Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Lamboul radial în reconstructia pierderilor de substantã în teritoriul oro-maxilo-facial. Experienta unei abordãri în echipa mixtã - chirurgie maxilofacialã, chirurgie plasticã
V. Costan, N. Ghetu, Sidonia Popescu, Oana Grosu, D. Gogãlniceanu, D. Pieptu (Chirurgia, 102 (3): 319-325)

Introducere
Tratamentul leziunilor extinse din teritoriul oro-maxilo-facial reprezintã o sarcinã deosebit de dificilã pentru chirurg. Noile tehnici de chirurgie plasticã si reconstructivã nu au reusit sã îmbunãtãteascã supravietuirea. Au condus însã la scãderea morbiditãtii postoperatorii, precum si la cresterea calitãtii vietii pacientilor (1, 2). Lambourile liber transferate sunt metoda optimã de reconstructie într-o serie bine definitã de situatii (3). Un mare progres în acest sens a fost reprezentat de utilizarea lambourilor radiale antebrahiale liber transferate. Dupã o perioadã de acumulare de experientã, ce a dus la suprautilizarea metodei, a urmat o perioadã tranzitorie de declin. În acest moment situatia s-a stabilizat si lamboul radial ocupã unul dintre primele trei locuri în toate statisticile mari privind reconstructia la nivelul capului si gâtului (3).
Prin colaborare între Clinica de Chirurgie Oralã si Maxilo-Facialã si Clinica de Chirurgie Plasticã si Reconstructivã ale UMF "Gr.T. Popa" din Iasi, în intervalul 1999 - 2004, au fost operati 40 de pacienti la care au fost necesare reconstructii complexe pentru care s-au utilizat 44 de lambouri diverse (radial, fibulã, pectoral, temporal si deltopectoral). Lucrarea de fatã analizeazã rezultatele unei experiente comune, relevând beneficiile utilizãrii lamboului radial la nivelul capului si gâtului (4, 5).

