Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Complicatiile septice perioperatorii în apendicita acutã. Probleme de diagnostic si tratament
F. Ghelase, I. Georgescu, M. St. Ghelase, V. Bãleanu, Fl. Cioarã, E. Georgescu, H. Trãilã, C. Silosi (Chirurgia, 102 (1): 43-49)

Introducere
Apendicita acutã (A.A.) este o urgentã chirurgicalã a abdomenului, des întâlnitã, diagnosticul prompt fiind încununat de o scãdere marcatã a morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii. (1, 2) Mai multe sisteme de punctaj, modele computerizate si algoritm au fost dezvoltate pentru sprijinirea diagnosticului de A.A. bazat pe istoricul bolii, simptome si indicatori ai rãspunsului inflamator (SIRS). Acumularea dovezilor a sugerat cã ecografia în mâini experimentate îmbunãtãteste acuratetea diagnosticului de A.A. La fel si computer tomograful (C.T.) aduce informatii utile si precise în diagnosticul formelor complicate de A.A. în stabilirea indicatiei terapeutice. Oricum, aceste descoperiri nu-i împiedicã pe chirurgi sã nu aplice experienta lor clinicã în rezolvarea subiectilor suspecti de A.A. cu atât mai mult cu cât au fost raportate erori mai mari de 20%. Mai mult, nu existã date suficiente asupra posibilelor combinatii ale descoperirilor ecografice cu date clinice si de laborator ca o metodã de decizie integratã. (3)
Prezentul studiu îsi justificã interesul, importanta si actualitatea prin faptul cã majoritatea complicatiilor septice în A.A. se constituie prin continuarea unui proces septic preoperator dependent de leziunile apendicelui si de extensia lor în afara peretelui acestui organ în cavitatea peritonealã, care pot crea dificultãti de tehnicã chirurgicalã cu diseminarea procesului septic în timpul actului operator si care poate initia si dezvolta complicatii severe postoperatorii de aceeasi naturã. În functie de stadiul evolutiv al leziunilor, A.A. poate îmbrãca forme anatomo-clinice simple în care procesul inflamator-septic este strict localizat la apendice, nominalizat ca "apendicitã acutã inflamatorie" si "apendicite acute complicate" când procesul patologic a depãsit peretele organului, definite în raport cu stadiul leziunii: A.A. gangrenoasã, perforatã cu sau fãrã abces perilezional, cu peritonitã generalizatã, masã palpabilã (plastron apendicular). (4)
Scopul studiului nostru este implementarea complicatiilor septice perioperatorii din A.A. în contextul noilor conceptii despre INFECtIE - SIRS - SEPSIS, conceperea unui algoritm care sã încorporeze si explorãrile imagistice, în special ecografia în vederea unei acurateti diagnostice mai mari si a unei indicatii terapeutice oportune.

Material si metodã
Am realizat un studiu retrospectiv în care au fost inclusi 1495 de pacienti cu diferite forme anatomo-clinice de apendicitã, internati în perioada 2000 - 2004, sau cu alte afectiuni acute abdominale care în final s-au dovedit a fi determinate în
principal de suferinta apendicelui. Din analiza lotului de pacienti am constatat cã 1158 (77,45%) au fost A.A. necomplicate (inflamatorii), 306 (20,46%) forme complicate, 31 (2,07%) apendicite cronice. Din acestea 75 (5,01%) au fost asociate cu alte boli chirurgicale. Pentru studiu au fost retinute apendicitele acute. Boala inflamatorie apendicularã afecteazã mai frecvent sexul feminin 800 (53,52%) fatã de 665 (44,48%) cazuri la cel masculin. Provenienta cazurilor evidentiazã o mai mare incidentã a pacientilor din mediul urban 910 (60,85%) fatã de 585 (39,15%) mediul rural explicabil si printr-o alimentatie sãracã în fibre vegetale, cu o dietã predominant carnalã si o digestie de tip putrefactie ce creste septicitatea colonului favorizând declansarea procesului inflamator - septic apendicular. Pe grupe de vârstã A.A. afecteazã cel mai frecvent categoria 11 - 20 ani, 601 (40,20%). Aceastã incidentã impresionantã subliniazã faptul cunoscut cã A.A. este o "boalã a