Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Supuratiile retroperitoneale cu etiologie imprecisã. Dificultãti diagnostice si terapeutice
A.M. Marincas, C. Cirimbei, M.E. Toba, B. Filimon, L. Pãun, E. Brãtucu (Chirurgia 101 (6): 583-592)

Introducere
Delimitarea anatomicã a regiunii
Retroperitoneul este un spatiu anatomic real, cuprins între peritoneul parietal posterior si planul vertebro-muscular profund al abdomenului. Limita sa superioarã este reprezentatã de diafragm, iar limita inferioarã, de strâmtoarea superioarã a bazinului. Într-o acceptiune mai largã, spatiul extraperitoneal include suplimentar, datoritã posibilei propagãri a proceselor patologice (1): spatiul pelvi-subperitoneal, spatiul properitoneal, spatiul prevezical Retzius, spatiul retroinghinal Bogros, fosa ischiorectalã (prin Mm. ridicãtori anali), organele genitale externe (prin canalul inghinal), perineu, regiunea fesierã (prin orificiul ischiatic), lojile musculare ale coapsei: antero-medialã (prin lacuna vascularã), lateralã (prin lacuna neuro-muscularã) si posterioarã (prin canalul obturator). (Fig. 1) Propagarea supuratiilor înspre si dinspre spatiul extrapleural sau mediastin presupune tratament multidisciplinar si depãseste subiectul acestui articol.
Semne si simptome
Bolnavul este febril, cu sau fãrã frisoane, transpiratii abundente nocturne, tahicardie, polipnee, stare de rãu general, dureri abdominale (în epigastru, pe flancuri) sau la nivelul regiunii posterioare a trunchiului, vãrsãturi, inapetentã.
Într-un timp foarte scurt bolnavul pierde semnificativ în greutate, devine anemic si starea generalã se altereazã. (1) Abdomenul este dureros la palpare fãrã a prezenta însã modificãri semnificative (fãrã mase palpabile, fãrã semne de iritatie peritoneu parietal anterior). Mai frecvente sunt distensia abdominalã cu meteorism difuz (prin pareza reflexã enteralã); împãstarea cu sau fãrã bombarea regiunii costo-vertebrale, contracturã spontanã sau provocatã a musculaturii lombare, edemul cutanat. În functie de cauza si de topografia procesului supurativ, tabloul clinic se îmbogãteste cu semne mai mult sau mai putin specifice [Ex.: Semnul (ilio)psoasului este pozitiv în apendicita acutã (cu sau fãrã perforatie) retrocecalã, dar si în pielonefrita acutã, abcesul de muschi psoas sau în întinderea muscularã] (4).
Hipotensiunea, oliguria, cianoza perifericã, obnubilarea (decompensare hemodinamicã); tulburãri de coagulare, hemoliza, icter (toxemie, insuficientã hepaticã) sunt semne tardive care anuntã instalarea socului toxico-septic. (1, 5)
Explorarea paraclinicã
Este recomandabil cã investigatia imagisticã sã înceapã prin efectuarea unei ecografii, metoda fiind de multe ori suficientã pentru diagnostic, chiar dacã acuratetea metodei nu o atinge, în general, pe cea a computer-tomografiei. Ambele metode permit, în acelasi timp, efectuarea unei punctii diagnostice si chiar terapeutice (drenajul percutan fiind însã de preferat punctiei evacuatorii simple). Natura exactã a unei colectii retroperitoneale nu poate fi stabilitã imagistic, dar unele caractere ale continutului fluid pot sugera o anumitã etiologie: supuratiile sunt colectii uniloculare sau septate, rar transsonice, cel mai frecvent slab hiper-echogen-neomogene, continând ecouri mobile suspendate în interior si, uneori, imagini aerice datorate perforatiilor viscerale sau prezentei germenilor producãtori de gaz (anaerobii). (2, 3) De remarcat însã cã, desi bulele de gaz sunt considerate "caracteristice", ele pot conduce la erori de diagnostic în ambele sensuri: nu apar în 50-70% din supuratii, respectiv pot apare în focare necrotice (fãrã suprainfectie), prin eliberare de CO2 (în acestea din urmã nu este indicatã interventia chirurgicalã); în 8-12% din cazuri, bulele de gaz provin din intestin, alte surse fiind fistule cutanate, aer rezidual postoperator. (5)
Odatã precizatã existenta colectiei, trebuie stabilitã prezenta urmãtorilor 2 factori de gravitate: necrozã (= neiodo-filã) si suprainfectia (punctie-aspiratie cu examen bacteriologic, conditia fiind absenta interpozitiei pe traiect a vaselor sau a tubului digestiv - continut septic, cu risc suprainfectie si rezultat fals pozitiv). (5)
Computer tomografia (CT) sau Imagistica prin rezonanta magneticã (IRM) devin obligatorii când:
- spatiul retroperitoneal este inaccesibil explorãrii ultrasonografice (Ex: meteorism);
- afectiuni acute grave, cu etiologie incertã, chiar în absenta acuzelor abdominale (Ex: stare septicã fãrã cauzã aparentã);
- deteriorarea stãrii generale sau lipsa de rãspuns la tratament în afectiunile cu potential de complicatii septice (Ex: pancreatita acutã);
- stãri septice postoperatorii;
- abdomen acut survenit dupã efectuarea unor manevre interventionale (radiologice/endoscopice) regionale;
- chiar când interventia chirurgicalã este cert indicatã, pentru inventarierea exactã ca numãr, dimensiuni si extensie a colectiilor;
Metode complementare, în functie de organele afectate, sunt urografia intravenoasã, tranzitul baritat digestiv si scintigrafia. (6)

Figura 1
Figura 2

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al colectiilor retroperitoneale se face, în primul rând, cu formatiunile chistice (renale, pancreatice, retroperitoneale sau mezenterice), cu anevrismele aortei abdominale, cu hematoamele în faza de lichefiere, cu urinoamele si cu colectiile limfatice, biliare, de suc pancreatic sau duodenal, citosteatonecroza (în cazul pancreatitei acute), fibroza retroperitonealã, dar si cu colectiile peritoneale profunde. Colectiile cu aspect pseudosolid trebuie diferentiate de hematoamele aflate în prima fazã evolutivã, de adenopatii si de tumorile solide (conjunctive, pancreatice sau renale) (2).
