Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Comentariu la articolul "Consideratiuni asupra oportunitãtii interventiei în pancreatitele acute" (de prof. N. Hortolomei, L. Herscovici si T. Burghele, publicat în Revista de Chirurgie,noe-dec 1933)
N. Constantinescu (Chirurgia, 102 (2): 209-214)

Redactia revistei "Chirurgia", introduce-începând cu acest numãr-rubrica <Arc peste timp>, în care vor fi prezentate si actualizate lucrãri de referintã publicate în revista noastrã dela primele numere apãrute la sfârsitul sec. XIX.
Aceastã nouã rubricã se justificã pe mai multe planuri: existenta unei importante stiintifice reale a unor lucrãri efectuate de chirurgi români dupã trecerea a peste 100 de ani, imbold pentru parcurgerea bibliografiei românesti adresat autorilor de studii stiintifice si - nu în ultimul rând - prinos de recunostintã pentru marii nostri înaintasi.
Am încredintat aceastã rubricã prof. dr. Nicolae Constantinescu, fost secretar si vicepresedinte al Societãtii de Chirurgie din Bucuresti si fost redactor-adjunct al revistei "Chirurgia", care în ultimii 25 de ani ne-a reamintit în repetate rânduri - la reuniuni stiintifice sau în reviste medicale, calitatea deosebitã a chirurgilor români din prima jumãtate a sec. XX, pe care noi ne strãduim sã-i urmãm.

Redactia revistei "Chirurgia"

Consideratiuni asupra oportunitãtii interventiei în pancreatitele acute
(de prof. N. Hortolomei, L. Herscovici si T. Burghele, publicat în Revista de Chirurgie,noe. - dec. 1933)

Sindromul abdominal, în forma lui supra-acutã, dã nastere la interpretãri de diagnostic, care adesea sunt în discordantã cu substratul anatomo-patologic. Simptomatologia banalã, ca factor comun al diverselor organe abdominale afectate, face dificil diagnosticul clinic imediat si reclamã adeseori interventia operatorie de urgentã.
În legãturã cu aceste reflectiuni, sã expunem mai întâi un caz de pancreatitã acutã.
Este vorba de o femeie de 59 de ani, care intrã în sanatoriu în seara zilei de 16 noiembrie 1932 pentru fenomene peritoneale acute cu dureri în epigastru si spate, vãrsãturi, fenomene pentru care a fost operatã de urgentã.
De notat în antecedente patru sarcini duse la termen. A avut fenomene dispeptice, care au fost puse pe contul unei litiaze veziculare. E constipatã de multã vreme; n-are scaun uneori timp de 4-5 zile.
În seara zilei de 14 noiembrie, cãtre ora 7 p.m., bolnava fiind în plinã sãnãtate aparentã, simte o stare generalã de neliniste precum si dureri vagi în regiunea epigastricã, dureri care însã se accentueazã din ce în ce mai tare, pentru ca la ora 9 seara sã devinã extrem de violente. Sediul lor este regiunea epigastricã si hipocondrul drept. Aceastã crizã extrem de dureroasã se însoteste de vãrsãturi alimentare la început, bilioase apoi, frecvente. În acelasi timp, bolnava are un scaun extrem de abundent, fetid si diareic. Temperatura este de 36.8º iar pulsul 100. Se depisteazã o durere mai vie la presiune în regiunea carre-four-ului subhepatic, care totusi nu poate fi palpatã decât cu greu din cauza rezistentei pe care o opun muschii abdominali contractati.
În fata acestui tablou clinic, medicul curant pune diagnosticul de colicã vezicularã litiazicã si face o injectie cu Pantopon. (opiaceu. notã N.C.).
Fenomenele de mai sus nu cedeazã de loc, apare o contracturã abdominalã vie. Vãrsãturile devin aproape incoercibile.Durerea este mult mai accentuatã la presiune în întreg etajul supra-ombilical stâng cu iradiere în umãrul stâng. Opiaceele rãmân fãrã nici un efect. Tabloul clinic de mai sus se agraveazã în ziua 2-a si a 3-a. Numãrãtoarea globulelor albe aratã un numãr de 18.000 pe mmc.
