pe baza acestor criterii la fiecare pacient s-a efectuat o interventie endoscopicã individualizatã. Pacientii au fost examinati în decubit lateral stâng, fiind folositã sedare constientã cu midazolam la majoritatea pacientilor. La un subgrup de pacienti au fost folosite tehnici combinate cu administrare de midazolam si/sau propofol.
S-a folosit un sistem de endoscopie Olympus EXERA (Olympus, Japan) cu duodenoscop terapeutic cu canal operator larg de 3.7 mm (Olympus TJF 140), toate procedurile endoscopice fiind înregistrate digital pentru o reevaluare ulterioarã. Canularea selectivã a cãii biliare s-a efectuat cu sfincterotom standard (Tri-tome, Wilson Cook, Ireland) si fir ghid hidrofilic (Tracer, Wilson Cook, Ireland), sub control radioscopic digital prin injectare retrogradã de substantã de contrast non-ionicã. La pacientii la care erau plasate anterior tuburi T (Kehr), s-a realizat opacifierea anterogradã prin injectare de substantã dupã pensarea externã a tubului T. La 2 pacienti la care calea biliarã nu a putut fi canulatã endoscopic s-a realizat o procedurã "rendez-vous" dupã introducerea firului ghid pe tubul T pânã în duoden (firul ghid a fost extras prin canalul de biopsie al endoscopului, dupã care canularea s-a efectuat cu usurintã prin introducerea sfincterotomului pe fir ghid). Imaginile radiologice au fost stocate digital pentru reevaluare ulterioarã. La 3 pacienti cu calculi impactati în papilã s-a efectuat sfincterotomie de presectionare, cu un sfincterotom "needle-knife" (Wilson-Cook, Ireland). Sfinctero-tomia s-a efectuat controlat, în axul cãii biliare, pe aproximativ 1-1,5 cm, pânã în apropierea pliului transversal sau a peretelui duodenal. S-a utilizat curent de tãiere mixt de tip "endo-cut", aplicat intermitent în secuse scurte de 2-3 secunde, folosind o unitate electro-chirurgicalã Erbe ICC 200 (Erbe, Germany). La o parte din pacientii s-au plasat endoscopic proteze de 10 Fr (Wilson Cook, Ireland), cu lungimi variabile în functie de topografia fistulei, cu intentia de a depãsi fistula ("bridging").
Pacientii au fost urmãriti minim 30 de zile, fiind înregistrate debitul de bilã, închiderea sau persistenta fistulei, respectiv aparitia complicatiilor post-sfincterotomie sau dupã plasare de stent-uri (hemoragii, perforatii, pancreatitã acutã, infectii). Stent-urile au fost îndepãrtate endoscopic dupã închiderea fistulei sau dupã un interval variabil cuprins între 1 si 3 luni.
Figura 1A
Figura 1B
Figura 2A
Figura 2B
Rezultate
Evaluarea pacientilor s-a fãcut prin colangiografie endoscopicã retrogradã pentru delimitarea topograficã a fistulei si pentru evaluarea dimensiunilor. Canularea s-a efectuat direct la majoritatea pacientilor (84.4%), prin folosirea unui sfincterotom triplu lumen cu posibilitãti de introducere concomitentã a substantei de contrast non-ionice si a firului ghid (Fig. 1 A, B). La pacientii la care nu s-a putut efectua initial canularea standard cu sfincterotom si fir ghid, s-a efectuat colangiografie anterogradã pe tubul T. Plasarea intraoperatorie a tubului T a constituit o cale de abord utilã pentru realizarea unei proceduri "rendez-vous" la 2 pacienti (Fig. 2 A, B). La 3 pacienti, la care nu a fost posibil abordul standard retrograd sau anterograd pe tub T, a fost necesarã efectuarea unei sfincterotomii de presectionare ("pre-cut"), care a permis apoi canularea si completarea sfincterotomiei cu sfincterotom standard (Fig. 3 A, B).
