Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Când si ce vom face cu descendentii pacientilor cu cancer colo-rectal? Studiu de caz si prezentarea unui proiect de cercetare
L. Belusicã, D. Cimponeriu, Ioana Dumitrescu, Roni Gherghinoiu, Andreea Hortopan, G. Constantinescu, Gabriela Predescu, H. Doran, Tr. Pãtrascu (Chirurgia, 102 (3): 277-280)
Introducere
Anomaliile genetice asociate cancerului colo-rectal determinã clasificarea acestuia în douã entitãti: cancerul colo-rectal sporadic (75%) si cancerul colo-rectal ereditar (25%). Principalul reprezentant al grupului de cancere colo-rectale ereditare este cancerul colo-rectal familial. Acesta este rãspunzãtor pentru 20% din cancerele colo-rectale si are drept principalã caracteristicã existenta unei aglutinãri familiale care nu respectã un model de transmitere ereditarã. Membrii sãnãtosi ai familiilor respective au un risc de a dezvolta cancer colo-rectal de 1.5-4 ori mai mare decât riscul global al populatiei din care provin (2, 3, 7). În acest context considerãm cã diagnosticarea acestei entitãti este deosebit de importantã deoarece permite includerea precoce a membrilor sãnãtosi ai familiilor afectate în protocoale de screening pentru detectarea cancerului colo-rectal în stadii incipiente. Vom sustine aceastã idee printr-un studiu de caz adresat unei familii cu cancer colo-rectal care se aflã în atentia Clinicii de Chirugie “I. Juvara“ a Spitalului Clinic “Dr. I. Cantacuzino“ din anul 2001.

Material si Metodã

Studiul se adreseazã unei familii cu 12 membrii în care au fost diagnosticate pânã în prezent 3 cazuri de cancer colo-rectal. Trei dintre membrii familiei au refuzat participarea la studiu, invocând motive personale (Fig. 1).
Am analizat retrospectiv (1 caz) si prospectiv informatiile continute în foile de observatie, registrul de protocoale operatorii si alte documente medicale (rezultate ale colonoscopiilor, examenelor CT, RMN) apartinând celor 9 membrii ai familiei care au semnat consimtãmântul de includere în studiu.
Diagnosticul de cancer colo-rectal familial s-a stabilit prin absenta unui model de transmitere ereditarã consecutiv încadrãrii în categoria cancerelor colo-rectale ereditare non-polipozice conform Criteriilor Amsterdam (4). În cadrul Institutului de Geneticã a Universitãtii Bucuresti s-a realizat profilul de metilare al genei APC din celulele sangvine ca metodã de screening epigenetic pentru detectarea unei posibile mutatii responsabile de aparitia cancerului colo-rectal în familia studiatã.
Figura 1
Rezultate
Prezentãm pe scurt cele 3 cazuri de cancer colo-rectal diagnosticate în familia studiatã si criteriile de încadrare a membrilor sãnãtosi ai familiei în grupe de risc care au determinat aplicarea de protocoale de screening specifice.
Cazul 1. Pacientul L.N., m, 46 de ani a fost diagnosticat în 2001 cu neoplasm rectal inferior stenozant si sângerând pentru care s-a practicat rezectie recto-sigmoidianã pe cale anterioarã cu colo-ano-anastomozã mecanicã termino- terminalã. Examenul histopatologic al piesei de rezectie a pus diagnosticul de adenocarcinom mucinos G3, pT3 pNx pM0. La externare pacientul a fost îndrumat cãtre reteaua onco- logicã teritorialã unde a efectuat chimioterapie si radioterapie adjuvante. Monitorizarea postoperatorie la distantã a constat în: ecografie abdominalã, radiografie pulmonarã, probe biologice (inclusiv CEA) la fiecare 6 luni si colonoscopie sau irigografie anual. Evolutia pacientului a fost favorabilã pânã în august 2006 când acesta se interneazã pentru durere în hipogastru si scaune muco-sangvinolente. Probele biologice si markerii tumorali au fost în limite normale. Irigografia pune în evidentã o zona de stenozã cu caractere incerte de malignitate, situatã la extremitatea cranialã a segmentului pelvin al colonului. La nivelul acestei zone colonoscopia descrie mucoasã normalã si ridicã suspiciunea unei stenoze extrinseci. Examenul RMN abdomino-pelvian nu pune în evidentã recidiva tumoralã sau determinãri secundare astfel încât, având în vedere faptul cã pacientul a fãcut de radio- terapie adjuvantã, am atribuit atât simtomatologia cât si stenoza colonicã extrinsecã enteritei radice cronice. Sub tratament conservator (5-ASA 2g/zi, medicatie simptomaticã) evolutia clinicã este favorabilã.
