Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Ganglionul santinelã în cancerul colorectal folosind colorant intravital - utilitate, limite
T. Burcos, E. Popa, S. Stanilescu, D. Cristian, N. Jitea, M. Barbulescu, C. Tudor, Ileana Popa, N. Angelescu (Chirurgia, 102 (3): 281-288)
Introducere
Identificarea de rutinã si excizia ganglionilor limfatici regionali în neoplasme sunt etape esentiale în stadializare, prognosticul si determinarea tipului de terapie adjuvantã. Pentru mai bine de 100 de ani limfadenectomia radicalã a reprezentat atitudinea standard si ea era consideratã cea mai potrivitã pentru tratamentul bolii neoplazice în ciuda morbiditatii posibil asociate (limfedemul si leziunile nervoase). În ultimii ani tehnicile de screening si tehnologiile avansate aplicate în medicinã duc la diagnosticul precoce al leziunilor neoplazice, de exemplu conform AJCC mai mult de 50% dintre cazurile de melanom si cancer de sân în tãrile avansate sunt descoperite în stadiile I si II, stadii fãrã metastaze ganglionare, lucru ce face ca pacientii sã nu mai beneficieze de pe urma limfadenectomiei lãrgite, devenitã astfel excesivã si chirurgia curativã sã nu mai presupunã evidare limfaticã regionalã pentru astfel de cazuri. Tehnica sentinel lymph node mapping a fost dezvoltatã pentru a se putea face o stadializare ganglionarã precisã fãrã a se mai da nastere comorbiditatii produse de limfadenectomia regionalã (1).
Metoda limfoganglionului santinelã în cancerul colorectal necesitã studii cu evaluarea prognosticului pe termen lung al pacientilor detectati cu micrometastaze pe aceastã cale si care prin identificarea stadiului în care au fost încadrati, beneficiazã de chimioterapie adjuvantã adecvatã. Rezultatele care se preconizeazã a fi obtinute în urma studiului, au scop dovedirea cã acest studiu al ganglionului santinelã în cancerul colorectal este o metodã simplã cu raporturi cost-eficientã redus si poate duce la modificarea stadializãrii pacientilor cu cancer colorectal, cu cresterea numãrului de pacienti care pot beneficia de chimioterapie adjuvantã, deci cu îmbunãtãtirea pronosticului într-un numãr însemnat de cazuri.

Material si Metodã
Lotul de pacienti în studiu au fost introdusi pacienti cu cancer colorectal internati în mod succesiv în clinica chirurgie Coltea începând cu 1 iunie 2005 si care au îndeplinit criteriile de eligibitate. Au fost inregistrati 26 de pacienti, 13 femei si 13 bãrbati cu o vârstã medie de 65,9 ani. Pacientii au fost informati asupra participãrii la studiu, li s-a descris evolutia si etapele investigãrii si li s-a solicitat acordul. Criteriile de selectie ale pacientilor care au fost inclusi în studiul tehnicii ganglionului sentinelã în lotul nostru sunt urmãtoarele: pacientii sã fie diagnosticati cu neoplasm de colon sau rect, sã nu prezinte cancere sincrone colonice sau cu alte localizãri, sã nu prezinte metastaze ganglionare, hepatice sau peritoneale vizibile în momentul interventiei chirurgicale sau aceste metastaze sã nu fi fost diagnosticate prin alte metode imagistice, sã nu fie în ocluzie si sã nu fi suferit alte interventii chirurgicale pe colon sau rect.
Ca urmare a aplicãrii criteriilor de selectie în lotul de studiu au rãmas înscrisi un numãr de 9 pacienti cu cancer de rect si 8 pacienti cu cancer colonic (tabel 1).
Metoda de identificare a ganglionului sentinelã folositã a fost dupã tehnica de injectare de colorant intravital (albastru de metilen sau isosulphan blue), intraoperator sau back table.
