Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Fistula intestinalã - complicatie în tratamentul chirurgical al infectiei plasei de substitutie
L. Sima, O. Cretu, D. Ancusa , V. Fluture (Chirurgia, 102 (3): 345-348)

Introducere
Eventratiile postoperatorii, mai ales cele cu defect parietal mare, ridicã multiple probleme în ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Fãrã discutie, situatiile optime sunt cele în care tratamentul chirurgical al eventratiei se poate realiza fãrã utilizarea unei plase de substitutie (1, 2). Caracterul plasei (material rezorbabil sau nu,compozitie chimicã si caracterul mono sau polifilamentar), precum si modul de montare al acesteia, poate influenta considerabil evolutia ulterioarã, numeroase studii evidentiind diverse aspecte ale evolutiei postoperatorii imediate si la distantã (3, 4, 5). Din pãcate nu toate cazurile au o evolutie simplã, complicatiile fiind intr-un procent deloc neglijabil. Primul loc ca frecventã si gravitate îl ocupã infectia plasei sintetice. Rezolvarea chirurgicalã a acestei complicatii presupune îndepãrtarea cât mai precoce a plasei infectate. O amânare a acestei interventii, deci o trenare a infectiei pe o perioadã lungã, este total nejustificatã, ducând la o serie de complicatii grave si la rezolvarea mult mai dificilã a cazului. Complicatiile postoperatorii, dupã îndepãrtarea plasei infectate, sunt reprezentate cel mai frecvent de supuratii ale plãgii, ocluzie mecano-inflamatorie, fistule intestinale. Toate aceste complicatii, si mai ales asocierea lor, pot determina o evolutie nefavorabilã a cazului si un prognostic nefast.

Prezentare de caz
Pacienta MM, de 62 de ani, de aproximativ 3 ani prezintã o fistulã cutanatã, în regiunea hipogastricã, pe care se eliminã continuu un lichid cu aspect purulent. Pacienta este supraponderalã cu 6 interventii chirurgicale abdominale si douãsprezecezece sarcini duse la termen. Interventiile chirurgicale abdominale au fost reprezentate de colecistectomie, apendicectomie, cezariana, histerectomie totalã cu anexectomie, hernie ombilicalã si în urmã cu aproximativ trei ani eventratie centroabdominalã supra si subombilicalã. În cura chirurgicalã a eventratiei s-a utilizat o plasã sinteticã din material nerezorbabil, plasatã deasupra aponevrozei dreptului abdominal si oblicului mare. Practic în timpul interventiei s-a reusit închiderea defectului parietal, prin sutura aponevrozei dreptului abdominal, dar structurile fiind destul de slabe, s-a aplicat aceastã plasã, probabil cu scop de întãrire a peretelui abdominal. La o lunã postoperator, în polul inferior al plãgii apare o fistulã cutanatã pe care se exteriorizeazã puroi. Pacienta se prezintã la chirurgul operator, care plaseazã un tub de dren pe traiectul fistulei, care este mentinut aproximativ 2 sãptãmâni. Dupã o perioadã de aproximativ 1 sãptãmânã de liniste aparentã, supuratia apare din nou. În toatã aceastã perioadã, pacienta urmeazã diverse tratamente antibiotice, aleator, atât ca tip de antibiotic cât si ca perioadã de administrare, însotite de o ameliorare temporarã si de scurtã duratã. În urmã cu aproximativ 3 luni, i se recolteazã secretie din plagã, rezultatul microbiologic fiind stafilococ alb coagulazo pozitiv sensibil la netilmicinã +++ si tienam+++. Pacienta urmeazã un tratament de 10 zile cu netilmicinã, care suprimã supuratia pentru aproximativ 1 sãptãmânã. În urma esecului acestui tratament, pacienta se prezintã în clinica noastrã pentru investigatii, diagnostic si tratament. De mentionat cã pacienta se prezintã în clinica noastrã dupã aproximativ 3 ani, perioadã în care infectia plasei de substitutie a evoluat subacut, necesitând pansamente zilnice.
