Chirurgia laparoscopicã a chistului hidatic hepatic - experienta Clinicii Chirurgie III Cluj-Napoca

Introducere
Datoritã dezvoltãrii tehnice si, mai ales, datoritã cresterii experientei chirurgilor, chirurgia laparoscopicã s-a extins si este aplicatã cu succes si în cazul chisturilor hidatice hepatice. În ultimii 10 ani în tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic au fost utilizate mai multe tehnici chirurgicale, de la aspiratia percutanã sau marsupializare, pânã la perichistectomia partialã sau totalã si rezectia hepaticã, cu rezultate încurajatoare (1). În momentul de fatã se considerã cã tratamentul laparoscopic al bolii hidatice este o solutie fezabilã si sigurã la pacienti selectati, cu morbiditate si mortalitate scãzute, respectând principiile chirurgiei deschise si beneficiind de avantajele chirurgiei minim invazive: confort postoperator, dureri minime, spitalizare scurtã, reinsertie socialã rapidã (2).
În 1993 se semnaleazã primele cazuri raportate la Simpozionul de Chirurgie Laparoscopicã de la Atena de cãtre Bickel A.& colab. (Israel) si Khoury G.& colab. (Liban) (3). La noi în tarã, prima operatie laparoscopicã pentru un chist hidatic hepatic a fost efectuatã în Clinica Chirurgie III din Cluj-Napoca de cãtre dr. Pop Flaviu în 1996 (4).
Lucrarea de fatã este un studiu retrospectiv care analizeazã experienta Clinicii Chirurgie III Cluj-Napoca pe o perioadã de 10 ani (1996-2005) în tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic.

Material si Metodã
În Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca în perioada 1996-2005 au fost abordati laparoscopic 33 pacienti cu chist hidatic hepatic, dintre care 23 femei (69,7%) si 10 bãrbati (30,3%) cu vârste cuprinse între 10 si 66 ani si cu o medie de vârstã de 34 ani.
Pacientii au prezentat unul sau mai multe din urmãtoarele simptome sau semne: dureri în hipocondrul drept, sindrom dispeptic biliar, hepatomegalie, iar în 4 cazuri s-a palpat o formatiune tumoralã renitentã în hipocondrul drept.
Ecografia abdominalã a fost efectuatã la toti pacientii si ne-a orientat spre diagnosticul de chist hidatic hepatic, doar într-un singur caz completându-se cu tomografia
computerizatã.

Rezultate
Din cei 33 pacienti operati pe cale laparoscopicã pentru chist hidatic hepatic, la 9 (27,2%) leziunile au fost localizate la nivelul ficatului stâng (segmentele II, III si IV) si în 24 cazuri (72,7%) la nivelul ficatului drept (segmentele V, VI, VII si VIII). Localizarea chisturilor pe segmente este prezentatã în tabelul 1.
La 28 cazuri (84,8%) chisturile hidatice hepatice au fost unice, iar în 5 cazuri (15,1%) multiple (evidentiindu-se câte 2 leziuni la fiecare caz), iar dimensiunile au fost cuprinse între 2-15 cm diametru.
Majoritatea cazurilor au fost acefalochisturi (63,3%), dar au fost si 6 cazuri de chist cu vezicule fiice, 3 cazuri de chist calcificat, 2 cazuri de chist cazeificat si un caz de chist hidatic suprainfectat.
Pentru abordul laparoscopic al chisturilor hepatice hidatice, pacientii au fost asezati în decubit dorsal, în pozitie anti-Trendelenburg de 20-30° si cu o rotatie spre stânga de 15-20°. În dispozitivul operator, chirurgul se plaseazã pe partea stângã a pacientului, împreunã cu cameramanul, iar ajutorul vis-à-vis. Anestezia folositã a fost cea generalã cu intubatie oro-trahealã. Punctele de abord ale trocarelor utilizate, atât pentru chisturile hidatice localizate în lobul drept hepatic (segmentele IV, V, VI, VII si VIII), cât si pentru cele situate în lobul stâng hepatic (segmentele II si III) sunt prezentate în figura 1.
Pentru prevenirea însãmântãrii hidatice peritoneale s-au folosit mese îmbibate în formol 2% sau ser hiperton 20%, care au fost introduse prin trocare si asezate în jurul chistului. Inactivarea parazitului s-a realizat în majoritatea cazurilor prin injectare în cavitatea chisticã de ser hiperton 20%, dupã care s-a asteptat 5 minute înainte de aspirarea continutului chistic, dar în câteva cazuri s-a folosit formol 2%.