Pentru cancerul de colon (8 cazuri):
· Tehnica injectarii colorantului intraoperator (5 cazuri)
A fost injectatã o cantitate de 1 ml solutie albastru de metil în submucoasa intestinalã peritumoralã, înainte de a se practica mobilizarea colonului si a se altera drenajul limfatic (Fig. 1). Injectarea s-a fãcut peritumoral, în mai multe puncte, strict intraparietal fãrã a se împrãstia colorant în lumen. Într-un caz datoritã tehnicii deficitare s-a produs contaminarea câmpului cu colorant fapt ce a dus la imposibilitatea identificãrii ganglionului santinelã. Dupã injectare se asteaptã cca 5 minute timp în care se maseazã usor zona injectatã, urmãrindu-se identificarea primilor ganglioni colorati, maximum 4 ganglioni, fiind considerati a fi ganglioni santinelã (fig. 2, 3, 4, 5). Ganglionii santinelã sunt excizati si trimisi separat la laboratorul de anatomie patologicã pentru a fi cãutate metastaze.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
În patru cazuri din cele cinci reusite au fost identificati ganglioni santinelã. Este foarte clar cã este necesar un antrenament în practicarea acestei tehnici si poate cã va fi doveditã chiar o curbã de învatare. Într-un caz nu a putut fi identificat ganglionul santinelã din cauza contaminãrii câmpului operator cu colorant. În trei cazuri din patru a fost identificat doar un singur ganglion santinelã si într-un caz doi ganglioni.
· Determinarea ganglionului santinelã pe piesa excizatã (3 cazuri) back table BT.
Folosirea acestei tehnici presupune injectarea a 1 ml de substantã colorantã în tumorã pe piesa excizatã si masarea tumorii pentru 3-5 minute pânã la identificarea ganglionilor santinelã. A fost folositã aceastã tehnicã pentru trei cazuri. Dupã injectarea colorantului în submucoasã a fost identificat cu succes ganglionul santinelã doar într-un singur caz. Într-un caz nu a fost gãsit pe piesa de rezectie nici un ganglion limfatic - este vorba despre o rezectie segmentarã de tumorã de transvers la care rezectia a fost limitatã si fãrã vizã de radicalitate oncologicã. Într-un alt caz nu a putut fi identificat ganglionul santinelã din cauza unei manipulãri deficitare - lipsa masãrii corespunzatoare care sã propulseze colorantul si sã conducã la identificarea ganglionului limfatic.
Interventia chirurgicalã a fost continuatã în maniera clasicã cu excizia tumorii si a bazinului de drenaj limfatic corespunzãtor.
Pentru cancerul de rect (9 cazuri): Injectarea colorantului s-a fãcut în patru cazuri intra-operator, însã si aceastã metodã de injectare are rezultate diferite datoritã variantelor de localizare a tumorii si iradierii.
În douã cazuri, pacienti ce aveau tumorã situatã pe rectul inferior, injectarea colorantului s-a fãcut pe anuscop, înaintea timpului perineal si dupã terminarea timpului abdominal de mobilizare a rectului si excizie a mezorectului. Injectarea s-a fãcut cu cca 1 ml solutie albastru de metilen 1%.
În cele douã cazuri rezultatele au fost însã diferite deoarece într-un caz s-a reusit identificarea ganglionului santinelã, în timp ce în celãlalt caz nu, datoritã iradierii preoperatorii, iar numãrul de ganglioni limfatici gãsiti la disectia anatomopatologului a fost minim (2 ganglioni) si niciunul colorat dupã injectare.
În cel de al treilea caz de tumorã rectalã inferioarã a fost vorba de fapt despre o tumorã de canal anal la care tumora era vizibilã la exteriorul anusului si la care injectarea s-a putut face direct, fãrã a fi nevoie nici chiar de plasarea anuscopului. În acest caz s-a putut identifica ganglionul santinelã.
În toate cele trei cazuri operatia s-a finalizat cu amputatie de rect pe cale abdominoperinealã, excizie totalã de mezorect si anus iliac stâng terminal maturat intraoperator. Depistarea sau nu a ganglionului santinelã în aceste cazuri de cancer de rect nu au schimbat strategia operatorie, s-a fãcut oricum amputatie cu excizie totalã de mezorect.
