Rezultatele protocolului de validare a tehnicii de identificare si biopsie a ganglionului santinelã în cancerul glandei mamare folosind trasor radioactiv la Institutul Oncologic Bucuresti

Introducere
Termenul de "ganglion santinelã" a fost folosit pentru prima datã în 1960, dar potentialul acestei idei a fost înteles mult mai târziu (1). Relatãrile initiale privind succesul ipotezei ganglionului santinelã au fost în mare mãsurã ignorate sau gresit interpretate.
Conceptul de ganglion santinelã a fost introdus în 1977 de Cabanas pentru neoplasmul penian (2), dar apoi timp de aproape 15 ani a fost din nou dat uitãrii. Este meritul lui Jim Morton care în 1992 preia aceastã idee si demonstreazã veridicitatea invaziei secventiale pe cale limfaticã în melanomul malign cutanat (3). Giuliano si Krag în 1993 încep primele cercetãri pentru studierea ganglionului santinelã în cancerul glandei mamare în stadii putin avansate (4). Aceste cercetãri, precum si numeroasele studii ulterioare care au confirmat, au permis ca în anul 2000, si respectiv 2002 UICC sã introducã în clasificarea TNM evaluarea ganglionului santinelã pentru stadializarea corectã a melanomului malign si a cancerului glandei mamare în stadii incipiente (5).
Conceptul de ganglion santinelã se bazeazã pe teoria de diseminare secventialã a cancerelor pe cale limfaticã. Când apare diseminarea neoplazicã prin embolizare pe calea limfaticã, invazia se produce initial într-un prim ganglion care dreneazã limfa de la nivelul tumorii. Acest ganglion a fost denumit ganglion santinelã. Identificarea, biopsia excizionalã, examenul histopatologic si imunohistochimic al acestuia permit aprecierea stãrii ganglionilor regionali si stabilirea indicatiei de limfadenectomie regionalã.
Identificarea ganglionului santinelã în cancerul glandei mamare se poate efectua cu colorant vital, trasor radioactiv, sau combinând cele douã tehnici.
În Institutul Oncologic Bucuresti “Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu“ am efectuat primele identificãri ale ganglionului santinelã în cancerul glandei mamare începând din 1996 folosind colorant vital, iar apoi din 2003 am realizat peste 150 de identificãri ale ganglionilor santinelã în afectiuni neoplazice ale glandei mamare, melanom malign, cancer al colului uterin, cancer vulvar, cancere digestive si ale sferei ORL, folosind trasor radioactiv.
Scopul acestui studiu a fost sã stabileascã si sã valideze protocolul de identificare si biopsie a ganglionului santinelã folosind trasor radioactiv în cancerul glandei mamare.

Material si Metodã
Am derulat un studiu prospectiv în intervalul septembrie 2003 - decembrie 2005 în care au fost incluse 93 de bolnave cu neoplasm mamar putin avansat (stadiul I sau IIA, fãrã adenopatie axilarã clinicã sau imagisticã suspectã), cu indicatie terapeuticã initial chirurgicalã, tratate la Institutul Oncologic Bucuresti "Profesor Doctor Alexandru Trestio-reanu" de aceeasi echipã la care am identificat ganglionul santinelã. În toate cazurile a existat acordul informat al pacientelor.
Identificarea si biopsia excizionalã a ganglionului santinelã s-a efectuat folosind tehnica cu trasor radioactiv, cu examen histopatologic intraoperator al ganglionului santinelã pentru stabilirea eventualei invazii ganglionare.
Dupã excizia ganglionului santinelã am practicat în continuare limfadenectomie axilarã completã ("back-up lymphadenectomy"), cu scopul de a aprecia corelatia dintre examenul histopatologic intraoperator al ganglionului santinelã si examenul histopatologic la parafinã al ganglionului santinelã si al restului ganglionilor limfatici axilari, pentru validarea protocolului.
Interventia chirurgicalã pentru leziunea malignã primarã a fost reprezentatã de tratament conservator sau de mastectomie radicalã modificatã tip Madden.