În 31 cazuri (93,9%) s-a practicat perichistectomia partialã Lagrot urmatã de extragerea membranei proligere, a perichistului, a eventualelor vezicule fiice, a meselor într-un sãculet de plastic si de un drenaj al cavitãtii reziduale. În 2 cazuri de chisturi situate la nivelul segmentelor IV-V s-a practicat chistectomie idealã. Unul din cazuri era un chist hidatic calcificat, iar celãlalt un chist cu vezicule fiice, chistectomia idealã efectuându-se dupã prealabila inactivare si evacuare a parazitului.
În 6 cazuri (18,1%) litiaza vezicularã asociatã bolii hidatice a impus si efectuarea colecistectomiei laparoscopice.
La 3 pacienti (9%) s-au înregistrat complicatii postopera-torii: 2 cazuri de abces al cavitãtii reziduale care au fost drenate tot pe cale laparoscopicã si o fistulã biliarã rezolvatã prin sfincterotomie endoscopicã.
Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 5,6 zile cu limite cuprinse între 1-21 zile, cazurile complicate necesitând o perioadã mai lungã de spitalizare.

Discutii
Primul pas în tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic este selectarea pacientilor. Ertem M. & colab. sugereazã cã localizarea, dimensiunile, numãrul chisturilor, posibila fistulã bilio-chisticã si grosimea peretilor chistului sã fie luate în considerare în procesul de selectare a pacientilor (2). Criteriile relative de excludere a chistului hidatic hepatic pentru tratamentul laparoscopic sunt expuse în tabelul 2.
Indicatia idealã o reprezintã chistul neproliger, necomplicat, de dimensiuni mijlocii, corticalizat si localizat de preferintã în segmentele anterioare hepatice (segmentele II-VI dupã clasificarea lui Couinaud), mai usor de abordat pe cale laparoscopicã (3, 5, 6). Se recomandã evitarea abordului laparoscopic al chisturilor proligere (risc crescut de diseminare intraperitonealã), al celor localizate central (risc crescut de hemoragie) (7) sau în segmentele VII si VIII (greu accesibile) (5). În mod paradoxal, în cazuistica noastrã la 9 pacienti (27,2%) CHH au fost localizate în segmentele VII-VIII, interventiile chirurgicale decurgând fãrã dificultate si fãrã complicatii intraoperatorii. De altfel, pe o statisticã efectuatã în Clinica Chirurgie III pe o perioadã de 10 ani (1983-1993), care cuprinde 258 cazuri de hidatidozã hepaticã, în 19-20% din cazuri chisturile au fost localizate în segmentele VII-VIII (8). De asemenea, au fost rezolvate pe cale laparoscopicã si CHH cu vezicule fiice (6 cazuri, reprezentând 18,1%) si alte 7 cazuri (21,2%) de CHH complicate (3 calcificate, 2 cazeificate cu continut dens, unul suprainfectat si unul cu fistulã bilio-chisticã).
Rezectia domului proeminent al chistului dupã tehnica Lagrot este consideratã operatia de electie (5), fiind efectuatã în 75-90% din cazuri (9). si în seria noastrã a fost practicatã în majoritatea cazurilor (93,9%). Tratamentul CHH pe cale laparoscopicã respectã timpii clasici ai rezolvãrii chirurgicale (6):
- inactivarea parazitului
- evacuarea continutului chistic
- tratamentul cavitãtii reziduale.
Perichistectomia Lagrot pe cale laparoscopicã este fezabilã în general, dar este grevatã de riscul diseminãrii continutului chistic în cavitatea peritonealã (5). Multi chirurgi considerã cã riscul diseminãrii intraperitoneale este mai mare în cazul tratamentului laparoscopic, unii afirmând chiar cã acesta nu este posibil fãrã diseminarea intraperitonealã a lichidului hidatic (2). Cei mai multi sunt de pãrere cã abordul laparoscopic al CHH este posibil fãrã compromiterea principiilor standard ale chirurgiei hidatice si, dacã se respectã mãsurile de profilaxie, chiar cu eliminarea completã a riscului diseminãrii (10,11). Mãsurile de prevenire a diseminãrii secundare intra-peritoneale folosite de diversi autori sunt redate în tabelul 3.
