Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Chirurgia laparoscopicã a endometriozei profunde cu atingere rectalã
H. Roman, L. Puscasiu, K. Kouteich, A. Gromez, B. Resch, N. Marouteau-Pasquier, P. Hochain, J.J. Tuech, M. Scotte, L. Marpeau (Chirurgia, 102 (4): 421-428)

Introducere
Endometrioza profundã este o patologie benignã. Cu exceptia rarelor cazuri de degenerescentã malignã, evolutia naturalã a endometriozei nu prezintã un pericol vital pentru paciente. Totusi, în cazul formelor simptomatice si în special în cazul localizãrilor profunde în spatiul rectovaginal, calitatea vietii este profund alteratã. Consecintele pot fi nefaste asupra vietii de cuplu (din cauza dispareuniei si a durerilor pelviene care împiedicã raporturile sexuale), asupra vietii profesionale (din cauza concediilor medicale repetate si încapacitãtii de muncã) sau asupra fertilitãtii (în cazul pelvisului "înghetat"). În consecintã, chirurgia endometriozei profunde, care este o chirurgie functionalã, permite o îmbunãtãtire considerabilã a calitãtii vietii pacientelor si este indicatã în cazul formelor dureroase (1-6).
În cazul endometriozei profunde care intereseazã tubul digestiv (de obicei rectul sau colonul sigmoid), simptomele digestive care acompaniazã menstruatiile pot trece pe primul plan: dureri la defecatie, tenesme, diskinezii, rectoragii, diaree sau constipatie si chiar ocluzie intestinalã (7, 8). Endometrioza rectalã simptomaticã poate fi tratatã chirurgical, prin laparotomie sau laparoscopie, cu rezultate favorabile în majoritatea cazurilor (3-5, 9). Seriile retrospective publicate în literatura medicalã provin din centre chirurgicale de referintã în endometrioza profundã si raporteazã o ameliorare pe termen scurt a simptomelor în 80% din cazuri (9). Uneori însã interventia chirurgicalã este dificilã, cu un risc de complicatii deloc neglijabil si necesitã echipe experimentate si multi-disciplinare (1, 3, 5). Scopul acestui articol este prezentarea principiilor chirurgicale în endometrioza rectalã si rezultatele postoperatorii imediate obtinute de echipa chirurgicalã a Clinicii Ginecologie si Obstetricã a Spitalului Universitar din Rouen.

Tehnica chirurgicalã
Consideratiuni generale si pregãtirea interventiei
Chirurgia endometriozei rectale nu trebuie în nici un caz realizatã în urgentã ci trebuie precedatã de un bilant clinic si radiologic amãnuntit care precizeazã numãrul, tipul si extinderea leziunilor subperitoneale. Inspectia laparoscopicã combinatã cu tuseul vaginal si rectal peroperator, este în general insuficientã pentru explorarea completã a leziunilor de endometriozã profundã. Un examen RMN preoperator este indispensabil în identificarea localizãrilor subperitoneale, ovariene si peritoneale ale endometriozei. În cazul leziunilor profunde acest examen are o precizie diagnosticã de 97% (10). De numãrul si localizarea leziunilor va depinde în mod direct durata actului chirurgical, permitând organizarea adecvatã a activitãtii blocului operator. În ipoteza unei localizãri rectale, o ecografie endorectalã devine necesarã pentru precizarea infiltrãrii peretelui rectal (11) si alegerea gestului chirurgical adecvat: rezectie fãrã deschiderea lumenului tubului digestiv, rezectie losangicã a peretelui rectal sau rezectie segmentarã cu anastomozã colo-rectalã sau colo-analã. Descoperirea intraoperatorie a unei localizãri rectale care nu a fost suspectatã preoperator poate justifica abstentiunea chirurgicalã si reprogramarea interventiei în scopul realizãrii prealabile a bilantului radiologic si a informãrii pacientei (1).