Figura 3A
Figura 3B
Figura 4A
Figura 4B
Dupã injectarea retrogradã a substantei de contrast au fost evidentiate fistule post-colecistectomie fãrã calculi coledocieni la 7 pacienti (21.9%). La 15 pacienti au fost evidentiati calculi restanti post-colecistectomie (46.9%), unici sau multipli. La ambele subgrupuri de pacienti s-a efectuat sfincterotomie, urmatã de extractie a calculilor cu sondã Dormia si control al cãii biliare cu balonas. La 7 pacienti au fost evidentiate stenoze post-colecistectomie, fiind plasate stenturi de plastic (10Fr.) (Fig. 4 A, B). La un pacient fistula biliarã a fost consecinta unei pancreatite acute biliare necrotico-hemoragice severe, cu abces subfrenic drenat chirurgical, pacient la care s-a efectuat sfincterotomie si s-a plasat un stent care sã depãseascã fistula (Fig. 5 A, B). La cei 9 pacienti cu chist hidatic hepatic operat (28.1%) s-a efectuat sfincterotomie fãrã plasare de stenturi (Fig. 6 a, b).
Rezultatele au constat în închiderea fistulelor în 3,5 ± 1,7 zile la pacientii cu sfincterotomie si în 14 ± 3,5 zile la pacientii cu sfincterotomie la care s-au plasat proteze biliare. La o singurã pacientã nu a fost posibilã plasarea stent-ului si astfel s-a realizat o hepaticojejunoanastomozã. S-a observat o diferentã semnificativã datoratã debitului sau dimensiunilor mari ale fistulelor, respectiv prezentei stenozelor distale. Nu s-au înregistrat complicatii post-sfincterotomie sau dupã plasare de stenturi (hemoragii, perforatii, pancreatitã acutã, infectii), iar mortalitatea a fost nulã.
Figura 5A
Figura 5B
Figura 6A
Figura 6B
Discutii
Fistulele biliare externe persistente sunt definite ca pierderi postoperatorii anormale si persistente de bilã, rezultând un drenaj prelungit si o tendintã crescutã la complicatii infectioase. Cel mai frecvent sediu al pierderii de bilã îl reprezintã bontul ductului cistic (78%) urmat de ramura aberantã a canalului hepatic drept (ductul Luschka), canalul hepatic comun si calea biliarã principalã (8).
Clasic, tratamentul fistulelor biliare include reinterventia chirurgicalã cu drenajul tractului biliar de obicei prin sfincteroplastie sau anastomozã bilio-digestivã. Procedurile endoscopice ca sfincterotomia si stenturile endobiliare si-au dovedit utilitatea în rezolvarea fistulelor biliare externe, evitând dificultãtile tehnice si riscul înalt al chirurgiei prin utilizarea unor mecanisme similare pentru închiderea fistulei (9, 10). Scopul drenajului endoscopic este de a reduce diferenta de presiune bilio-duodenalã de la o medie de 8 mmHg la 0 mmHg (11), promovând curgerea bilei preferential în duoden si permitând fistulei sã se vindece. Recent au fost propuse metode terapeutice noi ca injectarea sfincterului Oddi cu toxinã botulinicã (12) si aplicarea localã de nitroglicerinã care sã relaxeze sfincterul scãzând astfel gradientul presional, metode care se aflã în stadiul experimental.
Factorii importanti în vindecarea fistulei sunt: volumul de bilã produsã de sistemul biliar deasupra fistulei, mãrimea fistulei, presiunea de curgere si efectele obstructive ale materialului hidatic restant în tractul biliar. De altfel, alti factori ca ciroza si sepsisul sunt factori negativi pentru vindecarea fistulei (11), în timp ce nu pare sã existe nici o relatie între timpul scurs de la constituirea fistulei pânã la efectuarea ERCP si perioada necesarã închiderii complete a fistulei (13).