Într-un alt caz de tumorã rectalã, de data aceasta cu localizare superioarã, s-a fãcut injectarea colorantului la începutul timpului de disectie abdominal. Injectarea pe aceastã cale a dus la identificarea ganglionului santinelã. Cancerele de rect superior au beneficiat de rezectie rectosigmoidianã cu excizia mezorectului la cel putin 2 cm sub nivelul tumorii si anastomozã colorectalã.
În cinci cazuri de tumori de rect s-a considerat cã cea mai potrivitã modalitatate de injectare pentru identificarea ganglionului santinelã a fost injectarea pe piesa de rezectie a unei cantitati de cca 1 ml de colorant si apoi timp de 5 minute tumora a fost masatã pentru a favoriza progresia colorantului (fig. 6, 7).
Injectarea pe piesa de rezectie excizatã a condus la identificarea ganglionului santinelã în 3 din cele 5 cazuri supuse analizei. Esecurile s-au datorat într-un caz faptului ca s-a lucrat pe rect iradiat, iradiere care a condus la scãderea masivã a numãrului de ganglioni limfatici identificati si a dimensiunilor lor. Un al doilea esec s-a datorat probabil lipsei de antrenament si de rãbdare în aplicarea tehnicilor de disectie si identificare a ganglionului santinelã.
Figura 6
Figura 7
Rezultate
Studiu de anatomie patologicã
Piesele de rezectie au fost primite în stare proaspãtã si a fost fãcutã imediat disectia limfoganglionilor santinelã. Acestia au fost tãiati la intervale de aproximativ 3 mm si au fost inclusi în parafinã în totalitate. Apoi întregul specimen a fost fixat în formol si a fost fãcutã disectia dupã fixare, cu selectarea de fragmente din tumorã, marginile de rezectie si limfoganglioni.
Blocurile cu limfoganglionii santinelã au fost sectionate si s-au fãcut câte 10 microsectiuni cu grosime de 3 microni la fiecare interval de 40 de microni în fiecare bloc. Sectiunile au fost colorate cu hematoxilinã-eozinã si Van Gieson si a fost fãcutã câte o sectiune pentru marcaj imunohistochimic în cazul ganglionilor santinelã negativi la microscopia opticã.
În cazul cancerului de colon au fost introdusi în studiu un numãr de 8 pacienti (tabel 2). La acestia au fost identificati 60 de ganglioni (cu o medie de 8-9 ganglioni la caz) dintre care 9 prezentau metastaze dovedite la examinarea prin microscopie opticã a 360 de sectiuni, în medie sase sectiuni pentru fiecare ganglion, în functie de dimensiunea ganglionului. La cei opt pacienti au putut fi identificati un numãr de sase ganglioni santinelã folosind tehnica de injectare de colorant. Au fost identificati la un caz doi ganglioni santinelã, la patru pacienti au fost identificati câte un singur ganglion santinelã, la doi pacienti nu s-au putut identifica ganglioni santinelã desi prin tehnici de disectie clasicã s-au putut identifica ganglioni si chiar cu metastaze, iar într-un caz nu s-a identificat nici un ganglion nici prin tehnici clasice nici prin injectare de colorant. Acesti ganglioni santinelã au fost examinati cu ajutorul microscopiei optice pe 94 de sectiuni dintre care pe cei care nu au prezentat metastaze au fost efectuate 30 respectiv 40 sectiuni. Totodatã acesti ganglioni au fost trimisi la examen imunohistochimic pentru depistare de micrometastaze.
Dacã ar fi fost examinate doar sectiunile ganglionilor santinelã ar fi fost necesare un numãr de 4 ori mai mic de sectiuni.
În cazul cancerului de rect au fost introdusi în studiu un numãr de 9 pacienti (tabel 3) dintre care doi pacienti au avut iradiere preoperatorie. La pacientii cu iradiere preoperatorie numãrul ganglionilor limfatici depistati a fost minim si anume 2 ganglioni respectiv un ganglion si nu s-a putut identifica ganglionul santinelã.
