Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Plastia de lãrgire a ostiului coronarian stâng - o interventie chirurgicalã cu risc scãzut
V.A. Iliescu, L.F. Dorobantu, A. Iosifescu, O. Stiru, S. Bubenek, Daniela Filipescu, I. Miclea, S. Maximeasa (Chirurgia, 102 (3): 355-357)

Introducere
Stenoza izolatã de trunchi de coronarã stângã este o patologie rarã si reprezintã o urgentã chirurgicalã (1). Abordarea terapeuticã standard în aceste cazuri este by-pass-ul aorto-coronarian (BAC) (2). Fie cã foloseste grefoane venoase sau arteriale, aceastã ultimã metodã are inconvenientul cã revascularizeazã de o manierã mai putin fiziologicã miocardul si cã foloseste grefoane care, în cazul plastiei de TCS pot fi pãstrate pentru o viitoare posibilã operatie.
Plastia de TCS a fost descrisã în literaturã ca o alternativã chirurgicalã la BAC standard in obstructiile ostiale necalcificate ale TCS; marele sãu dezavantaj este cã este o metodã extrem de dificilã tehnic, fiind asadar rezervatã chirurgilor experimentati (3,4).

Material si metodã
Noi raportãm cazul a trei pacienti, toti bãrbati, cu vârsta medie de 61 de ani, cu stenozã criticã de ostiu de TCS, la care noi am efectuat plastie de lãrgire a trunchiului coronarian stâng cu petec de pericard.
În toate cazurile, etiologia a fost ateroscleroticã, toti pacientii având cel putin un factor de risc pentru aterosclerozã.
Toti pacientii au fost internati si operati de urgentã cu diagosticul de anginã instabilã refractarã la tratament medical corect condus. De asemenea, la toti pacientii era vorba de anginã recent apãrutã, nici un bolnav neavând istoric de anginã pectoralã.
La internare, pacientii erau stabili din punct de vedere hemodinamic; nu a fost înregistrat nici un caz de infarct miocardic acut (IMA) sau de soc cardiogenic.
Bioumoral, pacientii nu prezentau modificãri patologice în afarã de hipercolesterolemie, modificare patologicã întâlnitã la toti bolnavii.
Ecocardiografia a fost normalã în toate cazurile, functia sistolica era conservatã cu fractie de ejectie mai mare de 45%; nu s-a observat nici un caz cu valvulopatie asociatã. Nu existau calcificãri, nici la nivelul ostiului coronarian, nici la nivelul aortei ascendente.
Coronarografia efectuatã în urgentã a evidentiat în toate cele trei cazuri stenozã unicã ostialã necalcificatã la nivelul TCS. Ramurile trunchiului erau angiografic normale. Acest ultim detaliu este unul fundamental pentru luarea deciziei operatorii în aceastã patologie, cãci chirurgul trebuie sã fie sigur ca patul vascular distal este lipsit de stenoze coronariene semnificative. (fig. 1)
Operatia a presupus anestezie generalã cu intubatie orotrahealã si circulatie extracorporealã cu canulare centralã (aortã ascendentã, atriu drept cu canulã atriocavã), desfãsurat în normotermie sau hipotermie usoarã.
Cardioplegia a fost administratã anterograd, în bulbul aortic, pânã la oprirea cordului (cardioplegie cristaloidã), urmãtoarele eventuale doze fiind administrate retrograd, în sinusul coronarian (cardioplegie cu sânge).
Tehnic, dupã oprirea cordului în distolã, pe fata anterioarã a aortei s-a executat o aortotomie transversalã ce a pornit de pe partea medialã a aortei, prelungiã la nivelul fetei anterioare a TCS, pânã a depãsit zona stenozatã. De obicei, incizia este astfel prelungitã pânã la nivelul bifurcatiei TCS. (fig. 2)
La nivelul inciziei in axul TCS s-a suturat un petec de pericard proaspãt (2 cazuri) sau fixat în glutaraldehidã (1 caz). Acest petec s-a prelungit la nivelul aortotomiei, astfel încât în zona de sutura sã nu se produca kinking, situatie care poate compromite rezultatul operatiei.

Figura 1A
Figura 1B
Figura 2

Rezultate
Nu au existat decese intraoperatorii sau intraspitalicesti.
Intraoperator, într-un caz a fost necesarã prelungirea petecului de pericard cu un petec de GoreTex la nivelul aortorafiei, deoarece se producea o îngustare a transei aortice la nivelul capãtului petecului de pericard si o turbulentã consecutivã cu potential letal la nivelul ostiului TCS.
Evolutia postoperatorie a fost simplã, fãrã complicatii. Toti pacientii au fost detubati în primele 12-14 ore post-operatorii, sejurul ATI a fost de maxim 48 de ore, externarea s-a produs la 10 zile postoperator în 2 cazuri si la 20 de zile într-un caz. Sejurul mai lung a fost datorat unei infectii superficiale de plagã, tratatã prin pansamente locale.
Dupã un doi ani, toti pacientii sunt asimptomatici, fãrã acuze anginoase.

