Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Malnutritia si impactul sãu asupra prognosticului pacientului chirurgical
Irina Grecu, Ioana Grintescu, D. Tulbure (Chirurgia, 102 (1): 11-17)

Introducere
În ultimele decenii, tot mai multe studii clinice au demonstrat impactul negativ al malnutritiei asupra stãrii de sãnãtate a populatiei si asupra prognosticului pacientilor spitalizati. O categorie importantã "la risc" o reprezintã pacientii chirurgicali, la care prevalenta malnutritiei se mentine ridicatã în lipsa metodelor specifice de diagnostic si tratament.
Numeroasele studii clinice randomizate si controlate, începând cu anii 60-70 si pânã în prezent au reusit sã atragã atentia lumii medicale si a autoritãtilor nationale si internationale asupra importantei recunoasterii si a diagnosticãrii malnutritiei încã de la internare, ca prim pas în stabilirea unui plan nutritional adecvat ce va duce la scãderea morbiditãtii si mortalitãtii, precum si a costurilor destinate pacientilor spitalizati.
Astfel, Consiliul Europei a elaborat în noiembrie 2003 o Rezolutie cu privire la alimentatia si nutritia clinicã în spitale (1), recunoscând importanta de prim rang a suportului nutritional terapeutic la pacientii malnutriti sau la risc de a deveni malnutriti.
Societatea Românã de Nutritie Enteralã si Parenteralã (ROSPEN) a publicat recent recomandãri cu privire la nutritia clinicã la pacientul adult spitalizat (2), în care se prezintã metode practice de diagnostic si tratament al malnutritiei, un capitol separat fiind dedicat nutritiei perioperatorii.
Existã mai multe atfel de ghiduri la nivel mondial, multe societãti nationale elaborându-si propriile recomandãri. În încercarea de a uniformiza practica medicalã, Societatea Europeanã de Nutritie Clinicã si Metabolism (ESPEN) a stabilit ghiduri si recomandãri cu privire la nutritia clinicã în diverse circumstante patologice, inclusiv la pacientii chirurgicali (3).

Definitie si clasificãri
Malnutritia reprezintã o stare de nutritie în care deficitul sau excesul (imbalanta) de energie, proteine sau alti nutrienti determinã efecte adverse mãsurabile asupra organismului (modificãri de formã, dimensiune sau compozitie), asupra functiilor acestuia si asupra prognosticului clinic (4 ).
Malnutritia poate fi:
· Primarã - apare în absenta unei boli, se datoreazã fie lipsei aportului nutritional adecvat, fie cresterii necesarului nutritional în anumite circumstante fiziologice (de ex. în sarcinã, lactatie, activitate fizicã crecutã).
· Secundarã - datoratã unei boli acute sau cronice (disease-related malnutrition, malnutritie asociatã bolii).
Conform definitiei de mai sus, malnutritia înseamnã atât deficitul, cât si excesul anumitor nutrienti, de aceea atât subnutritia cât si supraponderalitatea sau obezitatea se încadreazã în termenul de malnutritie. Totusi, în literatura de specialitate si mai ales în studiile referitoare la pacientii chirurgicali, termenul de malnutritie se foloseste în sensul de subnutritie, în mod conventional (4).
La pacientii chirurgicali, subnutritia poate fi:
· Actualã - prezentã încã de la internare.
· Potentialã - apare pe parcursul internãrii, este legatã de evolutia si terapia bolii acute ce a determinat spitalizarea, este de cele mai multe ori iatrogenã (de ex. postul alimentar perioperator prelungit, stresul operator, medicamente cu efecte secundare digestive, etc.) (5,6)
Aceastã ultimã clasificare subliniazã importanta faptului (demonstrat de numeroase studii clinice) cã statusul nutritional se poate deteriora si mai mult pe parcursul spitalizãrii (7), iar acest lucru trebuie anticipat si prevenit încã de la internare, prin evaluarea riscului nutritional. Subliniem deosebirea dintre status si risc nutritional, deoarece acesta din urmã ia în calcul si severitatea bolii acute ce a deteminat spitalizarea.