adolescentei" si tânãrului, favorizatã de bogãtia tesutului limfoid în structura submucoasei apendicelui la aceastã categorie populationalã. (5, 6) La grupa 21 - 30 de ani incidenta A.A. se reduce la jumãtate: 20,19% scãzând progresiv spre maturitate si bãtrânete iar în copilãrie 0 - 10 ani incidenta este redusã la 6,15%. Limitele de vârstã ale pacientilor nostri au fost între 2 si 88 ani iar vârsta medie de 23, 33 ani. Remarcãm de asemenea faptul cã incidenta cazurilor de A.A. a scãzut an de an cu aproape 10% în intervalul studiat fãrã a putea gãsi o explicatie plauzibilã. (Grafic 1)

Grafic 1
Grafic 2
Algoritm 1

Rezultate
Din cei 1495 pacienti cu suferinta apendicelui 306 (20,46%) au prezentat de la început forme complicate septic. Au fost peritonite localizate 227 (74,18%) si 79 (25,82%) peritonite generalizate. A.A. este factorul etiopatogenic major al complicatiilor septice perioperatorii în ideea cã orice A.A. diagnosticatã impune apendicectomie. Într-adevãr, contaminarea directã a peritoneului din focarul septic reprezentat de A.A. complicatã precede interventia chirurgicalã, care la rândul sãu poate disemina un sepsis localizat peritoneal la peretele abdominal, continuând si postoperator. Dovada faptului o face bacteriologia pozitivã din lichidul de reactie peritonealã, a puroiului dintr-un abces periapendicular, peritonitã generali-zatã sau plagã supuratã postoperator. La acestea se adaugã si alte conditii dependente de tulburãrile fiziopatologice induse de A.A. (vãrsãturi, febrã, sepsis etc.), altele dependente de statusul biologic al bolnavului, dificultãtile tehnice operatorii create de procesul inflamator acut existent într-o formã de A.A. complicatã septic. (tabel 1) Imunitatea naturalã a pacientului poate avea un rol important în dezvoltarea unei forme de A.A. complicate septic perioperator. Exemplificãm aceastã afirmatie prin prezentarea corelatiei dintre vârstã si incidenta complicatiilor. Am constatat cã 994 (66,48%) dintre pacienti au avut vârsta sub 30 de ani si o incidentã a complicatiilor mai redusã (12,47% - 17,04%) pe când la pacientii peste 40 de ani incidenta complicatiilor a reprezentat 45,97%. Este evident cã grupele de vârstã tânãrã au o imunitate naturalã fatã de infectii mai puternicã, ea fiind mai pregnantã la grupa 11 - 20 de ani unde rata complicatiilor septice a fost de 12,47% fatã de grupele de vârstã peste 41 ani unde acestea au fost între 35 - 45,97%. (Grafic 2)
Diagnosticul la internare a fost corect la 80,37% din pacienti si eronat la 19,63%. Diagnosticul de A.A. complicatã este uneori simplu, alteori dificil, evident fiind sindromul complicatiei induse de A.A. Pentru ambele eventualitãti avem la dispozitie informatiile clinice care în ultimii 10 - 15 ani sunt sprijinite de explorãrile imagistice care s-au impus din ce în ce mai mult în afirmarea diagnosticului de A.A. simplã sau complicatã. Acuratetea acestuia a ajuns pe lotul de pacienti la care au fost efectuate explorãri imagistice de 93,39%. Biologic, prezenta indicatorilor sindromului inflamator reprezentat de leucocitozã, proteina C reactivã sau mai nou testul la calcitoninã sunt semnificativi. (5, 6)
Radiografie abdominalã simplã si ecografia abdominalã ne-au fost utile si pentru diagnosticul diferential prin sugerarea existentei unui proces inflamator în fosa iliacã dreaptã mezoceliac sau pelvin. Ecografia furnizeazã mai multe elemente directe despre apendice sau organele pelvine utile. În cazurile îndoielnice am recurs la C.T. sau laparoscopia diagnosticã continuatã de apendicectomia celioscopicã, sau chirurgia deschisã când A.A. a fost confirmatã. (7, 8, 9)
Concomitent apendicitei acute simple sau complicate au fost înregistrate si un numãr semnificativ (5,12%) de afectiuni chirurgicale diagnosticate preoperator sau intra-operator ("surprize chirurgicale") ce au necesitat sanctiune chirurgicalã concomitentã.