În orientarea pentru stabilirea naturii unei colectii retroperitoneale este important sã se tinã cont mai ales de contextul clinic al pacientului. De exemplu, cresterea volumului muschiului psoas la un hemofilic este, cel mai probabil, rezultatul constituirii unui hematom, dar poate fi si fiziologicã (la sportivi) sau poate fi rezultatul unei infiltrãri tumorale. Urinoamele si colectiile limfatice sunt de obicei transsonice (± septuri) si apar în primele 10-21 zile postoperatorii (2). Fibroza retroperitonealã determinã un aspect de benzi hipo-echogene în jurul vaselor mari, fibroza primarã debutând initial în pelvis, cu ascensionare în evolutie. Extravazarea de suc duodenal, biliar sau pancreatic în retroperitoneu poate duce la formarea unor colectii mari (2-3 l), cauza principalã fiind lezarea (traumaticã/ intraoperatorie). Majoritatea anevrismelor aortei abdominale afecteazã segmentul infrarenal, dar se pot extinde si la arterele iliace; cauza principalã este ateroscleroza (uneori fiind înconjurate de reactie inflamatorie). Anevrismele infectioase sunt rare, fiind cauzate de infectia bacterianã / fungicã a peretelui aortic, consecutiv bacteriemiei / traumatismelor / extensiei directe a unei infectii adiacente; clinic se constatã o masã pulsatilã dureroasã, cu crestere progresivã, asociind frecvent obstructie ureteralã. (3)
Diagnostic etiopatogenic
Pentru facilitarea stabilirii etiopatogeniei au fost descrise imagistic urmatoãrele compartimentãri (Fig. 2):
· Spatiul pararenal anterior - între foita peritonealã posterioarã si fascia perirenalã Gerota, continând pancreasul, segmentele retroperitoneale ale duodenului si colonului, ramurile vasculare anterioare ale vaselor mari si limfatice. Colectiile spatiului pararenal anterior sunt secundare cel mai probabil unui proces de pancreatitã acutã necroticã, complicatã cu pseudochist si abces (peri)pancreatic; pe locul 2 ca frecventã se înscriu perforatiile abcedate (inflamatorii / neoplazice / traumatice) ale intestinului retroperitoneal (duoden, colon, apendice retrocecal) (7).
· Spatiul perirenal - aria de tesut conjunctivo-grãsos din jurul rinichilor si a suprarenalelor, limitatã la exterior de fascia Gerota (si având comunicare largã cu spatiul pelvi-subperitoneal). Suprainfectia hematoamelor renale (traumatice) sau a limfocelului (complicând evolutia rinichiului transplantat), abcesul renal subcapsular (pionefritã complicatã), respectiv pionefrozã (distensia purulentã a sistemului pielo-caliceal, secundarã nefropatiei obstructive neglijate) se pot complica cu efractia colectiilor în spatiul perirenal, limitat la exterior de fascia Gerota dar având inferior o comunicare largã cu pelvisul (8, 9). Interpretare patogenicã a afectãrii concomitente a ambelor compartimente (pelvin si perirenal) va tine cont de prezenta obligatorie a leziunii renale în cazul ipotezei propagãrii descendente; în absenta acesteia se va lua în calcul (desi extrem de rarã) ascensionarea unei infectii pelvine (Ex.: piosalpinx).