Material si Metodã
Lamboul fascio-cutanat liber transferat radial a fost considerat drept solutia optimã de reconstructie în 23 de cazuri. La unul dintre pacienti, în timpul prelevãrii lamboului, s-au constatat leziuni întinse de aterosclerozã pe artera radialã si s-a optat pentru o altã variantã. În final, metoda a fost folositã la 22 de pacienti, fie ca unicã solutie de acoperire, fie în asociere cu lamboul musculo-cutanat de mare pectoral (un caz care a necesitat si umplerea cavitãtii maxilarului). La 10 pacienti au fost refãcute defecte pelvilinguale, la 7 pacienti defecte labiale inferioare, la 3 pacienti defecte geniene ori maseterine, iar la alti 2 pacienti defecte din regiunea parotidianã. Dacã în 18 dintre cazuri defectul rezultat a fost consecinta extirpãrii unor carcinoame spinocelulare, în 2 cazuri a fost consecutiv extirpãrii unor carcinoame bazocelulare, într-un caz a fost consecutiv extirpãrii unui hemangiom cavernos labial inferior, iar o ultimã pierdere de substantã a fost o plagã muscatã (cal). În timp ce 15 dintre lambouri au fost fasciocutanate, celelalte 7, utilizate la reconstructia totalã a buzei inferioare si a bãrbiei, au fost lambouri compozite, prin includerea în structura lamboului si a tendonului lungului palmar si a nervilor cutanati antebrahiali medial si lateral (numai la 2 cazuri din cele 7).
Interventiile chirurgicale au fost efectuate prin colaborarea interdisciplinarã chirurgie maxilofacialã - chirurgie plasticã. Planificarea riguroasã preoperatorie a defectului permite abordul simultan în douã echipe chirurgicale. O primã echipã a extirpat formatiunea tumoralã, a realizat evidarea ganglionarã atunci când a fost cazul si a identificat si izolat vasele receptoare. Cea de a doua echipã a recoltat lamboul, a preparat vasele la nivelul zonei receptoare dupã care a realizat microanastomozele vasculare. Amplasarea si acomodarea lamboului în defect s-a fãcut în comun. Fiecare echipã s-a ocupat apoi de închiderea plãgilor postoperatorii de la nivelul regiunilor donatoare, respectiv receptoare.
Recoltarea lambourilor de la membrul superior nondominant (cu o exceptie), a fost întotdeauna precedatã de testul Allen, efectuat atât preoperator cât si intraoperator. Testul Allen intraoperator a constat în clamparea arterei radiale timp de 10 minute, dupã eliberarea completã a lamboului de tesuturile adiacente. Lamboul, desenat conform defectului calculat preoperator, a fost întotdeauna planificat astfel încât drenajul venos principal sã fie prin vena cefalicã. Disectia, sub banda hemostaticã si fãrã exsanghinare, a fost efectuatã în maniera clasicã (începând din bordul ulnar si în plan subfascial), prezervând cu atentie paratenonul de pe tendoanele restante, ramul senzitiv al nervului radial si mentinând o hemostazã riguroasã. Utilizarea în permanentã a lupelor prismatice 4x a permis respectarea acestor principii. Indiferent de mãrimea lamboului, pediculul vascular, vena cefalicã, precum si nervii cutanati (atunci când era cazul), au fost disecate proximal si prelevate pe lungimea maximã posibilã. Aceastã optiune ne-a permis o libertate totalã privind locul de anastomozã la nivelul zonei receptoare. Suprafata cutanatã utilizatã a variat de la 6 x 8 cm pânã la 12 x 16 cm. Acoperirea defectului zonei donatoare s-a realizat prin plastie cu piele liberã despicatã recoltatã de la nivelul fetei antero-externe a coapsei homolaterale.
La nivelul zonei donatoare artera radialã a fost anastomozatã la artera facialã, artera lingualã sau direct la carotida externã (1 caz). Vena cefalicã a fost conectatã la vena facialã, la cea jugularã externã ori la trunchiul tiro-lingo-faringo-facial. Pentru anastomozã au fost utilizate lupe binoculare 4 X si fire 7.0 sau 8.0. La cele 2 cazuri de reconstructie de buzã la care am avut nervi mentonieri disponibili, neurorafia de tip epiperineurial a fost efectuatã cu fire 9.0.
Postoperator, pacientii au avut administrate antibiotice si antiagregante, conform protocoalelor obisnuite în chirurgia de duratã la nivelul extremitãtii cefalice. În cazurile în care au fost reconstruite defecte intraorale, alimentatia postoperatorie a fost realizatã cu ajutorul sondelor nazogastrice timp de maximum 8 zile. Mobilizarea activã a fost permisã începând din prima zi postoperator si impusã din a doua zi. Antebratul a fost imobilizat cu atelã gipsatã timp de 12 zile.

Rezultate
Douã lambouri au fost pierdute. Într-un caz, lamboul a prezentat suferintã venoasã începând din a treia zi post-operatorie. Cauza principalã a fost selectia unei vene de drenaj cu debit insuficient. Celãlalt lambou a fost pierdut datoritã aplicãrii timp de mai multe ore a unei pungi cu gheatã la nivelul regiunii cervicale, deasupra nivelului microanastomozelor vasculare. Unul dintre pacienti, în vârstã de 78 de ani, a decedat la 2 sãptãmâni postoperator consecutiv unei bronhopneumonii.
În celelalte cazuri, vindecarea lambourilor s-a produs fãrã incidente. La pacientii la care a fost realizatã reconstructia unor defecte intraorale, alimentatia oralã a fost reluatã începând cu cel mult a 8-a zi postoperator. Externarea a fost fãcutã începând din a 12-a zi dupã realizarea interventiei chirurgicale. Nu au fost înregistrate complicatii semnificative în regiunea donatoare. În afara unor mici întârzieri în cicatrizare si de o diminuare tranzitorie (6-12 luni) a fortei mâinii, a mai fost înregistratã anestezie în teritoriul radial la police în douã cazuri. Aceasta s-a remis spontan dupã un an. Ca si în cazul altor statistici, evolutia oncologicã nu a fost influentatã semnificativ, mai ales cã majoritatea pacientilor s-au prezentat în stadii avansate ale bolii si nici nu au urmat în întregime tratamentul oncologic recomandat.