La pacientii fãrã iradiere (7 pacienti) au fost identificati un numãr total de 74 de ganglioni (în medie 10 ganglioni) dintre care 16 ganglioni cu metastaze. La ganglionii examinati pentru a se putea identifica eventualele metastaze au fost necesare efectuarea unui numãr total de 464 de sectiuni prin ganglioni în medie 6 per ganglion, în functie de dimensiunile acestuia. Au fost identificati un numãr de 7 ganglioni santinelã un caz fãrã nici un ganglion santinelã, cinci cazuri cu un ganglion santinelã si un caz cu doi ganglioni santinelã. Dintre cei sapte ganglioni santinelã la cinci s-au gãsit metastaze fiind necesare un numãr de 42 de sectiuni iar la doi nu s-au identificat metastaze si au fost necesare 60 de sectiuni.
În nici una din cele 60 de sectiuni din ganglionii santinelã fãrã metastaze nu au fost identificate la reexaminare alte micrometastaze si lamele au fost trimise la examinare imunohistochimica care este în progres.
În situatia în care ar fi fost examinati doar ganglionii santinelã volumul de muncã s-ar fi redus de 4,5 ori la fel si consumul de materiale. Rezultatele în afara examinãrii imunohistochimice par a fi similare din punct de vedere al stadializarii numãrului de ganglioni.

Discutii
Înca din secolul VI Acticus si Amida au prezentat interesarea limfaticã în diseminarea cancerului de sân (3) teorie pe care anatomistii si clinicienii au dezvoltat-o pe parcursul secolelor. Abia în 1950 Weinberg si Greaney au descris pentru prima oarã canalele limfatice, iar în 1952 Morl precizeazã modalitatile de drenaj al sânului cãtre axilã (4). Tehnica lifoscintigrafiei a fost dezvoltatã pe parcursul secolului 20 iar la începutul anilor 50 radioizotopii au fost folositi pentru precizarea bazinelor limfatice si a "hãrtilor limfatice"; Sherman si Ter-Pogossian în 1953 au folosit aur radioactiv pentru a localiza ganglioni limfatici intraoperator si ulterior au fost analizate multe substante ca trasor, în cele din urmã ajungându-se la concluzia cã technetiul este radioizotopul care fixat pe coloid dã cele mai bune rezultate si este folosit si în prezent în America de Nord si Europa.
În anii 60 s-a început descrierea ganglionului santinelã, Gould si col. fiind cei ce au enuntat pentru prima datã termenul de ganglion santinelã (5, 6), iar în 1977 Cabanas a fost primul care a descris importanta acestui ganglion în cancerul de penis. Tot el a fost cel care a postulat cã dacã primul ganglion care dreneazã bazinul limfatic respectiv, denumit ganglion limfatic santinelã, este negativ atunci restul ganglionilor limfatici pot fi lãsati pe loc ca fiind neinvadati (7, 8).
Oricum adevãratul sens al termenului de ganglion santinelã l-a precizat Morton prin cercetãrile fãcute în melanomul malign. Aceasta a fost cea dintâi echipã care în urmã cu mai bine de 25 de ani a folosit pentru prima datã radioizotopii în localizarea ganglionilor santinelã în melanomul cu localizare toracicã (9). Morton a dovedit cã ganglionul santinelã poate prezice statusul bazinului limfatic cu o precizie de 99% (10).
La începutul anilor 90 Krag si Giuliano au fost pionierii folosirii ganglionului santinelã la sân cu rezultate similare (11, 12). În urmãtoarea decadã tehnica ganglionului santinelã a fost din ce în ce mai cunoscutã si aplicatã cu rezultate publicate pentru cancerul colorectal în 1997 (13), carcinomul cu celulã Merkel (1997), cancerul tiroidian (1998), cancerul vulvar (1998), prostatic (1999), pulmonar (1999), gastric si esofagian (2000) si cancerul de canal anal (2001) (4). Tehnica ganglionului santinelã s-a standardizat pentru fiecare organ în parte dar foloseste în toate cazurile un colorant limfofil si/sau un trasor radioactiv. Pe parcursul timpului studiile s-au aprofundat pornind de la examinarea microscopicã clasicã pânã la coloratii speciale si imuno- histochimie, în felul acesta determinându-se metastazele microscopice, chiar si unicelulare si modificând stadializarea si atitudinea fatã de neoplazia respectivã.