· Spatiul pararenal posterior - între fascia perirenalã Gerota si fascia transversalis, continând structuri vasculo-nervoase si limfatice. Compartimentele drept si stâng comunicã între ele pe linia medianã, fiind posibilã propagarea bilateral. (2, 3) Spatiul pararenal posterior fiind ocupat în majoritate de tesut adipos, infectiile acestui compartiment apar de obicei prin bacteriemie, prin propagare din focar de osteodiscitã vertebralã (10) sau consecutiv suprainfectiei unui hematom (traumatic/post interventie cu timp septic). Nu este exclusã nici difuzarea din spatiul pararenal anterior în cel posterior. Planul fascial posterior nefiind vizibil echografic, colectiile spatiului pararenal posterior nu pot fi delimitate de muschiul psoas, proximitatea cu acesta determinând si flexia antalgicã a coapsei. Abcesul de muschi psoas este încadrat de obicei în supuratiile retroperitoneale si poate fi primar (infectie cu stafilococ auriu la copii, suprainfectie hematom) sau secundar (extensia unei infectii intraabdominale - de obicei florã mixtã enteralã - sau (para)vertebrale - abces "rece" sau cu piogeni). În mod caracteristic, colectiile cu aceastã localizare se pot extinde de-a lungul muschiului pânã la nivelul ligamentului inghinal si chiar sub nivelul acestuia. (11, 12)
Poate cel mai controversat ca localizare este pseudochistul pancreatic: prin lizã enzimaticã prezentã în formarea sa poate depãsi barierele fasciale, suspicionarea unei astfel de etiologii aparând doar în cazurile în care procesul de pancreatitã a fost documentat. (2, 13)
Principii terapeutice
Terapie intensivã: - reechilibrarea hidro-electroliticã, nutritio-nal-metabolicã si a decompensãrilor sistemice asociate (suport ventilator, hemodinamic, al functiei renale si hepatice);
Tratament etiopatogenic: - antibioterapie, controlul rãspunsului inflamator sistemic;
Evacuarea si asigurarea unui drenaj eficient al proceselor supurative:
· ± Punctie simplã;
· Drenaj percutan (ghidat US / CT) = de electie.
Tehnicã:
- identificare rutã de acces în conditii de sigurantã (US/ CT);
- punctie evacuatorie (evaluare macroscopicã material aspirat si prelevare pentru examenul bacteriologic);
- insertie cateter pe fir ghid (F cateter direct propor-tional cu vascozitatea materialului purulent, ± dublu lumen pentru spãlare);
- verificare (US / CT) pozitie cateter;
- ajustarea tratamentului în functie de antibiogramã;
- monitorizare: debit si aspect drenaj, ameliorare acuze dureroase, normalizare curbã termicã si teste biologice; cavitatea abcesului va fi evaluatã prin control radiolo-gic pe tubul de dren, uneori putând fi evidentiate comunicãri fistuloase (enterice/pancreatice/urinare s.a.); nu detaliem tratamentul acestor cazuri complexe dar, ca orientare generalã, fistulele cu debit mare (Ex.: fistulã entericã cu debit > 200 ml/zi) necesitã frecvent interventii suplimentare). Cateterele colmatate se vor desfunda sau înlocui. Suprimarea drenajului se face când fenomenele septice au dispãrut, cantitatea de secretie este < 10 ml/24 h, introducerea de lichid de spãlare produce durere la cantitãti sub 20 ml iar lichidul introdus se aspirã integral cantitativ si cât mai curat (se admite slab hemoragic) (5, 15).
Drenajul percutan reprezintã o solutie terapeuticã putin traumatizantã, dar principial mai putin eficientã decât actul chirurgical: prin prezenta sfacelurilor necrotice acest drenaj este de multe ori insuficient pentru golirea completã a continutului abcesului. Cateterele de calibru mare, aspiratia continuã si spãlarea sistematicã a cavitãtilor pot ameliora randamentul metodei, dar rãmân adesea fãrã efect. Chiar în situatiile în care drenajul percutanat nu constituie unicul gest terapeutic ci este urmat de cura chirurgicalã, el este indicat în vederea ameliorãrii fenomenelor septice (5).
· Abord chirurgical clasic - Indicatii:
1. Colectii slab delimitate (fuzee necrotico-supurative) sau care necesitã debridare;
2. Supuratii extinse (ocupând 2 sau mai multe compartimente ale spatiului retroperitoneal sau chiar abdominal), respectiv supuratii multiloculare;
3. Accesul percutan este impiedicat de interpunerea de anse enterale / vase;
4. Drenajul percutan este insuficient, factorul cauzator (persistent) necesitand interventie clasicã (7).
Tehnici:
Extraperitoneal: - avantaj - evitã contaminarea septicã a cavitãtii peritoneale; - dezavantaj - acces limitat; lateral - lombotomia subcostalã; posterior - lombotomia posterioarã; anterior - incizii extraperitoneale: · subcostalã;· pararectalã;· mediana abdominalã inferioarã.