Calea de abord laparoscopicã prezintã unele avantaje fatã de laparotomie: amelioreazã explorarea în profunzime a spatiului rectovaginal, faciliteazã disectia subperitonealã datoritã presiunii pneumoperitoneului, face posibilã identificarea tuturor leziunilor peritoneale cu ameliorarea caracterului radical al interventiei chirurgicale, reduce durerile si morbiditatea postoperatorie si amelioreazã ergonomia peroperatorie. Confortul peroperator este sporit prin administrarea sistematicã a unui regim fãrã residuu în sãptãmâna precedentã laparoscopiei. Acest regim permite o mai bunã expunere a câmpului operator, îndepãrtarea intestinelor fãrã dificultate în etajul supramezocolic si evitarea leziunilor accidentale intraoperatorii ale tubului digestiv.
Endometrioza profundã în general si cea rectalã în particular se comportã ca un "cancer benign" care infiltreazã progresiv structurile anatomice învecinate. Totusi chirurgia endometriozei profunde este complet diferitã de chirurgia oncologicã, unde limitele de securitate sunt largi si prognosticul vital este primordial fatã de cel functional. Pacientele operate de endometriozã profundã sunt în general tinere, în plinã perioadã procreativã, astfel încât rezectia nodulilor este realizatã la nivelul limitei periferice a leziunilor, cu obiectivul principal de a prezerva structurile anatomice indemne si a limita riscul aderentelor postoperatorii. În ciuda aspectelor foarte diferite ale endometriozei de la o pacienta la alta, strategia chirurgicalã este bine standardizatã.
Echipa chirurgicalã este constituitã dintr-un chirurg ginecolog si un chirurg digestiv, cãrora li se adaugã ajutoarele (în cazul nostru un al doilea chirurg ginecolog sau un rezident de ginecologie si asistenta instrumentarã). Interventia este realizatã de cãtre chirurgul ginecolog pânã la timpul operator al rezectiei si anastomozei rectale, moment în care chirurgul digestiv preia conducerea operatiei. Chirurgul ginecolog utilizeazã 4 trocare (unul ombilical, unul subombilical median la 8 cm sub ombilic si douã plasate în cele douã fose iliace). Chirugul digestiv utilizeazã si un trocar suplimentar de 12 mm destinat pensei EndoGIA, plasat în punctul ales în prealabil pentru o eventualã ileostomie postoperatorie (în general la nivelul ombilicului, 5-6 cm lateral dreapta).
Timpul operator ginecologic
Interventia debuteazã cu identificarea tuturor leziunilor subperitoneale, peritoneale si ovariene. Nodulii de endometriozã rectalã sunt recunoscuti dupã retractia ligamentelor uterosacrate cu care vin în contact si raportul intim între fata posterioarã a uterului si cea anterioarã a rectului, la care aderã uneori cele douã ovare (Fig. 1). Localizãrile ovariene sunt abordate prin adeziolizã urmatã de chistectomii intraperitoneale, iar cele peritoneale prin rezectie sau distrugere prin coagulare cu curent bipolar.
Abordul nodulului rectal debuteazã prin disectia ureterelor în portiunea retroligamentarã, în scopul de a evita sectionarea lor accidentalã în timpul operator urmãtor.
Limitele laterale si profunde ale nodulului nu pot fi identificate de la început când doar "vârful icebergului" este vizibil prin transparenta peritoneului. În consecintã, disectia debuteazã la distantã, la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, la nivelul spatiilor de coalescentã fiziologice delimitate pe de o parte între fetele laterale ale rectului si ligamentele uterosacrate, respectiv între aceste ligamente si uretere (Fig. 2). Disectia este facilitatã de infiltrarea subperitonealã a gazului insuflat si este continuatã în directie anterioarã într-un plan practic avascular, pânã ce limitele laterale ale nodulului sunt atinse. Apoi disectia este dirijatã în sens caudal, în profunzimea spatiului rectovaginal, pânã la contactul cu muschii ridicãtori anali. Limita inferioarã a nodulului este astfel depãsitã si pasajul prin spatiul rectovaginal subiacent indemn se poate face fãrã dificultate de la un muschi ridicãtor anal la cel contralateral.