Drenajul endoscopic poate fi realizat prin sfincterotomie, drenaj nazobiliar, insertia unui stent, efectuate singure sau în combinatie. Rata de succes in cazul fistulelor biliare externe post-colecistectomie este 83.3 - 100%, în medie de aproximativ 90% (11, 14, 15). Desi timpul de închidere a fost raportat în literaturã a fi între 2 si 6 zile, media timpului de drenaj se pare cã este între 2 si 4 sãptãmâni. În cazul fistulelor biliare externe dupã interventii pentru chisturi hidatice hepatice, sfincterotomia este consideratã procedura de electie, scãzând rata reinterventiilor chirurgicale (11, 13). Fistulele externe biliare sunt complicatii postchirurgicale comune ale chistului hidatic în zonele endemice (16), în timp ce în tãrile vestice sunt rare. Datoritã incidentei mari a rupturii intrabiliare (5% - 25%), o complicatie obisnuitã a chistului hidatic, aceste fistule trebuie tratate corect in timpul laparotomiei; altfel, fistulele postchirurgicale apar în 4% pânã la 9% din cazuri (11). Actual nu existã un consens între experti privind o alegere clarã a tipului de tratament endoscopic: sfincterotomie endoscopicã simplã, drenaj nazobiliar sau endo-protezare, cu proteze unice de calibru mare (10-12 Fr) sau cu proteze multiple. Sfincterotomia endoscopicã este o procedurã într-un singur timp, familiarã endoscopistilor, consumã mai putin timp si oferã posibilitatea extractiei materialului retinut, desi are riscuri legate de posibilele complicatii (hemo-ragii, perforatii sau pancreatite acute post-ERCP), însotite de morbiditate si mortalitate semnificative. Existã cazuri când canularea papilei duodenale este dificilã. Dacã pacientul are tub Kehr plasat anterior, intraoperator, se poate tenta introducerea firului-ghid pe aceastã cale facilitând astfel canularea (tehnica "rendez-vous"). Aceeasi tehnicã se poate practica si intraoperator cu introducerea firului-ghid transcistic, având avantajul scurtãrii spitalizãrii si reducerii morbiditãtii prin examinãri ERCP nejustificate (17, 18).
O endoprotezã de plastic (stent) poate fi introdusã în calea biliarã dupã sfincterotomie. Endoprotezele sunt utile în tratamentul fistulelor postcolecistectomie, totusi in hidatozã sfincterotomia este preferabilã datoritã stenozei papilare frecvente sau dificultãtii drenajului bilei. Avantajul protezelor plastice constau în îmbunãtãtirea confortului pentru pacient si posibilitatea mentinerii unui drenaj pe perioade mai lungi. Tratamentul endoscopic cu stent-uri are rezultate neclare pe termen lung la pacientii cu stenoze, datorita restenozãrii in 38% din cazuri dar si unei rate de succes de 62%. Totusi la pacientii selectati cu stricturi biliare benigne, insertia endoscopicã de stent-uri biliare multiple ar putea duce la succese pe termen lung egale sau superioare interventiei chirurgicale dar, cu sigurantã, cu o mai micã morbiditate (19). Stricturile hilare si cele cauzate de pancreatita cronicã par sã rãspundã slab la aceastã terapie. De asemenea un rol important pare sã îl aibã tipul de tratament ales, sfincterotomie, protezare sau ambele, cât si experienta endoscopistului.
