Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tehnica de stabilizare chirurgicalã internã a voletului costal
V. Strâmbu, S. Stoian, F. Popa (Chirurgia, 102 (1): 71-74)

Definitie
Voletul costal reprezintã un segment din peretele toracic întins pe cel putin trei coaste consecutive între douã focare de fracturã paralele (volet) sau între un focar de fracturã si zona condralã dintre coaste si stern ce joacã rol de balama (hemivolet). Acest segment are miscãri paradoxale proprii (paradoxale) în discordantã cu restul cutiei toracice.

Clasificare volet:
- anatomicã - lateral
  - anterior
  - anterolateral
  - postero-lateral
  - posterior
- functionalã - angrenat
  - dezangrenat

Considerãm ca fiind de maxim interes pentru atitudinea terapeuticã cea din urmã clasificare, respectiv cea functionalã, datoritã implicatiilor asupra functiei ventilatorii pulmonare si a accentuãrii eventualei contuzii pulmonare si/sau miocardice.

Istoric
Tratamentul voletului costal prezintã câteva etape majore în concordantã cu evolutia dezvoltãrii metodelor de terapie intensivã si a materialelor de osteosintezã.
Pânã în anii 50 principala metoda de tratament o reprezenta fixarea mecanicã prin imobilizarea cu mijloace de contentie externe inclusiv tractiunea "la zenit" ca metodã derivatã din tehnicile ortopedice. În anul 1956 Avery si Morch revolutioneazã tratamentul afectiunii prin introducerea "stabilizãrii pneumatice interne". Metoda îsi dovedeste valoarea dar îsi atinge limitele prin morbiditatea crescutã datoritã infectiilor pulmonare nosocomiale si complicatiilor traheostomiei. Metoda implica mentinerea ventilatiei mecanice timp îndelungat, pânã la consolidarea focarelor de fracturã. Ulterior s-au dezvoltat moduri noi de ventilatie care au crescut eficienta acestui tip de tratament (IPPV, CPAP) dar care se adresezã nu atât stabilizãrii pneumatice a voletului cât terapiei insuficientei respiratorii si terapiei intensive a contuziei pulmonare.
În ultima decadã existã o tendintã tot mai pronuntatã de aboradare chirurgicalã cu caracter de precocitate (12 -24 de ore), pe baza unor criterii clinice si functionale.
Criterii de abord chirurgical al voletului costal:
- deprecierea statusului respirator necesitând ventilatie mecanicã;
- leziuni ale viscerelor subiacente sanctionabile chirurgical (plãmân, diafragm);
- volet dezangrenat (anterior si anteolateral în general) cu suprafatã mare (mai mult de cinci coaste).