Cancerul colorectal rãmâne a treia neoplazie ca frecventã în tãrile dezvoltate si mai mult de 50% din cazuri sunt descoperite aici în stadiile I si II. Între 15 si 25% dintre acesti pacienti dezvoltã chiar dupã o chirurgie agresivã metastaze regionale la 5 ani de la diagnostic. Aceasta se datoreazã micrometastazelor care nu au fost identificate prin examinarea microscopicã clasicã în ganglionii regionali, ganglioni care pot avea chiar mai putin de 5 mm în diametru. Ca urmare accentuarea examinãrii ganglionului santinelã poate duce la gãsirea de micrometastaze si în acest fel la modificarea stadializãrii. Astfel scopul realizãrii tehnicii ganglionului santinelã în cancerul colorectal nu este ca în cazul melanomului si cancerului de sân reducerea limfadenectomiei regionale inutile ci stabilirea stadiului bolii pe baza micrometastazelor regionale.
Acuratetea stadializãrii cancerului colorectal este influentatã în primul rând de numãrul de ganglioni limfatici examinati de anatomopatolog. Tehnicile moderne pot identifica cu precizie micrometastazele dar sunt consumatoare de timp si resurse materiale si în special umane, devenind prohibitive si cost-ineficiente. S-a lansat astfel ipoteza cã examinarea ganglionului santinelã poate reprezenta o metodã sensibilã, economisitoare de timp si resurse.
Prima raportare a unui studiu privind rolul ganglionului santinelã în cancerul colorectal a fost fãcutã în 1997 la Society of Surgical Oncology`s 50th Annual Symposium în Chicago (13). Aceastã serie includea 10 pacienti si a fost urmatã în 1998 de o serie de 56 de pacienti prezentatã la al 17-lea Congres International de Cancer din Brazilia când acelasi autor prezintã o acuratete de 95% în prezicerea statusului bazinului limfatic regional. În 1999 Joosten si col. din Olanda publicã un articol privind ganglionul santinelã în cancerul colorectal în care afirmã o sensibilitate de 70% si o ratã de rezultate fals negative de 60% concluzionând cã tehnica ganglionului santinelã nu este potrivitã cancerului colorectal (14). Rezultatele publicate de acesti autori sunt în parte influentate de tehnica folositã si de modalitatea prelucrãrii piesei de anatomopatolog.
Articole ulterioare ale altor autori descriu o excelentã specificitate (pânã la 99%) si acuratete de 96%, asemãnãtoare studiilor originale, mai ales în cazul folosirii tehnicilor duble cu colorant intravital si radiotrasor.
Cel mai mare lot de cazuri studiate folosind tehnica ex vivo apartine lui Wong si col, publicat în 2001, folosind cele douã modalitãti de identificare: colorant si trasor radiologic (15). Au fost de asemenea publicate studii privind aplicabilitatea tehnicii ganglionului santinelã în cazul folosirii rezectiilor laproscopice (16).
Nimic nu aratã în momentul actual ca studiul ganglionului santinelã în patologia colorectalã poate fi utilizat pentru a reduce întinderea curajului ganglionar. O abordare chirurgicalã iterativã în vederea realizãrii unui curaj ganglionar "a posteriori" ar fi discutabilã atât timp cât morbiditatea dupã limfadenectomia mezocolicã nu se comparã cu cea de dupã limfadenectomia axilarã. În plus, în cancerul colorectal, numãrul de ganglioni limfatici examinati si numãrul ganglionilor limfatici invadati au o valoare prognosticã. Aceastã notiune a fost luatã în considerare la revizuirea clasificãrii TNM din 1997, care a definit categoria pN1 ca fiind invadarea a 1-3 ganglioni limfatici regionali, si categoria pN2 ca invadarea a cel putin 4 ganglioni limfatici regionali. În scopul determinãrii clare a absentei invaziei ganglionare dupã clasificarea TNM din 1997, trebuie examinati cel putin 12 ganglioni. În timpul conferintei franceze de consens asupra cancerului colic acest numãr a fost redus la 8. Prandi si colab. au pus în evidenta o diferenta semnificativã (P=0,0097) a supravietuirii la 5 ani atunci când mai putin de 12 sau mai mult de 12 ganglioni au fost examinati, supravietuirea a fost de 69% (n=1763), respectiv 76% (17).
