Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Fistulã abdominalã de cauzã neobisnuitã
I. Vasile, Mihaela Cheie, B. Persu, T. Tenea, I.D. Vîlcea, M. Pasalega, F. Calotã, C. Mesinã, T. Dumitrescu, S. Scurtu, N. Mãnescu (Chirurgia, 101 (5): 533-537)

Introducere
Sarcina ectopicã, esec al reproducerii umane, este definitã ca fiind grefarea aberantã naturalã sau artificialã (dupã diverse tehnici de procreatie medicalã asistatã) si evolutia unuia sau mai multor zigoti în alt loc decât cel genetic prestabilit - cavitatea uterinã (1). Sarcina ectopicã abdominalã (SEA) are o incidentã de aproximativ 1 % din totalul sarcinilor ectopice (1). Implantatia patologicã abdominalã survine de cele mai multe ori dupã avort tubar sau rupturã tubarã - având ca rezultat o sarcinã ectopicã abdominalã secundarã, cea mai frecventã varietate (2, 3).
Ca evolutie, în mod exceptional poate depãsi 5 luni. Grefarea oului ectopic pe organe nepregãtite morfo-functional pentru tipul de hrãnire hemotrofã (placentatie hemocorialã, corio-alantoidianã) caracteristicã gestatiei la specia umanã, determinã mai devreme sau mai târziu "vãtãmãri" ale organelor gazdã si întreruperea spontanã a evolutiei sarcinii. Evolutia naturalã se poate întrerupe spontan, prin hemoragie intraperitonealã cu manifestãri clinice de soc si abdomen acut (interpretatã cel mai frecvent ca o sarcinã ectopicã tubarã ruptã, rareori ca o altã varietate topograficã), prin rupturã în organe cavitare, supuratie, abces, peritonitã difuzã (3, 4). Rareori se cronicizeazã suferind transformãri si degenerescente (lithopedion), devine asimptomaticã, putând fi descoperitã întâmplãtor cu ocazia unei laparotomii pentru altã afectiune sau la necropsie (5).

Prezentarea cazului
Pacienta H. A. în vârstã de 38 ani din mediul rural a fost internatã în clinicã (F.O. 1829 / 17.01.2005) pentru scurgere purulentã, fragmente de os si fire de pãr, la nivelul unui orificiu fistulos situat în regiunea hipogastricã, subfebrilitate, disconfort abdominal (dureri vagi, balonãri). Din antecedentele personale patologice retinem cã, în urmã cu 4 ani pacienta a fost supusã unei interventii chirurgicale pentru o peritonitã generalizatã, secundarã unui abces pelvin deschis în cavitatea peritonealã, etichetat ca provenind dintr-un chist ovarian dermoid infectat (s-a practicat anexectomie stângã, toaleta cavitãtii peritoneale, drenaj multiplu). Postoperator imediat si la distantã, evolutia a fost grevatã de aparitia supuratiei parietale trenante, însotitã de sindrom febril. Feno-menele se remit sub antibioticoterapie si pansamente repetate cu solutii antiseptice, dar persistã un traiect fistulos localizat în 1/3 distalã a cicatricei pubo-ombilicale, prin care intermitent se evacueazã secretie purulentã, fetidã.
Examenul clinic general a relevat starea generalã bunã, status nutritional normal. Examenul abdomenului a evidentiat distensie moderatã, cicatrice postoperatorie medianã pubo-ombilicalã, sensibitate difuzã la palparea regiunilor hipogastricã si mezogastricã. În 1/3 distalã a cicatricei, un orificiu fistulos cu diametrul de cca 0,5 cm, cu margini scleroase, prin care, la compresiune, se exteriori-zeazã secretie purulentã, fetidã.
Examenul bacteriologic si cultura din lichidul de secretie pun în evidentã E. Coli.
Tactul rectal nu deceleazã modificãri patologice.
Examenul genital cu valve: col uterin de aspect normal cu orificiul extern închis, fãrã scurgeri sanguine.