A fost efectuat examenul histopatologic complet al tumorii primare mamare, a ganglionului santinelã si al restului ganglionilor limfatici axilari excizati dupã limfadenectomie axilarã completã, prin includerea la parafinã. Ulterior ganglionii santinelã au fost studiati si imunohistochimic.
Bolnavele au fost tratate postoperator în functie de stadiul bolii, factorii de agresivitate, prognostic si predictie, prin tratamentul sistemic si locoregional necesar. Mijloa-cele de tratament oncologic au fost reprezentate de poli-chimioterapie adjuvantã, hormonoterapie si radioterapie.
Tehnica de identificare si biopsie a ganglionului santinelã folosind trasor radioactiv
Tehnetiul 99 (Tc 99) este izotopul radioactiv cel mai des folosit în medicina nuclearã si s-a dovedit eficient si pentru tehnica ganglionului santinelã. Cu un timp de înjumãtãtire de circa 6 ore si o energie degajatã de 140 keV, asigurã un marcaj corespunzãtor al ganglionului santinelã.
Pentru a asigura migrarea izotopului radioactiv de la locul injectãrii în primul ganglion limfatic este necesarã atasarea lui la un "vehicul" limfatic, rol îndeplinit de o substantã coloidalã. Am utilizat albumina umanã coloidalã cu diametrul de 5-80 nm datoritã capacitãtii sale de a fi preluatã rapid de cãtre sistemul limfatic, transportatã în primul ganglion limfatic si retinutã un timp suficient de îndelungat pentru a fi depistatã ulterior (Albumina Nanocolloid 95%<80nm).
Astfel, trasorul parcurge traseul unor eventuale celule maligne desprinse din tumora primarã.
Injectarea trasorului radioactiv
Injectarea trasorului radioactiv s-a efectuat peritumoral, cu minim 6 ore si maxim 24 de ore preoperator (fig. 1).
Doza de trasor injectatã de noi a fost între 1,5 si 1,8 mCi într-un volum de 1,5 - 2 ml suspensie coloidalã.
Limfoscintigrafia preoperatorie
Efectuarea limfoscintigrafiei preoperatorii orienteazã chirurgul asupra bazinului limfatic de drenaj (axilar: 98-99% din cazuri; mamar intern: 1-2%) precum si asupra prezentei unuia sau mai multor ganglioni limfatici santinelã. Limfoscintigrafia s-a efectuat la 3-5 ore dupã injectarea peritumoralã a trasorului folosind o gammacamerã (fig. 2), obtinându-se imagini statice ale ganglionului santinelã. Toate cele 93 de bolnave au prezentat un drenaj limfatic axilar ipsilateral al tumorilor. Nu am evidentiat nici un ganglion limfatic mamar intern sau axilar contralateral care sã preia fluxul limfatic al tumorii.
Pentru fiecare imagine staticã preluatã expunerea a avut o durata de minim 10 minute, pentru a asigura detectarea chiar si a ganglionilor santinelã ce au captat o cantitate redusã de trasor (fig. 3).

Tehnica chirurgicalã
Dupã excizia tumorii primare si obtinerea rezultatului histo-patologic intraoperator care reconfirmã malignitatea invazivã, s-a trecut la identificarea si biopsia ganglionului santinelã axilar.
Detectarea intraoperatorie a ganglionului santinelã s-a bazat pe depistarea coloidului radioactiv din ganglionul santinelã, asa numitul "ganglionul fierbinte" - "hot spot", cu ajutorul unei sonde gamma portabile, acesta fiind trimis pentru examen histopatologic intraoperator. Sonda gamma folositã de noi este un detector portabil intraoperator de radiatii gamma Neoprobe2000 compatibil si calibrat pentru urmãtorii izotopi: Tc99m, Co-57, I-125, In-111, I-131, F-18 (fig. 4).