Subnutritia severã se defineste prin cel putin unul dintre criteriile de mai jos (8):
· Scãdere ponderalã >10-15% în ultimele 6 luni.
· Indexul de masã corporalã (vezi mai jos) <18.5 kg/m2.
· SGA gradul C, sau NRS 3.
· Albumina sericã < 30g/l, în lipsa disfunctiei hepatice sau renale.
Casexia se defineste prin pierderea involuntarã în greutate >6% în ultimele 6 luni, asociatã cu hipercatabolism si lipsa utilizãrii metabolice a subtratelor nutritive (8). (anexa 1)
Cauzele si consecintele subnutritiei la pacientul chirurgical
De cele mai multe ori, pacientii chirurgicali suferã de malnutritie secundarã, asociatã cu boala de bazã (de ex. cancer, interventie chirurgicalã) sau cu o insuficientã cronicã de organ (renalã, hepaticã, etc.) (9-13). Determinarea acesteia este multifactorialã:
· Subnutritia prezentã încã de la internare.
- Lipsa de aport (anorexie, tulburãri gastrointestinale).
- Catabolism crescut (cancer, tuberculozã, boli inflamatorii cronice).
· Postul alimentar perioperator traditional (investigatii multiple, pregãtirea colonului, postul alimentar postoperator pânã la reluarea tranzitului, etc.).
· Stresul determinat de amploarea interventiei chirurgicale (hipercatabolism).
· Aparitia complicatiilor postoperatorii (sepsis, re-interventii, fistule, etc.).
Primele si cele mai multe studii clinice, mai întâi retrospective (14, 15), apoi prospective (16-20) au subliniat influenta statusului nutritional asupra morbiditãtii si mortali-tãtii postoperatorii. În general, la pacientii spitalizati si mai ales la cei supusi chirurgiei pentru neopolazii, subnutritia este factor de risc independent pentru cresterea incidentei complicatiilor, a ratei mortalitãtii, a duratei si a costurilor de spitalizare (10, 21).
La pacientii cu cancer gastric, disfagia si stenoza piloricã sunt factori de risc independenti pentru aparitia fistulei postgastrectomie totalã (22). Subnutritia înrãutãteste prognosticul post-transplant hepatic (23) sau pulmonar (24) si creste mortalitatea si morbiditatea pacientilor vârstnici chirurgicali (25).
Mai mult, în lipsa aportului alimentar oral adecvat mai mult de 14 zile, rata mortalitãtii creste semnificativ la pacientul chirurgical (26) (la populatia sãnãtoasã durata de supravietuire în aceleasi conditii este în jur de 40 de zile). Acest lucru subliniazã importanta evaluãrii riscului nutritio-nal la internare si în dinamicã, pentru a putea preveni sau trata subnutritia actualã si mai ales cea potentialã.
Ultimele cercetãri clinice aratã cã inclusiv perioade scurte de post alimentar (12 ore) preoperator se asociazã cu prelungirea perioadei de recuperare post-chirurgie necomplicatã (27).
Cauzele si consecintele malnutritiei secundare la pacientul chirurgical sunt expuse mai pe larg în tabelul 1 (4).
În concluzie, subnutritia este un factor important de risc la pacientul chirurgical pentru cresterea:
· complicatiilor postoperatorii
(chirurgicale si infectioase);
· duratei de spitalizare;
· ratei mortalitãtii;
· costurilor de spitalizare (28).
Prevalenta malnutritiei la pacientul supus chirurgiei digestive
Prevalenta malnutritiei la pacientii spitalizati este extrem de mare si variabilã în diverse studii (în functie de categoria de pacienti, practica medicalã din spital si din comunitate, neuniformitatea criteriilor de diagnostic folosite), cifrele variind între 14 si 87% (7).