Dupã anamnezã si efectuarea examenului obiectiv, am efectuat o fistulografie, prin injectarea a 40 ml de Ultravist pe traiectul fistulos, urmatã de efectuarea radiografiei. Rezultatul a evidentiat o zonã de opacifiere, situatã median si spre fosa iliacã si flancul drept, cu margini neregulate, anfractuoase, care se întindea pe o suprafatã de aproximativ 15/10 cm, (fig. 1).

Figura 1

Probele biologice recoltate au fost în limite normale. Examenul de medicinã internã, nu a relevat nimic patologic.
Din datele prezentate, a reiesit cã interventia chirurgicalã de îndepãrtare a plasei infectate, se impune ca unicã solutie de rezolvare a cazului. Preoperator am recoltat secretie de pe traectul fistulei care a fost însãmântatã pe mediu de culturã, rezultatul microbiologic, conform buletinului nr. 313/22.03.2006, a evidentiat Klebsiella sensibilã la Tienam+++ si Norfloxacin+++.
Interventia chirurgicalã s-a desfãsurat în anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã. În momentul inductiei anestezice s-a administrat 1 g de tienam, intravenos. Antibioterapia s-a continuat 5 zile postoperator cu 1 g de Tienam la 12 ore. Înainte de efectuarea inciziei s-a injectat pe traiectul fistulei albastru de metil. Incizia efectuatã a fost transversalã, în hipogastru, la 3 cm de o parte si de alta a orificiului fistulos. Canalul fistulei a fost pus în tensiune cu ajutorul unei pense Kocher si apoi sectionat cu electrocauterul, din aproape în aproape, îndepãrtând tesutul compromis, cu tentã albãstruie, pânã la zone cu aspect de tesut sãnãtos(adipos, aponevrotic si muscular). În regiunea ombilicului, zona compromisã s-a lãrgit brusc, motiv pentru care a fost necesarã efectuarea unei incizii paramediane dreapte, de aproximativ 10 cm. S-a reusit îndepãrtarea plasei infectate în întregime, piesa rezultatã avand aspectul unui sãculet plin cu puroi. Rezultatul examenului histo-patologic conform buletinului nr. 11974/28.03.2006, a fost:
- examen macroscopic- fragment de tesut adipos si cutaneo aponevrotic, incluzând material textil (plasa, cu zone indurate si un orificiu fistulos cu traiect intraaponevrotic cu dimensiuni 7/4/3 cm). Piesa este intens coloratã cu albastru de metil.
- examen histopatologic:87155-57 - fragmente constituite din tesut de granulatie cu infiltrat inflamator cronic, granulomatos nespecific si focare de infiltrat eozinofil.
În timpul disectiei, la aproximativ 4 cm lateral de ombilic, în partea dreaptã, s-a deschis peritoneul pe o suprafatã de aproximativ 5 cm, deoarece plasa se infiltrase în tesuturile subiacente. În aceastã zonã, peritoneul si o ansã ilealã erau intim aderente la plasã, fiind prinse de tesutul granulos, inflamator, existent la acest nivel. Ansa ilealã a fost eliberatã de aderenta la perete, procedurã în timpul cãreia a fost depolisat peretele intestinal pe o suprafatã de aproximativ 3 cm, fãrã a se realiza o perforatie a intestinului. Refacerea peretelui intestinal s-a realizat printr-o suturã sero-seroasã cu fire de vicryl 3-0 aplicate în X. De mentionat cã peretele intestinal era friabil în acea zonã, iar în absenta interventiei, într-o perioadã scurtã de timp, s-ar fi produs cu certitudine o fistulã intestinalã în colectia purulentã si ulterior cutanatã, pe traiectul fistulei deja existente. Refacerea peretelui abdominal s-a relizat relativ usor, materialul musculo-aponevrotic existent fiind suficient pentru acoperirea defectului. Nu a fost necesarã utilizarea unei alte plase. Au fost plasate douã tuburi de dren aspirativ, subcutan, exteriorizate prin contraincizie. Tratamentul postoperator a constat din antibiotice, antalgice, solutii perfuzabile si Clexane în dozã profilacticã. Plaga a fost pansatã zilnic, pe cele douã drenuri aspirându-se aproximativ 60 ml lichid sero-sanguinolent pe 24 de ore.