Transperitoneal: incizii: · subcostalã;· pararectalã,· medianã;· paramedianã (16, 13);
Asigurarea controlului conditiilor determinante ale procesului supurativ: presupune tratamentul fistulelor, îndepãrtarea tesuturilor neviabile, respectiv asanarea focarelor primare în cazurile de septicemie si constituie tratamentul definitiv, în lipsa cãruia pacientul va avea în cel mai bun caz o evolutie dificilã, cu drenaj prelungit, de multe ori survenind însã decesul (13, 17).

Material si Metodã
În scopul identificãrii factorilor ce îngreuneazã adoptarea atitudinii terapeutice optime în cazurile de supuratie retroperitonealã, am efectuat un studiu retrospectiv al pacientilor cu astfel de afectiuni internati în clinicã în ultimii 10 ani (1996 - 2006), cu deosebire al celor în care stabilirea cu precizie a etiopatogeniei a întâmpinat dificultãti. Nu am inclus în studiu cazurile în care procesul supurativ era limitat la organul cauzator [Ex.: Abces (intra)pancreatic].
Am considerat utilã analizarea dificultãtilor în fiecare etapã: diagnostic de supuratie; stabilirea topografiei si a etiopatogeniei.

Rezultate (Tabel 1)
Din totalul de 28 de pacienti, 67,85 % au prezentat tabloul clinico-biologic de proces supurativ retroperitoneal; se observã cã diagnosticul supuratiilor secundare, complicând evolutia unei stãri patologice anterior documentate, este mai facil. În aceste 19 cazuri topografia a fost stabilitã pe baza explorãrilor imagistice în 84,2% (16 cazuri); se observã tendinta (mai ales în anii trecuti), de a nu apela la explorãri imagistice în afectiunile apendiculare, sau în cele aparent superficiale (ex.: abces inghinal). Localizarea extraperitonealã în cazul abcesului apendicular a determinat un tablou clinic sters, în majoritatea cazurilor pacientii prezentându-se la distantã de episodul acut (chiar sãptãmâni), cauzã apendicularã fiind stabilitã de multe ori intraoperator. A existat chiar 1 caz în care explorarea chirurgicalã de rutinã (în cura eventratiei) a decelat un abces apendicular retrocecal.
Din cele 5 cazuri în care explorãrile extensive (CT, UIV, Irigografie si chiar explorarea intraoperatorie în 4 cazuri) nu au putut stabili etiopatogenia (Fig. 3), 3 au supravietuit, consecutiv drenajului chirurgical si antibioterapiei sustinute: 1 abces retroperitoneal drept (pacienta având în antecedentele relativ recente o colecistectomie), 1 abces inghinal stâng fuzat retroperitoneal (la o pacientã cu sarcinã luna a 2-a), respectiv 1 caz operat la cca 1 lunã de la debut, (consulturile initiale suspicionând o afectiune osteo-discalã vertebrala). Alte 2 cazuri însã au decedat: 1 pacient cu abces retroperitoneal stâng decedând prin prin soc toxico-septic - MSOF în ziua 11 postoperatorie, respectiv 1 pacient a cãrui stare preterminalã a contraindicat interventia chirurgicalã.
Prezentãm în continuare 2 cazuri în care "surpriza" decelãrii supuratiei retroperitoneal a survenit în cursul explorãrii CT (impusã de agravarea unei suferintei clinice de cauzã neclarã), factorul etiologic rãmânând însã incert.
Caz I. Pacientul S. D., 48 de ani, cu conditii de viatã precare si multiple tare biologice (tabagism, antecedente TB pulmon, etilism, cirozã hepaticã si pancreatitã cronicã) se interneazã în clinica medicalã (II - 2005) pentru dureri etaj superior abdominal "în bara" (de cca 1 lunã), asociind constipatie (1 scaun/sãptãmânã). Prezintã de asemenea (de 2 zile), macule eritematoase-dureroase (f = 2-5 cm) pe zonele de presiune ale picioarelor si maleolelor, asociind edeme gambiere (pacientul acuza încãltãminte traumaticã; consultul dermatologic constatã "Hipodermitã nodularã gambe" indicând antibioterapie sistemicã si iodurã de potasiu topic); Biologic - sindrom inflamator cu granulocitozã [L = 23 000 /mm3]. Se instituie tratament simptomatic, antiinflamator, antibiotic (Augmentin).
Acuzele dureroase abdominale si sindromul inflamator persistã (pacient afebril pe tot parcursul evolutiei), cu stare generalã influentatã, malnutritie. În ziua 6 este solicitat consult chirurgical, care constatã: 1. dureri etaj inferior abdominal (fãrã iritatie peritonealã), sindrom subocluziv (fig. 4); se indicã clismã evacuatorie, ecografie abdomino-pelvinã si irigografie (care nu constatã leziuni); 2. celulitã gambe si picioare, cu abces haluce drept, care se incizeazã (bacteriologia constatã plurimicrobism). Pacientul este transferat în clinica chirurgie, evolutia fiind marcatã de progresia leziunilor membrelor inferioare (în ciuda antibioterabiei cu spectru larg si a inciziilor seriate), apãrând suspiciunea unei surse profunde; se infirmã osteitã sau afectare vascularã.

Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6

În ziua 9 de la internare asociazã celulitã periombilicalã, durerile abdominale fiind mascate de aceasta.
La ~ 2 sãptãmâni de la internare dezvoltã dureri fesiere la presiune si dureri coapsã stânga la flexie. Edemele ascensioneazã în ½ inferioarã a trunchiului, cu emaciere, hipotensiune, facies septic; abdomen meteorizat, cu sensibilitate difuzã, fãrã iritatie peritonealã; hipoproteinemie (3,8 g/dl), anemie (Hb = 8,9 g/dl); echografic: ascitã.
Suspicionându-se flegmon coapsã stângã se incizeazã (4 -5 cm) fata antero-medialã a coapsei stângi; se evidentiazã supuratie tesut s.c. supra-aponevrotic (puroi galben-maroniu filant fetid, culturile aerobe = sterile); se practicã contra-incizii, debridare, drenaj multiplu.
Evolutia este nefavorabilã local si sistemic, reducerea reactivitãtii biologice asociind hipocoagulabilitate. Pacientul prezintã stazã gastricã, creste ascita (omogenã, fãrã cloazonãri). Se solicitã EDS, care se temporizeazã datoritaã agravãrii stãrii pacientului: la 72 h postoperator (ziua 20 de la internare) prezintã oligurie, dezechilibru hemodinamic. Se instituie terapie intensivã si se intensificã antibioterapia, procesul supurativ-necrotic extinzându-se însã si pe fata posterioarã coapsã; dezechilibrele sistemice se accentueazã. CT constatã: infiltratie pulmonarã în "sticlã matã", pleurezii bilaterale (liberã în stânga, poliînchistatã în dreapta) (fig. 5); ascitã, pancreas mãrit de volum global, cu infiltrare mezenter, perirenalã bilateral si a ambilor muschi psoas (fig. 6). Amilazele serice si din lichidul peritoneal = 700 U/l. Se ia în discutie (consult chirurgie - ATI) abord chirurgical retroperitoneu, dar socul toxico-septic cu MSOF contraindicã interventia (RAC maxim, risc crescut de deces intraoperator). Se continuã antibioterapia si incizii-debridãri coapsã stânga, sub AG i.v., constatându-se fasciita necrozantã coapsã stângã ce disecã toate planurile musculare, extinsa fesier, perineal si din trigonul femural prin lacuna vascularã. În ziua urmãtoare se instaleazã insuficienta respiratorie (necesitând ventilatie mecanicã), anemie severã (Hb = 4,4 g/dl), comã, colaps si deces în cursul aceleiasi zile. Familia refuzã necropsia.
Caz II. Pacientul M. I., 61 ani, este internat de urgentã (I-2005) la Gastroenterologie (spital Târgoviste), prezentând stare generalã alteratã, inapetentã, scãdere ponderalã, puseu hipertensiv, hiperglicemie (324 mg/dl), sindrom inflamator (L= 15700/mm3, pacient afebril pe tot parcursul evolutiei), anemie (Ht= 30,3%), retentie azotatã (crea= 2,11mg/dl), icter, (BT= 3,09 mg/dl, BD= 2,75mg/dl, gGT= 419 U/l, fosfataza alcalinã = 363 /l, alb = 36,1%, g = 30,8%; hepato-megalie micronodularã, splenomegalie, pancreas neomogen). Se suspicioneazã ciroza hepaticã, hipertensiune arterialã, diabet zaharat si se instituie tratament de reechilibrare, insulinoterapie, hepatotrop, simptomatic.

Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10

În câteva zile starea clinicã si biologicã se amelioreazã (cu exceptia sindromului inflamator) tabloul fiind dominat de dureri lombare, iradiate în membrele inferioare bilateral [pacientul prezentând din copilãrie ankilozã sold drept post traumaticã (fig. 7)], accentuate în ultimele 2 luni, refractare. Consultul Reumatologic constatã suplimentar coxartrozã si radiculopatie L5 stângã; consultul oncologic suspicioneazã mielom multiplu.
Se transferã pacientul la Hematologie (Sp. Fundeni), unde se efectueazã: medulograma (hipercelularitate, fãrã atipii), radiografii schelet (fãrã leziuni suplimentare), consult neurologic (radiculopatii lombare) si urologic (infectie cu E Coli). Evolutia este nefavorabilã: agravare sindrom inflamator, anemie (Ht= 24%) si hipoproteinemie (6 g/dl), tranzit enteral încetinit (cu mici nivele hidroaerice fosã iliacã dreaptã). Endoscopia constatã ulcer bulbar (0.5 cm) acut, radioscopia pulmonarã si echografia abdominalã nu constatã modificãri fatã de primele examinari. În ziua 12 se efectueazã CT coloana vertebralã, care constatã, surprinzãtor, abcese extraperitoneale bilateral: în spatiul pararenal posterior drept (incluzând muschiul psoas), cu fuzeu anterior pânã în imediata vecinãtate a hilului renal si a duodenului III; în spatiul pararenal posterior stâng (în muschiul psoas inferior); coloanã lombarã cu leziuni degenerative. Consultul chirurgical: abces paravertebral (?) drept fuzat în muschiul psoas si coapsa dreaptã. Punctia la nivelul coapsei drepte (fata anterioarã 1/3 medie) extrage puroi (frotiu Ziehl-Nielsen = BAAR negativ).
