Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tumorile Krukenberg cu origine gastric√£ versus tumorile Krukenberg cu origine colorectal√£
M. Man, M. Cazacu, T. Oniu (Chirurgia, 102 (4): 407-410)
Introducere
Provenienta tumorilor Krukenberg este la fel de controversatã ca si definitia lor. Initial Krukenberg descrie cinci cazuri de tumori ovariene pe care le considerã neoplasme primitive si pe care le denumeste "fibrosarcoma ovarii mucocellulares carcinomatoides", ulterior aceste tumori sunt definite în numeroase moduri, însã în 1973 Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii a definit diagnosticul de tumorã Krukenberg pe baza a trei caracteristici histopatologice: interesarea stromalã, prezenta celulelor producatoare de mucinã în inel cu pecete si proliferarea sarcomatoidã a stromei ovariene (1, 2). Majoritatea autorilor sunt de acord cã aceste tumori provin în cea mai mare parte de la tumori primitive cu localizare la nivelul tractului digestiv si în special la nivelul stomacului, însã nu au exclus si alte localizãri primitive nondigestive cum ar fi vezica urinarã, sânul, uterul si tiroida (3). Astfel, studiile efectuate constatã procente de 40-94% pentru originea gastricã a tumorilor Krukenberg, aceste procente variind foarte mult în functie de loturile studiate si în special de provenienta lor geograficã. Studiile fãcute pe femei asiatice demonstreazã cã majoritatea tumorilor Krukenberg au localizarea primarã la nivel gastric, între 70% (4) si 94% (5). Fatã de acestea, studiile vestice aratã o frecventã mai redusã a originii gastrice, concomitent cu o frecventã crescutã a originii colorectale 9-20% si apendiculare (7-8%) (6). Au fost notate procente de 2-8% pentru originea la nivelul sânului, 7% pentru pancreas, 2% pentru cãile biliare, precum si procente mai mici pentru localizãri mai rare ale tumorii de origine cum ar fi vezica urinarã, intestinul subtire, uterul, pelvisul renal (7).

Material si Metodã
Au fost analizate retrospectiv toate cazurile de neoplasme digestive ale pacientelor operate în Clinica Chirurgie IV Cluj-Napoca, în perioada 2000 - 2006, identificându-se cazurile care au prezentat metastaze ovariene cu celule în "inel cu pecete" (definitorii pentru tumorile Krukenberg). Metastazele ovariene care nu au prezentat aceastã caracteristicã nu au fost luate în considerare, indiferent de restul aspectelor lor histo-patologice. S-a efectuat o analizã descriptivã a aspectelor epidemiologice si clinice ale tuturor cazurilor identificate precum si o analizã comparativã a acestor aspecte între metastazele cu origine colorectalã si cele cu origine gastricã. Evaluarea semnificatiei statistice a diferentelor constatate s-a fãcut prin testul student-t.

Rezultate
În perioada 2000-2006 au fost operate 591 de paciente cu neoplasme digestive. Din cele 591 de tumori cu origine digestivã, 38 de cazuri au prezentat metastaze ovariene. Din acestea au fost excluse 6 cazuri la care nu s-a evidentiat prezenta celulelor în "inel cu pecete" la examenul anatomopatologic, fiind decelate în structura ovarului doar plaje de adenocarcinom, ramânând pentru a fi analizate 32 de cazuri de tumori Krukenberg.
Tumora primarã de origine a tumorilor Kruckenberg a fost colorectalã în 20 de cazuri (respectiv 17 cu localizare rectosigmoidianã, 2 cu localizare colicã stângã si 1 caz cu localizare colicã dreaptã), gastricã în 9 cazuri si de la nivelul cãilor biliare în 3 cazuri.
La cazurile cu origine gastricã s-a determinat o vârstã medie de 45 de ani (30-61), la cele cu provenientã colorectalã de asemenea de 45 de ani (24-66), iar la cele cu provenientã biliarã de 50 de ani (45-66) (tabel 1).
Analizarea statusului menopauzal al pacientelor, a evidentiat ca 21/32 (66%) de cazuri au fost în premenopauzã, respectiv 7/9 (78%) cazuri cu origine gastricã, 12/20 (60%) cazuri cu origine colorectalã si 2/3 (66%) cazuri cu origine biliarã.
Bilateralitatea a fost constatatã în 7/9 (78%) din tumorile Krukenberg cu origine gastricã fatã de 4/20 (20%) din cele cu origine colorectalã, diferenta fiind statistic semnificativã (p=0,01). Tumorile Krukenberg unilaterale cu punct de plecare colorectal s-au dezvoltat mai frecvent în ovarul stâng (10/16 (62,5%) din localizarile unilaterale).
Carcinomatoza peritonealã a fost întâlnitã la aproape jumãtate din pacientele cu tumori Kruckenberg, respectiv 12/32 cazuri, dintre care la 6 cazuri tumora primitivã a fost gastricã iar la alte 6 cazuri colorectalã, neexistând cazuri de carcinomatozã atunci cand punctul de plecare a fost la nivelul cãilor biliare.
Analiza aspectelor clinice a fost fãcutã comparativ între tumorile Krukenberg cu origine gastricã fatã de cele cu origine colorectalã (tabel 2). Acestea au fost în mare mãsurã caracteristice afectiunii de bazã. Simptomele tumorilor Krukenberg, foarte sãrace, au fost dominate de durerea abdominalã (20/29 cazuri). 4/9 (44,4%) din cele cu provenientã gastricã au prezentat dureri abdominale difuze si doar doar 1/9 (11,1%) a prezentat durere localizatã la nivelul abdomenului inferior. În mod contrar, din cazurile cu provenientã colorectalã 15/20 (75%) au prezentat dureri abdominale si toate au avut sensibilitate dureroasã la nivelul abdomenului inferior. Astfel caracteristicile durerilor abdominale diferã în mod semnificativ între aceste douã grupuri de pacienti. Mai rar au apãrut si alte manifestãri cum ar fi modificãrile ciclului menstrual manifestate prin amenoree, meno- sau metroragii (4/29 cazuri), cresterea în volum a abdomenului datoritã dimensiunilor tumorale (3/29 cazuri, toate cu provenientã gastricã) si ascitã (1/29 caz), însã frecventa acestor manifestãri nu a fost semnificativ statistic diferitã între cele douã grupuri.

