Sectiune de aortã abdominalã prin plagã înjunghiatã. Consideratii pe marginea a douã cazuri

Introducere
Leziunile traumatice ale aortei, prin gravitatea lor, ocupã o pozitie deosebitã în cadrul leziunilor traumatice; pânã nu demult ele erau considerate o fatalitate care depãsea limitele explorãrii diagnostice si pe cele ale tentativelor terapeutice (1). În ultimele decenii, preocuparea mai apropiatã pe plan social fatã de traumatologie, transportul mai prompt al accidentatilor, echiparea mai complexã a unitãtilor sanitare de urgentã, eficacitatea metodelor medicale de resuscitare, a metodelor de explorare si de interventie chirurgicalã de urgentã au fãcut sã creascã semnificativ numãrul accidentatilor, cu leziuni aortice grave, care supravietuiesc.
Plãgile si rupturile aortice recunosc încã o mortalitate imediatã în jur de 80% (2, 3).
Conditiile de realizare a leziunilor traumatice ale aortei sunt foarte variate.
Rupturile aortice recunosc adeseori traumatisme produse prin decelerare violentã ca în unele accidente de automobil sau în caderile de la înãltime.
Plãgile aortice întepate, înjunghiate sau împuscate recunosc si în timp de pace o frecventã si o varietate, comparabilã cu acelea din timpul conflictelor armate (1).
Anatomopatologie
Aorta abdominalã este împãrtitã în trei regiuni chirurgicale:
1. aorta diafragmaticã cuprinsã între diafragmã si trunchiul celiac;
2. aorta suprarenalã între truchiul celiac si arterele renale;
3. aorta infrarenala între arterele renale si bifurcarea în arterele iliace comune (5, 6, 7).
Se descriu plagi si rupturi ale aortei. Plãgile recunosc forme, dimensiuni si orientãri diferite, dependente mai ales de agentul vulnerant, de traiectoria si penetrabilitatea lui.
Se descriu astfel: plãgi întepate, punctiforme, liniare, regulate, orientate orizontal, longitudinal sau oblic, plãgi neregulate, plãgi transfixiante.
Rupturile sunt în general orizontale, interesând o parte sau întreagã circumferintã aorticã. Solutia de continuitate poate interesa toate straturile aortice sau doar unele dintre acestea (8, 9, 10).
Evolutie
Dacã ruptura intereseazã toate straturile aortice, hemoragia care se produce poate fi imediat letalã sau se poate dezvolta un hematom limitat, prin presiunea organelor vecine, care evolueazã spre un fals anevrism posttraumatic sau spre o hemoragie secundarã într-o cavitate naturalã vecinã (pericard, pleurã, peritoneu) sau în spatiul periaortic (mediastin, retroperitoneu).
Dacã adventicea este conservatã, leziunea poate evolua de asemenea spre anevrism posttraumatic sau spre hemoragie secundarã. Aceasta din urmã poate fi masivã (letalã) sau limitatã sub forma unui hematom care ulterior poate evolua spre un fals anevrism posttraumatic.
Dacã prin traumatism direct este lezatã adventicea si media, cu conservarea integritãtii intimei, leziunea poate evolua similar, spre anevrism posttraumatic, rupere secundarã fatalã sau cu organizarea unui fals anevrism posttraumatic (1).
Leziunea limitatã a intimei si a mediei poate fi urmatã de decolarea distalã a acestora, cu prolabarea lor în lumenul aortic, cu tromboza supraadaugatã sau obstructivã.
Realitatea acestor multiple posibilitãti evolutive ale
leziunilor traumatice ale aortei nu ascunde însã gravitatea lor exceptionalã. Este cunoscut cã leziunile penetrante (plãgi, rupturi) duc la moarte prin exsanguinare imediatã, în peste 80% din cazuri. În restul procentelor, bolnavul poate supravietui prin unul din mecanismele enumerate mai sus. Aceastã supravietuire este însã precarã, amenintatã de ruptura secundarã (11, 12, 13).
Dezvoltarea anevrismelor posttraumatice implicã constituirea unei leziuni cronice, dar si aceasta de gravitate semnificativã, care implicã importante dificultãti si riscuri terapeutice.