Anatomopatologul trebuie sã identifice maximul de ganglioni limfatici pe piesa operatorie si trebuie sã precizeze numãrul de ganglioni limfatici metastatici din numarul de ganglioni examinati (18). Aceastã tehnicã necesitã mult timp, personal si consumabile. Costul este si mai mult majorat dacã trebuie aplicate tehnicile de imunohistochimie pentru toti ganglionii.
Interesul studiului ganglionului santinelã în cancerul colorectal ar fi în a limita cãutarea metastazelor ganglionare în prima statie ganglionarã (1-4 ggl), studiul ganglionului santinelã nu scuteste de curajul ganglionar si nici de analiza anatomo-patologicã complementarã a ganglionilor non-santinelã, atât timp cât concluzii identice celor trase din experienta acumulatã în studiul ganglionului santinelã în cancerul de sân nu sunt disponibile. Sensibilitatea studiului ganglionului santinelã pentru depistarea metastazelor ganglionare comparatã cu cea a analizei la întâmplare a ganglionilor din mezou, ar putea permite introducerea unei notiuni calitative asupra prioritatii unui ganglion asupra altuia si de a putea scãdea numãrul de ganglioni analizati, totul crescând numãrul de pacienti cu metastaze depistati.
Dupã rezectia curativã a unui cancer colic ce prezintã invazie ganglionarã chimioterapia sistemicã trebuie realizatã obligatoriu. Conferinta de consens organizatã de National Cancer Institute în aprilie 1990 a declarat ca neeticã continuarea studiilor terapeutice ce au un lot fãrã tratament pentru stadiile N1. Dimpotrivã beneficiul unei chimioterapii adjuvante pentru cancerele pT3N0 n-a fost pus în evidentã. Moertel si colab. (17) au comparat asocierea fluorouracil- levamisol ca tratament adjuvant cu chirurgia ca singur tratament pentru stadiile pT3N0 (325 pacienti). Cu o urmãrire medie de 3,5 ani, nu existã diferentã în rata supravietuirii. Dupã 2 ani de urmãrire suplimentarã, supravietuirea brutã n-a fost amelioratã, dar supravietuirea fãrã recidivã a fost la limita semnificatiei statistice (p=0,06). Se pare cã chimio- terapia sistemicã este beneficã pentru pacientii clasati pT3N0, acest subgrup ar putea fi reprezentat de pacientii purtãtori de metastaze ganglionare oculte descoperite imunohistochimic. Aceastã supozitie ar trebui sã facã obiectul unor studii prospective randomizate.
Identificarea ganglionului santinelã în patologia colorectalã variazã între 70 si 100% (tabel 4). Cei mai multi autori raporteazã o ratã de rezutate fals negative între 5 si 6,5% si vorbesc de skip-metastaze. Rezultatele studiului lui Joosten dau rate fals negative de 60%, trebuind interpretate cu prudentã deoarece metodologia este criticabilã.
În studiul nostru identificarea ganglionului santinelã s-a fãcut în proportie de 70,58% (12 cazuri din 17). Numãrul maxim de ganglioni santinelã identificati a fost de 2 ganglioni, aceasta datorându-se si timpului scurt de asteptare dupã injectarea colorantului. Numãrul mediu de ganglioni a fost de 1,18 ganglioni.
În cazul cancerului de rect iradierea preoperatorie a condus la scãderea masivã a numãrului de ganglioni identificati pe piesa de rezectie - 2 ganglioni si un ganglion în cele douã cazuri de rect iradiat, situatie în care nu s-a putut identifica ganglion santinelã.