Figura 1A
Figura 1B
Figura 1C
Figura 1D

Prezentare cazuri
Caz 1. Bãrbat, fumãtor, 47 de ani, prezenta un carcinom scuamocelular al planseului limbii, în jumãtatea stângã (fig. 1A). Evidarea ganglionarã conform protocolului si extirparea formatiunii tumorale (fig. 1B si 1C), au fost urmate de reconstructia defectului de la nivelul bazei limbii si a planseului bucal, prin utilizarea unui lambou fascio-cutanat radial liber transferat (fig. 1D). Proprietãtile lamboului au permis reconstruirea în acelasi timp a reliefului lingual cu pãstrarea santului pelvilingual. Nu a fost necesarã reconstructia mandibulei deoarece marginea bazilarã a putut fi pãstratã. santul, forma si mobilitatea limbii s-au mentinut la un an postoperator, dupã efectuarea radioterapiei (fig. 1E). Zona donatoare are aspect acceptabil functional si estetic (fig. 1F).

Figura 1E
Figura 1F
Figura 2A
Figura 2B

Caz 2. Femeie, 56 de ani, s-a internat pentru o plagã muscatã (cal) ce interesa pãrtile moi de la nivelul întregii buze inferioare, a regiunii mentoniere si partial a celei submentoniere (fig. 2A, 2B, 2C). Reconstructia defectului a fost realizatã prin utilizarea unui lambou compozit, în care a fost inclus tendonul palmarului lung. Pentru a mentine suspenia buzei inferioare, capetele tendonului au fost fixate la modiolus. Rezultatul la 6 sãptãmâni aratã ocluzia bunã a gurii (fig. 2D, 2E, 2F).

Figura 2C
Figura 2D
Figura 2E
Figura 2F

Caz 3. Bãrbat, 68 de ani, prezenta un carcinom bazocelular situat pe piramida nazalã, în regiunile genianã si palpebralã inferioarã de partea stângã (fig. 3A). Tratamentul a constat în extirparea formatiunii tumorale. Reconstructia defectului a fost realizatã tinându-se cont de dimensiunile lui, care depãseau posibilitãtile reconstructive ale unui lambou frontal ori ale unor lambouri de vecinãtate. Prin utilizarea unui lambou radial pentru regiunea genianã si cea nazalã si a unei grefe de piele pentru defectul palpebral, au fost respectate unitãtile estetice ale fetei. La un an postoperator tegumentul zonei reconstruite este de culoare mai închisã, comparativ cu tegumentul adiacent (fig. 3.B., 3.C.).