Tuseul vaginal combinat cu palparea abdomenului: uter usor mãrit, fãrã caractere de sarcinã, dificil de circumscris datoritã sensibilitãtii abdominale, dureros la presiune si mobilizare. Zona anexialã stângã dureroasã, împãstatã; funduri de sac vaginale suple, nedureroase. Fundul de sac Douglas suplu, nedureros.
Probele biologice uzuale: leucocitozã cu neutrofilie si o usoarã anemie, fãrã alte modificãri.
Radiografia pulmonarã nu evidentiazã modificãri patologice.
Radiografia abdominalã simplã aratã câteva anse subtiri usor dilatate, localizate paraombilical stâng.
La injectarea orificiului fistulos cu substantã de contrast iodatã, se constatã o cavitate neregulat conturatã, situatã postero-median si cãtre stânga, la cca 7 cm de planul cutanat (fig.1).
Ecografia abdominalã nu evidentiazã lichid în cavitatea peritonealã, dar vizualizeazã o colectie neomogenã (cu zone hipo- si hiperdense), imprecis delimitatã, situatã laterouterin stâng pe care am interpretat-o ca abces rezidual intraperitoneal.
Niciuna dintre explorãrile paraclinice pe care le-am efectuat si pe care le-am mentionat, nici examenul clinic nu au fost sugestive pentru o SEA complicatã cu supuratie si peritonitã; indicatia operatorie s-a stabilit pentru diagnosticul de abces intraperitoneal fistulizat la peretele abdominal, fãrã a putea preciza, preoperator, etiologia acestuia.
Se intervine chirurgical (C.O. 95 / 20.01.2005) sub anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã. Se cateterizeazã traiectul parieto-peritoneal al fistulei si se repereazã prin injectare de albastru de metil. Prin incizie iterativã pubo-ombilicalã se pãtrunde în cavitatea peritonealã si se constatã intens proces aderential între ansele subtiri, peritoneul parietal si marele epiploon. Se practicã viscerolizã atentã, dificilã, urmãrind permanent coloratia traiectului fistulos ce conduce într-o cavitate neregulatã, cu perete propriu, scleros, intim aderent la viscerele adiacente, delimitatã de peretele posterior al fosei iliace stângi, extremitatea stângã a corpului uterin, colonul sigmoid si mezoul sãu, pe care le deplaseazã anterior si cãtre dreapta. Cavitatea contine secretie purulentã si elemente ale unui schelet fetal cu vârstã de aproximativ 6 luni (fig. 2, fig. 3).
Având în vedere amploarea remanierilor inflamatorii locale si riscul de leziune iatrogenã a viscerelor adiacente abcesului (colon sigmoid, vase sigmoidiene, ureter stâng,
elemente vasculare retroperitoneale), se practicã o excizie limitatã a peretilor abcesului cu drenaj de vecinãtate si decliv al cavitãtii peritoneale (fig. 4). Examenul histopatologic al piesei evidentiazã aspect inflamator cronic: tesut de fibrocolagen si adipos cu zone de granulatie si zone supurate.
Evolutia postoperatorie este simplã, pacienta se externeazã vindecatã a 18-a zi postoperator.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Discutii
Sarcina ectopicã abdominalã este o afectiune gravã, întâlnitã extrem de rar dupã vârsta de gestatie de 6 luni, datoritã progreselor fãcute în diagnosticul precoce (dozarea -HCG, ecografie, celioscopie) (6,7,8). Evolutia SEA se face cel mai des spre retentia fãtului mort, derularea sarcinii abdominale cãtre termen cu extragerea unui copil viu fiind o situatie cu totul exceptionalã (9). Multi dintre fetii extrasi vii sunt plurimalformati (defecte grave incompatibile cu viata). Literatura de specialitate mentioneazã mortalitatea maternã între 2 - 13% iar cea fetalã între 80 - 90% (10,11).