Ca mãsuri de profilaxie am introdus prin trocare mese îmbibate cu ser hiperton 20% sau formol 2% care se plaseazã în jurul chistului, se utilizeazã un sãculet care se plaseazã în vecinãtatea chistului, în care se vor depune membrana proligerã, veziculele fiice care nu se pot aspira, perichistul rezecat, mesele îmbibate în solutii scolicide si materialul hidatic restant, dupã care sãculetul împreunã cu continutul lui se va extrage prin trocarul supraombilical. Autorii libanezi propun ca pacientul sã fie asezat în pozitie de semi-Trendelenburg, cu înclinare 30º spre dreapta, astfel încât zona hepatodiafragmaticã sã fie spãlatã cu Cetrimide 1% (12), pe care autorii japonezi îl înlocuiesc cu Minociclinã cloridã (13). Alti autori recomandã lavajul zonei respective cu solutie de povidone iodine (2, 6, 14).
Inactivarea parazitului am efectuat-o în majoritatea cazurilor cu ser hiperton 20%, recomandat de cei mai multi dintre autori (1, 2, 3, 5, 6, 15). Se mai poate utiliza formolul 2% (folosit si de noi în 10 cazuri) care, în cazul prezentei fistulei bilio-chistice, poate determina colangitã sclerozantã (15), apa oxigenatã care poate determina cresterea presiunii în chist cu posibilitatea rupturii acestuia în cavitatea peritonealã, iar în cazul fistulei bilio-chistice aparitia unei embolii gazoase (6,15). Unii chirurgi utilizeazã ca substante scolicide Cetrimide 0,5% si clorhexidinã 0,05% în combinatie (15), însã solutia de Cetrimide poate produce uneori methemoglobinemie cu cianozã si acidozã metabolicã (16).
Dupã punctionarea perichistului si injectarea substantei paraziticide, am asteptat 5 minute, apoi am lãrgit locul punctiei cu electrocauterul atât cât sã permitã introducerea aspiratorului (mentinut tot timpul lângã acul de punctie) în cavitatea chisticã. Acesta va aspira tot continutul chistului. Bickel si Eitan introduc un trocar de 12 mm, transparent, cu presiune negativã în interior, care practic se ventuzeazã pe perichist, fapt ce împiedicã diseminarea în timpul punctiei (17). Yucel utilizeazã un trocar de 5 sau 10 mm care are un mecanism de blocare intracavitar tip umbrelã, care se deschide dupã introducerea trocarului în interiorul chistului (18). Alti autori indicã utilizarea a douã sau mai multe aspiratoare în momentul evacuãrii chistului pentru reducerea riscului diseminãrii (2, 6). Aspectul intraoperator al unui chist hidatic hepatic din care se aspirã continutul este prezentat în figura 2.
Dupã aspirarea întregului continut chistic, am efectuat rezectia domului proeminent al chistului dupã tehnica Lagrot cu cârligul electrod, apoi am introdus laparoscopul în cavitatea rezidualã si am explorat atent pentru identificarea eventualelor fistule biliare, dar nu am evidentiat astfel de complicatii. Din acest punct de vedere, abordul laparoscopic are un avantaj cert fatã de chirurgia deschisã, oferind imaginea endoscopicã a cavitãtii chistice reziduale mãritã de 5-10 ori (7). Se considerã astfel cã aspiratia continutului hidatic este mai bine realizatã laparoscopic, eventualele microfragmente hidatice perihepatice pierdute accidental fiind mai usor evidentiate endoscopic (3). Prezenta comunicãrilor biliochistice impune colangiografia intraoperatorie, ce poate fi efectuatã pe cale laparoscopicã. Introducerea de albastru de metilen pe cateterul de colangiografie poate obiectiva locul fistulei biliare si usura astfel identificarea si sutura acesteia, cu conditia excluderii temporare a colecistului care poate stoca colorantul. Rezolvarea acestora poate impune sfincterotomia endoscopicã postoperatorie sau conversia la calea deschisã (6).
