Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Consecintele hemodinamice ale aplicãrii capnotoraxului cu presiuni pozitive în timectomia toracoscopicã
Dana Tomescu, B. Grigorescu, R. Nitulescu, V. Tomulescu, I. Popescu, D. Tulbure (Chirurgia, 102 (3): 263-270)
Introducere
Miastenia gravis reprezintã o patologie ce necesitã evaluare si terapie specificã.
În Institutul Clinic Fundeni existã traditie în managementul acestei afectiuni, cu o strânsã colaborare între clinicile de neurologie, anestezie terapie intensivã si chirurgie.
Evolutia tehnicilor chirurgicale cu preocuparea tot mai intensã pentru tehnicile minim invazive a permis implementarea abordului toracoscopic al timusului.
Astfel, în 1999 a fost efectuatã prima timectomie toraco-sopicã în Centrul de Chirurgie si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni. Pânã în prezent, 300 de cazuri de miastenia gravis au fost rezolvate chirurgical prin abord toracoscopic si videoasistat.
Anestezia la acesti pacienti reprezintã o provocare, existând atât particularitãti ce tin de medicatia anestezicã, cât si legate de tehnica toracoscopicã (intubatia selectivã, ventilatie plãmân unic, etc.).
O bunã expunere reprezintã una dintre principalele premize pentru realizarea în conditii optime a timectomiei toracoscopice. Introducerea capnotoraxului cu presiuni de pânã la 7-10 mm Hg, similar laparoscopiei, a permis îmbunãtãtirea tehnicii chirurgicale prin cresterea camerei de lucru intersternopericardicã cu cel putin 2 cm. Chirurgul câstigã un spatiu de manevrã suplimentar prin aplicarea unei presiuni pozitive intrapleurale datoritã comprimãrii mediastinului spre posterior (1, 2) însã emotiile echipei anestezice cresc. Folosirea capnotoraxului cu presiuni pozitive la animale s-a dovedit a avea un potential impact negativ asupra sistemului cardiovascular, prin scãderea întoarcerii venoase si diminuarea semnificativã a debitului cardiac (3, 4, 5).
Înainte de a fi de acord cu folosirea capnotoraxului pentru toate toracoscopiile efectuate în centrul nostru, ne-am propus sã monitorizãm atent modificãrile hemodinamice induse de acesta.

Background
Jones D.R. si colab. au studiat efectul capnotoraxului cu presiuni pozitive la porci si au sugerat evitarea acestei tehnici (3).
La aceeasi concluzie ajunge si Ronald C. Hill si colab. sãi, ba chiar sugereazã cã timectomia este de preferat sã fie efectuatã prin sternotomie si nu prin cresterea presiunii intrapleurale (4).
Polis I. si echipa sa recomandã, în urma unui model experimental construit din sase câini monitorizati de aceastã datã prin termodilutie (cateter artera pulmonarã) aplicarea capnotoraxului, însã cu extremã precautie, folosind presiuni intrapleurale cât mai mici (5).
Concluziile la care au ajuns cercetãrile efectuate pe subiecti umani sunt diametral opuse: Wolfer si colab. sustin cã folosirea capnotoraxului cu presiuni de pânã la 10 mm Hg nu se asociazã cu un impact hemodinamic semnificativ clinic, ci doar cu o crestere a presiuni venoase centrale (6), ei nefolosind însã un mijloc de monitorizare directã a indexului cardiac, indexului bãtaie, sau a rezistentei vasculare sistemice.
Echipa condusã de El-Dawlatly publicã înregistrãrile parametrilor hemodinamici folosind impedanta toracicã, la 17 subiecti umani adulti supusi simpatectomiilor toracoscopice. Rezultatele lor aratã o scãdere semnificativã statistic a indexului cardiac (IC), însã fãrã importantã clinicã (7).
Asadar ne decidem sã sustinem echipa chirurgicalã în demersul sãu de a îmbunãtãti tehnica chirurgicalã si ne propunem sã urmãrim impactul hemodinamic produs de folosirea capnotoraxului în timpul timectomiilor chirurgicale. Utilizãm ca metodã de monitorizare hemodinamicã o tehnicã noninvazivã - bioimpedanta electricã toracicã (TEB - thoracic eletrical bioimpedance), metodã ieftinã si fiabilã (fiabilitatea crescutã datorându-se progreselor mari înregistrate în ultimii ani la nivel de prelucrare software a datelor culese).
Pentru impactul hemodinamic minim, utilizãm ca tehnicã anestezicã VIMA cu sevofluran, stabilind ca obiectiv secundar evaluarea conditiilor de intubare oferite de VIMA, motivati fiind de absenta datelor din literaturã referitoare la acest subiect.