Tehnica
Tipul interventiei: stabilizare chirugicalã internã cu lame metalice.
Materiale de osteosintezã folosite: lame metalice de inox cu orificii de ancorare tip Blades (fig. 1).
Incizie: paralelã si centratã pe axul coastei mediane a segmentului de volet depãsind focarele de fracturã cu 2-3 cm.
Disectia musculaturii subiacente pânã în planul costal cu evidentierea focarelor de fracturã. Totodatã se evalueazã amploarea leziunilor parietale. În practica curentã autorii au avut "surpriza" destul de fercventã de a descoperi leziuni parietale extinse fatã de asteptãri, cu avulsii tisulare si lipsa de substantã parietalã, cu eventuale leziuni de parenchim pulmonar, toate acestea ducând la modificarea strategiei operatorii cu procedee complementare specifice. Vom reveni în sfârsitul prezentãrii tehnicii chirurgicale cu câteva detalii de rezolvare tehnicã a acestor leziuni suplimentare.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Dimensiunile lamei de osteosintezã trebuie sã depãseascã cu circa 4 cm în lateral focarele de fracturã. În general în acest tip de interventie am folosit o singurã lamã. La volete de dimensiuni mai mari (5 coaste si peste) am folosit si lame suplimentare distribuie paralel în functie de dimensiunile ariei de volet dar tot paralel cu axul costal. De ce insistãm asupra acestui mod de pozitionare? În literatura de specialitate, în acest tip de interventie, existã douã curente privind directia de montare a lamei metalice: în axul longitudinal al coastei sau perpendicular pe axul coastei. Fiecare dintre cele douã curente au argumente proprii. Partizanii montãrii lamei perpendicular pe axul costal sustin cã acest tip de montaj permite o stabilizare superioarã a peretelui toracic.
Autorii subscriu celuilalt curent de fixare a voletului, considerând cã fixarea lamei în axul coastei oferã un dublu avantaj: fixarea solidã a ariei de volet, cu montare mai facilã si mentinerea elasticitãtii fiziologice a hemitoracelui ale cãrui excursii respiratorii nu sunt "blocate" în urma fixãrii.
Lama este modelatã manual sau cu ajutorul unor instrumente, dându-i-se curburile fiziologice ale coastei (curbare si torsiune).
Fixarea lamei la coastã se face cu fir lent resorbabil (poliglicolat de tip vicryl, biosorb, dexon…), grosime 1-2 cu ac rotund 2/3.
La trecerea firului existã douã posibilitãti: trecerea directã a firului posterior de coastã în prezenta unui spatiu "de sigurantã" pleuropulmonar în caz de hemo/pneumotorax, sau trecerea firului printr-un tunel subperiostal creat cu ajutorul unei razuse Doyen, atunci când plãmânul este la perete. Efectuãm acest tunel pentru a evita lezarea parenchimului pulmonar subiacent.
Firele de fixare se trec prin orificiile preexistente în lamã cuprinzând lama într-o buclã a firului. Firele sunt trecute atât în zonele din afara focarelor de fracturã cât si în zonele de volet. Interventia se încheie în cazurile necomplicate cu drenajul parietal tip Redon si parietorafie în planuri anatomice.
În practica curentã majoritatea cazurilor de volet, au fost însotite de prezenta pneumo/hemotoraxului care au necesitat drenaj al cavitãtii pleurale, anterior sau concomitent interventiei de stabilizare parietalã.
În cazurile grave în care am fost confruntati cu leziuni parietale complexe (cominutii, hemitorace atritionat, lipsa de substantã parietalã, focare de fracturã posterioare situate la colul coastei) am folosit plase armate neresorbabile de polipropilenã, montate supracostal dar întotdeuna sub lama metalicã de osteosintezã.
Ca incidente intraoperatorii mentionãm ca cele mai frecvente hemoragiile parietale cu debut la deschiderea peretelui si îndepãrtarea cheagurilor locale, provenite în general din focarele de fractura si masele musculare traumatizate/avulsionate, mai rar din pachetele vasculare intercostale.
Complicatiile imediate sunt strict legate de leziunile traumatice ale pacientior.
Complicatia specificã la distantã a acestei interventii este reprezentatã de "migrarea" materialului de osteosintezã, evidentiabilã clinic sau radiologic, într-un procent destul de scãzut legatã în general de statusul neuropsihic al pacientului (leziuni craniocerebrale, sevraj alcoolic…) care duce la agitatie extremã în primele zile postoperator.

Figura 5
Figura 6
Figura 7A
Figura 7B

Extragerea materialului de osteosintezã se face dupã completa consolidare osoasã în focarele de fracturã, la pacientii cu un status morfofunctional care sã permitã o nouã interventie chirurgicalã. În acest caz interventia este de micã amploare cu duratã relativ scurtã si incizii limitate la extremitãtile cicatricii postoperatorii. În general firele sunt resorbite, lama fiind mentinutã în pozitie de existenta unei teci fibro-conjunctive neoformate care o înglobeazã si o solidarizeazã la coastã. Rezistenta acestei teci poate implica mãrirea inciziilor cu sectionarea longitudinalã a tecii si extragerea lamei.
Rezultatele imediate si la distantã le considerãm favorabile raportându-ne la cifrele din literatura de specialitate.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020