Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Retentie acutã de urinã prin cancer de vagin: atitudine terapeuticã
G. Glück, G. Mitulescu, D. Ungureanu, C. Stîngu (Chirurgia, 102 (3): 349-354)

Introducere
Carcinomul primar vaginal a fost descris prima oarã de Cruveilhier în 1826. Tumorile maligne cu localizare vaginalã pot fi tumori primare sau metastatice. Aproximativ 80% din tumorile maligne vaginale sunt metastatice (1), în primul rând de la nivelul colului uterin sau endometrului. Incidenta carcinomului vaginal primar este de 1-2% tumorile ginecologice maligne, situându-se pe locul 5 ca frecventã dupã cancerul de uter, col, ovar si vulvã.

Prezentare de caz
Pacienta N.E., în vârstã de 33 de ani, acuzã de cca 2 luni dureri vaginale la contactul sexual, mici sângerãri vaginale si senzatie de corp strãin. Cu 2 sãptãmâni înainte de internarea în clinica noastrã a dezvoltat un episod de retentie acutã de urinã pentru care i s-a montat în alt serviciu sondã uretro-vezicalã permanentã. Examenul local, efectuat la internare a evidentiat o masã tumoralã de 3/3 cm, durã, situatã în 1/3 medie a peretelui vaginal anterior, invazivã si fixatã la vezica urinarã.
Ganglionii limfatici inghinali nu sunt decelabili clinic si ecografic. Urografia efectuatã a evidentiat aparat urinar de aspect normal (fig. 1). Examenul uretrocistoscopic, sub anestezie rahidianã, a permis evidentierea unor arii congestionate de mucoasã vezicalã cu retractia mucoasei la nivelul trigonului, în zona corespunzãtoare tumorii vaginale. Examenul cu valve vaginale a permis confirmarea prezentei masei tumorale la nivelul 1/3 medii a peretelui vaginal anterior. Biopsia extemporanee efectuatã (Dr. Hortopan Monica) relevã: carcinom cu celule scuamose. Dupã o prealabilã pregãtire operatorie s-a intervenit chirurgical, în echipã mixtã (urolog, chirurg oncolog si chirurg plastician) cu urmãtorul plan operator: 1) exenteratie pelvinã anterioarã (incluzând colpectomie radicalã cu vulvectomie totalã), 2) limfodisectie pelvinã, 3) reconstructia vaginalã totalã cu lambouri musculo-cutane de muschi gracilis bilateral, 4) derivatie urinarã continentã cu stomã parietalã tip Indiana si 5) prezervarea si transpozitia ovarelor
Prezentarea succintã a tehnicii chirurgicale
Interventia s-a desfãsurat în pozitie de litotomie, sub anestezie generalã cu I.O.T. (Dr. D. Ungureanu). Abordul pentru timpul abdominal s-a fãcut prin laparotomie medianã pubo-xifoidianã.
Prezervarea si transpoziþia ovarelor (3, 4)
A. Izolarea ovarelor si trompelor (fig. 2, 3)
Deschiderea foitei peritoneale a ligamentului larg, pe partea dreaptã. Izolarea, clamparea, sectionarea aproape de corpul uterin a trompei, unor ramuri din vasele uterine, ligamentului utero-ovarian. Se peritonizeazã capãtul sectionat al ligamentului utero-ovarian, vasele si trompa. Peritoneul de-a lungul ligamentului infundibulo-pelvic se sectioneazã, permitând izolarea ovarului pe pediculul lombo-ovarian lung care poate fi usor mobilizat. Se procedeazã identic pe partea stângã.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

