Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Simpatectomia toracoscopicã înaltã pentru afectiuni vasculare ale membrelor superioare: rezultate preliminare
V. Tomulescu, C. Stãnescu, A. Kosa, O. Sgarburã, S. Bãilã (Chirurgia, 102 (4): 411-413)
Introducere
Existã câteva afectiuni vasculare ce pot determina o ichemie digitalã si secundar cangrenã, afectiuni care în mare pot fi clasificate în afectiuni vasospastice si afectiuni vaso-ocluzive. Cum revascularizarea este foarte dificilã si foarte rar posibilã în aceste cazuri, s-au cãutat alte optiuni terapeutice. Simpatectomia toracoscopicã este o solutie terapeuticã de adoptat similar simpatectomiei lombare pentru membrele inferioare.
Utilizatã în special în hiperhidroza palmarã, simpatectomia toracoscopicã înaltã si-a dovedit rolul si în ischemia digitalã a membrelor superioare (1-3).

Material si Metodã
În perioada ianuarie 2005 - decembrie 2006 am executat 12 simpatectomii toracoscopice (ST) la 10 pacienti cu afectiuni ischemice ale mâinii. Este vorba de 9 bãrbati si o femeie cu vârste cuprinse între 35 si 68 ani. Toti pacientii se aflau în tratament cronic al afectiunii sub îndrumarea unui chirurg cardiovascular si prezentau obiectivarea clinicã si imagisticã a unei afectãri organice a arterelor distale ale membrelor superioare, fãrã solutie chirurgicalã de revascularizare. Dintre cei 10 pacienti în 8 cazuri obiectivarea a fost fãcutã prin angiografie si în 2 cazuri prin ecografie doppler. În 2 cazuri simpatectomia bilateralã a fost necesarã, cea de a doua interventie efectuându-se la un interval de 3 luni atunci când s-au obtinut rezultate bune.
Diagnosticul principal a fost de trombangeitã obliterantã în 8 cazuri, de aterosclerozã într-un caz si de sclerodermie în unul din cazuri, de fapt singura persoanã de sex feminin din lot. Toti pacientii prezentau ulceratii sau necrozã la nivelul falangelor distale digitale iar durerea era continuã si determina tulburarea somnului, toti pacientii aflându-se sub tratament analgetic în doze mari la momentul operator.
Investigatiile preoperatorii au inclus testele uzuale (EKG, radiografie pulmonarã, HLG, biochimie), precum si consultul de specialitate al unui chirurg vascular care a reevaluat situatia patului vascular si a stabilit conduita terapeuticã postoperatorie. Toti pacientii au efectuat probe functionale respiratorii.

Tehnica chirurgicalã
Simpatectomia toracoscopicã a fost efectuatã sub anestezie generalã cu intubatie orotrahealã selectivã cu sondã cu dublu lumen. Pacientul este situat în decubit lateral. Folosim o tehnicã chirurgicalã cu trei toracoporturi: camera si 2 trocare de lucru. Dupã trecerea în varianta de ventilatie selectivã toracoscopul este introdus prin toracoportul pozitionat în spatiul V intercostal între linia axilarã anterioarã si cea medie. Trocarele de lucru pentru grasper si electrocauter sunt introduse în spatiiile IV, pe linia medioaxilarã, si III, pe linia axilarã anterioarã. Pleuroliza se efectueazã ori de câte ori se întâlnesc aderente pleurale. Dupã evidentierea lantului simpatic si reperarea ganglionului stelat, au fost excizati în toate cazurile ganglionii simpatici T II-III si T III-IV. (fig. 1, 2, 3)
Pentru a evalua eficacitatea tratamentului chiar în momentul operatiei se mãsoarã temperatura degetelor. O crestere cu 2-3 grade Celsius aratã o tehnicã adecvatã. Specimenele rezecate sunt întotdeauna examinate histo-patologic. Controlul hemostazei si drenajul pleural aspirativ încheie interventia chirurgicalã. Drenul toracic este scos de regula la 24h postoperator dupã o radiografie toracicã de rutinã, examen care este repetat si dupã extragerea tubului de dren.
Figura 1
Figura 2
Figura 3

Rezultate
Mortalitatea a fost nulã iar morbiditatea de 8.33% a constat într-un caz de pneumotorax dupã extragerea tubului de dren. Nu am avut nici o complicatie de tip sindrom Horner. Durata operatiei se încadreazã între 45 si 90 de minute, variatia fiind datã de curba de învãtare si de necesitatea pleurolizei întinse în 2 cazuri.
Spitalizarea medie a fost de 3 zile în special datoritã faptului cã preferãm sã internãm acesti pacienti vinerea si sã îi externãm luni. Urmãrirea a fost posibilã între o lunã si 24 de luni, cu o medie de 7 luni. Toti pacientii au beneficiat în primul rând de o ameliorare a durerii cu eliminarea medicatiei în 50% din cazuri si reducerea medicatiei la ceilalti. La pacientii cu gangrenã digitalã vindecarea completã s-a obtinut în 6 cazuri iar demarcarea clarã a gangrenei cu amputarea ulterioarã în cele 2 cazuri care au necesitat abordul bilateral, dar si în aceste cazuri cu vindecarea completã a locului de amputatie. Ceea ce este de remarcat este cã, în unul din cazurile de trombangeitã obliterantã, imediat ce pacientul s-a simtit bine si s-a reapucat de fumat a reapãrut o ulceratie la nivelul locului de amputatie.