Folosind aceastã sondã, s-a identificat intraoperator punctul axilar cu radioactivitatea cea mai intensã si s-a incizat tegumentul cât mai aproape de acesta. Atunci când tumora primarã a fost situatã în cadranul supero-extern al sanului iar semnalul ganglionului santinelã era în apropiere, disectia s-a fãcut prin prelungirea axilarã a inciziei efectuate pentru excizia tumorii primare. Cu ajutorul bisturiului electric si sub ghidajul intraoperator al sondei gamma se disecã si se individualizeazã ganglionul limfatic ce emite radiatii gamma. El reprezintã ganglionul santinelã (fig. 5 si 6). Plaga operatorie este apoi cercetatã cu ajutorul sondei gamma pentru descoperirea unor eventuali alti ganglioni în care ar putea fi cantonat radioizotopul. Au fost excizati si trimisi separat la examen histopatologic intraoperator când au fost identificati si alti ganglioni axilari aparent modificati ce nu au captat trasorul radioactiv. În continuare, în toate cazurile s-a efectuat limfadenectomie axilarã completã.

Rezultate
Identificarea si biopsia ganglionului santinelã s-a efectuat la 93 de paciente cu cancer mamar care au întrunit criteriile de selectie enuntate. În 82 de cazuri când tumora mamarã a fost palpabilã, injectarea trasorului radioactiv s-a fãcut peritumoral. În celelalte 11 cazuri leziunile mamare au fost infraclinice si injectarea trasorului s-a efectuat sub control mamografic, permitând apoi atât localizarea intraoperatorie a tumorii mamare, tehnicã cunoscutã în literatura de specialitate sub numele de ROLL (RadioOccultLesion Localisation), cât si identificarea ganglionului santinelã.
În cele 93 de proceduri au fost evidentiate 76 de bolnave la care s-a descoperit 1 ganglion santinelã axilar, 15 bolnave cu 2 ganglioni santinelã axilari si 2 bolnave cu 3 ganglioni santinelã (în total 112 ganglioni santinelã identificati, cu o medie de 1,25 ganglioni santinelã/caz) (tabelul 1).
În cele 93 de cazuri au fost identificati si biopsiati un numãr de 112 ganglioni santinelã ce au fost trimisi laboratorului de anatomie patologicã pentru examen histopatologic intraoperator. În 34 de cazuri (36,56%) ganglionul santinelã a fost invadat neoplazic si în 59 de cazuri (63,44%) nici unul dintre ganglionii santinelã nu a fost invadat.
În cele 34 de cazuri în care ganglionul santinelã a fost invadat neoplazic, totalul de ganglioni santinelã axilari pozitivi a fost de 41 de ganglioni. Repartitia ganglionilor santinelã pozitivi este urmãtoarea: în 28 de cazuri a fost descoperit un singur ganglion, în 5 cazuri 2 ganglioni, iarîntr-un caz au fost identificati 3 ganglioni invadati neoplazic (tabelul 2).
Am comparat rezultatele intraoperatorii ale ganglionilor santinelã cu examenul histopatologic la parafinã al ganglionilor santinelã si a celorlalti ganglioni axilari rezulati dupã limfadectomia axilarã completã (tabelul 3). În 58 din cele 59 de cazuri în care ganglionul santinelã a fost liber de boalã nu s-au mai descoperit alti ganglioni axilari invadati, dar la o bolnavã au fost identificati 2 ganglioni pozitivi ceea ce a constituit singurul rezultat fals negativ al studiului. În toate cazurile în care examenul histopatologic al ganglionului santinelã a fost pozitiv, examenul histopatologic la parafinã a confirmat invazia neoplazicã.
Din cele 34 de bolnave ce au prezentat invazie neoplazicã a ganglionului santinelã, la 20 de paciente pe piesa de rezectie axilarã au fost descoperiti la examenul histopatologic la parafinã si alti ganglioni axilari invadati neoplazic. În 14 cazuri ganglionul santinelã axilar a fost singurul invadat. În 3 cazuri am descoperit încã un ganglion axilar invadat neoplazic pe lângã ganglionul santinelã deja pozitiv, în 7 cazuri am identificat alti doi, iar în alte 8 cazuri alti trei ganglioni limfatici axilari cu metastazã carcinomatoasã pe lângã ganglionii santinelã deja pozitivi. În câte un singur caz s-au înregistrat încã 4 si respectiv încã 5 ganglioni axilari invadati pe piesa de limfadenectomie axilarã (tabelul 4).