Pacienti si metodã
Dupã ce studiul a fost aprobat de Comisia Eticã a spitalului, am inclus 24 de pacienti (20 femei si 4 bãrbati) propusi pentru timectomie toracoscopicã în cadrul Centrului de Chirurgie Generalã si Transplant hepatic, dupã ce acestia si-au dat consimtãmântul informat. Vârsta medie a fost de 29 ± 10,2 ani, greutatea 62.8 ± 10,6 kg si înãltimea de 165.5 ±7,2 cm.
Criteriile de includere au fost: pacienti cu diagnostic de miastenia gravis, cu scor de risc mic/mediu (ASA I-II), vârsta cuprinsã între 18-60 ani. Au fost exclusi pacientii cu boli cardiovasculare (tulburãri de conducere, insuficientã cardiacã, valvulopatii) si pulmonare severe (astm bronsic, bronhopneumopatii cronice obstructive, disfunctii restrictive), obezitate extremã (BMI>35), cu interventii anterioare pe torace si medicatie cronicã ce poate interfera cu acuratetea înregistrãrilor parametrilor hemodinamici (betablocante, inhibitori de enzimã de conversie, blocante de calciu).
Conform politicii departamentului nostru, postul pentru solide a fost de opt ore, iar cel pentru lichide de sase ore. Cu 30-40 de minute înainte de a fi adusi în blocul operator, pacientii au fost premedicati cu midazolam 5-10 mg im. Preoperator, în sala de operatie li s-a montat o linie venoasã perifericã (pe care s-a administrat o cantitate de lichid de 60 ml /h - pentru întretinere) au fost monitorizati standard (EKG, tensiune arterialã noninvazivã, pulsoximetrie) si s-au lipit cele patru seturi de electrozi pentru aparatul de bioimpedantã toracicã F100, Hemosapiens Inc., Sedona, AZ, SUA.
Dupã acomodarea pacientului cu sala (circa 5 minute de liniste) se face prima înregistrare - parametrii urmãriti fiind: tensiunea arterialã (TAM), alura ventricularã (AV), indexul cardiac (IC), indexul bãtaie (IB), rezistenta vascularã sistemicã per bãtaie indexatã (RVSBI), presarcina / indexul telediastolic (EDI - end diastolic index).
Volumul per bãtaie este calculat conform ecuatiei lui Sramek (8).

SV = VEPT x VET x EPCI = VEPT x VET x (dZ/dt)max x TFC

SV= volum bãtaie (stroke volume); VEPT= volumul tesutului toracic participant electric (Volume of Electrically Participating (thoracic) Tissue); VET = timpul de ejectie ventricularã, EPCI= indexul de contractilitate a fazei de ejectie (ejection phase contractility index); dZ/dt= variatia impedantei cu timpul; TFC= continutul de fluid toracic (thoracic fluid content).
Pentru stabilitatea hemodinamicã pe care o conferã aceastã metodã, inductia si mentinerea anesteziei s-a fãcut cu sevofluran prin tehnica VIMA (metoda capacitãtii vitale). S-a folosit un aparat de anestezie Drager Iulian, al cãrui circuit s-a amorsat cu 8% Sevoflurane, 8-10 l/min, pentru 45-60s. Pacientului i s-a explicat tehnica de inductie pe mascã si necesitatea colaborãrii sale, dupã care a fost preoxigenat pe un circuit extern cu O2 2l/min si s-a fãcut inductia pe mascã prin metoda capacitãtii vitale. Pentru cuparea reflexelor neuro- vegetative la manevra de intubatie, s-a utilizat fentanyl (3 mcg /kg) pe cateterul venos periferic. Mentionãm cã pentru acest tip de chirurgie este necesarã intubatie selectivã.
Intubatia s-a efectuat dupã obtinerea unei concentratii a Sevofluranului de 3,5 % în aerul expirat pentru 3-4 minute apreciindu-se conditiile de intubare potrivit scalei de consens Copenhaga (Tabelul 1).
Vaporizorul de Sevofluran a fost setat pentru ca în aerul expirat sã avem 1,3 MAC.
Monitorizarea ventilatiei s-a fãcut prin pulsoximetrie, capnografie si mãsurarea gazelor sanguine de pe un cateter montat imediat dupã inductie pe artera radialã. Fractia inspiratorie a oxigenului a fost mentinutã la valoarea minimã (0,5-0,8) astfel încât saturatia pe pulsoximetru sã se situeze în limita de sigurantã (SpO2 >90-92%). Parametrii ventilatori au fost ajustati continuu pentru a mentine concentratia dioxi-dului de carbon la valori normale (Et CO2: 35-45 mm Hg).
Stimularea chirurgicalã în aceastã etapã a fost minimã: s-a permis doar introducerea primului trocar (pe care se asigurã si insuflatia de CO2 cu flux mic 1-2 l/min), dupã care manipularea chirurgicalã a încetat, fiind reluatã dupã încheierea înregistrãrilor (fig. 1); temperatura în sala de operatie s-a mentinut la 20 Cº, normotermia fiind asiguratã la pacient prin utilizarea de mijloace de încãlzire externã (pãturã cu aer cald ce acoperã jumãtatea inferioarã a corpului).
Figura 1A
Figura 1B
Figura 2