Discutii
Cauzele cele mai frecvente de aparitie a stenozelor vaculare distale ale vaselor mici si medii ale membrului superior sunt vasculitele din colagenoze, boala Burger si vasculitele hipersensitive.
Aproape toti pacientii cu sclerodermie prezintã modificãri episodice ale culorii degetelor, provocate de expunerea la frig sau de stresul emotional. Aceste evenimente sunt manifes-tãrile clinice ale modificãrilor patologice ce afecteazã arteriolele si vasele de calibru mic si mediu din circulatia perifericã si care sunt caracterizate din punct de vedere anatomopatologic prin proliferãri si fibrozã ale intimei. Tratamentul pacientilor cu sclerodermie si fenomene Raynaud care asociazã si leziuni ischemice digitale este o problemã foarte dificilã (4). Acolo unde tratamentele medicale esueazã, simpatectomia poate fi o optiune terapeuticã. Din pãcate rezultatele la distantã nu sunt foarte bine documentate, motivatia recãderilor fiind existenta cãilor simpatice accesorii, modificarea receptorilor din muschii netezi vasculari dupã denervare, mediatori locali ai vasoconstrictiei sau îngustarea intrisecã vascularã apãrutã în cazul sclerodermiei (5, 6). Noi nu am avut decât un singur caz tratat, cu rezultate bune e drept, dar durata supravegherii este sub un an.
Marea majoritate a pacientilor operati de noi sufereau de trombangeitã obliterantã, patru dintre ei cu interventii chirurgicale ce vizau membrele inferioare în antecedente. În 2 cazuri afost vorba de amputatii ale degetelor si în 2 cazuri simpatectomii lombare unilaterale. Tratamentul conservator cu vasodilatatoare, analgetice si oprirea fumatului amelioreazã simptomatologia doar la un anumit numãr de pacienti. La cei la care rãspunsul medicamentos nu este pe mãsura asteptãrilor, simpatectomia poate conduce la ameliorarea durerilor si o functionare normalã a membrului afectat.
Rezultatele obtinute în singurul caz de aterosclerozã operatã au fost medii cu reducerea medicatiei antialgice dar cu vindecarea completã a leziunilor digitale.
Simpatectomia toracicã înaltã este utilizatã pe scarã largã în tratamentul hiperhidrozei, dar utilizarea ei este recomandatã si în tratamentul bolii Burger (7-9). Acest lucru a fost posibil datoritã dezvoltãrii în toatã lumea a chirurgiei miniminvazive si prin dovezile obtinute cã aceastã modalitate de abord în cazul simpatectomiei este sigurã, si cu o morbiditate redusã (10). Metaanaliza efectuatã de Ojimba TA aratã o frecventa a complicatiilor hemoragice de 5% si a pneumotoraxului sub 2% dar ridicã totusi problema unor complicatii hemoragice care au putut fi rezolvate doar prin toracotomie si atrage atentia asupra unor cazuri anecdotice de deces legate de complicatiile hemoragice tocmai pentru a nu considera aceastã interventie chirurgicalã anodinã. Noi am avut o singurã complicatie legatã de aparitia unui pneumotorax postoperator rezolvata printr-un simplu drenaj aspirativ.
În concluzie, noi credem cã prin rezultatele obtinute, mortalitatea nulã si morbiditatea redusã, simpatectomia toracoscopicã si-a dovedit eficacitatea în leziunile ischemice din boala Burger fiind astfel solutia optimã în leziunile ischemice ale membrelor superioare din aceastã afectiune. În cazul leziunilor ischemice digitale asociate aterosclerozei si colagenozelor, studii efectuate pe loturi mai mari de pacienti si cu duratã mai mare de urmãrire vor permite tragerea unor concluzii, rezultatele initiale fiind încurajatoare.

Bibliografie
1. De Giacomo, T., Rendina, E.A., Venuta, F., Lauri, D., Mercadante, E.S., Anile, M., Coloni, G.F. - Thoracoscopic sympathectomy for symptomatic arterial obstruction of the upper extremities. Ann. Thorac. Surg., 2002, 74:885.
2. CopÃescu, C., Popa, V., Dabelea, D., Munteanu, R., Godoroja, D. - Thoracic sympathectomy via the thoracoscopic approach. The operative technic. Chirurgia (Bucur.), 1997, 92:105.
3. Grigorovici, A., Gavrilovici, V., Popa, R. -Thoracoscopic sympathectomy for upper limb ischemic disease. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 2002, 106:817.
4. Lee, A.D., Agarwal, S., Sadhu, D. - A 7-Year experience with thoracoscopic sympathectomy for critical upper limb ischemia. World J. Surg., 2006, 30:1644.
5. Hummers, L.K., Wigley, F.M. - Management of Raynaud's phenomenon and digital ischemic lesions in scleroderma. Rheum. Dis. Clin. North Am., 2003, 29:293.
6. Thune, T.H., Ladegaard, L., Licht, P.B. -Thoracos-copic sympathectomy for Raynaud's phenomenon - a long term follow-up study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006, 32:198.
7. Ishibashi, H., Hayakawa, N., Yamamoto, H., Nishikimi, N., Yano, T., Nimura, Y. - Thoracoscopic sympathectomy for Buerger's disease: a report on the successful treatment of four patients. Surg. Today, 1995, 25:180.
8. Komori, K., Kawasaki, K., Okazaki, J., Eguchi, D., Mawatari, K., Okadome, K., Sadanaga, N., Sugimachi, K. - Thoracoscopic sympathectomy for Buerger's disease of the upper extremities. J. Vasc. Surg., 1995, 22:344.
9. Bonjer, H.J., Hamming, J.F., du Bois, N.A. J.J., van Urk, H. - Advantages of limited thoracoscopic sympathectomy. Surg. Endosc., 1996, 10:721.
10. Ojimba, T.A., Cameron, A.E. - Drawbacks of endoscopic thoracic sympathectomy. Br. J. Surg., 2004, 91:264.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021