În acest moment nodulul rãmâne atasat pe de o parte la fata posterioarã a vaginului, colului si eventual a istmului uterin, respectiv la fata anterioarã a rectului. Este deci posibilã sectionarea sa într-un plan frontal, permitând detasarea rectului de structurile anatomice genitale. În continuare, dupã degajarea posterioarã a rectului partea anterioarã a nodulului este rezecatã împreunã cu segmentele invadate ale vaginului, colului si istmului uterin. Sectiunea este realizatã de obicei cu curent mono-polar (mod sectiune, 70 watt) sau cu ajutorul sistemului Ultracision cu ultrasunete (Ethicon, Johnson and Johnson). Deschiderea vaginului este refãcutã printr-o suturã de tip surjet cu fir resorbabil, pe cale laparoscopicã sau vaginalã.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Timpul operator digestiv
Inspectia rectului permite aprecierea extinderii pãrtii posterioare a nodulului. Abordul laparoscopic nu permite palparea directã a peretelui rectal, deci gradul infiltrãrii este apreciat prin evaluarea diametrului leziunii rectale si retractia peretelui rectal adiacent sau prin tuseu rectal. Chirurgul digestiv se integreazã în echipa operatorie si va aprecia dacã o rezectie losangicã a peretelui rectal invadat urmatã de sutura transversalã a plãgii rectale permite exereza completã a leziunii si nu expune la riscul de stenozã rectalã. În cazul în care rezectia losangicã este indicatã, ea este practicatã cu ajutorul foarfecelor laparoscopice, iar sutura este realizatã pe cale laparoscopicã cu un fir resorbabil (în cazul nostru cu PDS 5/0 sau Vicryl 3/0).
În cazul în care mãrimea leziunii nu permite o rezectie losangicã, rectul este preparat pentru o rezectie segmentarã. Mezorectul este sectionat iar arterele rectale superioare sunt coagulate si sectionate. Colonul sigmoid si descendent sunt decolate pânã deasupra unghiului stâng, permitând mobilizarea în vederea anastomozei, fãrã tensiune. Arterele rectale medii sunt în general coagulate si sectionate iar tesutul adipos perirectal este disecat pânã la 2 cm distal de limita inferioarã a leziunii. Sectionarea rectalã distalã este realizatã cu ajutorul unei pense EndoGIA, care este introdusã intraabdominal printr-un trocar de 12 mm suplimentar plasat la nivelul punctului ales pentru viitoarea ileostomie (Fig. 3). Orificiul de trocar este lãrgit si rectul este exteriorizat din abdomen. Palparea leziunii permite alegerea limitei superioare a rezectiei rectale. Piesa distalã a pensei PCEA 28 este introdusã în colon si exteriorizatã la nivelul teniei anterioare, dupã care colonul este închis cu ajutorul pensei EndoGIA sau prin suturã manualã. Colonul este reintrodus în abdomen (Fig. 4) iar pensa PCEA 28 este plasatã intrarectal. Anastomoza se realizeazã fãrã dificultãti, cu conditia ca mobilizarea colonului sigmoid si descendent sã fie suficientã iar colonul sã nu fie torsionat. Etanseitatea anastomozei este verificatã prin instilarea de albastru de metil intrarectal.
O epiploonoplastie este realizatã sistematic pentru a evita riscul unei fistule rectovaginale. De la caz la caz, în functie de starea inflamatorie initialã a pelvisului sau de dificultãtile operatorii, o ileostomie de protectie pe baghetã este realizatã în finalul interventiei si este pãstratã pentru o duratã variabilã de la 10 zile la 8 sãptãmâni. Restabilirea continuitãtii digestive este practicatã prin abordul limitat în jurul orificiului de stomie, dupã realizarea prealabilã a unei opacifieri digestive care verificã etanseitatea anastomozei.