În ziua 16 se transferã pacientul la Ortopedie (spital Foisor), unde se practicã incizie coapsã dreaptã, cu evacuare de puroi [E Coli hemolitic; se instituie tratament antibiotic tintit (Ciprinol 3 f/zi)]. Persistenta secretiei purulente impune reevaluare CT, în ziua 22 constatându-se aspect stationar: abces retroperitoneal pornit, cel mai probabil, din spatiul pararenal posterior drept, fuzat în muschiul iliopsoas drept, cu infiltrarea grãsimii periaorto-cave; abces muschi iliopsoas stâng; abcese multiple coapsã dreaptã (fig. 8, 9, 10, 11).
Se transferã pacientul în sectia chirurgie a Spitalului Caritas în vederea interventiei, la internarea în serviciul nostru constatându-se: stare generalã mediocrã, sindrom inflamator si anemic (Ht= 26%); constipatie, dureri lombare si membre inferioare, cu flexia antalgicã coapse. La nivelul coapsei drepte, dupã lãrgirea inciziei se exteriorizeazã cantitate mare de puroi cremos; lojã renalã dreaptã este usor sensibilã la palparea bimanualã, cu împãstare; fãrã iritatie peritonealã. Se intervine chirurgical (ziua 26 de la prima internare), date fiind etiopatogenia incertã si localizarea bilaterala a leziunilor supurative fiind preferat abordul transperitoneal median subombilical. Se constatã abces în muschiul iliopsoas stâng si, de asemenea, abces retroperitoneal drept, dezvoltat de la polul renal inferior spre regiunea inghinalã, fuzat la nivelul coapsei drepte; fãrã implicarea altor organe. Sub control intraperitoneal se dreneazã extraperitoneal abcesul stâng, prin introducerea unui tub pe trocar; abcesul drept se dreneazã prin incizia de la nivelul coapsei, cu debridarea traiectului si introducerea unui tub pânã la polul inferior renal. Postoperator se continuã tratamentul antibiotic si suportiv, precum si lavaje repetate cu antiseptice, cu evolutie favorabilã: drenaje purulente reduse progresiv, suprimate la cca 1 lunã postoperator; durerile lombare devin comparabile cu perioada dinaintea afectiunii (controlate cu AINS), mobilitatea fiind reluatã comparabil cu starea anterioarã suferintei (fig. 12).

Figura 11
Figura 12

Discutii
Supuratiile retroperitoneale sunt afectiuni grave, cu evolutii dintre cele mai surprinzatoare, necesitând tratament prompt si eficace. Gravitatea lor rezultã în principal din douã elemente: tabloul clinic necaracteristic si faptul cã se dezvoltã într-un spatiu anatomic (retroperitoneul) care nu este compartimentat, factorul septic neîntalnind nici o bariera în cale extensiei.
Semnele clinice ale supuratiilor retroperitoneale se disting mai ales prin "sãrãcia" lor, sindromul retroperitoneal fiind cu precãdere paucisimptomatic.
Dintre supuratiile retroperitoneale, cele cu origine primitiv retroperitoneala sadenopatii supurate, miozite supurate, tumori suprainfectate etc.t întâmpinã dificultãti de diagnostic mult mai mari fatã de procesele supurative retroperitoneale secundare unor procese septice cunoscute [pancreatitã acutã supuratã, pionefrozã, perforatii ale intestinului retroperitoneal]. (1)
În opinia noastrã clinicianul poate fi confruntat cu o varietate de situatii patologice, astfel:
I. bolnavi care se prezintã cu supuratii retroperitoneale dezvoltate pe parcursul internãrii, secundare unei stãri patologice cunoscute:
- Pancreatitã acutã necroticã supuratã;
- Pionefrozã/pionefritã - difuzare colectie purulentã (perirenalã - psoas - pelvis);
- Afectiuni ale segmentelor digestive retroperitoneale, de naturã inflamatorie (ulcer, apendicitã, diverticulitã, B. Crohn, parazitoze) sau neoplazicã, ocluzii severe, manevre endoscopice necontrolate, ce se pot complica cu perforatii ale acestor viscere;
- Leziuni viscerale traumatice sau operatii regionale cu timp septic, contaminarea retroperitoneului ducând la formarea unui abces sau flegmon locoregional;
- Supuratii localizate în zone adiacente [mediastinite; supuratii ale organelor genitale interne; flegmoane grave ischiorectale, gangrenã Fournier, fasciitã necrozantã (coapsã, trunchi); osteomielite/miozite regionale], care se propagã în spatiul retroperitoneal (pe cãile descrise mai sus);
- Transplant renal urmat de rejet si suprainfectie grefã;
- Colectii retroperitoneale (hematom, urinom, limforagii) care se suprainfecteazã;
- Bacteriemii / septicemii (hematogene sau limfatice), generând focare septice de al 2-lea sau al 3-lea grad;
II. Bolnavi la care supuratia retroperitonealã este prezentã la internare, fiind cauzatã de evolutia (la domiciliu sau în alt serviciu medical) a unor afectiuni (vezi I.) subdiagnosticate:
- Aceastã situatie este des întâlnitã în cazul pacientilor cu reactivitate scãzutã datoratã unor stãri patologice pe care bolnavul le prezintã (diabet, infectie HIV, alcoolism cronic, tulburãri psihice). La bolnavii din acest grup, îngreunarea diagnosticãrii si, evident, a tratamentului, este cauzatã si de necooperarea lor cu familia si cu personalul medical, ceea ce face ca prezentarea la medic sã se facã cu întârziere, atunci când tabloul clinic devine distorsionat si atipic.