La 24 de ore postoperator, pacienta prezintã o distensie abdominalã marcatã, vãrsãturi si eructatii, pe fondul unei stãri de agitatie psiho-motorie. Pacienta a fost permanent echilibratã cardiac si respirator. S-a montat o sondã nazogastricã pe care s-au aspirat aproximativ 100 ml lichid cu aspect bilios, însã fãrã reducerea distensiei abdominale. Am considerat cã sonda nazogastricã este ineficientã, motiv pentru care am efectuat o gastroscopie de urgentã, care evidentiazã câteva eroziuni la nivelul mucoasei gastrice, pilor edematiat, beant, lichid de secretie gastricã abundent. Distensia acutã gastricã fiind astfel exclusã, s-a pus problema unei ocluzii mecano-inflamatorii, care a fost infirmatã de absenta nivelelor hidro-aerice pe radiografia abdomenului pe gol efectuatã de urgentã. În situatia datã, s-a considerat oportunã utilizarea unor stimulatoare ale peristalticii intestinale, motiv pentru care s-a administrat intramuscular 3 fiole de Ubretid la interval de 12 ore. La 48 ore postoperator peristaltica intestinalã s-a reluat fiind confirmatã ascultatoric. Distensia abdominalã s-a mentinut însã, încã 48 de ore, pânã în momentul în care s-a reluat tranzitul gazos. În ziua 5 postoperator s-au suprimat tuburile de dren. În toatã perioada pacienta a fost afebrilã.
Evolutia ulterioarã a fost bunã pânã în ziua 6 postoperator, când în polul inferior al plãgii se eliminã aproximativ 100 ml de lichid sero-purulent, pe fondul unei ascensiuni febrile la 38°C. Cantitatea s-a mãrit în zilele urmãtoare, aspectul devenind franc purulent. Plaga a fost deschisã la marginile laterale ale inciziei orizontale, s-a toaletat zilnic cu cloraminã, apã oxigenatã si betadinã, si s-a mesat de 2 ori pe zi. Deoarece dupã 4 zile volumul secretiei s-a mãrit si mai mult, cãpãtând un aspect gãlbui, s-a suspicionat aparitia unei fistule intestinale. I s-a solicitat pacientei sã ingere 20 ml albastru de metil. La 4 ore dupã ingestie, albastrul de metil s-a exteriori-zat în plagã (urme fine, verzui). considerat cã este vorba de o fistulã de intestin subtire, joasã, cu debit de aproximativ 250-300 ml pe zi. În toatã aceastã perioadã, pacienta s-a alimentat normal si a avut scaun zilnic. În tratament a fost introdus Sandostatinul, 1 fiolã subcutanat, la 8 ore, pentru reducerea secretiei. Probele biologice recoltate la fiecare 48 de ore au fost normale cu exceptia unei hipopotasemii, care s-a corectat prin administrarea iv de clorurã de potasiu. Pacienta a fost echilibratã cardiac si respirator, iar seara prezenta ascensiune febrilã la 37,5 - 38°C. Dupã alte douã zile de evolutie, volumul secretiei din plagã s-a redus la 60 de ml pe zi, iar temperatura nu a mai depãsit 37,4°C. S-a efectuat în continuare lavajul plãgii si pansamentele de 2 pe zi, încã 7 zile, pânã ce secretia purulentã a dispãrut.
Pacienta a fost externatã în ziua 20 postoperator, cu stare generalã bunã, tranzit intestinal prezent, probe biologice normale. A fost dispensarizatã în ambulator pânã la vindecarea completã a plãgii.

Discutii
În ceea ce priveste eventratiile abdominale, etiologia lor, modul de producere si mai ales tehnica chirurgicalã de rezolvare a acestora, literatura este asaltatã de numeroase articole care abordeazã acest subiect, cu concluzii de multe ori contradictorii. În ceea ce priveste momentul aparitiei eventratiei de la interventia chirurgicalã initialã, acesta depinde de starea tesuturilor, tipul inciziei si modul de refacere al peretelui. Pollack, Mudge si Klinge raporteazã studii interesante care dezbat aceastã problemã (6, 7, 8).