Suntem chemati a 3-a zi în consult adicã la 44 ore dela debut.
Gãsim bolnava cu faciesul alterat, limba saburalã, oliguricã, dispneicã si foarte agitatã. Nu are subicter. Temperatura este de 36º. Pulsul mic si rapid.
Prezintã dureri generalizate în întreg abdomenul; ele nu mai sunt parcã atât de puternice ca la început, dar vãrsãturile persistã. Abdomenul contractat în totalitate, în special în etajul supra- ombilical, unde palparea profundã este foarte dureroasã.
Începutul durerilor în abdomenul superior, iradierea lor în spate, contractura muscularã cu mult mai accentuatã în aceastã regiune, ne fac sã ne gândim la un proces acut peritoneal cu sediul la nivelul carre-four-ului hepato-vezicular; bãnuind o perforatie a veziculei propunem chiar operatia de urgentã pentru explorarea acestei regiuni. Operatia este acceptatã si executatã la 46 de ore dela debut.
Anestezie rachidianã. Incizie Kehr. La interventie, dupã deschiderea peritoneului se scurge o mare cantitate de lichid sero-sanghinolent. Mezenterul si mezourile aratã la nivelul rãdãcinilor lor pete mari echimotice si edem cu maximum de intensitate la nivelul regiunii pancreatico-duodenale. Nu se constatã pete de citosteato-necrozã. Se deschide prin epiploon arriere-cavite, din care se scurge o mare cantitate de lichid sero-hematic. Pancreasul este mãrit de volum, infiltrat, cu aspect "lie de vin". Glanda întreagã este infiltratã mai cu seamã la cap si corp si este de consistentã pãstoasã. Mezocolonul edematiat aproape de insertie, edem în jurul pedicolului hepatic.
Se dilacereazã capsula si se tamponeazã regiunea pancreaticã cu mese; se pune si un tub, toate fiind scoase printr-o bresã fãcutã în epiploonul gastro-colic. Vezicula dilatatã, destinsã, nu prezintã aderente.
Atât exploratia ei cât si aceia a coledocului, care nu este dilatat - este negativã; nu se poate palpa vre-un calcul.
Nimic de semnalat la explorarea regiunii ceco-apendiculare.
Se face o colecistostomie de drenaj: din colecist se scurge o bilã foarte groasã, de culoare brunã închisã si extrem de fetidã. Se dreneazã cu mesã si tub loja sub-hepaticã.
Peretele abdominal este refãcut în planuri separate de catgut. La piele setolinã.
Evolutia postoperatorie: Starea generalã a bolnavei se mentine precarã în primele 2 zile dela interventie. Se adminis-treazã tonicardiacele uzuale precum si proctocliza Murphy cu ser glucozat. Temperatura oscileazã în jurul lui 38º. Pulsul între 100-120. Vãrsãturile persistã dar nu atât de frecvente. Prin tubul de dren asezat în vezicula biliarã se scurge o cantitate foarte mare de bilã neagrã, groasã si extrem de fetidã. Se începe mobilizarea meselor la 34 ore dela interventie, tuburile de dren rãmânând pe loc. A 3-a si a 4-a zi starea generalã pare cã se mai amelioreazã; prin orificiul de colecistostomie bolnava eliminã a 5-a zi doi calculi biliari de mãrimea unor sâmburi de mãslinã. Se stabileste o infectie a peretelui abdominal, care necesitã aplicarea unui pansament Dakin-Carrel.
Încetul cu încetul starea generalã se amelioreazã; temperatura scade în jurul lui 37º. Se eliminã sfaceluri din plaga externã.
Analiza urinei fãcutã în acest moment este bunã: urme nedozabile de albuminã, rare leucocite în sediment, numerosi fosfati. Nu au fost semnalate alte abateri patologice.
Plaga de laparotomie se vindecã încetul cu încetul; drenajul vezicular este mentinut. Odatã cu sterilizarea plãgii, bolnava devine afebrilã. A doua zi chiar dela interventie i-am fãcut ser glucozat hipertonic i.v. si insulinã, câte 10 unitãti pe zi. Drenajul arriere-cavite a fost suprimat a 20-a zi dela operatie.