Material si metodã
Studiul nostru retrospectiv include pacientele cu leziuni de endometriozã rectalã care au beneficiat de rezectii rectale losangice sau segmentare în Clinica Ginecologie - Obstetricã a Spitalului Universitar din Rouen între martie 2005 si decembrie 2006. Datele referitoare la caracteristicile demografice si manifestãrile clinice ale endometriozei au fost culese din dosarele medicale si din chestionarele standardizate distribuite pacientelor la prima consultatie în clinicã. Datele referitoare la examenele paraclinice, derularea interventiei si evolutia postoperatorie imediatã au fost colectate din protocoalele operatorii si dosarele medicale. Datoritã intervalului postoperator scurt (1-20 luni), pacientele nu au fost recontactate în mod sistematic pentru o cuantifiere exactã a simptomelor dureroase, ci au fost luate în calcul doar senzatia subiectivã de disparitie, ameliorare sau persistentã a simptomelor dureroase precum si gradul de satisfactie exprimate la prima sau a doua consultatie postoperatorie. Scopul studiului este limitat la prezentarea fezabilitãtii chirurgiei endometriozei rectale si rezultatele imediate în termeni de ameliorare a simptomelor si complicatii postoperatorii.

Rezultate
Într-o perioadã de 22 de luni, 49 de paciente prezentând leziuni de endometriozã profundã au fost operate în Clinica Ginecologie-Obstetricã din Rouen. În 16 cazuri endometrioza profundã prezenta o invazie rectalã care a necesitat un gest de chirurgie digestivã. Pacientele au fost consultate initial de sase medici diferiti din clinicã, iar interventiile au fost realizate de doi dintre chirurgii ginecologi seniori ai unitãtii (HR si BR), secondati de medicii consultanti ai pacientelor.
Principalele caracteristici ale pacientelor sunt prezentate în tabelul 1. Vârsta medie a pacientelor a fost de 35,9 ± 6,5 ani, cea mai tânãrã pacientã având 25 de ani. Toate pacientele prezentau cel putin un simptom dureros sever. Dispareunia a fost prezentã la 11 din cele 12 femei care aveau raporturi sexuale regulate. Simptomele digestive caracteristice (diaree, constipatie, rectoragii, ocluzie intestinalã) au fost prezente în 12 cazuri, restul de 4 paciente prezentând dureri abdominale mai putin sistematizate. Nodulul rectal a fost palpat în 15 cazuri, una din paciente, virgo intacta, neputând fi examinatã. În toate cazurile pacientele considerau calitatea vietii suficient de alteratã pentru a-si asuma riscul unei interventii dificile si cu un risc deloc neglijabil de complicatii.
Endometrioza avea în doar 3 cazuri localizare unicã, exclusiv la nivelul spatiului rectovaginal si rectului. Localizãrile asociate (ovariene, peritoneale, vezicale) au fost identificate în majoritatea cazurilor la examenul RMN, ceea ce a permis anticiparea unei operatii de lungã duratã si organizarea adecvatã a echipei chirurgicale. În 14 cazuri examenul RMN interpretat de medicul radiolog referent (NMP) a suspectat atingerea rectalã (87%), confirmatã în toate cazurile prin ecografie endorectalã realizatã de un medic gastroenterolog experimentat (PH). Localizãrile la nivelul intestinului subtire (localizãri multiple de tip miliar, pacienta n° 10) si cele diafragmatice (examenul era limitat la etajul submezocolic (n° 1, 10) nu au fost identificate preoperator. Cele douã cazuri de endometriozã vezicalã au fost diagnosticate cu certitudine la examenul RMN (n° 6 si 8) si ulterior prin cistoscopie.
Tratamentul chirurgical a fost în toate cazurile precedat de 1-3 luni de tratament medical prin Enantone 11,25 mg (leuprolid acetat, Takeda, Franta) asociat cu o add-back terapie cu Livial (tibolon, Organon, Olanda).