Existã douã modalitãti tehnice de introducere a stent-ului: depãsirea sediului fistulei cu stent-ul ("bridging") sau doar reducerea presiunii transpapilare fãrã depãsirea fistulei. Cele douã metode nu au fost riguros evaluate, dar, în general, diametrul cãii biliare proximal de defect depãseste diametrul stent-ului, si pare improbabil ca depãsirea defectului sã aducã beneficii terapeutice suplimentare (20). Marks si colab. (21) au realizat un studiu experimental pe câini colecistectomizati la care nu s-a practicat si închiderea bontului cistic. Animalele la care s-a plasat stent au realizat mult mai rapid închiderea fistulei biliare (2.6 zile) fatã de cele la care s-a practicat doar sfincterotomie (6.75 zile). Acest studiu pare sã aducã o dovadã puternicã pentru utilizarea stent-urilor în tratamentul fistulelor biliare externe. Totodatã, bazându-se pe o serie de 100 de cazuri, Kaffes AJ si colab. (20) recomandã ca tratament de electie plasarea unui stent de plastic cu diametrul de cel putin 7 Fr. cu îndepãrtarea ulterioarã a acestuia la 4 sãptãmâni, în majoritatea cazurilor colangiografia de urmãrire nefiind necesarã. Modalitatea de tratament individualizat folositã în studiul nostru, în functie de dimensiunile si implicit debitul fistulei, pare sã reprezinte o optiune bunã, fiind însã necesarã evaluarea suplimentarã în studii randomizate si controlate. Datoritã caracteristicilor diferite ale celor douã grupuri de pacienti selectati, închiderea fistulelor s-a realizat mai lent la pacientii tratati prin sfincterotomie cu plasare de stent, care aveau fistule de dimensiuni mai mari cu debit crescut.
Drenajul nazobiliar a fost de asemenea folosit cu indicatii multiple în timpul terapiei prin ERCP (22), scãzând presiunea în tractul biliar în timp ce fistula poate fi monitorizatã prin colangiografie. Cel mai logic avantaj al acestei tehnici este determinat de introducerea cateterului deasupra defectului, care permite aspiratia continuã când originea fistulei este la nivelul tractului biliar intrahepatic (adesea regãsitã în fistulele din chistul hidatic hepatic). De asemenea, drenajul nazobiliar nu necesitã sfincterotomie si permite efectuarea colangiografiei fãrã proceduri endoscopice suplimentare. Totusi aceastã metodã e destul de putin folositã aducând un mare disconfort pacientului, tubul de dren fiind greu de întretinut si câteodatã îndepãrtat accidental (5).
Tratamentul chirurgical are morbiditate mare (40%), datoritã complicatiilor: sepsis (15%), infectia plãgii (15%) sau icter (10%) (23). Astfel, rezultatele tratamentului minim invaziv, obtinute în centre de referintã, par sã indice o superioritate a tratamentului endoscopic, tocmai prin reducerea complicatiilor. Interventia chirurgicalã rãmâne însã o optiune utilã si necesarã în special în cazurile de esec al tratamentului endoscopic ("salvage therapy").
În concluzie tratamentul endoscopic al fistulelor biliare externe reprezintã o alternativã utilã comparativ cu tratamentul chirurgical. Rezultatele sunt favorabile la pacientii cu fistule cu debit sau dimensiuni mici sau cu obstructie distalã tratatã prin ERCP, respectiv la pacientii cu chisturi hidatice hepatice. Definirea unor criterii de individualizare a tratamentului va permite stratificarea tipului de interventie endoscopicã, însã studiile comparative randomizate sunt necesare în viitor pentru a confirma utilitatea tratamentului endoscopic efectuat în centre de referintã.

Bibliografie
1. DUCA, S., BALA, O., AL-HAJJAR, N., PUIA, I.C., IANCU, C., BODEA, M. - Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. Analysis of 8002 consecutive cholecystectomies performed at the Surgical Clinic III Cluj-Napoca. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:523.
2. DUCA, S., IANCU, C., BALA, O., AL-HAJJAR, N., GRAUR, F., PUIA, I.C., MUNTEANU, D. - Mini-invasive treatment of complications following laparoscopic cholecystectomy. Acta. Chir. Belg., 2004, 104:309.
3. POPESCU, I., TULBURE, D., IONESCU, M., VASILE, R., BAILA, S., CIUREA, S., HREHORET, D., BRASOVEANU, V., PIETRAREANU, D., BOETI, P., DUMITRU, L., DROC, G., ENESCU, D., GHEORGHE, C., BOROS, M., HERLEA, V., MIHAILA, M. - Liver transplantation - considerations over 8 cases operated in the year 2000. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:453.