Bolnava pãrãseste sanatoriul dupã 30 de zile dela operatie. Temperatura la externare 37º, starea generalã notabil amelioratã, se alimenteaza destul de bine iar bila a cãpãtat culoarea ei aurie, normalã.
Timp de 7 zile bolnava se mentine în aceastã stare.
Dupã acest interval însã, temperatura se ridicã din nou aproape de 39º. Bolnava acuzã dureri în etajul supra-ombilical, însotite de apãrare muscularã iar la presiune profundã, apare în orificiul de drenaj prin care trecea tubul din arriere-cavite, un puroi alb gãlbui, destul de abundent, cu miros acru, digestiv. Bolnava are greatã,varsã alimentele imediat ce le înghite, are o flatulentã accentuatã.
Azotemia este de 0,33o/oo.Scaunul desi nu spontan ci numai prin clismã, este normal si nu prea abundent.
Durerile pe care le acuzã bolnava iau tipul celor în barã; au iradiere în spate si la baza pulmonarã stângã. Se redeschide traiectul retro-stomacal cu o pensã prin care se scurge puroi si pentru drenajul cãruia s-au pus 2 tuburi groase. Bolnava are mereu vãrsãturi dar care nu sunt permanente; ele dureazã câteva zile, dispar apoi, dar lasã pe bolnavã într-o stare foarte pronuntatã de adinamie, analiza urinei nu aratã nimic patologic.
Supuratia necontenind de loc, se face o explorare digitalã a traiectului, prin care merg tuburile în arriere-cavite si se pãtrunde într-o cavitate, care se gãseste chiar în grosimea capului pancreasului. Acesta este în parte distrus iar degetul care exploreazã simte perfect bãtãile aortei de care nu-l desparte decât un strat foarte subtire din glandã. În interiorul cavitãtii care comunicã cu traiectul prin care pãtrund tuburile de dren printr-un inel scleros, dur, existã câteva fragmente de tesuturi mortificate de mãrimea unei migdale, care parte floteazã în cavitatea din glandã, parte sunt aderente la peretele ei printr-un pedicul mai mult sau mai putin larg. Cu ajutorul unei pense flexibile se extrag încetul cu încetul aceste fragmente; dupã aceastã interventie, temperature mai scade dar starea de intolerantã gastricã persistã mereu cu aceleasi caractere de mai sus.
Punându-se aceste fenomene pe seama unei hiperaciditãti datoritã disfunctiunei pancreatice, se instituie un tratament compus din bicarbonat de sodiu, preparate de atropinã, beladonã, pentru a diminua hipersecretia de tripsinã, - de 2 ori pe zi 10 unitãti de insulinã si ser clorurat hipertonic. Simultan se fac si câte 1000 ml. ser glucozat Murphy zilnic.
În urma acestui tratament,fenomenele de mai sus se amelioreazã simtitor. Bolnava începe sã se nutreascã binisor iar turburãrile digestive, greata, vãrsãturile, sunt aproape absente. Pentru a tonifica bolnava, se fac zilnic câte 2 mgr. strichninã.
La 60 de zile dela interventie, când totul pãrea cã re-intrã în ordine, apar din nou fenomene digestive cu greatã, vãrsãturi, inapetentã, flatulentã. Concomitent, temperatura se ridicã iarãsi. Se reîncepe tratamentul de mai sus care fusese întrerupt si se exploreazã din nou cavitatea din pancreas, în care se regãsesc fragmente mortificate care se desprind mai greu. Se curãtã din nou acest focar de supuratie, din care se scurge un puroi extrem de abundent si cu miros acru, digestiv; aceastã drenare este mult ajutatã de un tub care se scoate afarã din pansament si pe care se fac spãlãturi cu apã oxigenatã.
În interval de 10 zile explorarea cavitãtii pancreatice permite extragerea de câteva ori, de fragmente de tesut pancreatic mortificat.
Încetul,fenomenele digestive dispar cu totul iar a 75-a zi dela interventie, puroiul care se scurge din pancreas a diminuat extrem de mult si nu mai miroase de loc. Se suprimã drenajul si din acest moment totul reintrã în ordine, bolnava vindecându-se complet.