Momentele cheie sunt (figura 2):
1. Preoperator (preop);
2. Dupã inductie pacientul fiind ventilat pe doi plãmâni - two lung ventilation (TLV);
3. dupã introducerea trocarului si instituirea pneumotoraxului iatrogen - One lung ventilation (OLV);
4. dupã aplicarea a capnotoraxului cu presiune 5 mm Hg (CTX5);
5. dupã aplicarea capnotoraxului cu presiune de 10 mm Hg (CTX10);
6. dupã instituirea capnotoraxului bilateral (CTX B);
7. dupã extubatie (extubat).
Înregistrãrile au fost efectuate în momentul la care pacientul a atins un echilibru (tinta noastrã fiind stabilizarea SpO2 si a CO2 în plaja de normalitate), adicã dupã aproximativ 5 minute de la instituirea manevrelor, (intubatie, pneumotorax, capnotorax, etc.).
Monitorizarea a inclus urmãtorii parametri: parametrii standard (SpO2, TA, AV, TAM) parametrii furnizati de bioimpedantã (IC, IB, RVSBI, EDI), de monitorul ventilatorului (Presiunea Maximã, Minut volumul, Fractia inspiratorie/expiratorie de O2, Fractia CO2 la sfârsitul expirului si concentratia de Sevofluran) si de analiza gazelor sanguine: presiunile partiale ale O2 si CO2 în sângele arterial (PaO2 si PaCO2).
Prelucrarea statisticã s-a realizat folosind programul GraphPad Prism 4.02 (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA). Am luat în calcul drept semnificativ un p < 0,05. Analiza datelor a fost realizatã folosind paired t-test, fiind comparate toate înregistrãrile din timpul anesteziei cu setul consemnat în preoperator.

Rezultate
Dupã cunostintele noastre nu existã studii în literatura de specialitate care sã descrie conditiile de intubatie selectivã oferite de VIMA. Datele noastre (Tabelul 2) aratã cã 25 % dintre pacienti au întrunit conditii excelente de intubare dupã inductia pe agent volatil asociat cu o dozã minimã de fentanil 3 mcg/kg, iar 62,5% s-au intubat selectiv în conditii bune; un singur pacient nu a putut fi intubat în conditiile date (corzi vocale închise, miscarea membrelor), motiv pentru care inductia s-a realizat intravenos (tiopental, fentanyl, succinilcolinã).
Ca efecte adverse mentionãm tuse sustinutã (>10s) si bronhospasm la inductie semnalate la doi pacienti.
În Tabelul 3 sunt trecute valorile medii si deviatiile standard ale parametrilor hemodinamici monitorizati în cele 7 momente cheie. Astfel, dupã inductie se înregistreazã o scãdere previzibilã a indexului cardiac (fig. 3) (5,17±1,32 l/min/m2 versus 6,13±1,55 l/min/m2, p<0,0001) a indexului bãtaie (fig. 4) (73,58±19 ml/m2 vs. 78,83±22,43 ml/m2, p = 0,0191) a tensiunii arteriale medii (fig. 5) (75±13 mm Hg vs. 89±5,5 mm Hg, p<0,0001) a frecventei cardiace (fig. 6) (70,33±9,03 b/min vs. 77,25±12,55 b/ min, p=0,0075) a rezistentei vasculare sistemice per bãtaie indexate (fig. 7) (101,4±39,69 dyn.sec.cm-5.m2 versus 117,3±40,26 dyn.sec. cm-5.m2, p= 0,0059) si a presarcinii (fig. 8) (108,1 ± 15,97 ml/m2 versus 114,8±25,82 ml/m2 p=0,24).