4. ADAM, D.B., BOROWICZ, M.R., WOOTTON, F.T. III, CUNNINGHAM, J.T. - Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 1993, 7:78.
5. DAVIDOFF, A.M., PAPPAS, T.N., MURRAZ, E.A. - Mechanism of major bile duct injury during laparoscopic colecystectomy. Ann. Surg., 1992, 215:196.
6. GOUMA, D.G., GO, PMNYH - Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg., 1994, 178:229.
7. CZERNIAK, A. - External biliary fistula. În “Surgery of the Liver & Biliary Tract“ sub redactia lui Blumgart LH si Frong V. Ed. Churchill Livingstone (London) 2000, pag. 935-949.
8. SANDHA, G.S., BOURKE, M.J., HABER, G.B., KORTAN, P.P. - Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients. Gastrointest. Endosc., 2004, 60:567.
9. FOCO A, GARBARINI A, FRANCHELLO A. - Management of postoperative bile leakage with endoscopic sphynterotomy and a naso-biliary drain. Hepatogastroenterology, 1992, 39:301.
10. RODRIGUEZ, A.N., SANCHEZ, DEL RIO AL, ALGUACIL, L.V. - Efectiveness of endoscopic sphinterotomy in complicated hepatic hydatid desease. Gastrointest. Endosc., 1998, 48:593.
11. ÖZASLAN, E., BAYRAKTAR, Y. - Endoscopic Therapy in the Management of Hepatobiliary Hydatid Disease. J. Clin. Gastroenterol., 2002, 35:160.
12. BRODSKY, J.A., MARKS, J.M., MALM, J.A., BOWER, A., PONSKY, J.L. - Sphincter of Oddi injection with botulinum toxin is as effective as endobiliary stent in resolving cystic duct leaks in a canine model. Gastrointest. Endosc., 2002, 56:849.
13. DOLAY, K., AKCAKAYA, A., SOZBIR, G., CABIOGLU, N., MUSLUMANOGLU, IGCI, A., TOPUZLU, C. - Endoscopic sphincterotomy in the management of postoperative biliary fistula. Surg. Endosc., 2002, 16:985.
14. PONCHON, T., GALLEZ, J.F., VALETTE, P.J., CHAVAILLON, A., BORZ, R. - Endoscopic treatment of biliary tract fistulas. Gastrointest. Endosc. 1989, 35: 490.
15. DAVIDS, P.H., RAUWS, E.A., TZTGAT, G.N., HUIBREGTSE, K. - Postoperative bile leakage: endoscopic management. Gut., 1990, 33:1118.
16. DADOUKIS, J., PROUSALIDIS, J., BOTSIOS, D. et al. - External biliary fistula. HPB Surg., 1998, 10:375.
17. TURCU, F. - The laparoscopic approach to cholecysto-choledocholithiasis.The "rendez-vous" technique. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:463.
18. TURCU, F. - Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and bile duct stones. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:497.
19. DRAGANOV, P., HOFFMAN, B., MARSH, W., COTTON, P., CUNNINGHAM, J. - Long-term outcome in patients with benign biliary strictures treated endoscopically with multiple stents. Gastrointest. Endosc., 2002, 55:680.
20. KAFFES, A.J., HOURIGAN, L., DE LUCA, N., BYTH, K., WILLIAMS, S.J., BOURKE, M.J. - Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastrointest. Endosc., 2005, 61:269.
21. MARKS, J.M., PONSKY, J.L., SHILLINGSTAD, R.B., SINGH, J. - Biliary stenting is more effective than sphincterotomy in the resolution of biliary leaks. Surg. Endosc., 1998, 12:327.
22. LEUNG, J.W.C., COTTON, P.B. - Endoscopic nasobiliary catheter drainage in biliary and pancreatic disease. Am. J. Gastroenterol., 1991, 86:389.
23. KAMAN, L., BEHERA, A., SINGH, R., KATARIYA, R.N. - Management of major bile duct injuries after laparoscopic colecystectomy. Surg. Endosc., 2004, 18:1196.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020