Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Limfodisectia D3 în chirurgia cancerului gastric
C. Vasilescu (Chirurgia, 102 (3): 327-330)
Chirurgia reprezintã unica modalitate terapeuticã cu eficientã demonstratã în cancerul gastric. Dupã decenii de controverse limfadenectomia sistematicã propusã de scoala japonezã începând din anii 60 pare, în sfârsit, sã se impunã si în emisfera vesticã. Raspândirea tehnicii pe plan international a fost frânatã aproape un deceniu de rezultatele putin încurajatoare ale unor studii randomizate europene de o calitate discutabilã. Ea este relansatã cu puternice argumente în ultimii 2 ani, argumente produse în principal de un grup chirurgical din Taiwan (1).
O limfadenectomie de cel putin D2, deja intratã în practicã în multe din marile centre de chirurgie oncologicã ale lumii, pare a fi acum statuatã ca principalã metodã de tratament chirurgical cu obiective curative în cancerul gastric.
Existã argumente cã o disectie mai insistentã, ce include grupele ganglionare para-aortice ar fi indicatã în cancerele gastrice avansate. Problema constituie încã subiectul unor dezbateri aprinse.
Prin limfadenectomie D3 majoritate autorilor înteleg o interventie D2 la care se adaugã limfodisectia grupelor ganglionare para-aortice. În aceastã acceptiune vom folosi si noi termenul de D3.
Limfodisectia idealã în cazul cancerului gastric ar trebui sã stadializeze extensia bolii si sã fie un element de prognostic; în plus ar trebui sã îmbunãtãteascã supravietuirea prin înlãturarea selectivã si completã a tuturor ganglionilor cu posibile metastaze cu morbiditate si mortalitate minime.
În 1981, Japanese Society for Research in Gastric Cancer (JSRCGC) a standardizat rezectiile gastrice si extinderea evidãrilor ganglionare conform unor reguli specifice (actualizate periodic) bazate pe localizarea tumorii si drenajul limfatic regional (tabel 1).
Explorarea metodicã a cavitãtii abdominale reprezintã primul timp operator. Dacã se constatã prezenta lichidului de ascitã acesta este aspirat în vederea efectuãrii examenului citologic. Dacã nu existã ascitã, se practicã un lavaj al fundului de sac Douglas, urmat de citologie intraoperatorie. Prezenta de celule maligne la examenul microscopic al lichidului de lavaj are aceeasi semnificatie ca si carcinomatoza peritonealã: boalã cu determinãri sistemice, în care limfodisectia nu mai este indicatã. Spatiile paracolice sunt explorate iar eventualele determinãri peritoneale sunt biopsiate. Se palpeazã epiploonul si structurile infraomentale, prin ridicarea omentului mare din cavitatea peritonealã, începând din cadranul drept, regiunea ileocecalã, pelvis. Peritonelul pelvin, fundul de sac Douglas si ovarele sunt supuse unei inspectii riguroase. Baza mezocolonului transvers si regiunea paraaorticã constituie obiectul palpãrii pentru depistarea eventualelor limfadenopatii. Se continuã cu explorarea intestinului subtire cu mezenterul adiacent începând de la flexura duodeno jejunalã si pânã în regiunea ileocecalã. Dupã palparea suprafetei diafragmatice drepte se exploreazã ficatul: lobul drept, ligamentul falciform, lobul stâng si suprafata diafragmaticã stângã. Stomacul este palpat începând de la hiatusul esofagian spre duoden. Se incizeazã omentul mic în apropierea lobului stâng hepatic pentru a permite evaluarea corpului si cozii pancreasului si stabilirea extinderii tumorii la acest nivel. Splina si hilul splenic pot fi sediul adenopatiilor sau a extensiei tumorale. Se decide amploarea rezectiei gastrice în functie de localizarea si extinderea tumorii.
Dupã încheierea timpului explorator se efectueazã manevra Kocher (decolarea duodenopancreaticã) care urmãreste, prin mobilizarea capului pancreatic si a potcoavei duodenale, explorarea ganglionilor ligamentului hepatoduodenal (grupul 12), retropancreatic (grupul 13), grupului ganglionar din rãdãcina mezenterului (grupul 14) si a celor situati de-a lungul aortei abdominale (grupul 16).
Pentru limfodisectia grupului ganglionar 16 se evidentiazã vena cavã inferioarã, spatiul inter-aortico-cav si fata anterioarã a aortei. Limitele disectiei sunt: superior vena renalã stângã la locul unde traverseazã anterior aorta abdominalã; inferior originea arterei mezenterice inferioare din aorta abdominalã; la dreapta fata anterioarã a venei cave inferioare, care este complet eliberatã; la stânga se poate progresa cu disectia pânã la marginea stângã a aortei abdominale (fig. 1).