Conditiile care fac posibilã grefarea si dezvoltatea zigotului în cavitatea peritonealã tin de originea embriologicã comunã a endometrului si peritoneului, heterotopia de endometru în cavitatea peritonealã, antecedentele femeii (boalã inflamatorie pelvinã, aderente postoperatorii, endometriozã, tratamentul sterilitãtii). Aceste interrelatii materno-ovulare (gazdã-grefã) sunt influentate probabil si de interventia altor factori incomplet cunoscuti; SEA se comportã dupã anumiti autori ca o "boalã autonomã" fiind întâlnitã în unele situatii si la femei fãrã antecedente patologice pelvi-genitale sau abdominale (10,12).
Implantatea aberantã determinã o "reactie de apãrare" din partea seroaselor si viscerelor tradusã prin aparitia unui conglomerat polimorf de colagen si fibrinã, ce aglutineazã seroasele, organele genitale si viscerele abdominale (trompe, uter, ligamente largi, ovare, anse intestinale, epiploon). Trofoblastul se extinde în contact intim cu viscerele abdominale; seroasa peritonealã reactioneazã pseudodecidual, cu celule mari, poligonale, asemãnãtoare celulelor stromale din endometru. Între placentã, seroase, viscere se stabilesc conexiuni intime vasculare de tip corio-alantoidian si hemocorial. În literatura de specialitate sunt descrise SEA dezvoltate pe uter, foitele posterioare ale ligamentelor largi, epiploon, intestin subtire, mezenter, cec, colon, ficat, vasele mari intra- sau retroperitoneale, în Douglas, spatiul vezico-uterin (3,4,11,12). Datoritã hiperagresivitãtii trofoblastice, evolutia fãtului în cavitatea abdominalã poate determina perforatii sau rupturi spontane ale organelor grefate, decolãri sau dilacerãri cu interesare de vase mari, hemoragii grave, "torentiale", letale. În literaturã sunt citate SEA rupte în intestinul subtire (12), în colonul sigmoid (13), în vezica urinarã (14,15), în rect (16,17). Ca eventualitate naturalã, oprirea din evolutie poate surveni la orice vârstã de gestatie cu retentie de embrion sau fãt mort pentru un timp mai mult sau mai putin îndelungat (de la câteva sãptãmâni, la zeci de ani). De multe ori, moartea fetalã nu determinã o simptomatologie intens manifestã care sã impunã prezentarea pacientei la consult si depistarea patologiei. SEA cronicã se poate resorbi, poate sã supureze, sã se mumifice, sã se calcifieze si/sau sã se transforme în adipocera (produs al transformãrilor grãsimilor din tesuturile moarte în acizi grasi si sãruri prin saponificare; modificarea are loc în medii umede, în absenta oxigenului). Când sacul gestational este aderent la intestin, germenii îl contamineazã transmural, având drept rezultat supuratia, putrefactia si abcesul care se poate rupe în cavitatea peritonealã - peritonita generalizatã, în diverse organe cavitare (anse subtiri, colon, rect, vezica urinarã), la peretele abdominal, pãrti fetale putând fi expulzate concomitent (18,19,20).
Stabilirea diagnosticului, de cele mai multe ori dificilã, este ajutatã de explorãrile imagistice, ecografia (9) si radiografia abdominalã simplã fiind utilizate de rutinã. Ele oferã informatii clare (ecografic: vizualizarea separatã a uterului de fãt si a placentei în afara uterului, apropierea anormalã a pãrtilor fetale de peretele abdominal; radiologic: atitudine aparent anormalã a fãtului fatã de proiectia uterului, suprafete "încrucisate" de duritate osoasã între craniul fetal si coloana vertebralã maternã).
Atitudinea terapeuticã este eminamente chirurgicalã, nuantatã în functie de mai multi factori: momentul depistãrii, vârsta sarcinii, viabilitatea si calitatea biologicã a fãtului si nu în ultimul rând de posibilitãtile tehnologice, dotarea serviciilor obstetrical si chirurgical, a sectiei de terapie intensivã, experienta si discernãmântul medicului. Extragerea fãtului sau a resturilor fetale nu ridicã probleme deosebite; acestea apar la decolarea placentei, stiut fiind cã prin insertiile aberante viscerale, creeazã mari probleme de exerezã si hemostazã (9). Înainte de orice "gest" chirurgical trebuie efectuatã o inspectie minutioasã a zonelor interesate: la nivelul planurilor rezistente, accesibile (fata posterioarã a uterului, peretii excavatiei pelvine, peritoneul parietal), poate fi tentatã extragerea partialã sau totalã a sacului gestational; trebuie evitate decolãrile pe organe cavitare, intens vascularizate (intestin, mezenter, trunchiuri mari vasculare retroperitoneale), manevra fiind deosebit de riscantã, deoarece poate determina hemoragii masive sau leziuni ale viscerelor cavitare (3,8,15,21).