Timpul operator ginecologic a fost realizat pe cale laparoscopicã în 13 cazuri. Laparotomia a fost preferatã în 3 situatii: antecedente recente de laparotomie pentru o colectomie de tip Hartmann (n°12) si suspiciune de localizãri digestive multiple la douã paciente de peste 40 de ani (n°8 si 13). În douã cazuri chirurgul ginecolog a realizat o conversie la laparotomie motivatã de dificultatea disectiei ureterale în contextul unor leziuni extinse. În cazul celorlalte 11 paciente, timpul operator ginecologic a fost realizat în întregime pe cale laparoscopicã (tabel 2). Interventiile au fost realizate de doar doi chirurgi ginecologi: HR (n°1-12, 15 si 16) si BR (n°13 si 14).
Timpul operator digestiv a fost realizat pe cale laparoscopicã în 7 situatii, iar în cazul pacientei n° 15 o conversie la laparotomie a fost practicatã din cauza absentei etanseitãtii anastomozei colorectale. În doar 4 cazuri laparotomia a fost calea de abord preferatã de chirurgul digestiv, în restul de 5 cazuri laparotomia fusese deja practicatã de ginecolog. Nouã paciente au beneficiat de o stomie temporarã în scopul de a proteja o anastomozã consideratã fragilã. Restabilirea continuitãtii a fost realizatã dupã un interval variabil, de la 10 zile la 8 sãptãmâni. Timpul digestiv a fost realizat de sase chirurgi diferiti, dar în aproape jumãtate din cazuri a fost implicat acelasi specialist (JJT, n°1, 2, 4-7, 8).
Dificultãti peroperatorii notabile au fost înregistrate în cele trei cazuri în care conversia a fost necesarã, dar si în cazul n°12 unde endometrioza era deosebit de extinsã si pacienta suferise trei laparotomii realizate trei luni mai devreme (pacienta prezentase o necrozã ischemicã a colonului prin ocluzie rectalã, necesitând o colectomie de tip Hartmann, urmatã de douã reinterventii pentru necrozã secundarã de colon).
Examenul anatomopatologic a confirmat leziunile de endometriozã rectalã în toate cele 16 cazuri.
Complicatii postoperatorii au fost înregistrate în 5 cazuri: douã stenoze anastomotice, douã complicatii infectioase si o atonie vezicalã. În cazul pacientei n°6, fistula anastomoticã a survenit la 8 sãptãmâni dupã interventie si la 6 sãptãmâni dupã restabilirea continuitãtii digestive si a necesitat o nouã ileostomie pentru 8 sãptãmâni. Nici o fistulã macroscopicã nu a fost identificatã intraoperator, respectiv postoperator prin opacificare rectalã si rectoscopie.
Mediana duratei interventiilor a fost de 6 ore si 30 min si a depins în primul rând de numãrul leziunilor de endometriozã prezente. Pacientele 2 si 4 prezentau localizãri rectale unice si interventiile au durat în acest caz 5 ore. Durata cea mai mare a operatiei s-a înregistrat în cazul pacientei n°15 (9 ore) si a fost în parte datorat celor 90 de minute suplimentare necesare conversiei la laparotomie. Toate pacientele au beneficiat de o exerezã completã a leziunilor macroscopice de endometriozã.
Tratamentul cu Enantone si Livial a fost prelungit pentru încã 3 luni postoperator, dupã care a fost administrat un tratament hormonal cu contraceptive orale monofazice în regim continuu, progestative sau sterilet Mirena. Scopul tratamentului hormonal a fost obtinerea unei amenoreei prelungite, care a permis disparitia dismenoreei în toate cazurile. Dispareunia a dispãrut sau a fost amelioratã semnificativ în cazul celor 9 paciente care au avut raporturi sexuale în perioada postoperatorie. Durerile digestive au dispãrut în 14 cazuri, exceptie fãcând cele 2 paciente care au necesitat dilatãri endoscopice ale anastomozelor. Nici o pacientã nu regretã alegerea tratamentului operator. Pacienta n° 11 a obtinut o sarcinã la 8 luni dupã interventie si la 2 luni de la încetarea tratamentului hormonal post-operator. Pacienta n° 10 este programatã pentru fertilizare in vitro datoritã unei obstructii tubare bilaterale, existentã deja înaintea operatiei.