Prezentarea cazurilor
Cazul 1. Pacientul R.V., sex masculin 16 ani, mediul urban se interneazã în urgentã (25.10.1005) în urma unei agresiuni prin înjunghiere la scoalã cu diagnosticul de "plagã întepat tãiatã penetrantã hipocondrul stâng cu evisceratie de colon transvers, soc hemoragic"(F.O. 54224).
Din camera de stabilizare a serviciului UPU (unitatea de primiri urgente) bolnavul este dus direct în sala de operatii.
Se intervine chirurgical sub anestezie generalã prin I.O.T. (C.O. nr. 1462/25.10.2005), intraoperator constatându-se dupã incizie mediana xifopubianã si deschiderea cavitãtii abdominale sânge în cantitate abundentã ce inundã plaga operatorie necesitând aspiratie. Se pune în evidentã un hematom retroperitoneal ce se întinde din regiunea diafragmaticã pânã în regiunea pubianã si cãtre dreapta pânã în hilul hepatic. Hematomul este de culoare rosie deschis, cu sânge de tip arterial. Explorarea cavitãtii peritoneale mai pune în evidentã o plagã transfixiantã gastricã regiunea unghiului, se practicã gastrorafie. Unghiul Treitz prezintã douã leziuni perforative de 5 respectiv 7 mm ce se sutureazã. Se sectioneazã peritoneul posterior, se pune în evidentã o leziune a arterei aorte care se întinde lateral si posterior si este situatã sub venele renale, sângerare ce se stãpâneste cu dificultate. Se practicã aortorafie cu douã fire de suturã fir continuu urmatã de oprirea sângerãrii. Sutura plãgii parietale abdominale. Lavaj al cavitatii peritoneale, drenaj multiplu.
Evolutia postoperatorie a fost simplã, fãrã complicatii, cu externarea bolnavului în a 13-a zi postoperator cu diagnosticul "plagã întepat tãiatã cu armã albã hipocondrul stâng penetrantã perforantã cu evisceratie de colon transvers, hemoperitoneu prin sectiune partialã de aortã abdominalã, plagã transfixiantã gastricã, plagã unghiul duodenojejunal, hematom retroperitoneal".
Cazul 2. Pacientul T.G. sex masculin, 45 ani, mediul rural se interneazã în urgentã (13.01.2006) cu diagnosticul "plagã întepat tãiatã penetrantã, cu evisceratie de mare epiploon regiunea epigastricã, etilism acut, surdomutitate" în urma unei autoagresiuni cu armã albã.(F.O2351)
Se intervine chirurgical de urgenta sub anestezie generalã cu I.O.T (C.O.nr.53/13.01.2006) intraoperator constatându-se dupã incizie medianã supra si subombilicalã sânge rosu proaspãt în cantitate abundentã si cheaguri în cavitatea peritoneala, hematom voluminos situat în rãdãcina mezenterului, loja pancreaticã, retroperitoneal în special în loja renalã stângã si retrocolonic, hematom ce plonjeazã pânã în pelvis. Culoarea rosie deschisã a hematomului lasã sã se înteleagã sectiunea unui vas arterial. Disectia hematomului pune în evidentã o plagã tãiatã pe fata anterioarã a arterei aorte de 12 mm cu un cheag în cap care sângereazã abundent la descope-rirea leziunii.Compresiune aorticã. Sutura plãgii cu fire de nylon 10. Controlul hemostazei. Se trece la inventarierea celorlalte leziuni produse prin înjunghiere: ansa jejunalã la aproximativ 30 cm de unghiul lui Treitz prezintã douã leziuni perforative transfixiante situate la aproximativ 15 cm una de alta, care se sutureazã; intens proces de perihepatita, perigastritã, periduodenitã, ulcer vechi calos pe duodenul 1 cu tendintã la stenozã, pancreas cu consistentã crescutã, ficat usor mãrit de dimensiuni cu consistentã crescutã. Lavaj peritoneal, drenaj cu 3 tuburi de cauciuc, închidere anatomicã.