În cazul prezentat de noi, vârsta sarcinii abdominale, opritã în evolutie, a fost apreciatã la aproximativ 6 luni, conform formulei de calcul a dimensiunilor fãtului, în functie de lungimea humerusului: Lfãt = Lhumerus x 6,5 + 8 (1). Explorãrile imagistice preoperatorii (radiografia abdominalã simplã, ecografia, fistulografia) nu au oferit imagini sugestive pentru stabilirea diagnosticului de SEA; s-a intervenit chirurgical cu indicatia de evacuare a unui abces intraperitoneal fistulizat la tegument, a cãrui etiologie nu a putut fi precizatã preoperator. Opritã în evolutie, SEA s-a complicat cu un abces rupt în peritoneu; cauza peritonitei a fost gresit interpretatã la prima interventie (chist ovarian dermoid infectat), astfel încât, cauza realã a peritonitei nu a fost tratatã, motiv pentru care bolnava rãmâne cu un traiect fistulos peritoneal cronic, prin care se eliminã secretie purulentã, fire de pãr, fragmente osoase. Traiectul fistulos conduce cãtre sacul gestational abdominal al cãrui continut este realizat de segmentele unui schelet fetal si puroi, iar peretele gros si fibros a contactat, în timp, raporturi intime cu organele pelvisului, având tendinta la extraperitonizare, pe fetele sale posterioarã si lateralã stângã (raporturi periculoase cu vasele sigmoidiene si iliace stângi). Este si motivul pentru care peretii abcesului au fost excizati partial, rãmânând pe loc aria în contact cu vasele iliace si sigmoidiene.

Concluzii
1. Localizarea abdominalã a sarcinii ectopice, desi exceptional de rarã, prezintã o gravitate extremã datoritã diagnosticului tardiv, de obicei în etapa complicatiilor, constituind de cele mai multe ori o surprizã intraoperatorie.
2. Mortalitatea maternã si fetalã se mentin ridicate, desi s-au fãcut progrese importante în ceea ce priveste perfectionarea tehnicilor anestezico-chirurgicale si de diagnostic paraclinic (ecografie, celioscopie, dozarea -HCG).
3. Singura solutie terapeuticã este tratamentul chirurgical, nuantat în functie de vârsta sarcinii, viabilitatea fãtului; strategia si tactica sunt impuse de tipul complicatiei dominante (sângerare, peritonitã localizatã sau generalizatã). Riscul crescut de leziuni viscerale sau vasculare importante, impun evacuarea resturilor fetale si numai excizia limitatã a elementelor placentare.
4. Aspectul intraoperator în peritonita localizatã sau generalizatã având ca etiologie o SEA supuratã este dificil de interpretat (erori diagnostice frecvente), datoritã remanierilor inflamatorii importante, ce determinã un proces intens de perivisceritã, creând dificultãti si incertitudini în cursul disectiei.
5. O crestere a frecventei SEA se poate înregistra ca urmare a utilizãrii pe scarã tot mai largã a tehnicilor de fertilizare "in vitro" si transfer embrionar, ceea ce ar creste implicit frecventa complicatiilor acesteia. Numai o educatie sanitarã adecvatã si perfectionarea metodelor de supraveghere si diagnostic paraclinic ar putea contribui la depistarea precoce si prevenirea aparitiei complicatiilor grave.

Bibliografie
1. JANECEK, P., SERMENT, H., ROBERT, H.G., SADOUL, G., VOKAER, R. - Les grossèsses extra-uterinés. În "Traité d'obstètrique", sub redactia Janecek P. Ed. Masson (Paris) 1985, pag. 271 - 367.