Se vor evidentia reperele anatomice descrise prin îndepãrtarea tesutului adipos, conjunctiv si ganglionar. Hemostaza la acest nivel vizeazã ramurile vasculare directe de mici dimensiuni, provenind din aorta abdominalã si din vena cavã inferioarã, ce pot fi rupte în timpul disectiei. Ramurile venoase nu impun de obicei gesturi de hemostazã; ramurile arteriale trebuie identificate si ligaturate.
Interventia continuã cu disectia grupului ganglionar 13 situat retrocefalopancreatic. Dupã efectuarea decolãrii duodenopancreatice, ei rãmân acolati pe fata posterioarã a blocului duodenopancreatic, de-a lungul arcadei vasculare formate de anastomoza dintre artera duodenopancreaticã superioarã posterioarã si artera pancreaticoduodenalã inferioarã posterioarã. Grupul ganglionar 13 este îndepãrtat împreunã cu lama de tesut conjunctiv retro-cefalo-pancreatic.
Prin sectionarea foitei posterioare a ligamentului hepatoduodenal se evidentiazã ganglionul paracoledocian drept (grupul 12) aderent la marginea dreaptã a coledocului în portiunea retroduodenalã a acestuia. Disectia poate fi dificilã, întotdeauna însotitã de hemoragie existând riscul unei leziuni coledociene sau portale cu firele de hemostazã.
Evidentierea arterei hepatice proprii se face dupã sectionarea foitei peritoneale care acoperã ligamentul gastroduodenal, gest ce permite abordul pedicului hepatic. Artera hepaticã proprie este încãrcatã pe un lat elastic si se elibereazã complet de tesutul adipos, limfoganglionar si conjunctiv. Se pune în evidentã prin continuarea spre caudal a disectiei artera gastricã dreaptã ce va fi ligaturatã la originea din artera hepaticã proprie. În acest moment vena portã este evidentiatã în plan posterior, la stânga pediculului hepatic. Evidarea ganglionarã continuã cu statia 8 a arterei hepatice comune.
Figura 1
Figura 2
Timpul urmãtor al interventiei este reprezentat de ometectomie totalã cu rezectia în bloc a bursei omentale prin abordarea marii curburi gastrice si realizarea decolãrii coloepiplooice. Omentectomia totalã cu rezectia în bloc a bursei omentale permite explorarea peretelui gastric posterior putând fi astfel evaluatã implicarea pancreasului în procesul neoplazic cu necesitatea consecutivã a rezectiei splenopancreatice asociate. Omentul este tractionat vertical si se practicã decolarea coloepiplooicã în planul avascular utilizând electrocauterul. Se disecã foita anterioara a mezocolonului transvers (peretele posterior al bursei omentale). Spre stânga disectia include peritoneul ce acoperã corpul pancreasului. În partea dreaptã a bursei omentale se identificã venele gastroepiplooice drepte care vor fi ligaturate si sectionate la origine. Se continuã disectia spre artera gastroduodenalã care se urmãreste caudal spre originea arterei gastroepiplooice drepte pe care o ligaturãm. Ganglionii infrapilorici (grupul 6) vor fi identificati pentru a fi inclusi în piesa de rezectie. Se disecã vasele ce irigã duodenul, ramuri ale arterelor gastroduodenale si pancreaticoduodenale, se identifica artera gastricã dreaptã ligaturatã la originea din artera hepaticã comunã.
Ligamentul hepatogastric se sectioneazã în apropierea ficatului. Expunerea si mobilizarea primei portiuni a duodenului este urmatã de sectionarea acestuia la o distantã de 2-2,5 cm de pilor fie prin utilizarea unui stapler linear cutter si sutura surjet cu fir PDS 4/0 la nivelul bontului, fie prin închiderea în bursã a bontului duodenal.
Stomacul este rãsturnat cranial si spre stânga, fãcând accesibile limfodisectiei pancreasul si ligamentul hepatoduodenal. Artera hepaticã comunã, a cãrei evidentiere este importantã în efecturea unei corecte evidãri ganglionare, va fi încãrcatã pe un lat elastic. Izolarea ei va fi facilitatã de realizarea disectiei în apropierea adventicei. Se va realiza evidarea ganglionarã a grupului 8 anterior de artera hepaticã comunã si posterior de ea. Ganglionii anteriori ai grupului 8 (8a) sunt mai usor de disecat cu foarfeca sau cu electrocauterul. Cei situati posterior de arterã (8p) sunt mai usor de disecat digital; izolarea lor este mai delicatã datoritã raportului posterior cu vena portã. Evidarea completã a grupului 8 va lãsa vasele dezgolite de orice urmã de tesut gras, nervos sau limfatic.