Evolutia postoperatorie simplã, fãrã complicatii, urmatã de externarea bolnavului în a 14-a zi postoperator cu diagnosticul: "plagã întepatã tãiatã penetrantã perforantã cu evisceratie de mare epiploon regiunea epigastricã, hemoperitoneu, plagã aortã abdominalã, plãgi transfixiante jejunale, hematom retroperitoneal, steatozã hepaticã, pancreatitã cronicã, ulcer cronic piloric perivisceritã supramezocolicã, dolicosigmoid".

Discutii
Plãgile abdominale prin arme albe sunt destul de frecvente în conditiile cresterii agresivitãtii în societatea noastra în ultimii ani. Interesarea aorticã în cadrul plãgilor abdominale prin înjunghiere este mai rarã, dar de gravitate exceptionalã, constituind o urgentã majorã.
Bolnavii ajung pe masa de operatie neinvestigati, socati, uneori în stare de ebrietate cu vasodilatatie perifericã, reani-marea lor fãcânduse pe masa de operatie.
Echipele de gardã ale spitalelor de urgenta nu au în permanentã chirurg vascular de gardã, asa cã sarcina dificilã de a rezolva aceste cazuri revine chirurgilor generalisti, dintre care unii nu au fãcut niciodatã o suturã vascularã.
Leziunile asociate pot fi importante interesând diferite viscere ale tubului digestiv sau pot coexista cu alte leziuni vasculare. Astfel sutura vascularã este de cele mai multe ori efectuatã în mediu potential septic, existând de aceea riscul compromiterii suturii prin dehiscentã (14, 15).
Mentionãm cã sunt primele douã cazuri de plãgi aortice prin înjunghiere întâlnite în ultimii 25 ani în cazuistica sectiei noastre. De remarcat cã în ambele cazuri decizia de interventie chirurgicalã de urgentã s-a luat de la început în urma consultului chirurgical la camera de stabilizare a U.P.U., într-un singur caz existând semne de soc hemoragic la internare.
În ambele cazuri pe lângã plãgile aortice au existat si leziuni concomitente ale unor viscere cavitare (stomac, jejun) si prezenta hematomului retroperitoneal secundar plãgilor aortice (16, 17, 18). Hemostaza intraoperatorie în ambele cazuri a fost realizatã prin compresiunea aortei de cãtre unul din chirurgii echipei operatorii.
Trebuie mentionatã competenta echipei chirurgicale de gardã care a stabilit indicatia operatorie de urgentã, cheia succesului celor douã cazuri.
În ambele cazuri anemia secundarã a fost corectatã prin transfuzii de sânge iar preventia antimicrobianã a fost fãcutã prin triplã asociere de cefalosporina, aminoglicozid, metronidazol (19).

Concluzii
1. Plãgile abdominale penetrante prin arme "albe" trebuie explorate chirurgical imediat dupã internare, de cele mai multe ori uneori neexistând timp pentru explorãri paraclinice în urgentã.
2. Existenta plãgilor aortice este destul de rarã dar prezenta lor este gravã necesitând recunoasterea lor imediat si rezolvarea chirurgicalã de urgentã,constituind o urgentã majorã (20).
3. Reanimarea bolnavului si explorarea se face de cele mai multe ori pe masa de operatie.
4. Necesitatea existentei unor echipe chirurgicale competente la nivelul spitalelor de urgentã, care sã fie capabile sã rezolve cu succes orice caz complex cu plãgi vasculare asociate, prezentat în gardã.
5. În cazul plãgilor, cât si în cazul rupturilor aortice, realizarea hemostazei trebuie sã se obtinã prin repararea peretelui aortic, cu respectarea lumenului si a continuitãtii aortice.

Bibliografie
1. Pop De Popa, I. - Sistemul arterial aortic. Patologie si tratament chirurgical, sub redactia lui Pop De Popa I., Editura Medicalã (Bucuresti) 1982, pag. 477 - 479.
2. Asensio, J.A., Chahwan, S., Hanpeter, D., Demetriades, D., Forno, W., Gambaro, E., Murray, J., Velmahos, G., Marengo, J., Shoemaker, W.C., Berne, T.V. - Operative management and outcome of 302 abdominal vascular injuries - The American Journal of Surgery, 2000, 180:528.
3. Kashuk, J.L., Moore, E.E., Millikan, J.S., Moore, J.B. - Major abdominal vascular trauma - a unified approach. Journal of Traumatology, 1982, 22:672.