Figura 3A
Figura 3B
Figura 3C

Discutii
Lamboul antebrahial radial liber transferat a fost descris în China de Yang, Chen si Gao în 1978, care l-au utilizat în tratamentul cicatricilor contractile postcombustionale. Calitãtile sale deosebite au fãcut, destul de repede, sã fie utilizat în teritoriul oro-maxilo-facial pentru reconstructia nasului (6), a unor defecte de la nivelul planseului bucal, mandibulei (7), buzei inferioare (8), orbitei (9), ori a palatului (10). Este pliabil si are o grosime redusã, fiind util pentru acoperirea pierderilor tisulare în suprafatã, inclusiv a celor cu forme neregulate (11). Din acest motiv este deosebit de util pentru reconstructia defectelor rezultate în cursul tratamentului chirurgical al cancerelor de bazã de limbã ori ale celor de mucoasã a planseului bucal. Marea lui pliabilitate ne-a permis refacerea, în acelasi timp, a bazei limbii, a santului paralingual si, eventual, a peretelui lateral al faringelui. Abemayor (12) si Haughey (13) considerã cã supletea lamboului utilizat în astfel de situatii mentine o mobilitate crescutã a limbii libere, în comparatie cu lambourile miocutanate, astfel încât pacientii vorbesc mult mai inteligibil. Pe de altã parte, mobilitatea crescutã a limbii are implicatii functionale deosebite, în special în pregãtirea bolului alimentar si în realizarea deglutitiei (14).
În cazul pacientilor la care au fost reconstruite defecte intraorale, rezultatele functionale au fost bune ori foarte bune si nici un caz nu a necesitat alimentatie prin sondã nazogastricã, dupã externare. Alimentatia acestor pacienti a putut fi reluatã fãrã dificultate dupã cel mult opt zile de la interventia chirurgicalã, iar dictia a avut o calitate satisfãcãtoare. Sunt autori care considerã cã, pentru a avea rezultate functionale de cea mai bunã calitate, este important ca lambourile aduse intraoral sã aibã sensibilitate. Dubner (15) recomandã în acest sens anastomozarea nervului antebrahial cutanat lateral la nervul lingual. În nici o reconstructie a unui defect intraoral nu am utilizat lambouri senzoriale. În opinia noastrã, rezultatele functionale nu au fost influentate din acest motiv. Rautio (14) si Vries (16) cred cã marea majoritate a lambourilor radiale transferate intraoral îsi recapãtã sensibilitatea, cel putin partial, la nivelul sensibilitãtii superficiale, chiar dacã nu sunt efectuate suturi de nerv. Resensibilizarea lamboului se realizeazã din patul regiunii receptoare, datoritã grosimii reduse. Pacientii nostri, cu o exceptie, nu s-au plâns spontan de acest lucru. Pãstrarea santurilor naturale din cavitatea oralã permite, în general, protezarea fãrã a mai fi necesare interventii chirurgicale suplimentare. Nici unul dintre pacientii inclusi în acest studiu nu a solicitat însã restaurarea proteticã.
În cazurile de reconstructie a buzei, rezultatele functionale si cele estetice, au fost, de asemenea, bune. Acest fapt a fost consecinta faptului cã, pe de o parte proprietãtile lamboului au permis refacerea santurilor vestibulare iar, pe de altã parte, prezenta tendonului micului palmar a permis evitarea eversãrii buzei nou create precum si realizarea unei ocluzii labiale bune. De asemeni, în timpul reconstructiei, a fost respectat principiul unitãtilor estetice si, dacã adãugãm diferentã acceptabilã dintre lambou si tegumentul învecinat, avem explicatia calitãtii estetice. Singura problema a buzei reconstruite este cã, indiferent de metoda de acoperire intraorala utlizatã, nu am reusit sã pãstram aceeasi suplete a vestibului inferior ca si la o buzã normalã. Sadove (17) considerã cã este necesarã refacerea vermilionului cu ajutorul unui lambou miomucozal lingual. Asa cum am constatat în seria noastrã, pacientii sunt reticenti nu numai la aceastã nouã interventie, dar chiar si la tatuajul chirurgical care a fost propus ca alternativã de Furuta (18).