Din punct de vedere al tratamentului chirurgical al tumorii primare, am practicat tratament conservator al glandei mamare în 18 cazuri (19,35 %) si mastectomie radicalã modificatã la 75 de paciente (80,65 %).
Rezultatele sensibilitãtii si specificitãtii, precum si ale valorilor predictive pozitive si negative ale metodei de identificare si biopsie a ganglionului santinelã folosind trasor radioactiv, obtinute în cadrul studiului nostru prospectiv sunt:
· Sensibilitate: 97,15% (34/35).
· Specificitate: 100% (93/93).
· Valoarea predictivã pozitivã: 100% (34/34).
· Valoarea predictivã negativã: 98,3% (58/59).

Discutii
Limfadenectomia axilarã completã este o componentã obligatorie a chirurgiei cu intentie radicalã a cancerului mamar. În prezent însã, ca urmare a schimbãrilor majore în tratamentul cancerului mamar, scopurile limfadenectomiei s-au modificat. Scopul terapeutic este acum, în principal, cel de a sigura controlul local al bolii (reducând riscul de recidivã) în cazurile cu invazie ganglionarã. Scopul diagnostic a devenit primordial, deoarece starea ganglionilor axilari, care a rãmas unul dintre cei mai importanti factori individuali de pronostic, nu poate fi cert stabilitã decât prin examen histopatologic.
Amploarea disectiei axilare necesare pentru a realiza acest scop, când nu existã semne clinice si imagistice de invazie ganglionarã axilarã, a fost mult discutatã.
Initial, singura tehnicã acceptatã a fost reprezentatã de limfadenectomia axilarã completã. Ea are avantajele de a fi o tehnicã codificatã care oferã informatii complete privind starea ganglionilor axilari, nu impune examenul histopatologic intraoperator si are un risc de recidivã minim. Limfadenectomia axilarã completã, relicvat al chirurgiei radicale a coexistat oarecum paradoxal cu o chirurgie limitatã (conservatoare) la nivelul sânului pentru stadiile putin avansate ale cancerului mamar. Morbiditatea asociatã limfadenectomiei axilare este însã notabilã: edemul bratului, edemul sânului, parestezii, limitarea mobilitãtii articulatiei scapulo-humerale (6).
Limfadenectomia axilarã completã este însã o interventie inutilã pentru numeroase cazuri de neoplasm mamar în stadii putin avansate (7). Invazia ganglionarã este prezentã numai în 20-50% din aceste cazuri si de cele mai multe ori doar la nivelul statiei I (8, 9, 10).
Acestea sunt motivele pentru care tendinta este spre o chirurgie axilarã mai limitatã (11).
O altã tehnicã mentionatã în literaturã, si pe care am practicat-o si noi pânã la introducerea ganglionului santinelã în clinicã, este biopsia ganglionarã (sampling). Existã opinia cã examinarea unui numãr limitat de ganglioni poate sã ofere o imagine aproape de realitate a stãrii întregii axile. Numãrul minim de ganglioni care permit o estimare convenabilã este controversat (4-10 ganglioni) (12). Tehnica nu este facilã, deoarece uneori ganglionii sunt dificil de identificat în tesutul axilar si pentru ca morbiditatea asociatã sã fie micã, disectia trebuie sã fie minimã.
Si aceastã tehnicã, ca si limfadenectomia axilarã inferioarã (statia I) sau limfadenectomia statiilor I si II, are dezavantajul de a fi neselectivã, fiind în cele mai multe cazuri, fie insuficientã fie excesivã.
Existã si opinia cã o axilã negativã la examenul clinic si imagistic ar trebui sã fie tratatã doar în anumite cazuri. O alternativã este efectuarea limfadenectomiei numai în eventualitatea aparitiei adenopatiei clinice. Sunt studii care aratã cã aceastã atitudine are un impact negativ asupra supravietuirii, NSABP-B04, Cancer Research Campaign din Marea Britanie si trialurile de la Manchester (citati de 13). Este demonstrat cã un tratament inadecvat al axilei întuneca prognosticul (14), si în plus, în absenta disectiei axilare, factori importanti de prognostic rãmân necunoscuti.