A fost revãzutã la 10 luni dela interventie în perfectã stare de sãnãtate.
Ne aflãm asadar în fata unui tablou clinic de pancreatitã acutã în care toate fazele de leziuni anatomo-patologice s-au desfãsurat pe rând: edem, hemoragie, necrozã. În adevãr, în acest caz s-au gãsit leziuni traduse prin edem împrejurul pediculului hepatic, mezocolon, lichid sero- sanghinolent în arriere-cavite, pancreasul edematiat iar în zona capului o suprafatã cu sufuziuni hemoragice si aspect de necrozã. Pare cã nu este decât una si aceiasi cauzã, care poate face ca leziunile din pancreas sã se opreascã la edem, alteori la o pancreatitã hemoragicã sau la o necrozã localã.
Se întelege cã în stadiul initial de edem, dacã procesul morbid nu progreseazã, cazul devine benign si se vindecã într-o proportie destul de mare.
Acestea sunt cazurile, care dupã unii autori germani se vindecã fãrã operatie.
Pancreatita este consideratã de unii nu ca o simplã inflamatie a glandei, ci datã fiind structura ei specificã, afectiunea determinã o sumã de fenomene însotitoare ca hemoragie, necrozã, autodigestie, abcedare. Se considerã asa dar drept o maladie cu o entitate patogenicã cu totul specialã si cu totul diferitã de procesul inflamator banal cunoscut în patologia generalã. Dupã cum am mai amintit, pancreatita ar lua nastere în conditiuni de digestie particularã, asa cum au arãtat Calzavara si Brocq în experientele lor, printr-o infectiune ascendentã din duoden pe canalul lui Wirsung în asa fel încât ar duce la o activare a tripsinogenului în pancreas. Aceste împrejurãri sunt determinate în marea majoritate a cazurilor si sunt realizate în cholelitiaze, explicând coincidenta acestei din urmã afectiuni cu pancreatita acutã, dupã unii autori la 90% din cazuri.
Pânã acum câtiva ani, diagnosticul pancreatitei acute se punea cu multã dificultate; era, am putea spune, exceptional. Turburãrile însã ce survin atât în secretia internã insularã, cât si în cea externã, în glanda afectatã, imprimã umorilor o serie de modificãri, care traduc din punct de vedere biologic, existenta pancreatitei acute.
Într-adevãr, glicemia este adeseori ridicatã iar toleranta la hidratii de carbon micsoratã. Diastazele, atât în urinã cât si în serul sanguin-mãrite. Pentru determinarea acestora, Wohlgemuth a standartizat un procedeu dozat la unitãti. Proba devine negativã când o bunã parte din pancreas este distrusã. Dat fiind cã în timpul din urmã si mai ales în Germania s-a insistat mult asupra diagnosticului biologic al pancreatitei acute, credem interesant a insista putin asupra acestor reactiuni, ele formând criteriul dupã care unii chirurgi îsi determinã atitudinea interventionistã.
Diastazuria este mult ridicatã în pancreatite; ea are o valoare când se gãseste peste cifra de 300 de unitãti, putând merge pânã la 100.000. În primele 24 de ore ea este crescutã; dacã procesul de distrugere a glandei este mult avansat, ea poate scãdea sau chiar sã disparã. Pentru multi, diastazuria este o probã sigurã de diagnostic pentru existenta unei pancreatite.
În urmã s-a dovedit însã cã si în afectiunile cãilor biliare, în formele acute, diastazele sunt crescute fãrã ca la operatie sã se observe vreo leziune a pancreasului.
Paralel cu cresterea diastazelor în pancreatite, se observã o crestere a lipazei in serul sanguin, a lipazei de un caracter special si specificã glandei, denumitã atoxyl-rezistentã, pusã în evidentã de cãtre Rona si Michaelis prin metoda stalagmometricã. Dar pe când în cazurile grave, diastazele cresc precoce si diminuã cantitativ cu gravitatea afectiunii, lipaza din contra, creste. Cresterea lipazei în serul sanguin este o probã mai sigurã pentru diagnosticul pancreatitei; proba presupune însã o tehnicã mai dificilã si cere 24 de ore pentru obtinerea rezultatului, ceiace face sã-si piardã importanta pentru indicatia interventiei de urgentã.