III. Bolnavii care se prezintã în stadiul de sepsis sever (soc toxico-septic cu complicatiile acestuia). În aceastã situatie este evident cã anamneza si ex. clinic sunt dificile, afectiunea primarã fiind mascatã de tablou clinic grav. Explorãrile imagistice moderne (TC, IRM) devin obligatorii în precizarea diagnosticului.
IV. Bolnavii care prezintã supuratii primitiv retroperitoneale, cum sunt: abcesul de muschi psoas, actynomicozã, hematoamele musculare suprainfectate; tumorile retroperitoneale necrozate suprainfectate, limfadenitele supurate (tuberculozã, limfoame), anevrismul aortic micotic (15, 16). Dificultãtile de diagnostic la acesti bolnavi sunt datorate sãrãciei unei simptomatologii specifice în aceste afectiuni.
V. Bolnavi cu supuratii retroperitoneale cu punct de plecare necunoscut care, dupã datele din literaturã (1), reprezintã circa 20% din totalul supuratiilor retropritoneale: si în aceste situatii reevaluãrile clinice si imagistica performantã se impun în stabilirea unui diagnostic preoperator corect si complet.
Un alt element pe care trebuie sã-l mentionãm si care ne-a creat dificultãti în diagnostic la cele douã cazuri detaliate a fost prezenta concomitentã a unor afectiuni cu expresie clinicã asemãnãtoare (alte focare septice evidente în cazul I, respectiv patologia osteo-vertebralã cronicã cu componentã algicã în cazul II. La cazul I prezentat existenta supuratiilor membrelor inferioare (picior si gambã) am considerat-o initial ca fiind cauza sindromului inflamator biologic pe care îl prezenta bolnavul. Nedecelarea de cãtre examenul echografic si irigografic a altor stãri patologice a întârziat practic efectuarea unui CT abdominal. În felul acesta s-a întârziat stabilirea diagnosticului, iar momentul operator optim a fost "depãsit". Decesul bolnavului si refuzul familiei de a efectua necropsia fac ca la respectivul bolnav sã nu putem afirma cu precizie care a fost lantul patogenic: supuratie retroperitonealã extinsã la coapsã, cu metastaze septice pulmonare sau fasciitã necrozantã cu punct de plecare din focarele septice ale picioarelor, extinsã retroperitoneal (si sistemic)?
Datoritã morbiditãtii si mortalitãtii ridicate, abordul chirurgical "explorator" a fost înlocuit de investigatiile radiologice moderne. Desi acuratetea acestora oferã un real suport clinicianului, imaginile obtinute nu pot însã substitui, ci doar completa contextul clinic si biologic. Imagistica performantã rãmâne cheia de boltã a diagnosticului si, mai ales, a delimitãrii topografiei. În cazul II, examenul CT efectuat pentru patologia vertebralã a diagnosticat abcesele retrorenale, inaparente clinic. Scãderea accesibilitãtii explorãrilor imagistice performante poate duce la limitarea indicatiilor acestora, în seria noastrã existând 2 cazuri cu diagnosticare "incidentalã" intraoperatorie a unor supuratii retroperitoneale (un caz operat pentru eventratie, în timpul explorãrii decelându-se abces retrocolic - perforatie apendicularã, respectiv un caz cu abces inghinal, extins retroperitoneal). Chirurgul se poate afla în situatia neplãcutã a unei incizii inadecvate, cu riscul nu doar a contaminãrii cavitãtii peritoneale, dar si al unei explorãri intraoperatorii incomplete. De câte ori este posibil, incizia initialã trebuie readaptatã constatãrilor intraoperatorii.
