Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tumorã Krukenberg secundarã unui adenocarcinom al veziculei biliare
St. C. Chicos, A. Beznea, Gica Rumina Chebac, Maria Ceausu, M. Ceausu (Chirurgia, 102 (4): 481-485)

Introducere
Carcinoamele secundare de ovar descrise pentru prima datã de Friederich Krukenberg sunt metastaze ovariene ale unui epiteliom glandular digestiv. Tumora Krukenberg este o tumorã rarã, de ordinul a 1-2% din tumorile ovariene care a suscitat mereu curiozitatea (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Delannoy si Verhaeghe (7) au lãrgit aceastã definitie prima datã la toate metastazele ovariene uni sau bilaterale a cãror origine este un epiteliom glandular.
Orice tumorã malignã poate sã dea metastaze în ovar, dar cel mai frecvent dau cele digestive. (8)
Tumorile secundare ale ovarului se împart în douã grupe:
1. Tumori în care leziunea primarã se gãseste în tractul genital (9).
2. Metastaze în ovar, cu punct de plecare în organe extragenitale (10). În aproape douã treimi din metastazele de origine digestivã, leziunea primarã se gãseste în colonul sigmoid (11, 12), iar o treime sunt metastaze ale unui cancer gastric (13, 14, 15).
Existã posibilitatea aparitiei unor metastaze în ovar, indiferent de localizarea tumorii primare (sân, tiroidã, rinichi, suprarenale, veziculã biliarã). (16, 17)
Tumorile secundare ovariene se caracterizeazã prin urmãtoarele trãsãturi: ambele ovare sunt afectate, dimensiunile tumorilor sunt inegale iar structura histopatologicã este identicã (18). Majoritatea tumorilor secundare apar în ovarul functional provocând o intensã reactie tecaluteinicã în stromã, cu efecte estrogenice sau androgenice.
Interactiunea reciprocã dintre tumorã si stroma ovarianã determinã o structurã cu totul particularã care nu seamãnã cu metastazele în alte organe ale tumorilor digestive. Krukenberg a descris primul aceastã tumorã în 1896, descrierea sa rãmânând clasicã. (19)