De asemeni cantitatea de lipazã atoxyl-rezistentã nu poate determina o prognozã, nu ne poate asadar indica gravitatea afectiunei din punct de vedere chirurgical, cãci din experientele si cercetãrile lui Friedrich Benchardt, cantitatea a fost tot atât de mãritã într-o pancreatitã usoarã cu edem, cât si într-o necrozã gravã a pancreasului, asa cã nu putem trage vreo concluzie asupra formei clinice de pancreatitã dupa lipazã.
Clinic si experimental se dovedeste cã diastaza este mãritã si se evidentiazã repede în pancreatita acutã, atât în sânge cât si în urinã. Depistarea lipazei atoxyl-rezistente ne este de folos mai ales în depistarea pancreatitei cronice.
Reactiunile mai sus citate nu sunt specifice. Astfel de exemplu, concentratia lipazei în serul sanguin este mãritã în unele carcinoame, diabet, adenopatie traheo-bronsicã bacilarã, anemie pernicioasã, adenom al prostatei. Uneori concentratia gãsitã în aceste afectiuni o depãseste pe aceia gãsitã în necroza pancreaticã. Diastazele se gãsesc de obicei crescute mai ales în anemia pernicioasã.
Oricum ar fi, dintre aceste probe, aceia a diastazuriei îsi are importanta ei, ea fiind un indiciu util într-un sindrom abdominal acut.
Am insistat asupra acestor probe biologice tocmai pentru a arãta inexistenta unui criteriu absolut în determinarea unui diagnostic precis.Vom aminti în treacãt, cã absenta tirozinei în duoden ar fi un argument în sprijinul unei pancreatite acute. Cercetarea este greu de întreprins din cauza dificultãtilor tehnice, necesitând introducerea sondei duodenale la bolnavi, care adesea au vãrsãturi aproape incoercibile si care sunt în stare gravã.
Dupã ce am trecut în revistã principalele mijloace de investigatie pentru precizarea existentei unei pancreatite acute, credem util sã insistãm asupra unui capitol foarte discutat în ultimul timp, asupra oportunitãtii interventiei operatorii, când sindromul abdominal acut s-a produs.
Se cunoaste, desigur, cã încã din 1912, Zoepfel a descris o formã de pancreatitã acutã edematoasã, caracterizatã printr-o infiltratie subseroasã împrejurul pancreasului, a micului epiploon, a mezocolonului transvers, care au aspectul de a fi injectate cu bule de edem, fãrã revãrsare serosanghinolentã si fãrã clasicile pete de cito-steatonecrozã.El a publicat observatiile a câtorva cazuri cari au avut o evolutie simptomaticã cu mult mai putin dramaticã si care toate s-au vindecat. Pancreatita aceasta edematoasã a fãcut recent subiectul mai multor comunicãri la Societatea de chirurgie din Paris asupra cãrora a fãcut un raport documentat Brocq. Cu aceastã ocazie, Leveuf bazat pe faptul cã unele pancreatite se pot vindeca medical, s-a ridicat hotãrât împotriva tratamentului chirurgical al pancreatitelor-oricare ar fi forma lor clinicã. Dupã el drenajul simplu sau cu decapsularea glandei ar fi un procedeu lipsit de logicã, care nu poate sã ajute cu nimic evolutia unei pancreatite acute. El aduce chiar în sprijinul acestei afirmatii, o observatie a lui Tuffier, care într-un caz de pancreatitã acutã cu lichid sero-sanghinolent, a deschis si a reînchis bolnavul fãrã nici un fel de drenaj si bolnavul s-a vindecat. Dupã dânsul, aceiasi incertitudine rãmâne si când e vorba de eficacitatea drenajului cãilor biliare. El nu poate întelege care ar fi actiunea unei colecistectomii asupra evolutiei pancrea-titei acute, mai ales cã la multi bolnavi cu pancreatitã, vezicula biliarã este indemnã si cã unii operati pentru pancreatitã s-au vindecat fãrã drenajul cãilor biliare? Ce rãmâne deci din eficacitatea tratamentului chirurgical în pancreatita acutã? Întrebare care din partea lui Brocq a rãmas fãrã rãspuns.