Un ganglion masiv invadat se comportã ca un obstacol limfatic putând fi la originea unei inversãri a fluxului limfatic cu posibilitatea de metastaze retrograde. Ganglionul santinelã primar se comportã ca un obstacol în progresia colorantului si se coloreazã putin sau deloc, colorându-se ganglionii din cãile de derivatie. Aceastã situatie se întâlneste atunci când albastrul opacifiazã un canal limfatic ce ajunge într-un ganglion indurat. Un ganglion aflat în involutie grãsoasã ce nu-si joacã rolul de filtru, poate fi o cauzã de eroare, atunci când un ganglion din aval este de fapt veritabilul ganglion santinelã. Wong si colab. au raportat o ratã fals negativã de 35% pentru tehnica ex vivo. Aceastã ratã crescutã este sigur legatã de tehnicã. Colorantul nu este vehiculat de fluxul limfatic si operatorul nu poate fi sigur cã ganglionul opacifiat este ganglionul santinelã. Fitzgerald si colab. au raportat cu aceeasi tehnicã o ratã fals negativã de 7,7%. Aceastã diferentã fatã de studiul lui Wong ar putea fi explicatã printr-o duratã mai lungã a masajului la nivelul zonei de injectare în studiul lui Fitzgerald: 5-10 minute fatã de 2-5 minute.
În lotul nostru au fost identificate metastaze în ganglionul santinelã în toate cazurile în care au existat metastaze ganglionare si au fost identificati ganglionii santinelã conducând astfel la o specificitate a tehnicii de 100%.
În cele patru cazuri cu ganglioni santinelã negativi (douã colon, douã rect) si restul ganglionilor negativi s-a tentat determinarea prin imunohistochimie a eventualelor micro-metastaze dar acestea nu au fost depistate pe sectiunile fãcute dar numãrul mic de cazuri nu ne permite sã tragem nici o concluzie în ceea ce priveste micrometastazele.
Procentajul pacientilor la care au fost descoperite metastaze ganglionare microscopice variazã între 12,5 si 28,5% (tabel 4). Pentru Bilchik si colab. studiul ganglionului santinelã în imunohistochimie si în RT-PCR permitea punerea în evidentã a 53% din micrometastazele din ganglioni ce nu se vedeau prin metode standard (19).
Rectul, datoritã localizãrii sale în bazin, înconjurat de structuri osoase, se preteazã putin la studiera ganglionului santinelã, ceea ce explicã numãrul mic al publicatiilor. Wood si colab. (11) au raportat studiul a 14 cancere de rect: tehnica de identificare in vivo a fost un esec în 7 cazuri, recuperate în 6 cazuri prin tehnica ex vivo. În ciuda dificultatilor tehnice în studierea GS in vivo în patologia rectalã, metoda izotopicã permite, cãutarea de micrometastaze, cãutarea unui drenaj limfatic iliac, lombo-aortic sau obturator, dar si un drenaj inghinal pentru tumorile jos situate, aproape de canalul anal. Injectarea coloidului marcat cu Technetium este realizatã în preoperator într-un loc agreat, cu ajutorul unui ac de punctie lombarã dupã plasarea unui rectoscop. Un factor limitant este situarea tumorii: o tumorã sus situatã este mai dificil de injectat decât una jos situatã.

Concluzii
· Tehnica ganglionului santinelã poate fi aplicatã cancerelor de colon si rect cu bune rezultate.
· Este necesarã o pregãtire suplimentarã a personalului care pune în practicã tehnica ganglionului santinelã în cazul cancerului colorectal.
· Aplicarea tehnicilor ganglionului santinelã în cazul cancerului colorectal nu modificã strategia operatorie fatã de limfadenectomia regionalã indicatã în cancerul colorectal.
· Rezultatele aplicãrii tehnicilor de identificare a ganglionului santinelã folosind colorant intravital sunt mult influentate de iradierea preopertorie a cancerului rectal.
· Aplicarea tehnicilor ganglionului santinelã poate duce la modificarea stadializãrii ca urmare a depistãrii micrometastazelor ganglionare prin analiza sectiunilor multiple din ganglionul santinelã ca si a tehnicilor speciale de imunohistochimie.