Formele simple necomplicate au fost înregistrate la 1187 (79,39%), ele neridicând probleme deosebite de diagnostic si tratament.
Formele complicate septic preoperator, unele continuate si postoperator au reprezentat 306 cazuri (20,90%). 227 (74,18%) au fost complicatiile septice peritoneale localizate, iar 79 (25,82%) peritoneale generalizate. Diagnosticul de complicatie septicã a fost realizat prin coroborarea datelor preoperatorii de clinic si biologic, existenta S.I.R.S. rezultat al infectiei extensive care a depãsit apendicele (febrã, frisoane, tahicardie, polipnee, leucocitozã etc.) si în care au fost întrunite cel putin din doi dintre parametrii mentionati. Sepsisul a fost probat prin bacteoriologia pozitivã a prelevãrilor realizate intraoperator din secretiile inflamatorii, false membrane, puroi. Din totalul complicatiilor septice, 15 cazuri (4,90%) au reprezentat sepsis sever asociat cu disfunctii viscerale.
Am introdus un algoritm diagnostic care orienteazã succesiunea gesturilor clinice si paraclinice, precum si indicatia terapeuticã. Diagnosticul corect se face numai intraoperator si histopatologic. (1, 4, 10) (algoritm 1)

Tratamentul
Indicatia operatorie a fost fãcutã pe baza diagnosticului de suferintã inflamatorie apendicularã. Momentul operator, este ideal sã fie stabilit cât mai timpuriu fatã de momentul crizei, evitând astfel aparitia complicatiilor locale si prin urmare îngreunarea actului operator. (10, 11) Interventia chirurgicalã imediatã a fost tactica adoptatã de noi ca si de majoritatea chirurgilor. Aceastã atitudine este argumentatã astfel: posibili-tatea discrepantei dintre semnele clinice si forma anatomo-clinicã gravã (perforatie, gangrenã, peritonitã etc.) întâlnitã la copii si vârstnici, dar nu exceptionalã la tineri si adulti; evolutia imprevizibilã a leziunii, chiar la formele inflamatorii, la care remisiunea este posibilã; în formele grave, complicate, cu stare septicã se impune prompt întreruperea evolutiei stãrii septice. (11, 12)
Interventia imediatã (apendicectomia) are ca scop prevenirea complicatiilor postoperatorii si dezvoltarea formelor grave. Existã si opinii în favoarea temporizãrii interventiei, însã aceasta trebuie bine justificatã de contraindicatii de ordin general, sau altfel spus temporizarea interventiei nu se adreseazã formelor complicate septic ci numai bolnavilor cu forme inflamatorii, plastron, abces. (4, 10, 12, 13)
În formele grave, complicate, cu stare septicã, dezechilibre metabolice sau insuficiente de organ (deshidratarea, oligurie, hipotensiune, soc etc.) preferãm temporizarea interventiei timp de 2 - 4 ore pentru reanimare si corectarea modificãrilor fiziopatologice, cu reabilitarea functiilor perturbate - pentru ca bolnavul sã poatã suporta interventia chirurgicalã. (2, 12) Adaptarea atitudinii de temporizare presupune un diagnostic corect si exact, monitorizarea atentã si continuã clinicã; agravarea semnelor locale si generale impunând interventia imediatã. Mijloacele imagistice, ecografie, C.T. pot aduce o contributie importantã în indicatia temporizãrii sau a interventiei chirurgicale: prezenta sau absenta abcesului, mãrimea acestuia, evolutia sa si a plastronului. (7, 8) Suntem de asemenea adeptii temporizãrii si tratamentului medical în cazul sindroamelor dureroase de fosã iliacã dreaptã asociate cu boli inflamatorii acute respiratorii de etiologie viralã sau microbianã care obisnuit se remit concomitent cu tratamentul medical.
