Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Rezectie hepaticã în doi timpi cu ligaturã de ram port drept pentru douã hemangioame gigante de lob drept si stâng hepatic
B. Moldovan, C. Copotoiu, V. Bud, L. Toma, Ioana Ghitescu, Bianca Grigorescu, G. Serac, Mihaela Munteanu (Chirurgia, 101 (5): 529-532)

Introducere
Hemangiomul hepatic reprezintã cea mai frecventã tumoare benignã a ficatului, ocupând locul II din totalul formatiunilor tumorale hepatice dupã metastaze. Indicatia chirurgicalã în cazul hemangioamelor o reprezintã tumorile gigante: peste 10 cm, simptomatice, precum si incertitudinea diagnosticului de benignitate (1).
Insuficienta hepaticã postrezectie este unul dintre cele 4 riscuri mari ale chirurgiei hepatice alãturi de: riscul hemoragic, riscul biliar, riscul ischemic (2). Din acest motiv, în cazurile în care se prevede o rezectie extinsã, cu o cantitate de parenchim restant la limitã este utilã recurgerea la procedee de ischemiere a parenchimului purtãtor de tumoare concomitent cu hipertrofia celui restant si abordarea seriatã a tumorilor când acestea sunt multiple. Principalele tehnici de ischemiere sunt: embolizarea venei porte percutan (3, 4, 5) sau pe calea vaselor ileo-colice sau ligatura chirurgicalã cu sau fãrã embolizare cu alcool sau histoacril a ramului portal respectiv.
Istoric, paternitatea tehnicii este atribuitã lui Masatoshi Makuuchi (3), fiind efectuatã pentru cancerul hilar hepatic, iar la noi în tarã I. Popescu si colab. publicã primele cazuri de rezectie în 2 timpi cu ligaturã de ram portal (6, 7).