· Identificarea ganglionului santinelã prin tehnici specifice poate duce la scãderea cu pânã la de 4 ori a volumului de muncã în cadrul analizei anatomopatologice pentru stadializarea cancerului de colon.
· Aplicarea tehnicilor ganglionului santinelã poate duce la scãderea cu pânã la 4,5 ori a volumului de muncã si cheltuielilor materiale si de personal în cazul analizei anatomopatologice pentru stadializarea cancerului de rect.

Bibliografie
1. Blidaru, A. - Ganglionul santinelã în chirurgia oncologicã. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:357.
2. Tsavells, G., Huang, A., Allen Mersh, T.G. - Does sentnel lymph node biopsy have a role in colorectal cancer? Colorectal Disease, 2001, 4:158.
3. Osborne, M.P., Rosenbaum Smith, S.M. - The historic background of lymphatic mapping. În “Sentinel Lymph Node Biopsy“ sub redactia lui Cody H.S., editia III, Ed. Martin Dunitz LTD (London) 2002, pag. 3 - 10.
4. Sukamal, S., Adrian, G., Anton, J., Yuko, K. - Historical review of lymphatic mapping in gastrointestinal malignancies. Annals of Surgical Oncology, 2004, 11: 245S.
5. Gould, E.A., Winship, T., Philbin, P.H. - Observations on a "sentinel node" in cancer of the parotid. Cancer, 1960, 13:77.
6. BÃlÃnescu, I., Blidaru, A., - Cancerul sânului. În “Tratat de patologie chirurgicalã“ sub redactia lui Angelescu N., vol I, Ed. Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 1205-1206.
7. Cabanas, R.M. - An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1977, 39:456.
8. Blidaru, A., Bordea, C., Voinea, S., Ileana Condrea, Albert, P., Hocheimi, B. - Rezultatele protocolului de validare a tehnicii de identificare si biopsie a ganglionului santinelã în cancerul glandei mamare folosind trasor radioactiv la Insititutul Oncologic Bucuresti "Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu". Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:391.
9. Fee, H.J., Robinson, D.S., Sample, W.F., Graham, L.S., Holmes, E.C., Morton, D.L. - The determination of lymph shed by colloidal gold scanning in patients with malignant melanoma: a preliminary study. Surgery, 1978, 84: 626.
10. Mesina, C., Pasaleaga, M., Calota, F., Vilcea, D., Persu, B., Vasile, I. - Ganglionul santinela în cancerul de sân. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:359.
11. Krag, D.N., Weaver, D.L., Alex, J.C. - Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe. Surg. Oncol., 1993, 2:335.
12. Guiliano, A.E., Kirgan, D.M., Guenther, J.M. - Lymphatc mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann. Surg., 1994, 220:391.
13. Saha, S., Ganatra, B.K., Gauthoer, J. - Localization of sentinel lymph node in colon cancer. A feasibility study - SSO 50th Annual Cancer Symosium, 1997, 80:54.
14. Joosten, J.j., Strobbe, L.J., Wiese, D. - Intraoperative lymphatic mapping and the sentinel node conception colo- rectal carcinoma. Br. J. Surg., 1999, 86:482.
15. Wong, J.H., Steineman, S., Caldeira, C. - Ex vivo sentinel lymph node mapping in carcinoma of the colon and rectum. Ann. Surg., 2001, 233:515.
16. Cuttini, G., Gesuelli, G.C., Sartelli, M., Brianzoni, E. - The role of lymphoscintigraphy in rectal laparoscopic surgery. Can the sentinel node concept be applied to rectal carcinoma? Surg. Endosc., 2001, 15:1440.
17. Cserni, G. - The influence of nodal size on the staging of colorectal carcinomas. J. Clin. Pathol., 2002; 55:386.
18. Cserni, G., Tarjan, M., Bori, R. - Distance of lymph nodes from the tumor, an important feature in colorectal cancer specimens. Arch. Pathol. Lab. Med., 2001, 125:246.
19. Hermanek, P., Hutter, R.V., Sobin, L.H., Wittekind, C. - International Union Against Cancer. Classification of isolated tumor cells and micrometastases. Cancer, 1999, 86:2668.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021