Otsuka (19) considerã cã unul dintre marile avantaje ale lamboului radial îl constituie anatomia sa constantã. Anomaliile vasculare de la acest nivel au o frecventã foarte micã si nu a fost justificã efectuarea de investigatii preoperatorii suplimentare palpãrii. Vasele sunt de mari dimensiuni, iar pediculul este suficient de lung pentru a putea fi anastomozat pe partea contralateralã (20). Din acest motiv, nu a fost necesar sã se facã compromisuri legate de radicalitatea evidãrilor ganglionare. Aceleasi considerente ne-au fãcut sã apelãm la acest lambou în cazul recidivelor tumorale, chiar în situatiile în care evidarea ganglionarã a fost efectuatã la prima interventie si nu au fost luate precautii speciale legate de protejare a unor vase pentru realizarea anastomozelor vasculare. Lungimea pediculului a permis o mare flexibilitate în alegerea vaselor receptoare, fãrã sã se recurgã la grefe vasculare.
Vascularizatia lambourilor fasciocutanate liber transferate este superioarã celor regionale (12) deoarece vascularizarea tegumentului este asiguratã direct, în cazul nostru de perforante din artera radialã, spre deosebire de lambourile miocutanate la care vascularizarea pielii este oarecum deficitarã, deoarece ajunge dupã douã - trei ramificãri ale perforantelor. Acest aspect este deosebit de important, permitând vindecarea rapidã în cazul lambourilor fasciocutanate radiale si orientând preferinta noastra spre utilizarea acestora în detrimentul celor miocutanate la care micile necroze marginale nu sunt o exceptie. Dacã în cazul umplerii unor cavitãti aceastã evolutie nu este foarte importantã, în cazul în care lamboul este utilizat pentru acoperirea unor grefe osoase ori a unor implanturi metalice, micile dehiscente pot avea drept consecintã expunerea implantului metalic ori pierderea grefei. Aceeasi irigatie abundentã a fãcut ca, în nici unul dintre cazurile din seria prezentatã sã nu aparã fistulele oro-cutanate, chiar în conditiile unui teren receptor iradiat.
Utilizarea lamboului poate fi limitatã de prezenta pilozi-tãtii excesive. Un alt dezavantaj îl poate constitui diferenta de texturã si de culoare fatã de tegumentele adiacente. Un studiu obiectiv al culorii lambourilor utilizate la fatã aratã însã cã variatiile ce apar sunt acceptabile (21).
Sunt autori care considerã cã importanta si utilitatea lamboului radial în reconstructii la nivelul extremitãtii cefalice a scãzut, fiind pe planul doi dupã lamboul antero-lateral al coapsei (3). tinând cont de conditiile de infrastructurã avute la dispozitie, considerãm cã acest lambou va continua sã fie extrem de util si pentru cã permite efectuarea transferurilor libere numai cu ajutorul lupelor (22).
Vârsta înaintatã a pacientilor nu constituie o contra-indicatie în utilizarea transferurilor libere. În seria noastrã au predominat pacientii între 40 si 60 de ani, dar am avut si 3 pacienti peste 70 de ani. Mai importantã este absenta co-morbiditãtilor, în special ale celor cardiace ori ale celor pulmonare (23).