Mai înaintea lui, unii chirurgi germani împãrtãseau aceleasi vederi. Normann (Akute Pankreasnekrose und Cholecystitis. Der Chirurg, 1929, nr.16) a arãtat cã sunt cazuri de pancreatitã acutã, care s-au vindecat medical, fãrã nici o interventie - si aduce o serie de 7 cazuri tratate medical din care 5 s-au vindecat iar 2 au sucombat si la autopsie s-a gãsit în aceste ultime 2 cazuri, o pancreatitã necroticã. Este foarte probabil cã cele 5 cazuri vindecate, dacã diagnosticul a fost cert, erau cazuri de pancreatitã edematoasã; el trage concluzia cã în pancreatita acutã nu este indicatã o interventie chirurgicalã imediatã, ea fiind o afectiune care în multe cazuri se poate vindeca medical si e de pãrere sã se opereze numai acele cazuri, care rezistã unei deschideri a cavitãtii abdominale dar nu dã nici o normã de alegere. Walzel(Brun's Beitrage zur Klinischen Chirurgie. 1929) este de pãrere cã este mai bine sã se temporizeze în stadiul supra-acut; prof.Hermann din Berlin (Zur Diagnose und Therapie der Akuten Pankreasnekrose. Med. Klinik, 1930, nr. 37) afirmã chiar cã trebuie sã punem cât mai rapid diagnosticul de pancreatitã acutã hemoragicã pentru a înlãtura orice încercare de operatie în stadiul acut. La fel Hoermann (Soll man noch acute Entzundungen des Pankreas operieren? Archiv fur Klin. Chirurgie, 1930) conchide cã odatã ce prin cercetarea diastazuriei se poate preciza diagnosticul de necrozã a pancreasului, operatia trebuie interzisã si sã se instituie un tratament medical, care ar consta cel mai bine din injectii cu sânge defibrinat si ser glucozat hipertonic. Polya este de pãrere sã se intervinã doar atunci când au apãrut semnele clinice de formare a unui abces.
Toti acesti autori aduc deci în sprijinul argumentatiei lor 2 motive: întâi cã sunt cazuri relativ numeroase de pancreatite acute care se vindecã cu un tratament medical si un al doilea motiv - cã mortalitatea post- operatorie este de 50-60 %.
Astfel regula clasicã stabilitã de cãtre Koerte, cã "în orice caz de afectiune abdominalã supra-acutã cu simptomatologie neprecisã, sã te gândesti la pancreas si sã intervii de urgentã" pare zdruncinatã.
Fatã de aceste pãreri, alti chirurgi au venit cu numeroase statistici din clinicile lor si se ridicã cu multã dreptate si autoritate împotriva conduitei preconizate de autorii de mai sus. Gulecke (Operationen am Pankreas, în Strick si Makkas - Fehler u.Gefahren bei Chir. Operationen, 1932) aratã în sprijinul opiniei sale o statisticã a lui Dressmann, care noteazã cã în 36 cazuri neoperate, au fost 34 morti, un procent care întrece mortalitatea operatorie.
Cã sunt pancreatite acute care se pot vindeca medical este indiscutabil; acesta este cazul celor edematoase. Sau ce sunt unele dintre pseudochistele pancreasului, dacã nu pancreatite acute ce s-au vindecat?Dar chiar dacã unele pancreatite acute se pot vindeca, care este criteriul dupã care ne putem lua pentru a preciza în primele ore când bãnuim existenta unei pancreatite, cum va fi evolutia ei ulterioarã si ce fel de formã clinicã va fi? În faza actualã a cunostintelor noastre, probele biologice ca diastazuria si dozarea lipazei atoxyl-rezistente s-au arãtat dupã ultimele cercetãri insuficiente si mai ales nespecifice, în asa fel încât dacã în conditiuni speciale ele pot indica criteriul unui diagnostic, în nici un caz nu si-au dovedit o bazã pentru prognozã.