Discutii
Stenoza ostialã a TCS este întilnita la mai putin de 1% dintre pacientii operati pentru boalã coronarianã ischemicã (1). Etiologia sa cea mai frecventã este cea ateroscleroticã, dar ea mai poate fi inflamatorie (5), sifiliticã (6), sau datoratã radioterapiei (7).
Tratamentul standard constã din by-pass aorto-coronarian, acesta fiind dovedit a avea rezultate foarte bune, atât imediate cât si la distantã (2). Trebuie însã sã subliniem însã câteva dezavantaje teoretice ale acestei metode: deoarece în zonele situate în amonte de anastomoza distalã, fluxul sanguin este de tip retrograd, practic zonele miocardice revascularizate fiziologic sunt doar cele din aval. Pe de altã parte, în cazul BAC existã riscul fluxului competitiv la nivelul zonei de anastomozã si nu în ultimul rând metoda clasicã depinde de lungimea si calitatea grefoanelor.
Aceste dezavantaje practic lipsesc în cazul angioplastiei chirurgicale a TCS, însã, chiar dacã primele încercãri au fost fãcute în 1965 (3, 4), datoritã dificultãtilor tehnice si lipsei de experientã, abia în 1983 (8) s-au raportat primele rezultate încurajatoare ale acestei operatii.Succesul acesteia depinde mult de stabilirea corectã a indicatiei operatorii, sau, mai precis, în evitarea contraindicatiilor acesteia: prezenta calcificãrilor si implicarea în zona de stenozã a bifurcatiei TCS (9).
Existã autori care au sugerat cã, datoritã potentialului sã fibrinolitic, petecul safen ar fi mai degrabã indicat în plastia de lãrgire a TCS (10). In ultima vreme însã, se pare cã
rezultatele la distantã în reconstructia chirurgicalã a TCS nu depind de materialul cu care se realizeazã aceasta, respectiv nu existã diferente in dezvoltarea anevrismalã, prezenta calcificãrilor, etc indiferent dacã se foloseste petecul de venã safenã interna, pericard proaspãt sau pericard fixat cu glutaraldehidã (11). Datoritã usurintei crescute în manipulare, noi am folosit petecul de pericard, atât fixat cu glutaraldehidã, cât si proaspãt.

Concluzii
În concluzie, putem spune cã plastia de lãrgire a ostiului coronarian stâng este o metodã de tratament cu risc scãzut, perfect adaptatã stenozelor proximale ale TCS. Folosirea petecului de pericard pare a fi o metodã sigurã, lipsitã de complicatii. Dificultãtile tehnice limiteazã însã aplicarea ei doar de cãtre chirurgii experimentati.

Bibliografie
1. Loop, F.D., Lytle, B.W., Cosgrove, D.M., BAILLOT, R., GILL, C.C., GOLVING, L.A., TAYLOR, P.C., GOORMASTIC, M. -Atherosclerosis of the left main coronary artery: 5 year results of surgical treatment. Am. J. Cardiol., 1979, 44:195.
2. Chaitman, B.R., Fisher, L.D., Bourassa, M., DAVIS, K., ROGERS, W.J., MAYNARD, C., TYRAS, D.H., BERGER, R.L., JUDKINS, M.P., RINQQVIST, I., MOCK, M.B., KILLIP, T. - Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subset of patients with left main coronary artery disease: report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Am. J. Cardiol., 1981, 48:765.
3. Sabiston, D.C., Ebert, P.A., Friesinger, G.C., Ross, R.S., Sinclair-Smith, B. - Proximal endarterectomy: arterial reconstruction for coronary occlusion at aortic origin. Arch. Surg., 1965, 1:758.
4. Effler, D.B., Sones, F.M., Favaloro, R., Groves, L.K. - Coronary endarterectomy with patch graft reconstruction: clinical experience with 34 cases. Ann. Surg., 1965, 162:590.
5. Cipriano, P.R., Silverman, J.F., Perloth, M.G., Griepp, R.G., Wexler, L. - Coronary arterial narrowing in Takayasu's aortitis. Am. J. Cardiol., 1977, 39:744.
6. Frater, R.W.N., Jordan, A. - Syphilitic coronary ostial stenosis. Ann. Thorac. Surg., 1968, 6:463.
7. Gaudiani, V.A., Siegel, S.B., McIntosh-Vellin, N.L. - Left main coronary artery reconstruction after radiation therapy. Ann. Thorac. Surg., 1994, 58:567.
8. Hitchcock, J.F., Robles de Medina, E.O., Jamboroes, G. - Angioplasty of the left main coronary artery for isolated left main coronary artery disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983, 85:880.
9. Jegaden, O., Eker, A., Durand de Gevingney, G., Montagna, P., Ossette, J., Mikaeloff, P. - Surgical angioplasty of the coronary trunks: an alternative to bypass techniques. Coron. Artery. Dis., 1994, 5:519.
10. Dion, R., Elias, B., El Khoury, G., Noirhomme, P., Verhelst, R., Hanet, C. - Surgical angioplasty of the left main coronary artery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1977, 11:857.
11. Raanani, E., Kogan, A., Shapira, Y., SAGIE, A., KORNOWSKY, R., VIDNE, B. - Surgical reconstruction of the left main coronary artery: fresh autologus pericardium or saphenous vein patch. Ann. Thorac. Surg., 2004, 78:1610.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020