Interventia laparoscopicã am încheiat-o prin extragerea pe trocarul supraombilical a sãculetului colector în care au fost introduse membrana proligerã, perichistul, veziculele fiice care nu au putut fi aspirate (atunci când au existat), mesele îmbibate în solutii scolicide si materialul hidatic restant, urmatã de drenajul cavitãtii reziduale. Atitudinea fatã de cavitatea rezidualã este diferitã: drenaj simplu, drenaj si plombaj cu epiploon (1, 18, 19, 20, 22, 23), abandonarea cavitãtii reduse dupã perichistectomie, perichistohepatorafie (3). Unii autori sustin cã omentoplastia ar reduce rata recidivelor (21).
Chistectomia idealã este indicatã în chisturile hidatice mici, cu diametrul pânã la 5 cm, calcificate sau nu, situate la nivelul marginii anterioare a ficatului (3,5,6). Noi am practicat-o în 2 cazuri (6%) în care chisturile au fost localizate în segmentele IV-V, au avut 2 cm si, respectiv 5 cm diametru, unul fiind calcificat, iar celãlalt cu vezicule fiice, chistectomia efectuându-se dupã prealabila inactivare si evacuare a parazitului. Principalul inconvenient al chistectomiei ideale îl reprezintã riscul hemoragiei, al biliragiei din transa de sectiune hepaticã, precum si cel al perforãrii chistului (5).
Morbiditatea înregistratã în studiul nostru a fost de 9%, comparabilã cu datele din literaturã (2, 21, 22, 24, 25).
S-au înregistrat 3 complicatii postoperatorii: 2 abcese ale cavitãtii reziduale care au fost drenate tot pe cale laparos-copicã si o fistulã biliarã rezolvatã prin sfincterotomie endoscopicã. Nu am înregistrat nici un caz de deces si nici recidive, controalele postoperatorii efectuate la 3, 6 si 12 luni postoperator evidentiind reducerea în timp a dimensiu-nilor cavitãtii reziduale.
În cazul chisturilor hidatice hepatice proligere se recomandã tratament cu Albendazole 10 mg/kg corp/zi 5-10 zile (18) sau 3 luni preoperator (1,2,10,15) si alte 2-3 luni postoperator (3,15,18), în acest fel reducându-se semnificativ hidatidoza peritonealã secundarã. Noi l-am administrat la cei 6 pacienti, care au avut CHH cu vezicule fiice, 5 zile preoperator si 3 luni dupã interventia chirurgicalã.
În 6 cazuri (18,1%) litiaza vezicularã asociatã bolii hidatice a impus si practicarea colecistectomiei laparoscopice, efectuatã înaintea tratãrii CHH. Colecistectomia este indicatã si în cazul unei eventuale colecistite parahidatice (6).
Durata medie de spitalizare a fost de 5,6 zile, comparabilã cu majoritatea studiilor publicate în literaturã (2,15, 22).

Concluzii
Chirurgia laparoscopicã a chistului hidatic hepatic este sigurã si eficientã la pacienti selectati, având o morbiditate si mortalitate scãzute, comparabile cu chirurgia deschisã. Dacã trocarele sunt pozitionate corect si dacã sunt respectate mãsurile de sigurantã binecunoscute, se poate elimina complet riscul diseminãrii hidatice intraperitoneale. Odatã cu cresterea experientei chirurgilor se pot aborda laparoscopic si chisturile proligere, cele complicate sau localizate în segmentele VII-VIII mai greu accesibile, cu rezultate foarte bune.
Avantajele chirurgiei minim invazive (confort postoperator, dureri minime, spitalizare scurtã, complicatii postoperatorii limitate, costuri totale mai reduse, reinsertie socialã rapidã) si rezultatele obtinute sunt argumente care ne determinã sã recomandãm aceastã cale de abord pentru tratamentul chistului hidatic hepatic. Viitoarele studii ar putea sã încurajeze acest abord pentru cã procedeul nu este încã universal acceptat.

Bibliografie
1. SALINAS SEDO, G.,VELASQUEZ HAWKINS, C., SAAVEDRA TAFUR, L. - Laparoscopic treatment of hydatid liver cysts. Rev. Gastroenterol. Peru., 2001, 21:306.
2. ERTEM, M., URAS, C., KARAHASANOGLU, T., ERGUNEY, S., AREMDAROGLU, K. - Laparoscopic approach to hepatic hydatid disease. Dig. Surg., 1998, 15:333.
3. TÂRCOVEANU, E. - Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic. În “Elemente de chirurgie laparoscopicã“, vol. II, sub redactia lui Târcoveanu E., Ed. Polirom (Iasi), 1998, pag. 14-16.