Pacientii chirurgicali reprezintã o categorie "la risc", prevalenta semnalatã în literaturã (5) depãsind de cele mai multe ori 60% (4):
· pânã la 87% la pacientii cu chirurgie generalã;
· pânã la 82% la pacientii cu interventii pe tubul digestiv;
· pânã la 38% în chirurgia cardiacã sau digestivã benignã;
· 85% dintre pacientii pe lista de asteptare la transplant;
· 75% în chirurgia neoplazicã;
· 46% în chirurgia pulmonarã neoplazicã;
· 67% în chirurgia ORL;
· 58% în efosagogastrectomii;
· 62% în cancerul gastric;
· pânã la 85% în cancerul pancreatic;
· pânã la 33% în cancerul colorectal.
Într-un studiu multicentric efectuat în tara noastrã în urmã cu 3 ani, la pacienti programati pentru interventii abdominale majore, prevalenta subnutritiei actuale sau potentiale a fost în jur de 85-87%, în functie de metoda de screening folositã (29).
Cum am mentionat mai sus, nu trebuie sã neglijãm faptul cã statusul nutritional se deterioreazã si mai mult pe parcursul spitalizãrii (scãdere ponderalã >5%), într-un procent ce variazã de la 39% în chirurgia colorectalã (30) pânã la 90% în chirurgia majorã digestivã (31-33).
Efectele detrimentale ale subnutritiei se fac resimtite si pe termen lung, dupã externare, dupã cum se relevã într-un studiu din 1998(34): 70% dintre pacienti continuã sã piardã în greutate în urmãtoarele 3 luni dupã externare.
În concluzie, subnutritia este o tarã biologicã frecvent întâlnitã la pacientii chirurgicali. Scopul suportului nutritional aplicat - ca orice metodã terapeuticã, tinând cont de indicatiile si contraindicatiile specifice - la pacientul spitalizat nu este atât de a îmbunãtãti statusul nutritio-nal preoperator (necesitã 10-14 zile preoperator), cât de a ajuta organismul sã facã fatã unui stimul hipercatabolic, asa cum este stresul chirurgical.
Diagnostic - metode de evaluare a statusului si riscului nutritional
Orice anamnezã trebuie sã cuprindã si câteva întrebãri pe baza cãrora sã se efectueze un screening nutritional rapid (1, 2, 35):
Screening Initial (4 întrebãri):
1. IMC < 20.5? (IMC - indexul de masã corporalã; IMC = greutatea (kg)/înãltimea2 (m2)
2. A pierdut pacientul în greutate în ultimele 3 luni?
3. Si-a redus aportul alimentar în sãptãmâna precedentã?
4. Are pacientul o afectiune gravã? (ex. în terapie intensivã)
Dacã rãspunsul este "Da" la oricare din întrebãrile de mai sus, efectuati urmãtorul screening (tabelul 2):
Calculul scorului final:
1. Urmând tabelul 2 stabiliti scorul pentru "Afectarea statusului nutritional" (doar unul: alegeti varianta cu cel mai mare scor) si pentru "Severitatea bolii" (» stress metabolism).
2. Adunati cele douã scoruri (® scor total).
3. Dacã vârsta pacientului este >/= 70 ani: adãugati încã 1 punct la scorul final.
4. Dacã scorul total < 3: reevaluare sãptãmânalã.
5. Dacã scorul final >/= 3: începeti imediat suportul nutritional!!
Prototipuri de severitate a bolii
Scor 1: pacient cu afectiune cronicã, internat pentru complicatii acute. Pacientul este slãbit, dar se dã jos din pat cu regularitate. Necesarul proteic este crescut, dar poate fi acoperit prin dietã si suplimente orale.
Scor 2: pacient la pat, de ex. dupã chirurgie majorã. Necesarul proteic creste substantial, de multe ori fiind necesarã nutritie artificialã.
Scor 3: pacient critic, cu ventilatie asistatã, etc. Necesarul proteic intens crescut nu poate fi acoperit prin nutritie artificialã, dar catabolismul proteic si pierderea de azot pot fi atenuate semnificativ.
Un alt scor de evaluare a riscului este SGA - evaluarea globalã subiectivã - (anexa 1).