Morbiditatea postoperatorie. Fiind vorba în majoritatea cazurilor de complicatii septice sau datorate sepsisului apãrute în spital si în legãturã cu actul medical le putem considera în egalã mãsurã complicatii nosocomiale. Astfel, din 1469 de pacienti operati pentru apendicitã acutã au fost înregistrate 130 (8,84%) complicatii. Evaluând separat pentru formele de A.A. complicate incidenta morbiditãtii postoperatorii a fost de 81 (26,47%) cazuri. Dintre acestea 102 (33,33%) au fost complicatii parieto-abdominale. Cele mai numeroase fiind supuratiile superficiale 66 (21,56%) si profunde 15 (4,90%). Din aceastã grupã de complicatii cele mai redutabile au fost evisceratiile, fistulele stercorale si celulita extensivã. Complicatiile intraabdominale septice 26 (8,49%) au fost formele cele mai grave necesitând în toate cazurile reinterventii chirurgicale majore (laparotomii exploratoare cu drenaje, laparostomie, enterectomii, hemicolectomie dreaptã). (tabel 2, tabel 3 si tabel 4)
În cazul peritonitelor generalizate si a abceselor cauza lor a fost reprezentatã de erori de tehnicã chirurgicalã, terenul pe care a evoluat boala, stadiul evolutiv al bolii, conditii de lucru si experienta echipei operatorii. Mortalitatea postoperatorie raportatã la interventiile efectuate pentru A.A. complicatã a fost de 6 (1,96%) cazuri cu vârsta limitã între 68 - 82 ani; vârsta medie pânã 75 de ani. În toate cazurile cauza directã a decesului a fost reprezentatã de socul toxico-septic ce a evoluat pe un teren cu multiple tare organice asociate, prezentati la medic dupã 48 de ore pânã la 7 zile.

Discutii
Din studiul nostru mai desprindem un fapt esential: A.A. complicate sunt urmate de un numãr important (41,80%) de complicatii septice postoperatorii parietale si intraperitoneale. O parte din ele cum sunt peritonitele postoperatorii, infectiile grave ale pãrtilor moi, septicemiile, au o evolutie naturalã spre sindromul de disfunctie organicã multiplã (MODS), dacã nu se intervine terapeutic. (14, 15, 16, 17)
În etiopatogenia apendicitei acute flora microbianã reprezintã un factor decisiv în evolutia bolii, majoritatea complicatiilor perioperatorii fiind septice.