Cazul 2
. Pacienta V.V., f, 44 de ani a fost diagnosticatã în 2002 cu ocluzie intestinalã prin neoplasm sincron sigmoidian pentru care s-a practicat hemicolectomie stângã cu anus abdominal temporar (repunere în tranzit dupã 13 luni). Diag-nosticul histopatologic a fost tot de adenocarcinom mucinos G3, p T2/T3 pN1 pM0. La externare, pacienta a fost îndrumatã în reteaua oncologicã unde a efectuat chimio- terapie adjuvantã. S-a folosit acelasi protocol de monitorizare postoperatorie la distantã iar evolutia pacientei a fost favorabilã pânã în martie 2005 când, în contextul alterãrii stãrii generale, s-a efectuat un examen CT abdomino-pelvin care a diagnosticat o metastazã hepaticã unicã de 4/3 cm în segmentele V-VI. Pacienta a refuzat tratamentul chirurgical si oncologic. A revenit în clinicã în iunie 2006 când ecografia abdominalã si radiografia pulmonarã au pus în evidentã multiple metastaze hepatice si pulmonare. În acest context evolutia a fost rapidã cãtre exitus în oct. 2006.
Cazul 3. Pacienta V.A., f, 64 ani a fost diagnosticatã în 2003 cu neoplasm sigmoidian partial stenozant, sângerând, cu invazie parietalã posterioarã pentru care s-a intervenit chirugical practicându-se rezectie sigmoidianã segmentarã cu colo-colo anastomozã. Examenul histopatologic al piesei de rezectie a pus diagnosticul de adenocarcinom mucinos G3 (identic cu primii doi pacienti) (fig. 5) pT4 pN2 pM0. Postoperator pacienta a urmat chimioterapie adjuvantã în reteaua oncologicã teritorialã si a fost monitorizatã conform aceluiasi protocol. Pânã în prezent, la 3 ani de la interventia chirurgicalã, evolutia a fost favorabilã (fãrã recidivã tumoralã sau determinãri secundare).
Conform Criteriilor Amsterdam (4) si în absenta unui model de transmitere ereditarã am stabilit pentru familia studiatã diagnosticul de cancer colo-rectal familial. Acest diagnostic a impus calcularea riscului relativ de aparitie a acestei afectiuni în rândul membrilor sãnãtosi ai familiei. Acest parametru apreciazã riscul unui individ sãnãtos care provine dintr-o familie în care sunt diagnosticate cazuri de cancer colo-rectal de a dezvolta boala. El este raportat la riscul general al populatiei din care provine acest individ. Riscul relativ poate fi de 1,5-4 ori mai mare decât al populatiei respective în functie de particularitatile familiei din care provine individul pentru care se calculeazã. Aceste particularitãti se referã la: numãrul de rude cu cancer colo-rectal, gradul de rudenie al acestora cu individul sãnãtos si vârsta cea mai micã de aparitie a cancerului colo-rectal în familia respectivã (fig. 2). Conform acestui algoritm riscul relativ de aparitie a cancerului colo-rectal la cei 6 membrii sãnãtosi inclusi în studiu este mare la 3 indivizi si foarte mare la ceilalti 3. Din cei 3 membrii ai familiei care nu si-au dat acordul pentru introducerea în studiu, doi indivizi au risc foarte mare si unul are risc mare de a face cancer colo-rectal (fig. 3). Fiecãruia din membrii sãnãtosi ai familiei i s-a adus individual la cunostintã riscul relativ clinic de a face cancer colo-rectal si a fost informat în legãturã cu protocolul de screening corespunzãtor grupei de risc în care se încadreazã (7, 8) (fig. 4). Dintre cei 6 membrii sãnãtosi doar cei cu risc foarte mare au îndeplinit deja criteriul de vârstã pentru initierea protocolului de screening.
Diagnosticul histopatologic (ADK mucinos) (fig. 5) identic pentru cei 3 pacienti a ridicat problema anomaliei genetice care a condus la agregarea familialã a cancerului în familia studiatã. În colaborare cu Institutul de Geneticã al Universitãtii Bucuresti am analizat profilul de metilare al genei APC din celulele sangvine ale celor 9 membrii ai familiei studiate, având în vedere cã mutatiile acestei gene sunt cele mai frecvent implicate în aparitia cancerului colo-rectal (5, 6). Profilul de metilare a pus în evidentã existenta unei mutatii în exonul 12 al genei APC, mutatie care urmeazã a fi identificatã prin secventializarea genei.