Figura 3*
Figura 4*
Figura 5*

*
Preop = prima înregistrare în preoperator;
TLV = a 2-a înregistrare dupã inducerea anesteziei, pacientul fiind ventilat pe doi plamâni;
OLV = a 3-a înregistrare, dupã inducerea pneumotoraxului, pacientul fiind ventilat pe un plamân;
CTX5 = a 4-a înregistrare, dupã instituirea unui capnotorax cu o presiune pozitivã de 5 mm Hg;
CTX10 = a 5-a înregistrare, dupã instituirea unui capnotorax cu o presiune pozitivã de 10 mm Hg;
CTX bilat = a 6-a înregistrare dupã desfacerea si pleurei contralaterale;
Extubat = ultima înregistrare, dupã extubarea pacientului

Figura 6*
Figura 7*
Figura 8*

* Preop = prima înregistrare în preoperator;
TLV = a 2-a înregistrare dupã inducerea anesteziei, pacientul fiind ventilat pe doi plamâni;
OLV = a 3-a înregistrare, dupã inducerea pneumotoraxului, pacientul fiind ventilat pe un plamân;
CTX5 = a 4-a înregistrare, dupã instituirea unui capnotorax cu o presiune pozitivã de 5 mm Hg;
CTX10 = a 5-a înregistrare, dupã instituirea unui capnotorax cu o presiune pozitivã de 10 mm Hg;
CTX bilat = a 6-a înregistrare dupã desfacerea si pleurei contralaterale;
Extubat = ultima înregistrare, dupã extubarea pacientului