Discutii
Seria de cazuri prezentatã ilustreazã faptul cã rezectia macroscopic completã a endometriozei rectale este posibilã, prin laparotomie sau laparoscopie, chiar si în cazurile cele mai grave, cu conditia unui bilant precis preoperator si a unei echipe multidisciplinare care combinã competentele de chirurgie ginecologicã cu cele de chirurgie digestivã sau urologicã (1, 3 - 6). Aceastã interventie chirurgicalã trebuie propusã în toate cazurile în care endometrioza profundã este responsabilã de alterarea severã a calitãtii vietii (1) sau în cele în care existã riscul unei ocluzii intestinale (precum în cazul pacientelor n°5 si 12) (8).
Chirurgia endometriozei profunde a fost revolutionatã de dezvoltarea tehnicilor de laparscopie avansatã. În ciuda faptului cã nu existã în momentul de fatã nici un studiu randomizat care sã confirme superioritatea laparoscopiei fatã de laparotomie, este evident cã aceastã cale de abord oferã avantage în ceea ce priveste diagnosticul leziunilor de endometriozã peritonealã si diafragmaticã asociate, disectia profundã a spatiului rectovaginal pânã la planul muschilor ridicãtori anali, identificarea fibrelor nervilor pelvieni care trebuie respectate (nerve-sparing) si ale limitelor anfractuoase ale nodulilor de endometriozã (12). Durata lungã a acestui tip de interventie necesitã nu doar însusirea prealabilã a tehnicii laparoscopice dar si cunoasterea principiilor de ergonomie peroperatorie, de pregãtire preoperatorie si instalare a pacientelor pe masa operatorie, o dotare tehnicã performantã si disponibilitatea unei echipe multidisciplinare reunind chirurgi ginecologi, digestivi si urologi (3-6).
În decizia unei chirurgii radicale a endometriozei rectale raportul beneficiu postoperator / risc chirurgical trebuie evaluat de la caz la caz (1). Pertinenta acestei evaluãri depinde de experienta chirurgului si de capacitatea sa de a anticipa dificultãtile legate de gestul chirurgical. Aceste riscuri trebuie discutate în prealabil cu pacienta si acceptate de ea si anturajul sãu. Este inacceptabilã practicarea unei cistectomii partiale, a unei rezectii rectale sau ureterale fãrã ca aceste acte chirugicale sã fi fost anticipate în urma bilantului preoperator si prezentate în mod clar pacientei. Este în egalã mãsurã inacceptabilã o rezectie a leziunilor peritoneale sau ovariene si lãsarea pe loc a unei leziuni rectale sub pretextul cã pacienta n-a fost în prealabil prevenitã. Aceste considerente subliniazã rolul bilantului preoperator amãnuntit care trebuie sã preceadã programarea unei interventii de o asemenea anvergurã, în care rata complicatiilor postoperatorii poate atinge 15% (9).
Rezectia completã a leziunilor de endometriozã trebuie realizatã, pe cât posibil, într-o singurã interventie operatorie (1). Rezectiile incomplete oferã o ameliorare incompletã si tranzitorie a simptomelor dureroase, ceea ce echivaleazã cu un adevarat insucces în cazul unei interventii cu caracter functional justificatã tocmai de existenta acestor dureri. Rezectiile incomplete sunt de cele mai multe ori urmate de reinterventii (3, 13), care sunt mai dificile decât interventia initialã, în principal din cauza aderentelor si fibrozei post-operatorii si sunt responsabile de un procent mai important de complicatii (14). În anumite situatii (absenta informãrii prealabile a pacientei în ceea ce priveste necesitatea unei rezectii digestive sau indisponibilitatea unui chirurg digestiv) chirurgul este pus în imposibilitatea de a realiza o rezectie radicalã într-o singurã operatie. În aceste cazuri chirurgul ginecolog trebuie sã ia o decizie înteleaptã: aceea de a reprograma interventia în conditii mai favorabile, fãrã a modifica - printr-o interventie incompletã - si mai mult arhitectura pelvisului. În aceste cazuri disectia spatiilor subperitoneale, sectionarea ligamentelor uterosacrate, anexectomiile sau histerectomiile sunt gesturi care trebuie proscrise cãci realizarea lor ar creste dificultatea interventiei ulterioare (1, 14).