Agresivitatea florei microbiene din A.A. se datoreazã faptului cã sursa acesteia este colonul, care la individul sãnãtos contine florã anaerobã din care predominã germeni gram negativi cu predominentã BACTERIOIDIS. Ca anaerobi gram pozitivi se identificã peptostreptococ, peptococ, enterobacterii. Dintre germenii facultativi anaerobi mentionãm - E.coli si unele enterobacterii cum sunt proteus, Klebsiella si mai rar coci gram pozitivi (streptococul viridans, stafilococi). Existã unele deosebiri între flora colonicã si cea din apendicita acutã explicabile prin dezvoltarea acesteia în spatiu închis al cavitãtii apendiculare sau în colectii peritoneale, staza intestinalã, actiunea antibioticelor. (14, 15, 16)
În complicatiile septice parietale flora este mixtã, polimorfã, ceea ce dovedeste originea ei digestivã chiar dacã nu este similarã cu aceasta. Infectiile exogene au fost cu florã monomorfã. Mentionãm de asemenea dinamismul acesteia în sensul schimbãrii suselor microbiene, a schimbãrii sensibilitãtii initiale la antibiotice, suprainfectarea cu germeni de spital, argument în favoarea considerãrii acestora ca infectii nosocomiale. (18, 19)
Rezultatele au fost similare celor mentionate în literaturã pentru germeni aerobi. Sensibilitatea la antibiotice variabilã si în functie de chiturile laboratorului. Cunoasterea etiologiei si spectrului microbian în complicatiile septice a fost utilã în reorientarea terapiei antibiotice tintite în cazurile unui rãspuns nefavorabil la tratamentul antibiotic initial. (18, 19, 20)
În cazurile cu sindrom septic grav hemoculturile pozitive au evidentiat asemãnarea cu flora din examenul bacteriologic initial. Din studiul bacteriologic al cazurilor noastre, coroborate cu evolutia clinicã am constatat ca si alti autori: flora este în majoritatea cazurilor mixta; absenta identificãrii florei nu semnificã obligatoriu absenta ei; am remarcat predominenta germenilor gram negativi a cãror patogenitate si toxicitate sunt cunoscute; trebuie remarcatã frecventa si agresivitatea aerobilor ce pot determina infectii grave la fel ca si anaerobii; schimbarea spectrului microbian în evolutia bolii si cresterea virulentei pot explica ineficacitatea antibioterapiei si necesitatea schimbãrii acesteia în functie de antibiogramã. (4, 6)
Patogenic obstacolul - obstructia sunt acelea care favorizeazã leziunea de A.A., ce produce distensia, stazã venoasã si limfaticã, extravazare de exudat în lumen, ischemie si uneori ischemie cu necrozã pânã la perforatie. În cavitatea închisã se dezvoltã excesiv flora microbianã si prin participarea ei, procesul local se agraveazã, asociindu-se ischemia cu infectia. Rolul obstacolului este afirmat si de Schwartz, care subliniazã faptul cã fecalitii sunt recunoscuti la 40% din bolnavi cu apendicitã acutã necomplicatã, 65% la cei cu A.A. gangrenoasã si 90% din bolnavii cu A.A. perforatã. Retinem de asemenea faptul cã în A.A. complicate existã o frecventã mare si a unor corpuri strãine (fitobezoari), calculi apendiculari. (4, 6, 21)
Examenul pieselor operatorii fãcute de noi (apendicectomii pentru forme grave) confirmã frecventa obstructiei prin fecaliti la tineri, adulti, vârstnici.
Dificultãtile diagnosticului de A.A. pot fi de cauze multiple. Prezenta unor tumori benigne sau maligne cu localizare apendicularã sau colonicã, procese inflamatorii cu caracter particular, pot crea conditii favorabile prin stazã si hiperpresiune de declansare a procesului de A.A. Simpto-matologia intricatã si explorãrile paraclinice pot afirma diagnosticul initial de A.A. sau suferinta colonicã. Interventia chirurgicalã va constata "surpriza" asocierii acestor boli. A.A. prezintã numeroase cazuri cu tablou clinic incomplet, frust sau zgomotos cu particularitãti ce tin de bolnav, de tipul sau constitutional, de topografia apendicelui, de stadiul evolutiv al leziunilor în care explorãrile paraclinice sprijinã, confirmã sau exclud diagnosticul de A.A.
Din punct de vedere al tacticii si tehnicii chirurgicale, apendicectomia are reputatia unei interventii simple. Dificultãtile sunt cauza unor incidente si accidente intra-operatorii cu implicatii în evolutia postoperatorie si au douã surse: anatomia topograficã a apendicelui si mezoapendicelui; modificãri anatomo-patologice datorate procesului inflamator septic. Incidentele, accidentele si complicatiile postoperatorii nu se pot imputa numai tehnicii operatorii. Evolutia procesului septic preoperator în perioada postoperatorie este o cauzã frecventã. Chirurgul trebuie sã procedeze în asa fel încât sã reducã riscurile legate de tehnicã. (1, 4, 6)
Contaminarea septicã peritonealã în cazul unei A.A. complicate, obligã la efectuarea toaletei locale si a drenajului cel putin în focar. Apendicectomia cu drenajul fosei iliace drepte si a Douglasului sunt cel mai adesea suficiente pentru o evolutie bunã. În cazul peritonitelor generalizate problema drenajului este mult mai complexã si amplu discutatã si asociat în ambele eventualitãti cu antibioterapie complementarã.