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Discutii
Screeningul membrilor sãnãtosi ai familiei studiate va conduce cu sigurantã cãtre diagnosticarea în stadii incipiente a cancerului colo-rectal care va beneficia de tratament cu vizã curativã.
În acest context, cazul familiei prezentate a constituit punctul de plecare pentru un proiect de cercetare CNCSIS intitulat: “Analiza unor factori moleculari implicati în stabilirea riscului statistic de îmbolnãvire la descendentii probanzilor cu cancer recto-colonic“.
Acest proiect se desfãsoarã pe o perioadã de 2 ani (2006-2008). Include pânã în prezent 30 de pacienti (probanzi) cu cancer colo-rectal (precum si descendentii acestora) diagnosticati în clinicile partenere. Toti participantii si-au dat acordul scris pentru includerea în studiu. Sunt exclusi pacientii care au necesitat chimioterapie sau radioterapie preoperatorie. Studiul are drept obiective obtinerea unor date statistic semnificative referitoare atât la agregarea familialã a cancerului colo-rectal în lotul studiat cât si la factorii moleculari implicati în acest proces. Folosind aceste date ne propunem sã sustinem crearea unei retele de consiliere geneticã spre care urmeazã sã fie îndrumate rudele pacientilor cu cancer colo-rectal în vederea stabilirii riscului de a dezvolta boala, risc conform cãruia vor fi introdusi în programe de screening specifice. O astfel de retea de consiliere geneticã functioneazã în SUA având ca element central consilierul genetic (genetic councelor) care indicã efectuarea testelor genetice si interpreteazã rezultatele acestora, calculeazã riscul de îmbolnãvire pentru membrii sãnãtosi ai familiei si stabileste protocolul de screening necesar. În Romania aceastã pozitie poate fi ocupatã de medicul specialist în geneticã medicalã spre care medicul de familie si medicul chirurg vor îndruma atât pacientul cât si familia acestuia.
Medicul specialist în geneticã medicalã va stabili necesitatea efectuãrii testelor genetice de cãtre genetician si va comunica rezultatele acestora fiecãrui pacient în parte, în prezenta psihologului care va media relatia cu pacientul si familia acestuia. Ce rol are chirurgul? În absenta retelei de screening, chirurgul este medicul care vine primul si cel mai mult în contact cu pacientii de cancer colo-rectal, fiind în prezent singurul care poate explica pacientilor si rudelor acestora necesitatea diagnosticului genetic, calculãrii riscului de boalã si a încadrãrii în protocoale de screening pentru descoperirea precoce a cancerului colo-rectal (1).
Elementele acestei retele de consiliere geneticã - medicul de familie, chirurgul, medicul specialist în geneticã medicalã, geneticianul, psihologul - existã deja în România dar nu sunt încã stabilite cãile de comunicare în interiorul retelei si între retea, pacienti si familile acestora.
Având în vedere faptul cã 25% din cancerele colo- rectale sunt ereditare considerãm cã este important sã fim familiarizati atât cu criteriile de diagnosticare a cancerului colo-rectal ereditar cât si cu algoritmii de screening pentru membrii sãnãtosi ai familiilor afectate.

Bibliografie
1. POPESCU, I., STROESCU, C., DUMITRASCU, T., HERLEA, V., PASLARU, LILIANA, LAZAR, V., BOISSIN, H. - Digestive tumor bank protocol: from surgical specimens to genomic studies of digestive cancers. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:471.
2. BOYLE, P., FERLAY, J. - Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann. oncol., 2005, 16:481.
3. FERLAY, J., BRAY, F., PISANI, P., PARKIN, D.M. - GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancerbase No 5, version 2.0., Lyon: IARC press 2004.
4. WINAWER, S., FLETCHER, R., REX, D., BOND, J., BURT, J., FERRUCCI, J., GAMIATS, T., LEVIN, T., WOLF, S., JOHNSON, D., KIRK, L., LITIN, S., SIMMAN, G.C. - Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology, 2003, 124:544.
5. VELCULESCU, V.E., ZHANG, L., VOLGELSTEIN, B. - Serial analysis of gene expresion. Science, 1995, 270:484.
6. FEARON, E.R., VOGELSTEIN, B. - A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 1990, 61:759.
7. BURT, R.W. - Colon cancer screening. Gastroenterology 2000, 119:837.
8. REX, D.K., JOHNSON, D.A., LIEBERMAN, D.A., BURT, R.W., SONNENBERG, A. - Colorectal cancer prevention 2002: Screening recommendation of the American College of Gastroenterology. Am. J. Gastroenterol., 2000, 95:868.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021