În ceea ce priveste tipul de rezectie rectalã, nu existã în acest moment nici un studiu randomizat care sã compare eficacitatea pe termen lung a rezectiei losangice cu cea a rezectiei segmentare. Este cunoscut faptul cã rezectia losangicã este incompletã din punct de vedere microscopic în 40% din cazuri (15), dar nu existã nici o dovadã în favoarea demonstrãrii unor recidive originare din leziunile microscopice restante. În cazul pacientei n°5, în ciuda rezectiei a 12 cm de tub digestiv, examenul histopatologic a evidentiat leziuni microscopice de endometriozã la nivelul limitei superioare a segmentului rezecat. În asteptarea acestui studiu randomizat chirurgii aleg tipul de rezectie în functie de convingerile lor personale, de experienta chirurgicalã, de extinderea leziunii si de posibilitatea de a repara peretele rectal fãrã a creea o stenozã rectalã postoperatorie.
Practica chirurgiei endometriozei rectale implicã si posibilitatea tratãrii eventualelor complicatii postoperatorii. Rata complicatiilor este importantã (circa 15%) (9), cu atât mai mult cu cât este vorba de o chirurgie functionalã si include: fistulele si stenozele anastomozei digestive, fistulele ureterale, atoniile vezicale datorate denervãrii accidentale a vezicii sau durerile pelviene postoperatorii (9). Colaborarea în cadrul echipei multidisciplinare este indispensabilã pentru tratarea rapidã a complicatiilor prin realizarea de stomii digestive, reimplantãri ureterale în vezica psoicã sau drenaje urinare prin sonde ureterale. Gestionarea adecvatã a complicatiilor implicã si participarea medicilor gastro-enterologi, a infirmierelor stomaterapeute, a kinesitera-peutilor sau a psihologilor (1).
Descoperirea accidentalã a unui nodul de endometriozã profundã în timpul unui examen clinic, radiologic sau al unei laparoscopii realizate pentru altã indicatie nu implicã automat o indicatie de rezectie chirurgicalã. Anamneza amãnuntitã trebuie sã evalueze existenta unor simptome dureroase înainte de a propune pacientei un act operator. Pacientele care în ciuda prezentei unor leziuni rectale sunt perfect asimptomatice pot beneficia de o simplã supraveghere, cãci riscul de evolutie al acestor leziuni pare relativ scãzut: 9,7% la 6 ani (16).
Având în vedere datele existente cu privire la strategia si complicatiile chirurgiei endometriozei rectale, o concluzie poate fi formulatã: în interesul pacientelor leziunile de endometriozã profundã trebuie diagnosticate si operate înainte de invazia peretelui rectal. Experienta proprie si cea a altor echipe aratã cã rezectia unui nodul de endometriozã profundã a spatiului rectovaginal si a peretelui vaginal posterior este o chirurgie în mod cert dificilã, dar cu o morbiditate scãzutã, o tolerantã bunã si cu rezultate favorabile în peste 60% la cinci ani (2). Endometrioza profundã este o patologie evolutivã iar stadiile avansate provin inevitabil din agravarea stadiilor inferioare, astfel încât "nimeni nu se naste cu o endometriozã stadiul 4" (17). Sarcina de a diagnostica precoce endometrioza profundã revine medicilor ginecologi din cabinetele de consultatie din ambulator si medicilor de familie, care sunt primii interlocutori ai femeilor care se plâng de dureri menstruale si de dispareunie. Totusi, ameliorarea calitãtii diagnosticului în populatia generalã si orientarea pacientelor spre echipele chirurgicale experimentate necesitã mai întâi un demers din partea chirurgilor membri ai acestor echipe, prin organizarea de reuniuni de informare si conferinte destinate medicilor ginecologi si de familie, în care sunt prezentate si analizate tabloul clinic, mijloacele de diagnostic si tratamentele adecvate ale endometriozei profunde.