Dupã introducerea trocarului si realizarea pneumotoraxului iatrogen asistãm la o crestere usoarã a indexului cardiac fatã de momentul precedent, dar care rãmâne sub valoarea preoperatorie (5,60±2,18 l/min/m2 versus 6,13±1,55 l/ min/ m2, p = 0,52) o scãdere suplimentarã a indexului bãtaie (70,83±28,56 ml/m2 vs. 78,83±22,43 ml/m2, p =0,009) compensatã de accelerarea frecventei cardiace ce se apropie de valoarea preoperatorie (76,92±16,69 b/min vs. 77,25±12,55 b/min, p= 0,90) la fel ca si tensiunea arterialã medie (85±12 mm Hg vs. 89±5,5 mm Hg, p=0,06); rezistenta vascularã sistemicã per bãtaie indexatã creste deasupra valorii preoperatorii (122,6±40,9 dyn.sec.cm-5.m2 versus 117,3±40,26 dyn. sec.cm-5.m2, p= 0,42) în timp ce presarcina scade (103,4 ± 23,24 ml/m2 versus 114,8±25,82 p=0,24 ml/m2).
Aplicarea capnotoraxului de 5 mm Hg se coreleazã cu un index cardiac inferior celui preoperator însã cu foarte putin (5,44±2,03 l/min/m2 versus 6,13±1,55 l/min/m2, p = 0,03), indexul bãtaie rãmâne si el scãzut (71±29,92 ml/m2 vs. 78,83±22,43 ml/m2, p =0,059) fãrã ca tensiunea arterialã medie si frecventa arterialã sã varieze foarte mult (84±14 mm Hg vs. 89±5,5 mm Hg, p= 0,19 respectiv 74,83±19,38 b/min vs. 77,25±12,55 b/min, p=0,53) rezistenta creste usor, dar sigur (131,9±44,71 dyn.sec.cm-5.m2 versus 117,3±40,26 dyn.sec.cm-5.m2, p=0,08) iar presarcina nu pare sã aibã de suferit fatã de momentul anterior, dar este net inferioarã înregistrãrii din preoperator (105,9±29,14 ml/m2 versus 114,8±25,82 ml/m2 p=0,24).
Cresterea presiunii capnotoraxului la 10 mm Hg se asociazã cu cele mai mari scãderi ale indexului cardiac (4,96 ±1,70 l/min/m2 versus 6,13±1,55 l/min/m2, p<0,001) si ale debitului bãtaie (62,25±22,77 ml/m2 vs. 78,83±22,43 ml/m2, p< 0,001); tensiunea arterialã medie este si ea diminuatã (76±15 mm Hg vs. 89±5,5 mm Hg, p< 0,001), în timp ce frecventa cardiacã este relativ aceeasi (76,25±20,33 b/min vs. 77,25±12,55 b/min, p= 0,79); rezistenta vascularã sistemicã per bãtaie indexatã atinge maximum (147,6 ± 47,08 dyn.sec.cm-5.m2 versus 117,3±40,26 dyn.sec.cm-5.m2, p=0,0013) iar presarcina scade (94,08±25,08 ml/m2 versus 114,8±25,82 ml/m2 p=0,24 ).
Capnotoraxul bilateral este un moment special al studiului, el fiind sigurul care se înregistreazã dupã începerea efectivã a interventiei chirurgicale - vezi discutiile de mai jos.
Se remarcã indexul cardiac care nu scade pe cât ne-am astepta (5,62±1,79 l/min/m2 versus 6,13±1,55 l/min/m2, p= 0,15) indexul bãtaie este si el scãzut dar nu pe mãsura asteptãrilor (66,67±22,38 ml/m2 vs. 78,83±22,43 ml/m2, p= 0,002) tensiunea arterialã îsi mentine cursul constant (82±7,9 mm Hg vs. 89±5,5 mm Hg, p= 0,005) iar frecventa cardiacã atinge vârful (84,17±18,41 b/min vs. 77,25±12,55 b/min, p= 0,08); rezistenta vascularã sistemicã per bãtaie indexatã se mentine crescutã (143,2±44,67 dyn.sec.cm-5.m2 versus 117,3±40,26 dyn.sec.cm-5.m2, p= 0,006) iar presarcina înregistreazã cea mai micã mãsurãtoare (92,92±26,77 ml/m2 versus 114,8±25,82 ml/m2, p=0,24).
Înregistrãrile dupã extubare confirmã un index cardiac ce se aproprie de valoarea preoperatorie (5,94±2,24 l/min/m2 versus 6,13±1,55 l/min/m2, p= 0,53) un index bãtaie recuperat, dar totusi inferior valorii preanestezice (73,25±23,34 ml/m2 vs. 78,83±22,43 ml/m2, p= 0,03) o tensiune arterialã medie superioarã fatã de valoarea din preoperator (92±13 mm Hg vs. 89±5,5 mm Hg, p= 0,24) si o alurã cardiacã mai mare decât cea preoperatorie (86,83±22,24 b/min vs. 77,25±12,55 b/min, p= 0,013); rezistenta vascularã sistemicã per bãtaie indexatã rãmâne în continuare ridicatã (133,1±50,08 dyn. sec.cm-5.m2 versus 117,3±40,26 dyn.sec.cm-5.m2, p= 0,07) iar presarcina tinde sã ajungã la valoarea initialã (106,6±20,33 ml/m2 versus 114,8±25,82 ml/m2, p=0,29).