Concluzie
Marea versatilitate a lamboului antebrahial radial fascio-cutanat liber transferat permite tratamentul tumorilor maligne în limite de securitate oncologicã, defectele post-excizionale de dimensiuni si geometrii dificile, putând fi refãcute cu rezultate estetice si functionale bune sau foarte bune. Sechelele estetice si functionale de la nivelul regiunii donatoare sunt acceptabile.
Abordarea leziunilor din sfera extremitãtii cefalice în echipã mixtã (chirurg maxilofacial - chirurg plastician) duce la rezultate de calitate superioarã deoarece permite fiecãrui specialist sã se concentreze asupra aspectelor pe care le stãpâneste mai bine.

Bibliografie
1. DAVIDSON, J., BOYD, B., GULLANE, P., ROTSTEIN, L., FREEMAN, J., MANKTELOW, R., ROSEM, I. - A comparison of the results following oromandibular reconstruction using a radial forearm flap with either radial bone or a reconstruction plate. Plast. Reconstr. Surg., 1991, 88:201.
2. GURTNER, C.G., EVANS, R.D. - Advances in head and neck reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 2000, 106:672.
3. LUTZ, B., WEI, F.C. - Microsurgical workhorse flaps in head and neck reconstruction. Clin. Plast. Surg., 2005, 32:421.
4. PIEPTU, D., GOGãLNICEANU, D., GHEtU, N., GROSU, O., POPESCU, S., COSTAN ,V. - Mandible Reconstruction using free osteocutaneous fibula flap. Timisoara Medical Jurnal, 2005, 55:43.
5. PIEPTU, D., GOGãLNICEANU, D., HRISCU, M., ROMETE, S., FLOREA, M., POPA, M. - Total lower lip and chin reconstruction with the radial forearm free flap. Rom. J. Hand and Rec. Microsurgery, 2001, 6:7.
6. SHAW, W.W. - Microvascular reconstruction of the nose. Clin. Plast. Surg., 1981, 8:471.
7. SOUTAR, D.S., SCHEKER, L.R., TANNER, N.S.B, McGREGOR, I.A. - The radial forearm flap: A versatile method for intra-oral reconstruction. Br. J. Plast. Surg., 1983, 36:1.
8. SAKAI, S, SOEDA, S., ENDO, T., ISHII, M., UCHIUMI, E. - A compound radial artery forearm flap for reconstruction of a lip and chin defect: Case report. Br. J. Plast. Surg., 1989, 42:337.
9. TAHARA, S., SUSUSKI, T. - Eye socket reconstruction with the free radial forearm flap. Ann. Plast. Surg., 1989, 23:112.
10. NIAZI, Z.B., McLEAN, N.L., BLACK, M.J. - The radial forearm flap: a reconstructive chameleon. J. Reconstr. Microsurg., 1994, 10:299.
11. BLACKWELL, K.E. - Unsurpassed reliability of free flaps for head and neck reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1999, 125:295.
12. ABENMAYOR, E., BLACKWELL, KE. - Reconstruction of soft tissue defects in the oral cavity and oropharynx. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2000, 126:909.
13. HAUGUEY, B.H., TAYLO, S.M., FULLER, D. - Fasciocutaneous flap reconstruction of the tongue and floor of mouth. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2002, 128:1388.
14. RAUTIO, J. - Reinnervated radial forearm free flaps in head and neck reconstruction - Discussion. J. Reconstr. Microsurg., 1992, 8:469.
15. DUBNER, S., HELLER, H.S. - Reinnervated radial forearm free flaps in head and neck reconstruction. J. Reconstr. Microsurg., 1992, 8:467.
16. VRIENS, J.P., ACOSTA, R., SOUTAR, D.S., WEBSTER, M.H.C. - Recovery of sensation in the radial forearm free flap in oral reconstruction. Plastic. Reconstruct. Surg., 1996, 98:649.
17. SADOVE, R.C., LUCE, E.A., McGRATH, P.C. - Reconstruction of the lower lip and chin with the composite radial forearm-palmaris longus free flap. Plast. Reconstr. Surg., 1991, 88:209.
18. FURUTA, S., HATAYA, Y., WATANABE, T., YUZURIHA, S. - Vermilionplasty using medical tattooing after radial forearm flap reconstruction of the lower lip. Brit. J. Plast. Surg., 1994, 47:422.
19. OTSUKA, T., TERAUCHI, M. - Case report. An anomaly of the radial artery-relevance for the forearm flap. Brit. J. Plast. Surg., 1991, 44:390.
20. KHORI, R.K. - Invited discussion the radial forearm flap: a reconstructive chameleon. J. Reconstr. Microsurg., 1994, 10:403.
21. GEISHAUSER, M., SCHMEIDEL, S., STAUDENMEIER, R., RADL, B., BIEMER E. - Colormatching of free flaps for facial reconstruction using color measurement. Rom. J. Reconstr. Microsurg., 1997, 2:19.
22. PIEPTU, D., LUCHIAN, S. - Loupes only microsurgery, Microsurgery, 2003, 23:181.
23. CHICK, L.R., WALTON, R.L., REUS, W., COLEN, L., SASMOR, S. - Free flaps in the elderly. Plast. Reconstr. Surg., 1992, 90:87.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020