Anexa 2 (cotinuare anexa 2) contine celelalte metode de evaluare a statusului nutritional. ROSPEN recomandã utilizarea de rutinã a NRS 2002 în spitale (1, 34), încã de la internare, ca metodã rapidã si obligatorie de screening.

Concluzii
Malnutritia reprezintã o problemã importantã de sãnãtate, prin prevalentã crescutã si consecintele sale asupra prognosticului. Pacientii chirurgicali sunt prin excelentã o categorie la risc ce beneficiazã de management nutritional perioperator. În vederea stabilirii unui plan nutritional adecvat, screeningul efectuat încã de la internare si reevaluat apoi periodic este o etapã de extremã importantã.

Bibliografie
1. *** - Resolution ResAP (2003) on food and nutritional care in hospitals. Council of Europe Committee of Ministers 2003. <http://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp>.
2. *** - Recomandãrile ROSPEN privind practica nutritiei clinice la pacientul adult spitalizat, prima editie. Editura PRO, 2005.
3. Weimann, A., Braga, M., Harsanyi, L., LAVIAMO, A., LJUNGQVIST, O., SOLTERS, P. - ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin. Nutr., 2006, 25:224.
4. Stratton, R.J., Green, C.J., Elia, M. - Disease-related malnutrition: An evidence based approach to treatment, CABI Publishing (Oxford), 2003.
5. Grecu, I., Mirea, D., Mirea, L. - Importanta nutritiei clinice la pacientul cu neoplazii în sfera ORL. Rev. rom. ORL, 2005, 27:436.
6. Nicolau, A.E., Grecu, I., Veste, V., Merlan, V., Beuran, M., Grintescu, I. - Jejunostomia minimã cu cateter versus jejunostomia cu tub de politen (a la Witzel) pentru nutritie enteralã postoperatorie precoce la pacientii chirurgicali subnutriti. Studiu prospectiv randomizat. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:573.
7. Meier, R., Stratton, R.J. - Basics in clinical nutrition, Galen (Prague) 2004:31.
8. Lochs, H., Allison, S.P., Meier, R., PIRLICH, M., KONDRUV, J., SCHNEIDER, St., VAN DER BERGE, G., RICHARD, C. - Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, defintions and general topics. Clin. Nutr., 2006, 25:180.
9. Durkin, M.T., Mercer, K.G., McNulty, M.F., PMHIPS, L., VPPERTON, J., GILES, M., SCOTT, D.J.A. - Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland: contribution of malnutrition to postoperative morbidity in vascular surgical patients. Br. J. Surg., 1999, 86:702.
10. Correia, M.I., Caiaffa, W.T., da Silva, A.L., Waitzberg, D.L. - Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr. Hosp., 2001, 16:59.
11. Saito, T., Kuwahara, A., Shigemitsu, Y., KINOSHITA, T., SHIMODA, K., MIYAMARA, M., KOBAYASHHI, M., SHIMAOKA, K. - Factors related to malnutrition in patients with esophageal cancer. Nutrition, 1991, 7:117.
12. Tagaki, K., Yamamori, H., Morishima, Y., SUGIURA, T., OTSUBO, Y. - Preoperative immunosupression: its relationship with high morbidity and mortality in patiens receiving thoracic esophagectomy. Nutrition, 2001, 17:13.
13. Padillo, F.J. Andicoberry, B., Muntane, J., LAZAMO, J.M., MIMO, G., SITGES-SERRA, A., SOLORZAMO, G., PERA-MADRAJO, G. - Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice: multivariate analysis. World J. Surg., 2001, 25:413.
14. Velanovich, V. - The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery, 1991, 109:236.
15. Kama, N.A., Coskun, T., Yuksek, Y.N., Yazagan, A. - Factors affecting postoperative mortality in malignant biliary tract obstruction. Hepatogastroenterology, 1999, 46:103.
16. Dannhauser, A., Van Zyl, J.M., Nel, C.J. - Preoperative nutritional satus and prognostic nutritional index in patients with benign disease undergoing abdominal operations - Part I. J. Am. Coll. Nutr., 1995, 14:80.