Discutii
Din punct de vedere etic este greu de acceptat o monitorizare invazivã ce implicã riscuri importante (metoda termodilutie) pentru pacient.
Bioimpedanta electricã toracicã estimeazã indexul cardiac mãsurând neinvaziv variatia rezistentei de-a lungul ciclului cardiac la un curent electric de intensitate micã aplicat cutiei toracice prin intermediul unor electrozi speciali. Bioimpe-danta electricã transtoracicã a înregistrat progrese importante, în termen de fiabilitate, desi gold-standard în monitorizarea hemodinamicã rãmâne metoda invazivã. Chiar dacã primele generatii de monitoare cu bioimpedantã se corelau destul de slab cu date furnizate prin termodilutie sau alte metode fiabile de monitorizare hemodinamicã (9) aceste neajunsuri au fost depãsite în ultimii ani (10).
Rezultatele studiului nostru puteau fi viciate de o serie de factori care tin de tehnica anestezicã, le-am identificat si am încercat sã le controlãm astfel: am ales sevofluranul pentru a induce si a mentine anestezia, fiind binecunoscutã stabilitatea hemodinamicã pe care o conferã; titrând în functie de SpO2 si PaO2 am redus FiO2, evitându-se pe cât posibil administrarea de oxigen 100%, cunoscut fiind impactul hemodinamic negativ al acestuia (11); ajustãm parametrii ventilatori pentru mentinerea Et CO2 în plaja de normalitate (35-45 mm Hg) - hipercapnia poate de asemenea influenta rezultatele; stimularea chirurgicalã este minimã: se permite doar introducerea primului trocar.
Studiul nostru aratã un trend descendent al indexului cardiac postinductie (fig. 3) cu atingerea unei valori minime dupã aplicarea unui capnotorax cu presiune de 10 mm Hg (scãderea maximã înregistratã este de 1,16 l/min/m2 (19%) din valoarea de repaos a indexului cardiac).
Indexul bãtaie (stroke index) urmãreste trendul impus de indexul cardiac (fig. 4): dupã inductie scade 7%, continuã sã scadã pânã la 21% în momentul aplicãrii capnotoraxului de 10 mm Hg, dupã care revine lent, la valoarea de bazã. Modificãrile presiunii arteriale medii (TAM) sunt prezentate în figura 5, unde se observã o scãdere cu aproximativ 16% postinductie, similar celei înregistrate la aplicarea capnotoraxului de 10 mm Hg.
Frecventa cardiacã (FC) înregistreazã variatii foarte mici de-a lungul anesteziei, dovedindu-se un parametru foarte stabil (fig. 6). Inductia determinã o usoarã scãdere a FC (9%). Aplicarea capnotoraxului bilateral determinã o crestere marcatã a FC ce poate fi explicatã de hipercapnie, întrucât mãsurarea PaCO2 si a EtCO2 a arãtat valori crescute ale acestor parametri în momentul capnotoraxului bilateral.
Rezistenta vascularã sistemicã per bãtaie indexatã este un parametru calculat RVSBI = 80 [(TAM-PVC)/IB] si cum IB a înregistrat un trend descendent cu un minimum în momentul aplicãrii CTX de 10, iar TAM nu a prezentat variatii foarte mari, este normal ca dupã o scãdere initialã (post-inductie) sã notãm o apreciere constantã, ce atinge maximum în momentul aplicãrii CTX de 10, pentru ca ulterior sã scadã iar (fig. 7).
Evolutia graficului presarcinii (fig. 8) confirmã supozitiile noastre: inductia scade presarcina, iar întoarcerea venoasã diminuã progresiv direct proportional cu presiunea aplicatã, atingând un minim în momentul realizãrii capnotoraxului bilateral.
Diminuarea presarcinii este mult mai putin semnificativã decât cea descrisã în studiile efectuate pe animale, la care s-a aplicat o presiuni pozitivã intrapleuralã.
Capnotoraxul bilateral este un moment sensibil al interventiei, care initial nu era trecut în protocolul studiului nostru tocmai pentru cã el are loc spre sfârsitul interventiei chirurgicale, când existã stimulare chirurgicalã importantã: pentru a se asigura cã nu rãmâne tesut timic restant, chirurgul deschide si pleura de parte opusã pentru control. De multe ori, pacientul a necesitat în timpul manipulãrii chirurgicale o suplimentare a dozei de fentanyl. Datoritã suprafetei mari de contact dintre CO2 si pleurã, cantitatea de CO2 absorbitã de la acest nivel face ca în unele cazuri sã nu poatã fi mentinutã o presiune partialã a CO2 la sfârsitul expirului (Et CO2) în plaja de normalitate, în pofida ventilatiei maximale. Hipercarbia, stimularea chirurgicalã, administrarea de fentanyl, constituie factori ce pot influenta în sensuri opuse înregistrãrile noastre si astfel pot introduce un bias semnificativ. De aceea, datele înregistrate în acest moment trebuie interpretate cu circumspectie. În ciuda tuturor acestor modificãri descrise, capnotoraxul bilateral a fost bine suportat de pacientul anesteziat si ventilat pe un singur plãmân.
În ciuda recomandãrilor pesimiste ce au urmat aplicãrii capnotoraxului cu presiuni pozitive la animale (3, 4, 5) rezultatele studiului nostru se coreleazã cu datele comunicate de alte echipe de cercetãtori: Wolfer si colaboratorii sãi (6) sustin, de asemenea, aplicarea presiunilor pozitive intratoracice de pânã la 10 mm Hg - ei urmãrind în plus de monitorizarea standard (TA, AV, SPO2) doar variatiile presiunii venoase centrale. De asemenea, datele noastre se coreleazã foarte bine si cu un alt studiu efectuat pe 22 de bolnavi supusi recoltãrii toracoscopice a arterei mamare interne: folosindu-se de termodilutie si ecografie transesofagianã, Ohtsuka (12) concluzioneazã cã aplicarea capnotoraxului cu presiuni de 8-10 mm Hg hemitoracelui stâng, nu este dãunãtoare nici mãcar pacientilor cu functia cardiacã deprimatã.