O metodã care permite efectuarea limfadenectomiei elective si evita limfadenctomia inutilã este identificarea si biopsia ganglionilor santinelã. Diseminarea pe cale limfaticã a cancerului glandei mamare este un eveniment ce nu se desfãsoarã la întâmplare, ci secvential. Ganglionul santinelã este primul ganglion limfatic regional care dreneazã limfa din teritoriul tumorii primare si care este primul care poate fi invadat neoplazic. Starea lui este o oglindã fidelã a stãrii ganglionilor regionali. Dacã nu este invadat este foarte probabil sã nu fie metastaze nici în ceilalti ganglioni axilari si limfadenectomia este inutilã, deci poate fi evitatã. Dacã ganglionul sau ganglionii santinelã sunt invadati pot exista si alte metastaze ganglionare si se impune limfadenectomia completã. Dacã examenul histopatologic efectuat la parafinã depisteazã eventuale metastaze eludate histopatologic intra-operator, reinterventia pentru limfadenectomie axilarã completã este necesarã (15, 16).
Identificarea ganglionului santinelã se poate realiza utilizând coloranti vitali, trasori radioactivi sau asocierea celor douã metode.
Colorantii vitali cel mai frecvent folositi sunt: isosulfan blue, fluoresceinã, sau patent blau V. Acesti coloranti sunt preluati de sistemul limfatic dupã injectarea intradermicã în proximitatea tumorii primare si vehiculati spre bazinul axilar. Dupã incizia efectuatã la acest nivel se identificã ganglionul santinelã care este colorat în albastru. Avantajele acestei tehnici sunt date de costul redus si relativ simplã identificare a ganglionului santinelã. Dintre dezavantaje enumerãm rata de identificare - doar 70 - 80% din cazuri, imposibilitatea identificãrii ganglionului santinelã mamar intern (limfaticele dermului toracic anterior dreneazã întotdeuna axilar), posibile reactii alergice, precum si timpul relativ scurt în care identificarea ganglionului santinelã este posibilã (în circa 30 minute de la momentul injectãrii colorantul este "spãlat" - "wash out") (17, 18).
Utilizarea trasorului radioactiv pentru tehnica ganglionului santinelã impune colaborarea interdisciplinarã între specialistii de medicinã nuclearã, chirurgie si de anatomie patologicã.
Trasorul radioactiv se compune dintr-un izotop radioactiv fixat pe o substantã coloidalã. Alegerea izotopului radioactiv s-a fãcut în functie de energia degajatã, de timpul de înjumãtãtire si de doza ce trebuie injectatã (19).
Trasorul injectat peritumoral este preluat de cãtre sistemul limfatic si vehiculat spre primul ganglion ce preia limfa din teritorul tumorii. Aici acesta este fagocitat de cãtre macrofage, proces care determinã cantonarea trasorului la nivelul ganglionului santinelã si se împiedica pasajul ulterior spre alti ganglioni.
Trasorul radioactiv format din Tc99 si albuminã nano-coloidalã a îndeplinit conditiile esentiale pentru tehnica ganglionului santinelã:
· resorbtie si migrare rapidã de la locul injectãrii în reteaua limfaticã,
· timp de migrare predictibil,
· grad înalt de retentie în ganglionul santinelã,
· rata scãzutã de pasaj spre urmãtorii ganglioni,
· cost redus,
· expunere minimã la radiatii,
· preparare usoarã,
· reproductibilitatea tehnicii.
Utilizarea concomitentã atât a colorantilor vitali cât si a trasorului radioactiv pentru identificarea ganglionului santinelã poate în anumite conditii sã creascã procentul de identificare intraoperatorie si poate determina reducerea curbei de învãtare asociatã cu aceastã tehnicã.
Din pãcate, în România folosirea concomitentã a ambelor metode de identificare a ganglionului santinelã nu este posibilã datoritã absentei de pe piata farmaceuticã a colorantilor vitali în ultimii 7 ani.
Criteriile de selectie utilizate de noi în cadrul prezentului protocol au fost: neoplasm mamar invaziv unifocal, unicentric, unilateral; dimensiunea tumorii primare < 4 cm, absenta adenopatiei axilare suspecte.
