Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Mezoteliomul malign peritoneal
V. Scripcariu, Elena Dajbog, L. Lefter, D. Ferariu , Adriana Pricop, M. Grigoras, Cr. Dragomir (Chirurgia 101 (6): 641-646)

Introducere
Mezoteliomul malign peritoneal, singura tumoră peritoneală primară, este considerat de literatura internatională ca fiind o tumoră agresivă cu prognostic nefast. Studii multicentrice au relevat că în cazul mezoteliomului pleural si peritoneal singurul factor etiologic cert incriminat este reprezentat de azbest. Este de mentionat că fibrele de azbest sunt teratogene atât inhalate cât si înghitite, o expunere inconstantă si la o cantitate chiar mică de fibre fiind considerată factor etiologic pentru mezoteliomul malign (1). Literatura nu semnaleaza ca factor de risc vârsta, rasa sau sexul desi s-a observat o predominentă la sexul masculin (raport de 7:1) (2). Vârsta de aparitie este situată între 50-60 ani. Diagnosticul este dificil datorită simptomatologiei nespecifice si extrem de tardive care constă în dureri abdominale, crestere în volum a abdomenului prin ascită, scădere în greutate, transpiratii nocturne, subfebrilitate. Există cazuri în literatură, rare, când se semnalează ca sindrom paraneoplazic al mezoteliomului peritoneal aparitia unei hepatopatii si a sindromul de oboseala cronică (3).
Chirurgia reprezintă singurul tratament curativ, importante fiind însă diferite regimuri de chimioterapie care pot prelungi supravietuirea până la 54 de luni. Viitorul chimio-terapiei este reprezentat de OnconaseŇ si pemetrexed, numeroase studii de fază III fiind încă în desfăsurare.
Factorii prognostici sunt reprezentati de volumul si tipul celular al tumorii (4).

Prezentarea cazului
F.C. în vârstă de 59 de ani se prezintă pentru scădere în greutate de aproximativ 10 kg în decursul unui an, subfebrilitate, transpiratii nocturne, fatigabilitate intensă. Examenul clinic din momentul respectiv relevă: la inspectie tegumente palide, la palpare masă pseudotumorală neregulată cu dimensiuni imprecise situată în flancul stâng către mezogastru părând a avea originea la nivelul splinei. Examenele paraclinice de laborator relevă o usoară anemie (Hb-11,40g/dl), trombocitoză, VSH accelerat (84mm-1h), electroforeză cu valori usor crescute peste limita superioară.
Echografia abdominală evidentiază splenomegalie neomogenă cu noduli izo si hipoechogeni, pancreas normal, hepatomegalie grd. I, structură omogenă, masă tumorală voluminoasă localizată în abdomenul superior aflată în contact cu lobul hepatic stâng, diafragmul stâng si splina, bogat vascularizată cu multiple zone chistice în interior si absenta ascitei. Tomografia computerizată relevă o formatiune expansivă solidă cu următoarele caracteristici: localizată în hipo-condrul stâng, supramezocolic cu dimensiuni de 21/13,5/13 cm (Fig. 1, 2) cu zone de necroză chistică, situată în mica si marea cavitate peritoneală cu limita superioară la nivelul unui plan care trece prin diafragm, contur boselat, structură neomogenă, limită netă de separatie cu lobul stâng hepatic si coada pancreasului, invadează polul superior al splinei (Fig. 3),varicozităti în hilul splenic, adenopatie interaortico-cavă cu diametru de 1,3cm, hepatomegalie dreaptă omogenă, fără leziuni focale. Endoscopia digestivă superioară evidentiază absenta varicelor esofagiene, pliuri gastrice hipertrofiate, D1 si D2 fără modificări.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Tratament
S-a intervenit chirurgical pentru suspiciunea de proces tumoral proliferativ cu localizare în polul superior al splinei. Intraoperator se evidentiază o formatiune tumorală voluminoasă (Fig. 4) cu dezvoltare în mica si marea cavitate peritoneală extrem de friabilă, foarte bine vascularizată care pare a avea punct de plecare de la nivelul splinei aderentă la fata inferioară a cupolei diafragmatice stângi, si la nivelul 1/3 mijlocii a marii curburi gastrice fără însă a penetra peretele gastric (Fig. 5). Explorarea splinei relevă, o splină patologică, infiltrată tumoral. Examenul histopatologic extemporaneu nu a fost concludent pentru evidentierea tipului tumorii. S-a practicat ablatia tumorii si splenectomie. La nivelul polul superior al splinei s-a evidentiat o impresiune circulară bine delimitată cu diametru de aproximativ 5 cm de la nivelul căreia tumora s-a enucleat în întregime (Fig. 6). Evolutia postoperatorie a fost favorabilă pacientul fiind externat după 10 zile de la interventia chirurgicală. Postoperator pacientul este supus terapiei adjuvante urmând a fi reevaluat la sfârsitul sedintelor de chimioterapie.
Examenul histopatologic al tumorii a evidentiat macroscopic - formatiune tumorală cu dimensiuni de 20/17/8 cm, cu suprafată boselată, cu capsulă fină si vascularizatie proieminentă, pe sectiune consistenta relativ scăzută, culoare variabilă alb-gălbuie cu zone violacee iar microscopic - proliferare tumorala malignă, relativ monomorfă, cu frecvente mitoze, cu arhitectură cordonală, tubulară, papilară sau pseudoalveolară, în unele zone celula tumorală prezintă vacuolizare citoplasmatică, frecvente arii de necroză (Fig. 7).
Examenul histologic al splinei a evidentiat macroscopic splină cu dimensiuni de 14/8/4,5 cm ce prezintă la nivelul polului superior o formatiune tumorală nodulară, cu axul mare de 6,5 cm ce face corp comun cu tumora de la nivelul hilului splenic cu aspecte macroscopice similare, microscopic fragmente splenice cu infiltrare tumorală (Fig. 8).
Aspectele tumorale evidentiate histopatologic sugerează diagnosticul de mezoteliom malign peritoneal epitelial monofazic difuz. Pentru confirmare si diferentiere s-a efectuat evaluarea imunohistochimică a tumorii, evidentiindu-se prezenta difuz în tumoră de MEZOTELIN, CALRETIN si VIMENTIN (markeri de certitudine în diagnosticul de mezoteliom malign). Tumora a testat pozitiv pentru KL1, CITOKERATINă 7, CD 10 si negativ pentru alfa feto-proteină si antigen carcino-embrionar, absenta Bcl2 din structura tumori sugerând un prognostic favorabil. Examenul imuno-histochimic confirmă diagnosticul histopatologic.

Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8

Discutii
Teoretic frecventa mezoteliomului malign ar trebui să fie extrem de scăzută datorită renuntării la utilizarea fibrelor de azbest în constructii (dacă azbestul ar reprezenta un factor etiologic exclusiv). Din totalul mezotelioamelor peritoneale 7%-20% sunt de origine sarcomatoasă, 75% sunt epiteliale, restul fiind mixte (5).
Fibrele de azbest amfibole sunt de trei tipuri (crocidolite, amosite si tremolite) cele descoperite la nivel peritoneal fiind cele amosite, la nivel pleural evidentiindu-se prezenta tuturor tipurilor de fibre, fapt ce pune în discutie preexistenta unui mezoteliom pleural de la nivelul căruia ar putea migra pe cale limfatică constituienti fibrilari primari până în peritoneu (6) . În literatură este prezentat un caz singular al unui pacient de 17 ani cu mezoteliom peritoneal la care s-au găsit fibre tremolite datorate expunerii la talc cosmetic, produs care contine această substantă (7). Datorită riscului pe care îl reprezintă expunerea la azbest se discută despre "para occupational exposure". S-au depistat mezotelioame maligne la membrii familiei unor persoane care lucrau în mediu cu risc, luându-se astfel în calcul posibilitatea inhalării sau înghitirii fibrelor de azbest care au fost aduse în habitatul comun pe haine, pantofi, piele.
Particularitătile cazului se evidentiază odată cu analiza morfopatologică si imunohistochimică a pieselor extirpate. În primul rând trebuie mentionată raritatea histologică a tumorii, cea de mezoteliom peritoneal malign epitelial monofazic difuz si faptul că încadreaza tumora între neoplasmele peritoneale cu agresivitate medie cu prognostic relativ bun. Ceea ce atrage atentia este mărimea si localizarea, tumorii, atât în mica cât si în marea cavitate peritoneală.
Este dificil de stadializat mezoteliomul peritoneal datorită evolutiei imprevizibile. Stadializarea mezoteliomului perito-neal se face frecvent cu Bringham System, clasificarea TNM si Butchart fiind mai rar utilizate în acest caz.
Astfel:
· ST I - rezectie oncologică, fără metastaze ganglionare
· ST II - rezectie oncologică cu metastaze ganglionare
· ST III - invazie tumorală a organelor abdominale
· ST IV - metastaze la distantă
În cazul de fată pacientul este un stadiu III, fiind prezentă invazia diafragmului, splinei si marii curburi gastrice.
Terapia adjuvantă este extrem de controversată, existând experti care consideră mezoteliomul peritoneal chimio-rezistent. Cu rezultate bune la 22 luni post administrare s-a dovedit a fi combinatia Cisplatin, Tiosulfat de sodiu si Etoposide, singurul efect secundar fiind neutropenia (8). Administrarea de Cisplatin în combinatie cu Ara-C intraperitoneal, în cazul unor tumori mici a dus la remisie fapt mentinut la 54 de luni după administrare. Un alt chimioterapic cu administrare intraperitoneală preoperatorie si postoperatorie cu rezultate favorabile a fost Mito-xantrone dar care s-a dovedit a produce fibroză intestinală severă (9). Pemetrexedul este un compus care blochează metabolismul acidului folic, afectând si disponibilitatea celulară a vitaminelor din grupul B. Un trial de fază III a dat rezultate promitătoare obtinându-se o micsorare a diametrului tumorii cu 40%(10). O schemă nouă citosta-tică, acceptată pentru mezoteliomul peritoneal este cea cu Pemetrexed si Gemcitabine, rezultatele fiind pozitive când se aplică pacientilor care nu au beneficiat de chimioterapie preoperatorie sau intraoperatorie peritoneală. În momentul actual există studii de fază III cu Onconase si Doxorubicină versus Doxorubicina în administrare de o cură citostatică pe săptămână timp de 18 saptămâni, rezultatele fiind încurajatoare fată de administrarea în terapie unică (11).
Pacientul a urmat chimioterapie postoperatorie în combinatia Doxorubicin, Cisplatin. Evolutia ulterioară tratamentului multimodal a fost favorabilă, examenele clinice si paraclinice efectuate după sase si respectiv douăsprezece luni nerelevând recidivă tumorală.