Concluzii
1. Monitorizarea noninvazivã prin metoda bioimpedantei electrice toracice (TEB) oferã date hemodinamice utile pentru anestezist. Folosirea acestei metode a permis evaluarea impactului hemodinamic al capnotoraxului cu presiuni pozitive (pânã la 10 mm Hg) în toracoscopii, iar rezultatele obtinute sustin afirmatia cã aceastã tehnicã chirurgicalã se poate utiliza în conditii de sigurantã pentru pacient.
2. Existã o serie de avantaje ale metodei TEB si anume: este o metodã neinvazivã, usor de utilizat, ieftinã si fãrã risc pentru pacient.
3. Inductia inhalatorie la care asociem doze mici de fentanyl (3 mcg/ml) conferã conditii bune pentru intubatie selectivã, iar tehnica VIMA asigurã stabilitate hemo-dinamicã în perioada perianestezicã.

Bibliografie
1. Tomulescu, V., Ion, V., Kosa, A., Sgarbura, O., Popescu, I. - Thoracoscopic thymectomy mid-term results. Ann. Thorac. Surg., 2006, 82:1003.
2. Tomulescu, V., Ion, V., Kosa, A., Popescu, I. - Thoracoscopic thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:215.
3. Jones, D.R., Graeber, G.M., Tanguilig, G.G., Hobba, G., Murray, G.F. - Effects of insufflation on hemodynamics during thoracoscopy. Ann. Thorac. Surg., 1993, 55:1379.
4. Hill, R.C., Jones, D.R., Vance, R.A., Behrooz Kalantarian - Selective Lung Ventilation During Thoracoscopy: Effects of Insufflation on Hemodynamics Ann. Thorac. Surg., 1996, 61:945.
5. Polis, I., Gasthuys, F., Gielen, I., Van Ryssen, B.,Van Bree, H., Laevens, H., De Rijcke, L. - The Effects of Intrathoracic Pressure During Continuous Two-Lung Ventilation for Thoracoscopy on the Cardiorespiratory Parameters in Sevoflurane Anaesthetized Dogs Journal of Veterinary Medicine, 2002, 49:113.
6. Wolfer, R.S., Krasna, M.J., Hasnain, J.U., McLaughlin, J.S. - Hemodynamic effects of carbon dioxide insufflation during thoracoscopy. Ann. Thorac. Surg., 1994, 58:404.
7. El-Dawlatly AA - Impedance Cardiography: Noninvasive Measurement of Hemodynamics and Thoracic Fluid Content During Endoscopic Thoracic Sympathectomy. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2005, 15:328.
8. Sramek, B.B. - Thoracic electrical bioimpedance measurement of cardiac output. Crit. Care Med., 1994, 22:1337.
9. Raiijmakers, E., Faes, T.J., Scholten, R.J., Goovaerts, H.G., Heethaar, R.M. - A meta-analysis of three decades of validating thoracic impedance cardiography. Crit. Care Med., 1999, 27:1203.
10. Sageman, W.S., Riffenburgh, R..H, Spiess, B.D. - Equivalence of bioimpedance and thermodilution in measuring cardiac index after cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2002, 16:8.
11. Anderson, K.J., Harten, M., Booth, M.G., Kinsella, J. - The cardiovascular effects of inspired oxygen fraction in anaesthetized patients European Journal of Anaesthesiology, 2005, 22:420.
12. Ohtsuka, T., Kazuhito, I., Munemoto Endoh, Tadasu Kohno, Nakajima, J., Yutaka Kotsuka, Shinichi Takamoto - Hemodynamic effects of carbon dioxide insufflation under single-lung ventilation during thoracoscopy. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68:29.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021