Tendinta este ca o datã cu cresterea experientei privind identificarea ganglionului santinelã sã se lãrgeascã aria indicatiilor acestei metode. Pentru a evita dificultatea si limitele examenului histopatologic intraoperator, a fost propusã si variantã de tratament conservator al leziunii primare cu biopsie excizionalã a ganglionului santinelã, examen histopatologic la parafinã, imunohistochimia ganglionului santinelã, si o a doua interventie chirurgicalã reprezentatã de limfadenectomie axilarã completã numai în cazurile în care ganglionul santinelã a fost invadat neoplazic.
Validarea tehnicii trebuie efectuatã în fiecare centru oncologic în parte, controlul calitãtii putând fi obtinut printr-o rata de identificare mai mare de 95 % si o ratã de rezulate fals negative mai micã de 5% [20].
Injectarea intradermicã a izotopului radioactiv creste semnificativ rata de identificare a ganglionului santinelã comparativ cu injectarea intraparenchimatoasã, dar are dezavantajul omiterii eventualilor ganglioni santinelã mamari interni, deoarece limfaticele dermului toracic dreneazã întotdeauna axilar [21]. Injectarea periareolarã se bazeazã pe conceptul ganglionului santinelã axilar unic, ce ar prelua drenajul limfatic al glandei mamare. Astfel, indiferent de locul injectãrii trasorului în glanda mamarã, acesta va ajunge în acelasi ganglion santinelã [22, 23, 24, 25]. Tehnica utilzatã de noi a presupus injectarea peritumoralã a trasorului cu aproximativ 18 ore preoperator.
Doza de trasor radioactiv utilizatã în efectuarea unei scintigrafii osoase este de 20 mCI (miliCurie), iar cea injectatã pentru identificarea si biopsia ganglionului santinelã este de maxim 2 mCi, deci de 10 ori mai micã. Doza de trasor radioactiv injectatã bolnavelor ce au fãcut parte din prezentul studiu a fost între 1,5 si 1,8 mCi într-un volum de 1,5 - 2 ml suspensie coloidalã.
Chirurgul si medicul de medicinã nuclearã se pot expune la aceastã dozã pentru 42 de ore sãptãmânal (circa 84 de inteventii chirurgicale pentru ganglion santinelã). Medicul anatomopatolog poate veni în contact cu doza de trasor rãmasã în piesa de rezectie pentru 75 de ore sãptãmânal [26]. Nu am efectuat niciodatã mai mult de 3 interventii chirurgicale pentru ganglion santinelã în acelasi program operator.
Ca orice act medical, si tehnica ganglionului santinelã presupune o anumitã curbã a învãtãrii ce trebuie parcursã de întreaga echipã multidisciplinarã si noi ne-am supus rigorilor unei astfel de etape.
Rata de identificare intraoperatorie a ganglionului santinelã creste odatã cu cresterea volumului de experientã a chirurgului [27]. Nu existã un consens asupra numãrului minim (literatura de specialitate mentioneazã între 20-70) de cazuri ce trebuiesc efectuate pentru a atinge o ratã de identificare de peste 90% [28]. Toti autorii recomandã totusi, cã procedurile de identificare si biopsie excizionalã a ganglionului santinelã realizate în perioada initialã de pregãtire sã fie validate prin limfadenectomie axilarã completã pentru a stabili precizia ca si procentul de rezultate fals-negative obtinute de membrii echipei [29].
Numai odatã cu atingerea acestor standarde, echipa va putea trece la abandonarea limfadenectomiei axilare complete în situatia în care ganglionul santinelã nu prezintã boala metastaticã [30].
Si cele mai importante statistici atestã limitele acestei metode, aspecte de care pacientul trebuie sã fie informat preoperator. Desi am realizat injectarea trasorului radioactiv la un numãr de 94 de paciente, într-un singur caz coloidul nu a migrat în ganglionul santinelã. Rezultatele protocolului nostru de validare sunt similare cele raportate de cele mai importante centre de profil [tabelul 5].