Infectia este unul din factorii cei mai importanti în etiologia eventratiilor si mai ales a complicatiilor postoperatorii, cu precãdere în cazul utilizãrii unor plase sintetice. Bucknall remarcã faptul cã 48% din eventratii sunt consecutive unei infectii (9). În decursul timpului s-au utilizat diverse materiale de substitutie pentru cura eventratiilor, de la plãci de aur, aluminiu sau dacron (10), pânã la plase de polietilenã, poliamidã sau poliesteri saturati cu înaltã densitate molecularã (Mersilene). Protezele sintetice sunt practic încorporate de tesuturile învecinate. Biologia acestui proces reiese clar din experimentul lui Arnaud (11). Infectia plasei sintetice apare mai frecvent la cele plasate preperitoneal, fapt evidentiat de studiul lui Schumpelick (12). Gillion publicã un studiu efectuat pe 158 de cazuri, analizând formarea aderentelor între peretele protezat si organele intraperitoneale (13). De asemenea Stoppa publicã în 1993 un studiu care aratã cã protezele compozite sunt însotite de un risc crescut de aderente si infectii postoperatorii (14). Aderentele între plasã si ansele intestinale, precum si infectia plasei, pot duce la aparitia unor fistule jejunale, ileale su colice (15). Plasa nerezorbabilã, plasatã intraperitoneal, este însotitã de un procent de 24% de complicatii, conform studiului lui Bonnamy (16). Plasa rezorbabilã, plasatã preperitoneal, prezintã o ratã a complicatiilor de 9%, raportatã de studiul lui Horhant (17).
Studiul doctoral al lui Vincent OTT (18), concluzioneazã cã proteza sinteticã nu trebuie plasatã subcutan, deoarece este ineficientã din punct de vedere biomecanic si este însotitã de un risc de infectie prohibitiv. În cazul plasei situate intraperitoneal, contactul direct cu ansele intestinale creste apreciabil riscul aparitiei de aderente si fistule. Deci, rãmân doar 2 posibilitãti de montare corectã a plasei de substitutie: preperitoneal si dispusã înapoia dreptilor abdominali.

Concluzii
În prezent, utilizarea plaselor sintetice pentru refacerea peretelui abdominal în urma eventratiilor, este metoda cea mai des utilizatã. Din pãcate aceastã metodã este însotitã uneori de un risc crescut de aparitie a complicatiilor post-operatorii. Acestea au apãrut mai frecvent în urma utilizãrii unor plase de materiale nerezorbabile. Complicatia cea mai gravã este fãrã discutie, fistula intestinalã. Aceasta apare din fericire la un numãr redus de pacienti, iar dacã este tratatã corespunzãtor poate avea o evolutie favorabilã, cu vindecarea pacientului. Desi fistula intestinalã este descrisã cel mai frecvent ca o complicatie a plasei dispuse intraperitoneal, cazul prezentat, aratã cã infectia unei plase situate preperitoneal, netratatã corespunzãtor si trenantã o perioadã lungã de timp, poate duce la aparitia fistulei intestinale. Atitudinea de urmat în complicatiile postoperatorii nu are un protocol clar, de aceea am considerat interesant acest caz, care a pus probleme deosebite de diagnostic si evolutie. Abordarea terapeuticã a avut anumite particularitãti, care pot fi luate în considerare si retinute, avand în vedere faptul cã a dus la rezolvarea favorabilã a acestui caz.
Pentru evitarea acestor complicatii care pot avea un prognostic sumbru, este preferabilã utilizarea unor plase cu structurã monofilamentarã, rezorbabile sau nu, montate preperitoneal sau pe fata posterioarã a dreptilor abdominali. Plasa Marlex, de polipropilenã este nerezorbabilã, iar o supuratie a acesteia nu necesitã îndepãrtarea ei. Idealã ar fi gãsirea unor metode de închidere a defectului parietal, la eventratiile care impun acest lucru, cu materiale autologe, tesuturi proprii (rotatia de muschi cu pedicul vascular, recoltarea de fragmente musculare cu implantarea lor în zona defectului), deci o îmbinare între chirurgia peretelui abdominal si chirurgia plasticã, reconstructivã.