2. ATRASH, H.C., FRICOLE, A., HOGUE, C.J.R. - Abdominal pregnancy in the United States: frequency and maternal mortality. Obstet. Ginecol., 1987, 69:333.
3. SABINA BERCEANU - "Sarcina ectopicã", Ed. Agora (Craiova) 1995.
4. HAWARD, A., SHAW, M.D., EMEKA, M.D. - Secondary Abdominal Pregnancy. Suthern Medical Journal, 2000, 93: 898.
5. JAIN, T., ECKERT, L.O. - Abdominal pregnancy with lithopedion formation presenting as a pelvic abcess. Obstet. Gynaecol, 2000, 96:808.
6. KRISHNA, RAMACHANDRAU, KIRK, P. - Hemoragie massive pèndant la cesarienne reglé chez une patiènte dont la grossèsse abdominale n'avais pas été diagnostiqué anterieurement. Canadian Journal of Anesthesia, 2004, 51:57.
7. ABRAMOV, Y., NADJAR, M., SHUSHAN, A., PRUS, D. - Doppler findings in chronic ectopic pregnancy case report. Ultrasound Obstet. Gynaecol., 1997, 9:344.
8. FILY, R.A. - Ectopic pregnancy: the role of sonography. Radiology, 1987, 162: 661.
9. ANGELESCU, N., DIMITRIU, C., VIORICA VIDU, JITEA, N. - Un caz de sarcinã abdominalã. Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:213.
10. STOVALL, T.G., LYNG, F.W. - Gonadotrophin in screening for ectopic pregnancy. Human. Reprod., 1992, 7:723.
11. BOUYER, J., COSTE, J., FERNANDEZ, H., POULY, J.L, JOB-SPIRA, N. - Sites of ectopic pregnancy: 10 year population - based study of 1800 cases. Human. Reprod., 2002, 7: 3224.
12. JARAMIELLO, V., LEON, E. - Abdominal pregnancy analysis of an epidemie. Rev. Colomb. Obstet. Ginecol, 1998, 49:97.
13. VÂRTEJ, P. - Sarcina extrauterinã. În "Tratat de patologie chirurgicalã", vol II, sub redactia Angelescu N., ed. Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 3142-3151.
14. BERGSTROM, R., MUELLER, G., YANKOWITZ, J. - A case illustrating the continued dilemmas in treating abdominal pregnancy and a potential exploration for the high rate of postsurgical febrile morbidity. Ginecol. Obstet. Invest., 1998, 46:268.
15. FRAYER, C.A., HIBBERT, M.L. - Abdominal pregnancy in a 67-year-old woman undetected for 37 year: a case report. J. Reprod. Med., 1999, 44: 633.
16. MEHMET, B., KOKEN, A., TAYFEN, A. - Follow up of the regresion of the placenta left in situ in an advanced abdominal pregnancy. Hum. Reprod., 2000, 8:1231.
17. HERBST, A.L., ULFELDER, H., HATCH, R. - Ectopic pregnancy. În "Principles of Surgery", 4-th Edition, sub redactia Schwartz S.I., Ed. McGraw-Hill Book Company, 1984, pag. 1751 - 1754.
18. QURESHI, R.N., CHAUDHUARY, N., RIZVI, I., AFZAL, M. - Feticide followed by successful removal of pregnancy products in early abdominal pregnancy. J. Obstet-Gynaecol., 1995, 21:13.
19. SIMON-PEREIRA, L.A., KARCHMER, S., MEDELLIN-LARA, L.J., VILLALOBOS-ACOSTA, S., HENALES-ALMARAZ, J.G. - Recurrent abdominal pregnancy. A case report. Ginecl. Obstet. Mex. 1995, 63:474.
20. LITTLE, K.J., GREEN, M.M. - Abdominal gestation. J. Emerg. Med., 1995, 14:195.
21. ZVANDASARA, P. - Case histories of four patients with abdominal pregnancy admitted to Harare Central Hospital from January 1993 to December1993. Centr. Afr. J. Med, 1995, 41:24.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020