4. Majid, H.J., Afzal, M.F., Iqbal, K., Ayyaz, M., Cheema, M.A. - Critical factors in determining mortality from penetrating abdominal vascular trauma: the Mayo Hospital experience. Pakistan Journal of Surgery, 2004, 20:1.
5. Fred Bongard, M.D. - Toracic and Abdominal Vascular Trauma in "Vascular Surgery " sub redactia lui Rutherford R.B., Ed. W.B. Sounders Company (Philadelphia, Sidney, London, Toronto), pag. 882-892.
6. Asemsio, J.a., soto, S.M., FORMO, W., ROLDAM, G., PETRONE, P., GAMBARO, E., SALIM, A., ROWE, V., DEMETRIADES, D. - Lesiones vasculares abdominales: El desafio del cirujano de trauma. Acta Medica Costarricense, 2001, 43:55.
7. Bongard, F., Dubrow, T., Klein, S.R. - Vascular injuries în the urban battleground. Experience at a metropolitan trauma center. Ann. Vasc. Surg., 1990, 4:415.
8. Lundevall, J. - The mechanism of traumatic rupture of the aorta. Acta Pathol. Microbiol. Scand., 1964, 62:34.
9. Clark, D.E., Zeiger, M.A., Wallace, K.L., PACKARD, E.R., NOWICKI, E.R. - Blunt aortic trauma - Signs of a risk. J. Trauma, 1990, 30:701.
10. Fabian, T.C., Richardon, J.D., Croce, M.C., SMITH, J.S. Jr., RODMAN, G. Jr., KEARNEY, P.A., FLYMM, W., NEY, A.L., COME, J.B., LUCHETIE, F.A., WISMER, D.H., SCHOLTEM, D.J., BEAVER, B.L., CONN, A.K., COSICA, R. - Prospective study of blunt aortic injury. Multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma, 1997, 42:374.
11. McBride, L.R., Tidik, S., Stothert, J.C., BARNER, H.B., KAISER, G.C., WILLMAN, V.L., PENNINGTON, D.G. - Primary repair of traumatic aortic disruption. Ann. Thorac. Surg., 1987, 43:65.
12. Talhouk, A.S., Lim, R.C., Bongard, F.S. - Abdominal aortic injuries. In “Vascular Injuries în Surgical Practice“ sub redactia lui Bogard F, Wilson SE, Perry MO, Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1991, pag. 165
13. Brinton, M., Miller, S.E., Lim, R.C., TRUNKEY, D.D., TERM, S.H. - Acute abdominal aortic injuries. J. Trauma, 1982, 22:481.
14. Fry, W.R., Fry, R.E., Fry, W.J. - Operative exposure of the abdominal arteries for trauma. Arch. Surg., 1991, 126:289.
15. Stone, H.H., Oxford, W.M., Austin, J.T. - Penetrating wounds of the abdominal aorta. World J. Surg., 1973, 66:1352.
16. Feliciano, D.V., Burch, J.M., Graham, J.M. - Abdominal vascular injury. În “Trauma“, Ed. Appleton and Lange (Norwalk) sub redactia lui Matrox KL, Moore EE, Feliciano DV, 1987, pag. 519
17. Feliciano, D.V., Burch, J.M., Graham, J.M. - Abdominal vascular injury. În “Trauma“, sub redactia lui Moore EE, Matrox KL, Feliciano DV, 2nd ed., Ed. Appleton & Lange (Norwalk), 1991, pag. 523.
18. Lassonde, J., Laurendeau, F. - Blunt injury of the abdominal aorta. Ann. surg., 1981, 194:745.
19. Coselli, J.S., Crawford, E.S., Williams, T.W., BRADSMAW, M.W., WIEMER, D.R., HARRIS, R.L., SAFI, H.J. - Treatment of postoperative infection of ascending aorta and transverse aortic arch, including use of viable omentum and muscle flaps. Ann. Thorac. Surg., 1990, 50:868.
20. Millikan, J.S., Moore, E.E. - Critical Factors în determing mortality from abdominal aortic trauma. Surg. Gynecol. Obstet., 1985, 160:313.

• Timeviewed: 5953 times