Discutii
Metastazele ovariene reprezintã 10-30% din tumorile maligne ale ovarului (8, 9). Dintre acestea, tumorile Krukenberg acoperã un procent de aproximativ 17%, ceea ce corespunde la circa 1-4% din totalul tumorilor maligne ovariene (10, 11). Studiul de fatã, asemãnãtor datelor din literaturã, confirmã frecventa redusã a tumorilor Krukenberg. Astfel, din cele 591 de paciente cu tumori digestive, doar 32 de cazuri au fost diagnosticate ca tumori metastatice Krukenberg, aceasta reprezentând un procent de 5,4%. În studiul de fatã, tumorile cu provenientã gastricã au reprezentat doar 1,52%, iar cele cu provenientã colorectalã au reprezentat 3,38% din totalul tumorilor digestive. De asemenea, provenienta lor colorectalã este de aproape douã ori mai mare decât cea de la nivel gastric, adicã 69% colorectale si 31% gastrice, ceea ce contrazice studiile japoneze, în care localizarea gastricã de origine este în proportie de pânã la 70-90%, care se explicã probabil prin frecventa crescutã a cancerului gastric în acea zonã geograficã (4, 5).
Vârsta la care apar aceste tumori Krukenberg, în studiul de fatã, variazã între 24 si 66 de ani, cu o vârstã medie de 45 de ani, atât pentru cele cu provenientã gastricã, cât si pentru cele cu provenientã colorectalã. Majoritatea autorilor au concluzionat cã tumorile metastatice ovariene apar mai frecvent la femei în premenopauzã datoritã unei vascularizatii mai bogate a ovarului în aceastã perioadã (9). Din totalul pacientelor cu tumori Krukenberg, procentul celor în premenopauzã variazã între 62 si 71 % (12, 13). În studiul nostru, 19/29 femei se aflã în premenopauzã, aceasta reprezentând un procent de 65,5%. Prin analizarea statisticã a celor douã grupuri (cu provenientã gastricã si colorectalã) nu s-a evidentiat o diferentã semnificativã între ele, în ce priveste statusul menopauzal al acestor paciente.
Tumorile Krukenberg nu prezintã un comportament clinic caracteristic, acesta fiind mascat de simptomatologia bolii de bazã. Cea mai frecventã manifestare fiind însã durerea abdominalã. 4/9 din tumorile cu origine gastricã au prezentat durere abdominalã difuzã si doar un caz a prezentat durere localizatã în etajul abdominal inferior, spre deosebire de cazurile cu origine colorectalã, din care 15/20 au prezentat durere abdominalã, la toate fiind localizatã la nivelul abdomenului inferior. Aceastã diferentã de comportament clinic este semnificativã din punct de vedere statistic p=0,005). Se pune problema dacã aceastã diferentã de comportament apartine de fapt tumorii primare sau tumorii Krukenberg. Faptul cã tumori Krukenberg cu dimensiuni si localizãri în bunã parte similare au fost acompaniate de simptomatologie dureroasã cu caracteristici semnificativ diferite la cele douã grupuri (cu origine gastricã si cu origine colorectalã) demonstreazã cã simptomatologia apartine în cea mai mare mãsurã tumorii primare si nu celei metastatice. Tumorile Krukenberg "per se" aduc putine modificãri tabloului clinic al neoplaziei de bazã. Rar apar modificãri ale ciclului menstrual, distensie abdominalã si ascitã.
Prezenta metastazelor ovariene pe unul sau ambele ovare este influentatã atât de provenienta tumorii primare cât si de mecanismul de metastazare, si este corelatã cu prezenta carcinomatozei peritoneale. Astfel, 7/9 (78%) cazuri cu provenientã gastricã, au prezentat tumori bilaterale si 6/9 (67%) au manifestat carcinomatozã peritonealã, pe când cele cu provenientã colorectalã, doar 4/20 (20%) de cazuri au prezentat tumori Krukenberg bilaterale si 6/20 (30%) carcinomatozã peritonealã. Tumorile Krukenberg unilaterale cu punct de plecare colorectal s-au dezvoltat mai frecvent în ovarul stâng (10/16 (62,5%) din localizarile unilaterale). Desi existã o serie de contraargumente pentru teoria metastazãrii trans- peritoneale, cum ar fi: existenta tumorilor Krukenberg la paciente cu cancer gastric precoce (early gastric cancer), existenta tumorilor Krukenberg în lipsa carcinomatozei peritoneale si a metastazelor epiploice, dezvoltarea metastazei, la majoritatea cazurilor initial în profunzimea ovarului la nivelul stromei si nu de la suprafatã spre interior prin invazia epiteliului ovarian (14,15), totusi frecventa asociere dintre carcinomatoza peritonealã si tumorile bilaterale cu provenientã gastricã este explicatã mai probabil de modalitatea de metastazare trans-peritonealã, pe când prezenta cu precãdere în stânga a tumorilor Krukenberg cu provenientã colorectalã evidentiazã tendinta lor de metastazare prin invazie din aproape în aproape. Prelucrarea statisticã a datelor aratã o diferentã semnificativã între cele douã grupuri, în ce priveste bilateralitatea.