Date din literatura anterioarã anilor 80, apreciazã complicatiile postapendicectomie pentru A.A. în general între 13 - 19,50% iar dupã apendicitã acutã perforatã între 15 - 73%. Schwartz dupã o analizã detaliatã a complicatii-lor în raport cu forma apendicitei constatã 5,3% dupã A.A. în general si 41,7% dupã A.A. perforatã. În ceea ce priveste complicatiile parietale 37% dupã interventii în abcese si 12 % supuratii parietale pe ansamblu. În studiul nostru complicatiile postoperatorii pentru A.A. complicate reprezintã 41,80% din cazuri, sub datele raportate de Schwartz, iar în ce privesc complicatiile parietale 33,33% asemãnãtoare celor raportate de Cojocaru. (15) Referitor la complicatiile severe postoperatorii intraperitoneale - peritonite, ocluzii, abcese - noi am înregistrat o incidentã de 8,49%, mai reduse fatã de 11,88% raportate în unele studii din literaturã. (14, 15, 16)
În privinta mortalitãtii, Babcock (4, 5) subliniazã progresul realizat în tratamentul apendicitei în perioada citatã cu o scãdere de la 5,5% la 1,9%, în ultimii ani de 0,50% si 0,25%. Dupã A.A. perforate a scãzut de la 19% la 1,8% iar dupã peritonita apendicularã de la 17% la 1,9%. Aceste date subliniazã faptul cã se mentine un procent de insuccese care creste paralel cu gravitatea formei de A.A. Datele publicate în ultimii ani confirmã evolutia favorabilã a tratamentului A.A. În studiul nostru mortalitatea postoperatorie dupã formele complicate de A.A. a fost de 1,96% la bolnavii peste 70 de ani, la care prezenta tarelor asociate a fost de 100%.
Asadar A.A. complicate rãmân o problemã serioasã prin dificultãtile de diagnostic si tratament pe care le ridicã, prin morbiditatea postoperatorie importantã si redutabilã datoritã sepsisului, mortalitatea semnificativã si costuri economic-sociale costisitoare reflectate într-o medie a zilelor de spitalizare de 14,6 cu limite între 7 si 90, fatã de 4 în formele necomplicate.

Concluzii
1. Problema esentialã, "cheia de boltã" în A.A. este stabilirea diagnosticului si a deciziei momentului operator. Chirurgul cu experientã, în ciuda polimorfismului informatiilor clinice si paraclinice, de multe ori contradictorii intuieste (flerul clinic) diagnosticul de A.A., iar realizarea unei apendicectomii "dificile" este o problemã de "artã si inspiratie" bazatã pe o profundã cunoastere stiintificã. Introducerea în algoritmul diagnostic a explorãrilor imagistice moderne (eco- si C.T.), a testelor clinice si biologice ale sindromului inflamator pentru afirmarea INFECTIEI - SIRS - SEPSIS aduce o importantã contributie în precizarea diagnosticului formelor simple dar si a celor complicate de A.A., a supravegherii evolutiei si indicatiei terapeutice.
2. În majoritatea situatiilor A.A. complicatã a fost consecinta întârzierii diagnosticului prin erori de interpretare a tabloului clinic si paraclinic sau neprezentare la medic. Formele complicate au creat ele însele dificultãti si probleme de diagnostic de tratament chirurgical, au fost urmate de complicatii septice postoperatorii si uneori grave.

Bibliografie
1. CALOGHERA, C., MICLAUS, M. - Apendicita acutã. În “Tratat de chirurgie de urgentã“ sub redactia Caloghera C., Ed. ANTIB (Timisoara) 2003, pag. 254 - 268.