Concluzii
Tehnica de identificare si biopsie a ganglionului santinelã folosind trasor radioactiv permite selectionarea cazurilor de neoplasm mamar putin avansat la care limfadenectomia axilarã completã poate fi evitatã deoarece ganglionii limfatici regionali nu sunt invadati neoplazic.
Criteriile de selectie pentru tehnica ganglionului santinelã pe care le-am validat în protocol sunt:
· Neoplasm mamar invaziv unifocal, unicentric, unilateral
· T1, T2 < 4 cm
· N0
Contraindicatiile au fost reprezentate de: tratamente sistemice sau locoregionale neoadjuvante, chirurgie mamarã sau axilarã în antecedente, tumori mai mari de 4 cm sau care invadeazã tegumentul sau peretele toracic, mastitã, prezenta adenopatiei axilare suspecte, sarcinã si lactatia.
Acordul informat al bolnavei este obligatoriu pentru efectuarea acestei tehnici.
Realizarea acestei trehnici impune colaborarea eficientã între chirurg, medicul anatomopatolog si medicul de medicinã nuclearã.
Rezultatele obtinute în cadrul studiului nostru, si anume o sensibilitate a metodei de 97,15% (34/35), o specificitate a metodei de 100% (93/93), o valoare predictivã pozitivã de 100% (34/34) si o valoarea predictivã negativã de 98,3% (58/59) au permis introducerea tehnicii ganglionului santinelã în cadrul Institutului Oncologic Bucuresti "Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu".
Dupã încheierea protocolului cu rezultate care au validat implementarea cu succes a metodei în parametrii descrisi, am trecut la folosirea de rutinã a identificãrii ganglionilor santinelã cu trasor radioactiv în cancerele mamare putin avansate. În plus, investigãm în prezent extinderea indicatiei acestei tehnici în cancerele mamare cu adenopatie în treapta N1 si cele cu tratament neoadjuvant.
Identificarea si biopsia ganglionului santinelã se adaugã celorlalte tehnici pe care chirurgul oncolog care se preocupã de cancerul mamar trebuie sã le stãpâneascã, care presupun pe lângã diferitele tehnici de mastectomie si tratament conservator al cancerului glandei mamare, tehnici de localizare preoperatorie a leziunilor mamare infraclinice si tehnici de chirurgie oncoplasticã.
Chirurgul trebuie sã cunoascã atât tehnicile chirurgicale propriu zise cât si indicatiile si contraindicatiile acestora, sã poatã integra tratamentul chirurgical în algoritmul terapeutic al cancerului glandei mamare.
Multumiri Fundatiei Renasterea si Firmei Avon Romania pentru donatia reprezentatã de sonda gama intraoperatorie Neoprobe 2000.

Bibliografie
1. Gould, E.A., Winship T., Philbin P.h. - Observation on a "sentinel node" in cancer of the parotid, Cancer, 1960, 13:77.
2. Cabanas, R.M. - An approach to the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1967, 456.
3. Morton, D.L. - Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma, Arch. Surg., 1992, 127:392.
4. Krag, D.N. - Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe. Surg. Oncol., 1993, 2:332.
5. Sobin, L.H., Wittekind, Ch. - TNM Classification of malignant tumours. În “Breast cancer“, Sixt Edition, sub redactia lui Sobin L.H., Wittekind Ch., UICC, 2002, pag. 131 - 141.
6. Blidaru, Al., Bordea, C. Viisoreanu, C., -Limfedemul bratului dupa tratamentul cancerului mamar, Revista Românã de Oncologie, 1999, 36:140.
7. Blidaru, Al., Bordea, C., Balanescu, I. - Surgery for breast cancer at the oncet of the third millenium. Tumori. 2001, B919:1.
8. The Association of Breast Surgery, Royal College of Surgeons of England, Guidelines for management of symptomatic breast disease. EJSO, 2005, 31:1.
9. Kuru, B., Camlibel, M., Dinc, S., Gulcelik, M.A. -Prognostic significance of axillary node and infraclavicular lymph node status after mastectomy. ESJO, 2003, 29:839.
10. Sakorafas, G.H., Geraty, J., Pavlakis, G. - The clinical significance of axillary lymph node micrometastases in breast cancer. ESJO, 2004, 30:807.