Bibliografie
1. Detrie, P.H. - Paroi abdominale, sutures digestives, laparaomies. În “Nouveau Traite de techniques chirurgicales“, 3-eme edition, Masson and Gie (Paris) 1982, pag. 186-206.
2. Ellis, H., Coleridge-Smith, P.D., Joyce, A.D. - Abdominal incision: vertical or transverse? Postgrad. Med. J., 1984, 60:407.
3. Champetier, J., Laborde, Y., Letoublon, C., Durand, A. - Traitement des eventrations abdominales post-operatoires: bases biomecaniques elementaires. J. Chir., 1978, 115:585.
4. Morris-Stiff, G.J., Hughes, L.E. - The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience. J. Am. Coll. Surg., 1998, 186:352.
5. Luijendijk, R.W., Hop, W.C., van den Tol, M.P., de Lange, D.C., Braaksma, M.M., JERMANS, J.N., BOELHOUWER, R.U., de VRIES, B.C., SALU, M.K., WERELDSMA, J.C. - A comparison of suture repair with mesh for incisional hernia. N. Engl. J. Med., 2000, 343:392.
6. Pollack, L.H. - Epigastri hernia. Am. J. Surg., 1936, 34: 376.
7. Mudge, M., Hughes, L.E. - Incisional hernia: a 10 years prospective study of incidence and attitudes. Am. Surg., 1990, 56:596.
8. Klinge, U., Conze, J., Limberg, W., BRUCKER, C., OTTIMGER, A.P., SCHUMPELICK, V. - Pathophysiologie der Baudecken. Chirurg., 1996, 67:229.
9. Bucknall, T.E., Cox, P.J., Ellis, H. - Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies. Br. Med. J., 1982, 284:931.
10. Oppenheimer, B.S., Oppenheimer, T., Danshefsky, I., STOUT, A.P., EIRICH, F.R. - Further studies of polymers as carconogenic agents in animals. Canc. Res., 1955, 15:330.
11. Arnaud, J.P., Eloy, R., Weill-Bousson, M., GREINER, J.F., ADLOFF, M. - Resistance et tolerance biologique de six protheses inert utilisees dans la reparation de la paroi abdominal. J. Chir., 1977, 113:85.
12. Schumpelick, U., Conze, J., Klinge, U. - Die praperitonale Netzplastik in der Reparation der Narbenhernie. Chirurg., 1996, 67:1028.
13. Gillion, J.F., Begin, G.F., Marecos, C., FOURTAMIER, G. - Expanded polytetrafluoroethylene patches used in the intraperitoneal or extraperitoneal position for repair of incisional hernias of the anterolateral abdominal wall. Am. J. Surg., 1997, 174:16.
14. Soler, M., Verhaeghe, P., Essomba, A., sevestre, h., stoppa, r. - Treatment of postoperative incisional hernias by a composite prosthesis(polyester-polyglactin 910). Clinical and experimental study. Ann. Chir., 1993, 47:598.
15. Brezean, I., Patrascu, T., Doran, H., LATRIMA, E., PETREA, S., VEREANU, I. - Late intestinal perforations after alloplastic repair of postoperative eventrations. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:151.
16. Bonnamy, C., Samama, G., Brefort, J.L., LE ROUX, Y., LAMGLOIS, G. - Long-term results of the tretment of eventrations by intraperitoneal non-absorbable prosthesis (149 patients). Ann. Chir., 1999, 53:571.
17. Horhant, P., Le Du, J., Chaperon, J., LAVENAC, G., MAMBRIMI, A. - Treatment of postoperative abdominal eventrations with a resorbable prosthesis. Apropos of 160 cases. J. Chir., 1996, 133:311.
18. Ott, V., Groebli, Y., Schneider, S. - Late intestinal fistula formation after incisional hernia using intraperitoneal mesh. Epub., 2005, 9:103.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021