De asemenea riscul anestezico-chirurgical mare, cu perspectiva decesului bolnavului pe masa de operatie, poate influenta negativ manevrele chirurgicale. Drenajul incomplet al colectiei, respectiv nesanctionarea cauzei procesului supurativ (mascatã de remanierile inflamatorii locale sau reprezentând afectiuni rare, cu care operatorul nu este familiarizat) va duce, în cel mai bun caz, la o evolutie postoperatorie dificilã si prelungitã, în cazurile mai severe survenind decesul prin soc toxico-septic.
Stabilirea etiopatogeniei supuratiei retroperitoneale este uneori imposibilã, chiar dacã se utilizeazã tot arsenalul de explorãri disponibil actual. Drenajul chirurgical instituit precoce (chiar în situatiile în care etiologia supuratiei rãmâne imprecisã), poate duce la salvarea bolnavului.

Concluzii
1. Sindromul septic retroperitoneal este paucisimptomatic.
2. Reactivitatea redusã a pacientului (tarat biologic/psihic), sau asocierea altor afectiuni cu expresie similarã pot duce la întârzierea diagnosticului si, consecutiv, a aplicãrii atitudinii terapeutice optime.
3. Imagistica performantã rãmâne cheia de boltã a diagnosticului si, mai ales, a topografiei.
4. Stabilirea etiopatogeniei supuratiei retroperitoneale este uneori imposibilã, chiar dacã se utilizeazã tot arsenalul de explorãri disponibil actual.
5. Tratamentul chirurgical instituit precoce (chiar în situatiile în care etiologia supuratiei rãmâne imprecisã), poate duce la salvarea bolnavului.

Bibliografie
1. POPOVICI, A. - Patologia chirurgicalã a spatiului retroperitoneal. În "Tratat de patologie chirurgicalã", sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 1799 - 1806.
2. Andrew M. FRIED, A. M. - Retroperitoneum, Pancreas, Spleen, and Lymph Nodes. În “Diagnostic ultrasound – a logical approach – on CD ROM” sub redactia McGahan J.P., Goldgerg B.B., Editura Lippincott - Raven Publishers (Hagerstown, USA) 1997.
3. MIRCEA, P.A. – Spatiul retroperitoneal. În “Tratat de ultrasonografie clinica”, sub redactia lui Badea, R., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2000, pag. 400 - 438.
4. SÂRBU, V., BODNARCIUC, V. - Pancreatita acutã. În "Urgente chirurgicale abdominale", sub redactia lui Sârbu V., Ed. Medicalã (Bucuresti) 1999, pag. 177-225
5. POPESCU, I., GEORGESCU, S., AL-TTAS, M. - Supuratiile pancreatice si peripancreatice. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1990.
6. CALOMFIRESCU, n., Antonesi, M., Gluck, G. - Investigatiile imagistice ale aparatului urogenital. În "Urologie clinicã" sub redactia lui Sinescu I., Ed. Medicalã Amaltea (Bucuresti) 1998, pag. 48- 75.
7. PANWALKER, A.P. - Unusual infections associated with colorectal cancer. Rev. Infect. Dis., 1988, 10:347.
8. NEAGU, V., PROCA, E. - Infectiile nespecifice ale tractului urinar. În "Tratat de patologie chirurgicalã" sub redactia lui Proca E., Ed. Medicalã (Bucuresti) 1984, pag. 483 - 490.
9. BROOK, I. - Urinary tract and genito-urinary suppurative infections due to anaerobic bacteria. Int. J. Urol., 2004, 11:133.
10. CAHILL, D.W., LOVE, L.C., RECHTINE G.R. - Pyogenic osteomyelitis of the spine în the elderly. J. Neurosurg. 1992 76:889.
11. YEH, H.Y., HUANG, F.Y., HSU, J.C. - Primary psoas abscess: report of one case. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi, 1992, 33:72.
12. KVERNEBO, K., STIRIS, G., HAALAND, M. - CT în idiopathic pyogenic myositis of the iliopsoas muscle. A report of 2 cases. Eur. J. Radiol., 1983, 3:1.
13. JUVARA, I., Fux, I., Priscu, Al. - Chirurgia pancreasului, Ed. Medicalã (Bucuresti) 1957.
14. GO, C.H., CUNHA, B.A., ZHANG, C., DONOVAN, V. - Retroperitoneal suppurative lymphadenitis complicating Staphylococcus aureus acute bacterial endocarditis. Infection., 2001, 29:348.
15. DINC, H., ONDER, C., TURHAN, A.U., SARI, A., AYDIN, A., YULUG, G., GUMELE, H.R. - Percutaneous catheter drainage of tuberculous and nontuberculous psoas abscesses. Eur. J. Radiol., 1996, 23:130.
16. CIPOLLA, B., LUCAN, M., WAJSMAN, Z. - Cãi de abord chirurgical în urologie. În "Tratat de tehnici chirurgicale urologice", Ed. II, sub redactia Lucan M., Ed. Infomedica (Bucuresti) 2002, pag. 327-359.
17. HASHAM, S., MATTEUCI, P., STANLEY, P. R. W.., HART, N. B. - Fasciita necrozantã. BMJ, 2005, 12:432.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020