Asa cã cel putin pânã astãzi, rãmâne de bazã interventia chirurgicalã efectuatã cât mai precoce, pe baza unui diagnostic cât mai repede stabilit si numai muribunzii trebuiesc exclusi dela operatie.
Putem ilustra aceastã pãrere cu urmãtorul caz întâmplat de curând. Suntem chemati la un bolnav cu o afectiune supra acutã, gravã, cu simptome ce se petrec în etajul superior abdominal si care dateazã de 12 ore. Din antecedente lipseste ulcerul de stomac. Am opinat pentru interventie care nu a fost acceptatã;10 ore mai târziu, starea generalã a bolnavului agravându-se mult, fenomenele de intoxicatie progresând si mai mult, un alt confrate a intervenit si a gãsit o pancreatitã acutã, dar interventia a fost tardivã; bolnavul a sucombat.
Leveuf afirmã cã drenajul nu are valoare; dupã el lichidele drenate nu contin microbi, astfel cã el nu vede necesitatea interventiei. Dar se poate spune cã lichidele sunt întotdeauna lipsite si de toxicitate?
Credem din contra cã numai interventia operatorie este capabilã sã suprime starea de intoxicatie în care se aflã bolnavul si care continuã dacã-l lãsãm asa. Interventia trebuie sã aibã ca scop decapsularea glandei ca sã permitã o destindere a glandei strangulate, sã evite progresarea necrozei, sã dreneze în afarã fermentii toxici rãspânditi în abdomen si care sunt altfel rezorbiti în sânge. Prin interventie trebuie sã facem o tamponare largã si îngrijitã în regiunea retro-stomacalã. Æi fiindcã în majoritatea cazurilor, la baza patogeniei unei pancreatite acute este o afectiune biliarã, trebuie sã facem o colecistostomie. Colecistectomia cu drenajul coledocului este mai gravã iar pãstrarea veziculei biliare este si utilã cãci de multe ori bolnavii rãmân cu pancreatite cronice, care dupã cum se stie, necesitã o derivatie a bilei, în care caz ne putem folosi de vezicula biliarã pe care am pãstrat-o.
Dar dacã am admite pãrerea celor neinterventionisti, s-ar putea întâmpla ca afectiuni abdominale supra-acute sã fie luate drept pancreatite acute-clinic si chiar biologic -, si ca atare sã nu se intervinã când în realitate, poate sã fie vorba de o colecistitã perforatã, de apendicite acute, de ileus, asa cum au fost cazurile citate de cãtre Heller (Zbl. fur Chirurgie.1930), care a cercetat numeroase statistici germane; în astfel de cazuri, ne putem imagina gravele erori ce s-ar putea face si care ar primejdui viata bolnavilor.
Interventia -, si anume aceia cât mai precoce este convingerea noastrã si toate sfortãrile pentru a pune un diagnostic cât mai repede si precis nu trebuiesc neglijate.
Revenind la cazul nostru, dacã nu am fi intervenit, ce s-ar fi întâmplat? O veziculã biliarã infectatã cu colibacili, în aparentã fãrã calculi, care totusi au existat deoarece s-au eliminat, necroza cu infectie a pancreasului, cu sfacele care ar fi rãmas; oare s-ar fi putut vindeca medical? Cu sigurantã cã nu si de aceia socotim cã modul nostru de a proceda a fost cel indicat.

Lucrarea frapeazã prin actualitatea temei si prin modul în care aceasta a fost tratatã în urmã cu aproape trei sferturi de secol.
Pentru a-si sustine concluziile, a.a. folosesc un caz clinic de pancreatitã acutã severã infectatã, pe care l-au tratat în 1932-1933.
Analiza articolului poate fi fãcutã atât pentru rezultatul practic obtinut, cât si pentru comentariile si concluziile prezentate.
Din punct de vedere practic ne aflãm înainte ca Domagk sã descopere sulfamidele si ca Flemming sã punã în circulatie antibioticele; ne aflãm deasemenea cu mult înaintea aparitiei specialitãtii de terapie intensivã.
Elementele fundamentale ale actului medical erau simtul clinic, rationamentul medical si informatia din literatura de specialitate.