Concluzii
Mezoteliomul maligm peritoneal este o afectine cu evolutie agresivă, speranta de viată fiind de 5 luni -1an fără tratament. Perioada de supravietuire creste semnificativ în urma unui program chimioterapic agresiv.
Viitorul tratamentului mezoteliomului peritoneal este reprezentat de terapia genică. Recent gena p53 s-a dovedit a fi modificată la multi dintre pacientii cu mezoteliom peritoneal. Pentru a se putea repara acest defect s-a creat un un virus non-infectios si non-replicativ cu tropism pentru celulele tumorale cu genă p53 modificată. Rolul acestui virus este acela de a introduce material genetic p53 normal în celula malignă. Celulele purtătoare de genă p53 normală desi maligne devenind astfel mult mai susceptibile chimioterapiei conventionale.
Tumorile maligne primare ale peritoneului pun probleme de diagnostic clinic paraclinic si histologic datorită raritătii lor si evolutiei imprevizibile.

Bibliografie
1. AMELIE, J., RUFFIE, P., BERGERET, A. - Asbestos related occupational cancers. Rev. Prat., 2004, 54:1649.
2. SUGARBAKER, P.H., ACHERMAN, Y.I., GONZALES-MORENO, S., ORTEGA-PEREZ, G., stuart, o.a., marchetimi, p. - Diagnosis and treatment of peritoneal mesothelioma: the Washington Cancer Institute experience. Semin. Oncol., 2002, 29:51.
3. MOHAMED, F., SUGARBAKER, P.H. - Peritoneal meso-thelioma. Curr. Treat. Options. Oncol., 2002, 3:375.
4. ATTANOOS, R.L., WEBB, R., DOJCINOV, SD., GIBBS, AR. - Malignant epithelioid mesothelioma: anti-mesothelial marker expression correlates with histological pattern. Histopathology, 2001, 39:584.
5. BERRY, G., de KLERRK, N.H., REID, A., AMBROSINI, G.L., FRITSCHI, L., OLSEN, N.J., MERLER, E., MUSK, A.W. - Malignant pleural and peritoneal mesotheliomas in former miners and millers of crocidolite at Wittenoom, Western Australia. Occup Environ Med, 2004, 61:e14.
6. YAAN, T.D., HAVERIC, N., CARMIGIANI, C.P., BROMLEY, C.M., SUGARBAKER, P.H. - Computed tomographic characterization of malignant peritoneal mesothelioma. Tumori, 2005, 91:394.
7. ANDRION, A., BOSIA, S. - Malignant peritoneal meso-thelioma in a 17-year-old boy with evidence of previous exposure to chrysotile and tremolite asbestos. Hum. Pathol., 1994, 25:617.
8. SHEPHERD, F.A., DANCEY, J., ARNOLD, A., NEVILLE, A., RUSTHOVEM, J., JHONSON, R., FISHER, B., EISEMHAUER, E. - Phase II Study of Pemetrexed Disodium, a Multitargeted Antifolate, and Cisplatin as First-Line Therapy in Patients with Advanced Nonsmall Cell Lung Carcinoma. Cancer, 2001, 92:595.
9. VERSCHRAEGEN, C.F. - Intracavitary therapies for mesothelioma. Curr. Treat. Options Oncol., 2001, 2:385.
10. VOGELMAN, N.J. - Multimodality therapy in mesothelioma: role of chemotherapy. Thoracic Surg. Clin., 2004, 14:531.
11. MIKULSKI, S.M., COSTANZI, J.J., VOGELZANG, H.J. - Phase II trial of a single weekly intravenous dose of ranpirnase in patients with unresectable malignant mesothelioma. Clin. Oncol., 2002, 20:274.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019