Concluzii
Chirurgia endometriozei profunde rectale poate fi realizatã cu succes pe cale laparoscopicã. Bilantul preoperator amãnuntit este indispensabil pentru informarea pacientelor, programarea adecvatã a interventiei si constituirea unei echipe multidisciplinare. Rezervatã pacientelor care prezintã simptome dureroase severe, chirurgia endometriozei rectale permite ameliorarea simptomelor în marea majoritate a cazurilor. La recomandarea acestei chirurgii trebuie luatã în calcul posibilitatea complicatiilor postoperatorii, în cazul fiecãrei paciente fiind necesarã o estimare prealabilã a raportului beneficiu / risc individual.

Bibliografie
1. Roman H, Puscasiu L. - Tratamentul endometriozei dureroase. Recomandãri pentru practica clinicã. Chirurgia 2007; In press.
2. Angioni, S., Peiretti, M., Zirone, M., Palomba, M., Mais, V., Gomel, V., Melis, G.B. - Laparoscopic excision of posterior vaginal fornix in the treatment of patients with deep endometriosis without rectum involvement: surgical treatment and long-term follow-up. Hum. Reprod., 2006, 21:1629.
3. Varol, N., Maher, .P, Healey, M., Woods, R., Wood, C., Hill, D., Lolatgis, N., Tsaltas, J. - Rectal surgery for endometriosis--should we be aggressive? J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2003, 10:182.
4. Duepree, H.J., Senagore, A.J., Delaney, C.P., Marcello, P.W., Brady, K.M., Falcone, T. - Laparoscopic resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid involvement. J. Am. Coll. Surg., 2002, 195:754.
5. Redwine, D.B., Wright, J.T. - Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril, 2001, 76:358.
6. Langebrekke, A., Istre, O., Busund, B., Johannessen, H.O., Qvigstad, E. - Endoscopic treatment of deep infiltrating endometriosis (DIE) involving the bladder and rectosigmoid colon. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2006, 85:712.
7. PANEL, P., RENOUVEL, F. - Prise en charge de l'endo-métriose: évaluation clinique et biologique. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2007, 36:119.
8. Roman, H., Frederich, L., Khalil, H., Marouteau-Pasquier, N., Hochain, P., Marpeau, L. - La traitement de l'endometriose par la grossesse: un pari risqué. Gynecol. Obstet. Fertil., 2007, 35:38.
9. Dubernard, G., Piketty, M., Rouzier, R., Houry, S., Bazot, M., Darai, E. - Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum. Reprod., 2006, 21:1243.
10. Bazot, M., Darai, E., Hourani, R., Thomassin, I., Cortez, A., Uzan, S., NOEL-BUY, J. - Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnostic and prediction of extension of disease. Radiology, 2004, 232:379.
11. Fedele, L., Bianchi, S., Portuese, A., Borruto, F., Dorta, M. - Transrectal ultrasonography in the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet. Gynecol., 1998, 91:444.
12. Possover, M., Quakernack, J., Chiantera, V. -The LANN technique to reduce postoperative functional morbidity in laparoscopic radical pelvic surgery. J. Am. Coll. Surg., 2005, 201:913.
13. Vignali, M., Bianchi, S., Candiani, M., Spadaccini, G., Oggioni, G., Busacca, M. - Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence. J. Minimal Invasive Gynecol., 2005, 12:508.
14. Mage, G., Canis, M. - Chirurgiens: pitié pour les femmes atteintes d'endométriose! Gynecol. Obstet. Fertil., 2006, 34:1.
15. Remorgida, V., Ragni, N., Ferrero, S., Anserini, P., Torelli, P., Fulcheri, E. - How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum. Reprod., 2005, 20:2317.
16. Fedele, L., Bianchi, S., Zanconato, G., Raffaelli, R., Berlanda, N. - Is rectovaginal endometriosis a progressive disease? Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191:1539.
17. Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. - Surgical management of endometriosis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol., 2004, 18:329.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021