Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Adenom pleomorf parotidian gigant - prezentare de caz si recenzia datelor din literatura de specialitate
A. Bucur, O. Dinc√£, H. Ionescu (Chirurgia, 102 (3): 363-366)

Introducere
Patologia tumoralã a glandelor salivare rãmâne o problemã majorã în chirurgia oro-maxilo-facialã. Cea mai frecventã formã tumoralã parotidianã este adenomul pleomorf (70% dintre tumorile glandelor parotide). Shaha chiar afirmã faptul cã o tumefactie parotidianã cu evolutie lentã, mai ales la un pacient între 30 si 60 de ani implicã un diagnostic prezumtiv de adenom pleomorf parotidian, pânã la confirmarea unui eventual alt diagnostic. Evolutia adenomului pleomorf parotidian este lentã, asimptomaticã, putând ajunge uneori la dimensiuni impresionante. Trebuie avut în vedere riscul de malignizare semnificativ al acestui tip de tumorã, mai ales dupã o evolutie îndelungatã. Tratamentul chirurgical al tumorilor parotidiene este uneori dificil, pe de o parte din cauza raporturilor anatomice din loja parotidianã cu nervul facial, dar si prin potentialul crescut de recidivã postopera-torie.

Prezentare de caz
Pacientul s.F., de 51 ani, din Bucuresti, s-a prezentat în Clinica de Chirurgie Oralã si Maxilo-Facialã în 30.11.2005, pentru o tumorã parotidianã dreaptã gigantã. În urma anamnezei, rezultã cã tumora a avut o evolutie lentã, progresivã, asimptomaticã, extrem de îndelungatã (27 de ani), pentru care pacientul nu s-a prezentat la medic si nu a urmat nici un tratament.
Examenul clinic loco-regional relevã o deformatie importantã a regiunii parotidiene drepte, cu dimensiuni clinice de 18 x 11 cm (ax lung cranio-caudal), bine delimitatã, cu tegumente acoperitoare nemodificate, de consistentã fermã, nedureroasã la palpare. De asemenea, examenul clinic nu indicã tulburãri în teritoriul de distributie al n. facial si nici prezenta adenopatiei loco-regionale (practic fãrã semne clinice de malignizare, asa cum va fi discutat ulterior). Evaluarea statusului general al pacientului nu relevã nici un fel de modificãri semnificative, clinice sau paraclinice (fig. 1).
Examenul CT evidentiazã formatiunea tumoralã voluminoasã, foarte bine delimitatã, situatã în regiunea parotidianã si latero-cervicalã dreaptã, care comprimã (dar nu invadeazã) întreg continutul lojei parotidiene si care se extinde caudal pe o distantã de 16 cm, anterior de muschiul sternocleidomastoidian si postero-lateral de ramul mandibular drept. Tot examenul CT relevã prezenta unor focare centrale necrotice, a unor zone solide, a unor septuri si calcificãri (fig. 2).

Figura 1A
Figura 1B
Figura 2A
Figura 2B

Interventia chirurgicalã a constat în parotidectomie totalã cu conservarea n. facial si plastie modelantã cervico-facialã (având în vedere excesul tegumentar rezultat prin efectul de "expandare" tisularã în urma cresterii tumorale). Piesa operatorie a avut dimensiunile de 18x11 cm si o greutate de 950 g (fig. 3). Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, fãrã complicatii, cu pãstrarea în totalitate a functionalitãtii nervului facial. Rezultatul fizionomic postoperator a permis reintegrarea socialã a pacientului si îmbunãtãtirea evidentã a calitãtii vietii (fig. 4).
Un aspect important de subliniat (coroborat si cu evidentierea unor focare necrotice centrale intratumorale la examenul CT) este faptul cã diagnosticul histopatologic a fost de adenom pleomorf parotidian cu zone centrale de malignizare si necrozã centralã extinsã.