Desi lucrarea ar putea fi dezbãtutã mult mai pe larg, din ratiuni de spatiu mã voi limita în a mentiona:
- tactica chirurgicalã adoptatã într-un caz de proces acut peritoneal, care s-a dovedit a fi o pancreatitã acutã: abordul pancreasului, drenajul larg si colecistostomia, toate executate cu gesturi rapide si precise întrucât se opera sub rahianestezie;
- reanimarea cu ser glucozat i.v. si Murphy intrarectal;
- atitudinea activã fatã de tuburile de dren, pe care s-au aplicat spãlãturi cu apã oxigenatã -, ca si fatã de zonele necrozate, care au fost îndepãrtate secvential prin enucleere digitalã;
- tratamentul antisecretor cu atropinã si beladonã - si antiacid cu bicarbonat de sodiu.
Tot efortul chirurgilor s-a desfãsurat pe durata a 75 de zile în care timp bolnava a prezentat si o fistula enteralã si douã recãderi septice.
Prin prezentarea acestui caz a.a. au cãutat sã sustinã idea interventiei cât mai precoce în pancreatita acutã cu evolutie gravã. Si atunci ca si acuma existau atât pãreri pro, cât si pãreri contra acestei atitudini.
Actualmente se considerã cã indicatia operatorie în pancreatita acutã este absolutã în caz de necrozã infectatã sau de necrozã de colon si relativã în necroza sterilã însotitã de insuficiente de organ sau care rãmâne nemodificatã dupã 6-12 sãptãmâni sau în caz de obstructie intestinalã.(1)
Se considerã cã aproximativ 10% din cazurile de pancreatitã acutã evoluiazã spre necrozã, iar dintre acestea între 30% (2) si 70% (3) devin infectate.
Indicatia cea mai sigurã pentru operatie este aparitia pe CT a unor bule de gaz extraluminale retroperitoneale iar confirmarea se obtine prin punctie ghidatã si examen bacteriologic.
Atitudinea a.a. articolului din 1932: debridare si necrosectomie secventialã prin manevre blânde, urmate de mesaj, drenaj si spãlãturi pe tuburile de dren, este una din tehnicile descrise în literaturã si pe care o practicãm în clinica de chirurgie de la Coltea.
Nenumãrate conferinte în Europa, America si România au avut ca scop realizarea unui consens privind limitarea indicatiilor chirurgicale în pancreatita acutã doar pentru formele necrotice, la care s-a constatat prezenta infectiei. Informatiile din literaturã ne aratã cã si aceastã opinie evolueazã. Recent s-a publicat o lucrare în care desi infectia a fost demonstratã prin punctie ghidatã în focarul de necrozã, tratamentul antibiotic tintit si cel de sustinere au permis abstentia operatorie cu o mortalitate de 5% (4).
Dupã citirea articolului prof. Hortolomei si colab. suntem obligati sã recunoastem calitatea autorilor si justificarea prin rezultate a unei atitudini extrem de îndrãznete pentru acele timpuri, a celui care a fost considerat initiatorul etapei fiziologice si biologice a chirurgiei românesti.

Bibliografie
1. Zyromski, N.J., KENDRICK, M.L., SARR, M.G. - Acute and chronic pancreatitis. În "Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery", sub redactia lui Kelly K.A., Sarr M.G., HINDER, R.A., Ed. Sanders, 2004, pag. 321-340.
2. Garrard, C.C. - Acute pancreatitis. În "Oxford textbook of surgery", sub redactia lui Morris, P.J., Univ. Press. II-nd ed., Ed. W.C. Wood (Oxford), 2001, pag.1242-1243.
3. RichterIII, H.M. - The operative care of necrotizing pancreatitis. În "Mastery of Surgery" sub redactia lui Lloyd M.Nyhus, III-rd ed., vol.II, Ed.Little Brown 1997, pag. 1221.
4. Song, J.H., SEO, DAN, BYUN, S.W., KOO, D.H., BAE, J.H., LEE, S.S., LEE, S.K., KIM, M.H. - Outcome of intensive medical treatments in patients with infected severe necrotizing pancreatitis. Korean J. Gastroenterol., 2006, 5/48:337.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021