2. GHELASE, F., sURLIN, V., MãRGãRITESCU, D. - Patologie chirurgicalã a apendicelui. În “Chirurgie Generalã“ sub redactia lui Ghelase F., Georgescu I., Nemes R., Ed. Didacticã si Pedagogicã (Bucuresti) 1999.
3. TZANAKIS, N.E., EFSTATHIOU, P.S., DANULIDIS, K., RALLIS, E.G., TSIOULOS, D.I., CHATZIVASILIOU, A., PEROS, G., NIKITEAS, N.I. - A new approach to accurate diagnosis of acute appendicitis, World J. Surg., 2005, 29:1151.
4. SETLACEC, D., AsCHIE, I. - Complicatii severe post-apendicectomie. Ed. Medicalã (Bucuresti) 1994.
5. WITTMANM, D.H., WALKER, A.P. - Peritonitis, intra-abdominal infection and intra-abdominal abcess. În “Principles of Surgery“ sub redactia lui Schwartz S.I., Shies G.T., Spencer F.C., McGraw-Hill (New York) 1993, pag. 1449-1484.
6. SCHWARTZ, SEYMOUR, SHIRES, G.T., SPENCER, C.T. - The appendix. În “Principels of surgery“, seventh edition, Ed. McHill Book Company (New York) 1999, pag. 1383 - 1385.
7. BALTHAZAR, E.J., MEGIBOW, M.W., HULMICK, D. - C.T. of appendicitis. Amer. J. Of. Roent., 1986, 147:705.
8. GARCIA-PEÑA, B.M., TAYLOR, G.A. - Radiologist' Confidence in Interpretation of Sonography and CT in Suspected Pediatric Appendicitis. American Journal Roentgenology, 2000, 175:71.
9. ZIELKE, A., HASSE, C., SITTER, H., ROTHMUND, M. - Influence of ultrasound on clinical decision making in acute appendicitis: a prospective study. Eur. J. Surg., 1998,164:201.
10. SIMICI, P. - Elemente de chirurgie intestinalã. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1976.
11. EMMANUEL, K., WEIGHARD, H., BARTELS, H., SIEWERT, R.J., HOLZMANN B. - Current and future concepts of abdominal sepsis. World J. Surg., 2005, 29:3.
12. IRVING'S, B. and PATEL, A.G. - Managing acute appendicitis. BMJ, 2002, 325:505.
13. CHRISTIAN, F., CHRISTIAN, G.P. - A simple scoring system to reduce the negative appendectomy rate. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1992, 74:281.
14. CHRISTOU, N.V., BARIE, P.S., DELLINGER, E.P. - Surgical Infection Society intra-abdominal infection study: prospective evaluation of management techniques and aoucome. Arch. Surg., 1993,128:193.
15. COJOCARU, L.P. - Apendicita acutã - complicatii. Lucrare de diplomã, I.M.F. Bucuresti, 1986.
16. CORTESI, N., MANENTI, A., ROSSI, A., ZANNI, C., BARBERINI, G., GIBERTINI, G. - L'appendicite aigue et ses complications postoperatoires. A propos d'une serie de 8738 cas. J. de Ch., 1985, 122:577.
17. POPESCU, I. - Planned repeated lavages in the surgical treatment of peritonitis. A reassessment of experience from 19 years. În “intraabdominal sepsis“, the first international HUMBOLD WORKSHOP, sub redactia lui Vasilescu C., Ed. Redortra (Bucuresti), 2005, pag. 125-132.
18. VASILE, I., MOGOS, D. - Infectii nosocomiale în chirurgia generalã. Ed. AIUS (Craiova), 2000.
19. VASILESCU, C. - Conceptii actuale în sepsis. Chirurgia (Bucur.), 1994, 45(4)
20. WILLIAMS, R.S. - Appendicitis. În “Intra-abominal infection“, sub redactia lui Wilson S.E., Finegold S.M., Williams, R.A. Mc Graw. Hill Book Comp. (New York) 1982, pag. 89-100.
21. GEROTA, D. - Apendicita. Cultura Nationalã, Bucuresti, 1929.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020