11. Leidenius, M., Krogerus, L., Toivonen, T. - The sensitivity of axillary staging when using sentinel node biopsy in breast cancer. ESJO, 2003, 29: 849.
12. Chan, H.Y., Behen, S., Greenall, M.Y. - Adequacy of axillary node sampling for evaluation of the axilla and control of axillary disease in breast cancer. EJSO, 1993, 19:213.
13. Veronesi, U., Arnesjo, B., Burn, I. - Surgical Oncology. A European Handbook. În “Cancer of the breast“ sub redactia lui Veronesi U., Costa A., Veronesi P., Ed. Springer (Berlin) 1989, pag. 827 - 879.
14. Overgaard, N., Christensen, Y., Yohansen, H. - Evaluation of radiotherapy in high risk breast cancer patients: Report from the Danish Breast Cancer Cooperative Group Trial. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1990, 19: 1121.
15. Estourgie S.H., Nieweg O.E., Valdes Olmos R.A - Eight false negative sentinel node procedures in breast cancer: what went wrong. ESJO, 2003, 29:336.
16. Veronesi, U., Zurrida, S. Mazzarolg - Extensive frozen section examination of axillary sentinel nodes to determine selective axillary dissection. World. J. Surg., 2001, 25:806.
17. Radovanovic, Z., Golubovic, A., Plzak, A. - Blue dye versus combined blue dye-radioactive tracer technique in detection of sentinel lymph node in breast cancer. EJSO, 2004, 30:913.
18. Goyal, A., Mansel, R.E., Newcombe, R. - Relative value of blue dye and isotope in sentinel lymph node localization for breast cancer in a multicenter trial. European Journal of Cancer, 2004, 2:78.
19. Classe, J.M., Curtet, C., Campion, L., Rousseau, C., Fiche M., Sagan C. - Learning curve for the detection of axillary sentinel lymph node in breast cancer. ESJO, 2003, 29:426.
20. Rutgers, E.J.T. - Sentinel node procedure in breast carcinoma: a valid tool to omit unnecessary axillary treatment or even more? European Journal of Cancer, 40:182, 2004.
21. Veronesi, U., Paganelli, G., Viale, G. - Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J. Natl. Cancer Inst., 1999, 91:368.
22. Blanchard, D., Donohue, J., Reynolds, C. - Relapse and morbidity in patients undergoing sentinel lymph node biopsy alone or with axillary dissection for breast
cancer. Arch. Surg., 2003, 138:482.
23. Zavagno, G., Rubello, D., Franchini, Z. - Axillary sentinel lymph nodes in breast cancer: a single lymphatic pathway drains the entire mammary gland. ESJO, 2005, 31:479.
24. Fleming, F.J., Hill, A.D.K., Kavanagh, D. - Intradermal radioisotope injection optimises sentinel lymph node identification in breast cancer. ESJO, 2003, 29:835.
25. Kern, K.A. - Sentinel lymph node mapping in breast cancer using subareolar injection of blue dye. Am. Coll. Surg., 1999, 189:539.
26. Kanter, A.Y., Arends, P.P.A.M., Eggermont, A.M.M., Wiggers, T. - Radiation protection for the sentinel node procedure in breast cancer. ESJO, 2003, 29:396.
27. Sanidas, E.E., Daskalakis, M., Sbyrakis, N. - Modifications of the learning curve guidelines for breast cancer sentinel node biopsy. EJSO, 2005, 31:357.
28. Keshtgar, M.R.S., Chicken, D.W., Waddington, W.A. - A training simulator for sentinel node biopsy in breast cancer: a new standard. EJSO, 2005, 31:134.
29. Schneebaun, S., Stadler, J., Cohen, M. - Gamma probe-guided sentinel node biopsy - optimal timing for injection. EJSO, 1998, 24:515.
30. Lumachi, F., Ferretti, G., Povolato, M. - Usefulness of 99m-Tc-sestamibi scintigraphy in suspected breast cancer and in axillary lymph node metastasis detection. EJSO, 2001, 27:256.

• Timeviewed: 11102 times