17. Jagoe, R.T., goodship, T.H., Gibson, G.J. - The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer. Amm. Thorac. Surg., 2001, 71:936.
18. van Brokhorst de van de Schueren, MAE, van Leeuwen, P.A., Kuik, D.J., KLOP, W.M.C., SAUERWEIM, H.P., SHOW, G.P, QUAR, J.J. - The impact of nutritional status on the prognosis of patients with advanced head and neck cancer. Cancer, 1999, 86:519.
19. Rey-Ferro, M., Castano, R., Orozoco, O., SERNA, A., MOREMO, A. - Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition, 1997, 13:878.
20. Malone, D.L., Genuit, T., Tracy, J.K., GANNON, C., NAPOLITANO, L.M. - Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J. Surg. Res., 2002, 103:89.
21. Bozzetti, F., Gianotti, L., Braga, M. - Reducing postoperative complications through nutrients administration in cancer patients. In press.
22. Meyer, L., Meyer, F.R., Dralle, H. LIPPERT, M., GASTIMGER, I. - East German study group for quality control in operative medicine and regional development in surgery. Langenbecks Arch. Surg., 2005, August 6 (epub).
23. Pikul, J., Sharpe, M.D., Lowndes, R., Ghent, C.N. - Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients. Transplantation, 1994, 57:469.
24. Schwebel, C., Pin, I., Barnoud, D., DEVOUASSOUX, G., BRICHON, PY, CHAFFAMJOM, P., CHAVANON, O., SESSA, C., BLIN, D., GUIGMIER, M., LEVERVE, X., PISOM, C. - Prevalence and consequences of nutritional depletion in lung transplant candidates. Eur. Respir. J., 2000, 16:1050.
25. Linn, B.S., Robinson, D.S., Klimas, N.G. - Effects of age and nutritional status on surgical outcomes in head and neck cancer. Ann. Surg., 1988, 207:267.
26. Sandstrom, R., Drott, C., Hyltander, Â., ARFVIDSSON, B., SCHERSTEM, T., WICKSTROM, I., LUMDAOLM, K. - The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann. Surg., 1993, 217:185.
27. Ljungqvist, O., Nygren, J., Thorell, A., BRODIN, U., EFENDIC, S. - Preoperative nutrition-elective surgery in the fed or the overnight fasted state. Clin. Nutr., 2001, 20:S1167.
28. Reilly, J.J., Hull, S.F., Albert, N., WALLER, A., BIMGARDEMER, S. - Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1988, 12:371.
29. Grecu, I., Grintescu, I., Nicolau, M. - Evaluarea statusului nutritional preoperator la pacientii programati pentru interventii chirurgicale digestive majore. Rev. Rom. de Nutritie Clinicã, 2006,1:45.
30. Ulander, K., Jeppsson, B., Grahn, G. - Postoperative energy intake in patients after colorectal cancer surgery. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1998, 12:131.
31. Bruun, L.I., Bosaeus, I., Bergstad, I., Nygaard, K. - Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and docuemntation. Clin. Nutr., 1999, 18:141.
32. Martin, C.A., Walsh, G.L., Moreland, K. - Relationship of weight loss and postoperative nutriotional complications in esophagogastrectomy patients. Journal of Parenbteral and Enteral Nutrition, 1999, 23:S20.
33. Fettes, S.B., Richardson, R.A., Chen, R., Pennington, C.R. - Nutritional status of elective gastro-intestinal surgical patients pre- and postoperatively. Proceedings of the Nutrition Society, 2001, 60:118a.
34. Corish, C., Flood, P., Reynolds, J.V., Kennedy, N.P. - Nutritional characteristics of Irish patients undergoing resection of major carcinoma. Proceedings of the Nutrition Society, 1998, 57:145A.
35. Kondrup, J., Allison, S.P., Elia, M., VELLAS, B., PLAUTH, M. - ESPEN guidelines for nutritional screening 2002. Clin. Nutr., 2003, 22:415.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021