B. Transpozitia ovarelor (fig. 4)
Se incizeazã peritoneul paracolic si se mobilizeazã ceco-colonul ascendent. Ovarul drept se mobilizeazã pe pedicolul sãu si se aseazã posterior de colon,confectionându-se subhepatic un "buzunar"din peritoneul parietal posterior. Ovarul este fixat si acoperit de peritoneul parietal. Se procedeazã identic pe partea stângã unde ovarul se fixeazã posterior de flexura stângã a colonului.
2. Limfodisectia pelvinã
Ligamentul rotund de pe partea dreaptã este sectionat si suturat. Ureterul drept este disecat pânã la jonctiune uretero-vezicalã, sectionat; portiunea distalã se ligatureazã. Se sectioneazã peritoneul de-a lungul vaselor iliace externe; se îndepãrteazã tesutul limfo-grãsos de pe cca. 4 cm de artera iliacã comunã dreaptã, artera si vena iliacã externã, artera iliacã internã. Artera vezicalã superioarã se sectioneazã si se ligatureazã. Se disecã tesutul limfogrãsos din fosa obturatorie dreaptã. Se procedeazã similar pe partea stângã. tesutul limfo-grãsos se trimite la anatomie patologicã.
3. Exenteratia pelvinã anterioarã
Scopul acestui timp operator este extirparea uterului, vezicii urinare,portiunea terminalã a ureterelor, uretrei, vaginului si vulvei. Interventia cuprinde 2 timpi operatori: exenteratia supralevatotie si exenteratia infralevatorie, executate în cazul nostru de aceeasi echipã operatorie. A.Exenteratia supralevatorie. Peritoneul este incizat la nivelul fundului de sac Douglas. Se sectioneazã/ligatureazã ligamentele utero-sacrate. Se mobilizeazã vaginul de pe rect. Arterele vezicale superioare sunt deja sectionate. Sunt izolate, sectionate, ligaturate arterele vezicale inferioare si arterele uterine, ligamentele cardinale, tesutul paravaginal de pe partea dreaptã apoi stângã. Colul vezical si uretra sunt curãtite de tesutul limfo-grãsos. Se incizeazã fascia endopelvinã parietalã si se sectioneazã între ligaturi complexul venos dorsal.
Se trece la timpul perineal (Exenteratia infralevatorie).
B. Colpectomia radicalã cu vulvectomie totalã
Se practicã o incizie circumferentialã la introitusul vaginal, incluzând orificiul uretral,labiile mici dar conservând clitorisul. Se disecã si mobilizeazã vaginul, initial posterior, detasându-l de rect, apoi lateral apoi anterior spre pubis. Muschii ridicãtori anali sunt sectionati anterior de rect, permitând ridicarea în bloc a întregii piese (fig. 5 a, b).
4. Reconstructia vaginalã totalã din lambouri musculo-cutane de gracilis bilateral (Mc Crow, 1973-6)
Se incizeazã coapsa în portiunea distalã identificându-se portiunea tendinoasã a muschiului gracilis, care se sectioneazã. Se mobilizeazã prximal. Se izoleazã un lambou cutanat elipsoid de 14 cm lungime si 8 cm lãtime pe fata internã a coapsei respective, centrat pe muschiul gracilis.

Figura 5A
Figura 5B
Figura 6
Figura 7

Se practicã aceleasi manevre pe partea opusã. Identificarea si prezervarea pedicolului muscular din artera circumflexã femuralã. Se realizeazã un tunel subcutanat între polul superior al inciziei si introitusul vaginal. Prin acest tunel se trece lamboul cutanat si muschiul gracilis, având grijã sã fie liber de orice tensiune. Cele douã lambouri sunt rotite posterior, astfel cã vor atârna între picioarele bolnavei. (fig. 6)
Se face apozitia marginilor posterioare a celor 2 lambouri si sutura cu surget continuu de Vicryl 3-0, creându-se un pouch ce va mima vaginul. (fig. 7)
Pouch-ul se completeazã prin sutura marginilor anterioare si se introduce în cavitatea pelvinã prin rotatie posterioarã si transpozitie. (fig. 8, 9)
5. Constructia rezervorului urinar continent cu stoma parietalã, tip Indiana (7)
Se mobilizeazã si se izoleazã ileonul distal (10 cm), cecul colonul ascendent pe cca 25 cm (fig. 10).
Se reface continuitatea ileo-colicã. Se practicã o detubulare partialã a portiunii distale a colonului pe 8 cm. Ureterele sunt implantate în colon dupã tehnica Le Duc Camey utilizându-se splinturi Ch 6. (fig. 11)
Ileonul este plicaturat cu fire separate de Silk 4-0 puse pe marginea antimezentericã (fig. 12) la 1 cm distantã un fir de altul. Se fac teniotomii transverse (Alcini) la 3 cm pe tenia coli si omentalis. (fig. 13) Se închide rezervorul cu surget de PDS 3-0. Ileonul terminal se scoate în ileostomie. Eamenul histopatologic confirmã carcinom cu celule scuamoase pT4aN0M0G3.
Pacienta a urmat iradiere loco-regionalã la cu 50 Gy la Institutul Oncologic Bucuresti.

Figura 8A
Figura 8B
Figura 9
Figura 10

Rezultate
Evolutia postoperatorie a pacientei a fost simplã. (fig. 14)
În prezent se aflã la 18 luni post-operator cu o bunã insertie socialã, familialã si sexualã.

Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14

Discutii
Optiunile de tratament pentru carcinomul cu celule scuamoase cu localizare primarã vaginalã sunt: chirurgia si /sau iradierea. Tratamentul chirurgical poate varia de la excizie localã la exenteratie; radioterapia se poate aplica sub formã de brahiterapie si/sau iradiere externã cu doze de 75-80 Gy. Tratmentul chirurgical se poate asocia cu iradierea. Tratamentul de electie se bazeazã pe starea generalã a pacientei, localizarea tumorii în vagin, stadiul clinic al tumorii, extensia bolii.
În literatura de specialitate sunt semnalate doar trei institute care utilizeazã tratamentul chirurgical la peste 50% dintre pacientele cu cancer de vagin (10). Tratamentul chirurgical cu intentie curativã este indicat în stadiile FIGO I, stadii mici II si cazuri selectionate stadiul IV, în acest ultim stadiu aplicându-se tratamentul chirurgical doar în situatiile când se poate efectua exenteratia chirurgicalã. Rezultatele tratamentului chirurgical s-au îmbunãtãtit substantial, citati de (2): Brunschwig în 1965 raporteazã o mortalitate post-operatorie de 16% si o ratã de supravietuire la 5 ani de 20%; în 1989 Morley declarã o mortalitate postoperatorie de 2% si o supravietuire la 5 ani de 61%. Supra-vietuirea la 5 ani (9): Stadiul 0: 96%, Stadiul I: 73%, Stadiul II : 58%, Stadiul III: 36%, Stadiul IV: 36%. Autorii care indicã iradierea ca formã principalã de tratament [citati de (1)] declarã cã au obtinut o supravietuire la 5ani pentru stadiul I de 68%, stadiul II 48%, stadiul III 34%, stadiul IV 19%. Referitor la pacienta pe care am prezentat-o mai sus, optiunea pentru radioterapie nu a putut fi luatã în considerare din cauza caracterului invaziv al tumorii în trigonul vezical si retentiei de urinã secundare. Exereza chirurgicalã largã si reconstructia de rezervor urinar, vagin si prezervarea functiei ovariene au reprezentat o solutie terapeuticã optimã pentru pacientã, iar iradierea cu caracter adjuvant (50 Gy) constituie o mãsurã terapeuticã de consolidare a tratamentului chirurgical.

Concluzii
Chirurgia reconstructivã incluzând reconstructia vaginalã si confectionarea unui rezervor urinar continent vor ameliora calitatea vietii pacientilor cu proceduri de exerezã majore pe organele pelvine. Transpozitia ovarelor permite prezervarea functiei acestora, chiar în situatia în care se impune iradierea loco-regionalã.

Bibliografie
1. WIEBREN, A., TJALMA, A. - The role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina. Gynecology Oncology, 2001, 81:360.
2. BARDAWIL, T. - Surgical treatment of vaginal cancer. www.emedicine.com, 2006.
3. GERSHENSON, D.M. - Fertility sparing surgery for malignancies in women. J. of National Cancer Institute Monographs, 2005, 34:43.
4. THIBAD, E. - Preservation of ovarian function by ovarian transposition before pelvic irradiation during childhood. J. Ped., 1992, 121:880.
5. STOCK, R. - A 30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities. Gynecologic Oncology, 1995, 56:45.
6. CHET, NASTALA, MC CRAW, J., MC MELLIN, ANN - Vaginal reconstruction using the gracilis myocutaneous flap. În "Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia" sub redactia Ehrlich & Alter, WB Saunders Company, 1999, pag. 237-244.
7. GLÜCK, G., GLÜCK, M., CIUREA, S., ALAMã, A. - Conversia unei ureterostomii în derivatie urinarã continentã tip Indiana. Revista Romînã de Urologie, 1996, 3:19.
8. GALLUCCI, M. - Amplified Indiana pouch with multiple teniamyotomies. Urology, 2006, 67:93.
9. Vaginal Cancer, http://health.enotes.com/cancer-encyclopedia/vaginal-cancer
10. KIRKBRIDE, P., FYLES, A., RAWLING, G.A., MANCHUL, L., LEVIN, W., MURPHY, K.J., SIMM, J. - Carcinoma of the vagina-experience of the Pricess Margaret Hospital (1974-1989). Gynecolgic Oncology, 2001, 56:435.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021