Disectia ganglionilor aflati în raport direct cu marginea superioarã a pancreasului impune delicatete pentru a evita lezarea acestui organ.
Statia 7 ganglionarã se evidentiazã prin tractiunea divergentã a stomacului si pancreasului. Se ligatureazã vena gastricã stângã si apoi se identificã, sectioneazã si ligatureazã artera coronarã la originea ei din trunchiul celiac. tesutul adipos, conjunctiv si ganglionar adiacent arterei coronare se îndepãrteazã (fig. 2).
Limfodisectia are ca obiectiv urmãtor abordul statiei 9 (ganglioni situati de o parte si de alta a trunchiului celiac). Limita superioarã este reprezentatã de ligamentul arcuat (marginea anterioarã a unirii pilierilor diafragmatici). Aorta si trunchiul celiac vor fi eliberate complet în urma disectiei. Se va pune în evidentã originea arterei splenice. Alternativ artera splenicã poate fi evidentiatã la marginea superioarã a pancreasului si urmaritã pânã la origine. Dacã splenectomia este inclusã în planul operator, artera splenicã se va izola pe lat elastic asezat de preferintã la cca 1 cm de originea arterei din trunchiul celiac pentru a menaja artera pancreaticã posterioarã cu originea din artera splenicã în apropierea fetei posterioare a pancreasului. Mobilizarea splenopancreaticã fãrã riscuri de sângerare în conditii de disectie bine condusã este necesarã în relizarea unui câmp operator propice. Splina este tractionatã cranial si se identificã vena splenicã prin incizia tesutului conjunctiv. Vena va fi separatã de coada pancreasului. Pancreasul caudal este izolat prin disectie. Pot fi utilizate la acest timp foarfeca sau electrocauterul. Se ligatureazã si sectioneazã vena splenicã la nivelul cozii pancreasului. Marginea superioarã a pancreasului este expusã complet prin delimitarea tesutului conjunctiv si adipos adiacent de tesutul pancreatic. Traiectul arterei splenice va fi urmãrit de la dreapta la stânga si vasul va fi rezecat împreunã cu lantul ganglionar omonim (grupul 11).
În final splina, artera splenicã si tot tesutul conjunctiv si limfoganglionar din jurul ei sunt îndepãrtate. Parenchimul pancreatic si vena splenicã sunt conservate.
Unii autori japonezi recomandã (mai ales în cazurile în care ganglionii grupului arterei splenice prezintã metastaze) si rezectia pancreaticã corporeo-caudalã. Aceasta faciliteazã abordul ganglionilor paraaortici stângi si a celor situati la rãdãcina arterei mezenterice superioare.
Pentru abordul regiunii paracardiale drepte incizia micului epiploon se prelungeste cranial para-esofagian drept. Tractiunea în sens cranial a stomacului permite evidentierea pilierului diapfragmatic drept. Identificarea vagului anterior permite manevrarea mai comodã a esofagului abdominal. Se ligatureazã si se sectioneazã pediculul cardio-esofagian si ramurile cardiale din artera diafragmaticã dreaptã. Se identificã si sectioneazã si vagul posterior. Prin ridicarea întregului tesut periesofagian si paraesofagian drept se realizeazã evidarea grupului ganglionar 1. Scheletizarea realizatã la marginea dreaptã a esofagului se continuã pânã la 3 cm cranial de cardie.
Eliberarea fornixului, dacã planul operator nu include splenectomia, se face prin ligaturarea succesivã a vaselor gastrice scurte si a ramurilor cardio-esofagiene stângi. Drenajul limfatic de-a lungul arterei frenice inferioare stângi este o cale importantã de diseminare a celulelor neoplazice; din acest motiv autorii japonezi recomandã rezectia ei de la originea aorticã pânã la nivelul diafragmului, în bloc cu grupul ganglionar 2 (paracardial drept). Evidarea grupelor ganglionare paracardiale (1 si 2) sunt facilitate de tractiunea stomacului cãtre caudal înaintea sectionãrii piesei.
Refacerea continuitãtii digestive se relizeazã în functie de tipul rezectiei gastrice fie prin gastrojejuno anastomozã TL pe ansã în Y a la Roux în cazul gastrectomiilor subtotale, fie prin esojejuno anastomozã TL pe ansa in Y a la Roux în cazul gastrectomiilor totale.

Bibliografie
1. Wu, C.W., Hsiung, C.A., Lo S, Hsieh, M., Chen, J., Li A Fen-Yau, Lui, W., Whang-Peng, J. - Nodal dissection for patients with gastric cancer:a randomised controlled trial. Lancet Oncol., 2006, 7:309.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021