4. POP, F., ORãsTEANU, H., LEUCã, D., ZDREHUs, C. - Laparoscopic surgery of an hydatid cyst of the liver. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:145.
5. BÂLÃ, O. - Chistul hidatic hepatic. În “Chirurgia laparoscopicã“, editia a 2-a, sub redactia lui Duca S., ed. Paralela 45 (Cluj-Napoca), 2003, pag. 370-374.
6. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KOSA, A. - Chirurgia laparoscopicã a ficatului: analiza unei experiente de 36 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307.
7. SAYEK, I., CAKMAKCI, M. - Laparoscopic management of echinococcal cysts of the liver. Zentralbl. Chir., 1999, 124:1143.
8. TOGãNEL, D. - Consideratii asupra posibilitãtii tratamentului laparoscopic al chistului hidatic hepatic. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:35.
9. BOUZIDI, A. - Kyste hydatique du foie. Encycl. Méd. Chir. Hépatologie. Editions Techniques (Paris), 1993.
10. RAMACHANDRAN, C.S., GOEL, D., ARORA, V. - Laparoscopic surgery in hepatic hydatid cysts: a technical improvement. Surg. Laparosc. Percutan Tech., 2001, 11:14.
11. STRAUSS, M., SCHMIDT, J., BOEDEKER, H., ZIRNGIBL, H., JAUCH, K.W. - Laparoscopic partial pericystectomy of Echinococcus granulosus cysts in the liver. Hepatogastro-enterology., 1999, 46:2540.
12. KHORY, G., JABBOUR-KHORY, S., BIKHAZI, K. - Results of laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surg. Endosc., 1996, 10:57.
13. IWASE, K., TAKAO, T., WATANABE, H., TANAKA, Y., KIDO, T., OGAWA, N., SUNADA, S., SANTOH, K., HAMADA, E., ONO, N. - Laparoscopic deroofingfor symptomatic liver cysts: report of a case. Surgery Today. Jpn. J. Surg., 1994, 24:641.
14. HRUBNYK, V.V., CHETVERIKOV, S.H., SABRI, A.KH. - The use of laparoscopic technique in the treatment of hepatic echinococcosis. Klin Khir., 2001, 7:19.
15. GEORGESCU, S.O., DUBEI, L., TÂRCOVEANU, E., BRADEA, C., LãZESCU, D., CRUMPEI, F., STRATAN, I. - Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14:249.
16. BARAKA, A., YAMUT, F., WAKID, N. - Cetrimide - induced methaemoglobinaemia after surgical excision of hydatid cyst. Lancet, 1980:88.
17. BICKEL, A., EITAN, A. - The use of a large transparent cannula, with a beveled tip, for safe the liver. Surg. Endosc., 1995, 9:1304.
18. YUCEL, O., TALU, M., UNALMISER, S., OZDEDE, S., GURKAN, A. - Videolaparoscopic treatment of liver hydatid cysts with partial cystectomy and omentoplasty. Surg. Endosc., 1996, 10:434.
19. DERVISOGLU, A., POLAT, C., HOKELEK, M., YETIM, I., OZKUTUK, Y., BUYUKKARABACAK, Y., ERZURUMLU, K. - Videolaparoscopic treatment of hepatic hydatid cyst. Hepatogastroenterology, 2005, 52:1526.
20. BASKARAN, V., PATNAIK, P.K. - Feasibility and safety of laparoscopic management of hydatid disease of the liver. JSLS, 2004, 8:359.
21. GLOOR, B., LY, Q., CANDINAS, D. - Role of laparoscopy in hepatic cyst surgery. Dig. Surg., 2002, 19:494.
22. ERTEM, M., KARAHASANOGLU, T., YAVUZ, N., ERGUNEY, S. - Laparoscopically treated liver hydatid cysts. Arch. Surg., 2002, 137:1170.
23. BUTTENSCHOEN, K., CARLI BUTTENSCHOEN, D. - Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. Langenbecks Arch. Surg., 2003, 388:218.
24. SCHIPPER, H.G., KAGER, P.A. - Diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis: an overview. Scand. J. Gastroenterol., 2004, 241:S50.
25. SEVEN, R., BERBER, E., MERCAN, S., EMINOGLU, L., BUDAK, D. - Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery, 2000, 128:36.

• Timeviewed: 14330 times