Figura 3
Figura 4A
Figura 4B
Figura 4C

Discutii
Particularitatea cazului este legatã de dimensiunile neobisnuite ale tumorii, în urma unei evolutii extrem de îndelungate (27 de ani). Asa cum am arãtat, tumora avea dimensiuni clinice intraoperatorii de 18 x 11 cm si o greutate de 950 g. În literatura de specialitate este prezentat un numãr relativ mic de cazuri similare, dintre care cele mai semnificative sunt prezentate în tabelul 1.
O altã problemã de coroborare a diagnosticului cu conduita terapeuticã este riscul de malignizare a adenomului pleomorf parotidian. Acest risc este de aproximativ 1,5% în primii 5 ani, dar creste la 9,5% dupã 15 ani de evolutie a tumorii; formele recidivante au un risc de transformare malignã de 7,1%. Factorii de risc al transformãrii maligne a adenomului pleomorf sunt: (1) vârsta peste 40 ani; (2) sexul masculin; (3) tumorã mai mare de 5 cm; (4) localizarea (si) în lobul profund parotidian; (5) recidiva tumoralã. În cazul prezentat, practic toti factorii de risc de transformare malignã sunt îndepliniti. Totusi, semnele clinice de malignizare (accelerarea bruscã a cresterii tumorii, neregularitatea suprafetei si a consistentei, aderenta la tegument si în profunzime, prezenta unui desen vascular tegumentar accentuat, paralizia pe traiectul unor ramuri ale n. facial, adenopatia regionalã, durerea localã, alterarea stãrii generale) nu sunt prezente, datoritã faptului cã transformarea malignã a fost sub formã de focare centrale, care nu s-au extins dincolo de limitele tumorii si deci nu au invadat structurile adiacente. Singurul semn de suspiciune în privinta transformãrii maligne, în cadrul evaluãrii preoperatorii, a fost evidentierea CT a unor focare necrotice.
Conduita terapeuticã în cazul adenomului pleomorf este de parotidectomie totalã în marea majoritate a situatiilor, având în vedere faptul cã acest tip de tumorã are o capsulã discontinuã si un caracter multifocal. O simplã enucleere a tumorii poate mentine focare tumorale restante, care vor duce cu sigurantã la recidivã.
Lipsa unor focare maligne la periferia tumorii, faptul cã tumora era bine delimitatã si nu invada structurile adiacente, a permis conservarea în totalitate a nervului facial si ramurilor sale.

Concluzii
Astfel de cazuri de adenom pleomorf parotidian gigant sunt rare în literatura de specialitate. În aceste situatii, interventiile de parotidectomie totalã cu conservarea n. facial ridicã dificultãti de tehnicã operatorie.
Se confirmã corelatia între caracteristicile clinice ale adenomului pleomorf si potentialul de malignizare a acesteia.

Bibliografie
1. Shaha, A.R. - Prognostic factors in cancer of the salivary gland. Keynote lecture, 2nd World Congress, IFHNOS, Rio de Janeiro, Brasil, nov-dec 2002.
2. Ansari, M.A., Muhammad, I.A., Farrukh, S., Alam, J. - A Giant Pleomorphic Adenoma of Parotid Gland Pakistan. J. Otolaryngol., 2003, 19:15.
3. Nario, K., Miyahara, H., Sasai, H., Matsushiro, N. - A case of giant pleomorphic adenoma of the parotid gland. Pract. Otorinolaringol., 2006, 97:519.
4. Olszewski, J., Zalewski, P., Zielinski, K., Sygut, J., Jochymski, C. - The case of giant pleomorphic adenoma of the parotid gland with the malignancy features. Otolaryngol. Pol., 2000; 54:443.
5. Ladeinde, A.L., Adeyemo, W.L., Bamgbose, B.O., Ogunlewe, M.O., Ajayi, F.O. - Concurrent pleomorphic adenoma in parapharyngeal space and submandibular gland. World J. Surg. Oncol., 2004, 18:6.
6. Shemen, L.J. - Salivary glands: Benign and malignant disease. În “Essential otolaryngology“ sub redactia lui Lee KJ, 7th, ed. Appleton & Lange (Connecticut) 2003, pag. 499-526.
7. Bucur, A. - Cancerul glandelor salivare. În “Chirurgie maxilo-faciala“ - curs, sub redactia lui Bucur A, Ganuta N, Editura Medicalã Nationalã (Bucuresti) 2003, pag. 306 - 307.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020