Prezentarea cazului
Pacienta C.S., în vârstã de 65 ani, pensionarã, din mediul rural, se interneazã prin transfer de la Clinica de Obstetricã-Ginecologie unde se adresase pentru un prolaps genital gradul III: uter in afara introitului vaginal. Din anamnezã retinem dureri moderate abdominale, dispnee, cresterea în volum a abdomenului, acuzele genito-urinare fiind pe primul plan. Examenul local evidentiazã un abdomen asimetric, deasupra planului xifo-pubian, cu o formatiune tumoralã vizibilã ce ocupã epigastrul, mezogastrul si partial hipogastrul, mobilã cranio-caudal cu miscãrile respiratorii, de consistentã fermã, nedureroasã, având cca. 20 cm în axul cranio-caudal, hepatomegalie lob drept 3 cm.sub rebord pe linia medioclavicularã dreaptã, prolaps genital gradul III. Examenul general ne aratã o pacientã normostenicã, 150 cm/50 Kg, stare generalã nemodificatã, pozitie activã. Ecografia abdominalã vizuali-zeazã o voluminoasã formatiune tumoralã de lob stâng hepatic de 20/17/15 cm si o a doua formatiune de lob drept 19/16/15 cm.ce intereseazã toate segmentele ficatului drept. Tomografia computerizatã aratã la nivelul ficatului douã formatiuni tumorale primitive cu necrozã centralã, de 20 cm. în lobul stâng si de 19 cm. în lobul drept, asociate cu alte câteva de mai mici dimensiuni etichetate drept autometastaze, neputându-se exprima asupra naturii hemangiomatoase a leziunii. Singurele segmente neafectate au fost I, II, IV. Analizele biochimice au fost în limite normale. Alfa Feto-proteina în limite normale (Fig. 1, 2, 3). Problema deosebitã a constituit-o alegerea strategiei interventiei:
· Interventie într-un timp: risc major de insuficientã hepaticã;
· Hepatectomie dreaptã în timpul I: se hipertrofiazã ficatul stâng împreunã cu tumoarea stângã;
· Rezectie atipicã stângã cu ischemierea ficatului drept si hipertrofia ficatului stâng restant: varianta aleasã de noi.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Interventia I: enucleerea hemangiomului de segment III cu conservarea la maximum a parenchimul, asociatã cu colecistectomie si ligatura de ram port drept. Abord Leclerc, manevra Pringle în manierã continuã 20 minute- utilã în hemangioame prin reducerea importantã a volumului si turgescentei tumorii, enucleerea hemangiomului de segment III, colecistectomie tacticã, disectia elementelor glissoniene drepte cu ligatura de ram port drept. Controlul hemostazei cu Tacho-comb, drenaj de contact, uteropexie. Postoperator evolutie dificilã, cu sângerare importantã pe drenuri în primele 2 zile, peste 1000 ml, ce a necesitat administrãri sustinute de plasmã proaspãtã, masã eritrocitarã, vitamina K, hepatoprotectoare. Paraclinic, crestere a bilirubinemiei pânã la 3 mg/dl, INR 3, Index de protrombinã de 30%, cresteri ale transaminazelor pânã la 300 UI/l. Ascitã abundentã din ziua II-a: 400-500 ml. Semnele de disfunctie hepaticã au cedat progresiv pânã în ziua V, cu externare în ziua VII. Examenul histopatologic: hemangiom cavernos hepatic, colecist normal histologic. Postoperator dezvoltã granuloame de fir în zona epigastricã a inciziei cu evolutie trenantã. La 60 de zile postoperator, considerând procesul de atrofie-hipertrofie finalizat: volumul tumorii drepte reducându-se de la 19 la 14 cm, reintervenim, constatãm o bunã hipertrofie a segmentelor II si IV dar si o colectie purulentã: hematom suprainfectat pe vechea transã de hepatectomie-evacuare, drenaj, abstentie de la rezectie (Fig. 4).
Rechemãm pacienta peste încã 2 luni (4 luni de la prima interventie) pentru rezectia electivã a hemangiomului drept.
Examenul CT la reinternarea de la 4 luni obiectiveazã o nouã crestere în volum a hemangiomului drept ce are dimensiuni de 20/17/15 cm., fapt ce confirmã ideea cã 60 de zile sunt necesare si suficiete pentru atrofie-hipertrofie, reinterventia noastrã fiind prea mult întârziatã, permitând o nouã expansiune tumoralã (Fig. 5, 6).
Timpul II a constat în adeziolizã extrem de sângerândã a aderentelor strânse interhepatofrenice drepte, hepatectomie dreaptã reglatã dupã tehnica combinatã Ton-That-Tung plus manevra Pringle, necesitând 2 clampaje de 15 minute. Evolutia postoperatorie cu hemoragie abundentã pe drenul subhepatic, peste 1000 ml timp de 2 zile, cu indicii de protrombinã de 30% si INR de 3, ridicând suspiciunea de Sindrom Kasabach-Merritt, ce a impus administrare de plasmã, masã eritrocitarã, hemostatice.Din ziua a III-a a exteriorizat ascitã în cantitate descrescãtoare, maximul fiind de 300 ml. Ca o complicatie trenantã, semnalatã constant dupã rezectiile majore fluidotoracele drept a fost prezent necesitând toracocenteze repetate pânã la 1 lunã postoperator.
Examenul histopatologic confirmã si de aceastã datã benignitatea-hemangiom cavernos. De asemenea histopatologia obiectiveazã procesul de hipertrofie compensatorie cu aspect nodular iar la nivel celular hepatocite hipertrofiate cu citoplasma vacuolarã.
Examenul CT de control în ziua VI evidentiazã ficatul restant, drenul subhepatic. Figura 7
În prezent, la 1 an postoperator, pacienta se prezintã în cea mai bunã stare, fiind asimptomaticã.

Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7

Discutii si concluzii
Rolul interventiilor seriate si al obstructiei de ram port în vederea atrofiei hemificatului purtãtor de tumoare si hipertrofiei ficatului sãnãtos a fost pe larg dezbãtut în literaturã astãzi fiind considerate varianta de ales în rezectiile lãrgite (volum rezidual de 25-40%) cu risc de insuficientã hepaticã(5,6,7,8).Varianta de ligaturã chirurgicalã a ramului port desi mai invazivã decât cea percutanã este unica în conditiile dotãrii tehnice de care dispunem pe moment.
Hipertrofia hepaticã dupã ligatura de ram port si regenerarea postrezectie este maximã în primele 15 zile, persistând însã 1,5 - 2 luni (3, 11) fiind stimulatã de hipertensiunea portalã secundarã obstructiei portale. Momentul optim pentru reinterventie este la sfârsitul acestui interval ceea ce permite si liza spontanã partialã a aderentelor formate la prima interventie. În observatia noastrã, interventia realizându-se la 4 luni de la ligatura de ram port datoritã abcesului subhepatic considerãm cã am pierdut acest moment. Totusi, hipertrofia ficatului stâng restant a fost multumitoare, permitând o hepatectomie dreaptã în conditii de sigurantã.Dezavantajul major al interventiei seriate este sindromul aderential, ce obligã la o adeziolizã extrem de sângerândã.
Dacã la prima interventie a existat o incertitudine diagnosticã, descierea CT pledând pentru un CHC multicentric, la reinterventie aspectul etic a fost permanent în atentia echipei, decizia de exerezã fiind luatã doar dupã evaluarea atentã a parenchimului restant, tinând cont de caracterul benign al tumorilor o eventualã pierdere a pacientei fiind inacceptabilã.
Indicatia de electie a rezectiilor în doi timpi cu ligaturã portalã este reprezentatã de chirurgia metastazelor hepatice, fãcând parte din tratamentul multimodal al determinãrilor secundare ce asociazã chirurgiei procedeele de devascularizare, procedeele de distructie localã si chimioterapia.

Bibliografie
1. POPESCU, I., Ciurea, S. - Tumorile benigne ale ficatului. În “Chirurgia ficatului“ sub redactia lui I. Popescu. Ed. UMF Carol Davila (Bucuresti) 2004, pag, 369-376.
2. BISMUTH, H., CASTAING, D., BORIE, D. - Conduite generale des hepatectomies. Encycl. med. chir. (Paris) 1997, Appareil digestif, 40-761, pag. 1-18.
3. KAWASAKI, S., MAKUUCHI, M., KAZAKU, T. - Radical operation after portal embolisation for tumor of hilar bile duct. J. Am. Coll. Surg., 1994, 178:480.
4. LADURNER, R., BRANDACHER, G., RIEDEL-HUTER, C., STREURER, W., WALDENBERGER, P. - Percutaneous portal vein embolisation in preparation for extended hepatic resection of primary nonresecable liver tumors. Dig. Liv. Dis., 2003, 35:716.
5. FARGES, O., DENYS, A. - Embolisation portale avant hepatectomie.Techniques, indications et resultats. Ann. Chir., 2001,126:836.
6. POPESCU, I. - Rezectia hepaticã. În “Chirurgia ficatului“, vol. II, sub redactia lui I. Popescu. Ed. UMF Carol Davila (Bucuresti) 2004, pag. 642-643.
7. POPESCU, I., IONESCU, M., SÎRBU-BOIEÅI, P., CIUREA, S., BRAsOVEANU, V. - Hepatic serial resection. Portal vein resection followed by hepatic resection in second time. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:459.
8. FARGES, O., BELGHITI, J. - Portal vein embolisation before right hepatectomy. Ann. Surg., 2003, 237:208.
9. AZOULAY, D., CASTAING, D., BISMUTH, H. - Resection of nonresecable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolisation. Ann. Surg., 2000, 231:480.
10. LUCIDI, V., AZOULAY, D., CASTAING, D. - Embolisation portale en preparation d'hepatectomies majeures chez 160 patients. XXXVI emes Journees de Chirurgie Hepato-Biliaire Hopital Paul-Brousse 2004.
11. MAROS, T., SERES STURM, L. - Regenerarea ficatului, Ed. Academiei RSR, 1969, pag. 30-54.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020