Concluzii
În concluzie, tumorile Krukenberg cu provenientã colorectalã sunt mai frecvent întâlnite decât cele gastrice în aria noastrã geograficã. În studiul de fatã s-au demonstrat unele diferente în ceea ce priveste comportamentul anatomo-clinic al acestor tumori în functie de tumora primarã de origine, gastricã sau colorectalã, ceea ce indicã posibilitatea ca aceste tumori sã aibã modalitãti diferite de diseminare. Este necesar un studiu de mai mare amploare pentru certificarea acestor observatii.

Bibliografie
1. KRUKENBERG, F.E. - Ueber das Fibrosarcoma ovarii muco-cellulare (carcinomatides). Archiv. fur Gynakologie, 1896, 50:287.
2. SEROV, S.F., SCULLY, R.E. - Histologic typing of ovarian tumours. 9. World Health Organization (Geneva), 1973, 17:8.
3. FOX, H. - Metastatic tumours of the ovary. Obstetrical and Gynaecological Pathology, 2002.
4. YAKUSHIJI, M., TAZAKI, T., NISHIMURA, H., KATO, T. - Krukenberg tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 112 cases. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1987, 39:479.
5. HALE, R. - Krukenberg tumor of the ovaries. Obstet. Gynecol., 1968, 32:221.
6. KIYOKAWA, T., YOUNG, R.H., SCULLY, R.E. - Krukenberg tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 120 cases with emphasis on their variable pathologic manifestations. Am. J. Surg. Pathol., 2006, 30:277.
7. IRVING, J.A., LERWILL, M.F., YOUNG, R.H. - Gastrointestinal Stromal Tumors Metastatic to the Ovary: A Report of Five Cases. American Journal of Surgical Pathology, 2005, 29:920.
8. PARKER, R.T., CURRIE, J.L. - Metastatic tumors of ovary. În “Gynecologic oncology“ 2nd ed., sub redactia lui Coppleson M., vol. 2, Churchill Livingstone (New York) 1992, pag. 987 - 999.
9. YOUNG, R.H., PATH, F.R.C., SCULLY, R.E. - Metastatic tumors of the ovary. Blaustein's pathology of the female genital tract. 4th ed, Springer-Verlag (New York), 1994.
10. SOLOWAY, I., LATOUR, J.P., YOUNG, A. - Krukenberg tumors of the ovary. Obstetrics and Gynecology, 1956, 8:636.
11. LORIMIER, G., RREIGNER, B., RIVE, C., CRONIER, P., TALHA, A., GUNTZ, M. - Métastases ovariennes des cancers digestifs. Démarches diagnostiques et thérapeutiques. J. Chir., 1988, 125:699.
12. MCGILL, F., RITTER, D.B., RICKARD, C., KALEYA, R.N., WADLER, S., GRESTON, W.M. - Management of Krukenberg tumors: an 11-year experience and review of the literature. Oncology, Dysplasia, and Cytopathology, 1998, 5:157.
13. CHEONG, J.H., HYUNG, W.J., CHEN, J. - Survival benefit of metastasectomy for Krukenberg tumors from gastric cancer. Gynecologic Oncology, 2004, 94:477.
14. CHANG, T.C., CHANGCHIEN, C.C., TSENG, C.W., LAI, C.H., TSENG, C.J. - Retrograde lymphatic spread: a likely route for metastatic ovarian cancers of gastrointestinal origin. Gynecol. Oncol., 1997, 66:372.
15. TAZAKI, T., NISHIMURA, H., YAKUSHIJI, M., MATSUMURA, T., HIGASHIJIMA, H. - Histomorphological studies of Krukenberg tumor on early ovarian metastatic lesion. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 1990, 42:353.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021