Prezentarea cazului
Bolnava E.T., 62 ani, sex feminin, mediu urban, pensionarã, se transferã din serviciul Boli interne (F.O.13849/834) în serviciul Chirurgie I cu diagnosticul de tumorã ovarianã, ascitã, pleurezie dreaptã.
S-a internat în serviciul boli interne pentru mãrirea de volum a abdomenului prin ascitã, scãdere în greutate aproximativ 5-6 kg într-o lunã, metroragii si astenie apãrute de aproximativ o lunã.
Din antecedentele personale mentionãm:
- APF menopauza fiziologicã la 50 de ani, IIIG, IIP;
- APP · pleurezie dreaptã - februarie 2004 pentru care a fost internatã în Spitalul de pneumoftiziologie,
· suspiciune ciroza hepaticã decompensatã vascular - martie 2004,
· litiazã vezicularã - 2004;
Examenul clinic pune în evidentã un abdomen mãrit de volum cu matitate deplasabilã pe flancuri, ficat la 2-3 cm sub rebord sensibil la palpare, splinã nepalpabilã. Examenul genital pune în evidentã o tumorã anexialã bilateralã.
Radiografia cord pulmon pune în evidentã cord cu configuratie aorticã, opacitate pulmonarã omogenã medio bazal drept ce urcã pânã la nivelul arcului costal II pe linia axilarã medie.
Ecografia: cantitate mare de lichid în pleura dreaptã; lamã finã de lichid în pleura stângã; cantitate moderatã spre mare de lichid în cavitatea peritonealã; ficat 78/148 mm caudat 30 mm macronodunular pseudonodular, relativ omogen, numeroase calcifieri dense de fibrocolestazã; vezicula biliarã destinsã, calcul de 16 mm, CBP liberã; la nivelul pelvisului, uter moderat mãrit de volum, poli-fibromatos; ovar drept nodular, ecodens, bine delimitat, ax 72 mm, cu zone neomogene necrotice; splina 80/42 mm.
Tomografia computerizatã torace + abdomen: cantitate mare de lichid în cavitatea pleuralã dreaptã; câmpuri pulmonare normale, mediastin inferior împins spre stânga; ficat omogen difuz; pancreas, splina, rinichi normale; cantitate moderatã spre mare de lichid în cavitatea peritonealã; uter retroversat cu structurã neomogenã; cranial uterului bilateral douã formatiuni macronodulare de 81 mm în dreapta si 60 mm în stânga cu structurã neomogenã, zone lichidiene central si periferic si travee groase neregulate hiperdense; concluzii - tumorã ovarianã bilateralã. (fig. 1, 2)
Probe biologice: HB 18 g%, Ht 54%; leucocite = 8800, NS = 70%, E= 2%, L = 24%, M=4%; VSH = 53 mm/ora; GPT = 38 u/l, GOT = 40 u/l; glicemia = 103 mg%; uree = 84 mg%, creatinina = 1,47 g%; ALP = 345 u/l.
Se practicã punctie pleuralã dreaptã si se evacueazã 1200 ml lichid serocitrin, dupã ce bolnava se transferã în sectia chirurgie.
Examenul citologic al lichidului pleural pune în evidentã: reactia Rivalta pozitivã, hipercelularitate, mezotelii, "inele cu pecete" si de tranzitie, limfocite. Se practicã în cursul spitalizãrii chiuretaj uterin hemostatic.
Cu diagnosticul de tumorã ovarianã bilateralã se intervine chirurgical cu anestezie generalã cu IOT (CO nr. 514 / 01.04.2004) prin laparotomie medianã puboxifoidianã si se constatã: piocolecistitã acutã plastronatã litiazicã (în observatie neo de veziculã biliarã), pancreatitã cronicã, tumorã ovarianã bilateralã, ascitã aproximativ 4 litri (ovarele tumorale inegale ca mãrime, cu suprafata regulatã). S-a practicat colecistectomie anterogradã, histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã, rezectie de mare epiploon, drenaj subhepatic si Douglas.
Examenul citologic al lichidului de ascitã pune în evidentã: hipercelularitate, mezotelii de tranzitie si "inele cu pecete", unele cu complexe discariotice, limfocite, hematii.
Examenul histopatologic la parafinã a evidentiat: tumorã Krukenberg ovarianã infiltrantã; adenocarcinom slab diferentiat al veziculei biliare cu componentã coloidã cu celule "în inel cu pecete" infiltrantã în musculoasã si seroasã; epiploon - tesut conjunctivo-adipos cu metastaze de adenocarcinom slab diferentiat cu componentã coloidã; uter - adenomiozã uterinã; col cu cervicitã cronicã nespecificã.
Postoperator evolutie favorabilã cu externarea bolnavei la 15 zile de la interventie.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Discutii
Facem aceastã prezentare de caz deoarece prezintã douã elemente de raritate:
1. raritatea adenocarcinomului de veziculã biliarã cu celule cu "inel cu pecete"; (fig. 3)
2. tumora Krukenberg cu punct de plecare adenocarcinom al veziculei biliare (20, 21). (fig. 4)
În practica sectiei noastre de chirurgie suntem la al 5-lea caz de tumorã Krukenberg dintre care una cu punct de plecare gastric si 3 cu punct de plecare colonic.
Din punct de vedere al aspectului macroscopic, tumora este bilateralã în 80% din cazuri, iar în celelalte 20%, localizatã la ovarul drept. Cele douã tumori nu sunt de mãrime egalã, fiind de obicei mai mare tumora ovarului drept. Apare ca o masã solidã alba - gãlbuie, ovoidã sau sfericã, conservând forma generalã a ovarului. Suprafata sa este netedã, adesea bogat vascularizatã, planã sau cu boseluri voluminoase, neaderentã de organele vecine. Consistenta ei este fermã, pe alocuri se gãsesc zone chistice continând un lichid gelatinos. Este învelitã într-o capsulã groasã, formatã dintr-un tesut fibros, dens, sãrac în celule si bogat în colagen. Pe sectiune tumora are un aspect heterogen cu alternantã de zone albe, dure si zone gãlbui, moi, cu tesut spongios, gelatinos, chistic, hemoragic sau necrotic. În o treime din cazuri tumorile sunt însotite de lichid ascitic. (22, 23, 24)
Aspectul microscopic
Metastazele ovariene ale carcinoamelor digestive pot sã prezinte douã aspecte diferite:
1. carcinoame cu structura glandularã asemãnãtoare cu cea a tumorii primitive;
2. carcinoame cu celule mucipare izolate zise "în inel cu pecete".
Aspectul acestor celule este caracteristic: citoplasma - inelul - este redusã la o micã coroanã perifericã; nucleul - pecetea inelului - este unic, ovalar, cromofil, împins spre membrana celularã. Centrul celulei este sediul unei secretii mucoide mai mult sau mai putin abundente. Aceastã celulã se aseamãnã foarte mult cu celulele epiteliomului mucipar al stomacului, fiind o celulã secretoare de mucus de tip gastric sau intestinal.
În aceeasi tumorã se pot gãsi diferite tipuri arhitectonice. Celulele "în inel cu pecete" pot fi izolate sau grupate în grãmezi în mijlocul fibrelor conjunctive. În unele cazuri ele se pot grupa în acini producând cavitãti tubulare. De asemenea, se pot gãsi zone formate din plaje întinse de celule "în inel cu pecete".
Caracteristicã pentru aceste tumori este prezenta celulelor argentafine mici, lipsite de vacuole, cu numeroase granulatii argentoreductoare în citoplasmã (8).

Figura 4
Figura 5
Figura 6

Aspecte histochimice
Majoritatea tumorilor ovariene metastatice din stomac, colon, glandã mamarã, veziculã biliarã, sunt lipsite de activitatea fosfatazei alcaline. Deoarece neoplasmele ovariene primare au fosfatazã alcalinã, clasificarea unei tumori ca primarã sau metastaticã se poate face pe baza prezentei sau absentei acestei enzime (9, 25). În sprijinul diagnosticului tumorii Krukenberg este reactia PAS - pozitivã (fig. 5) si prezenta în centrul celulei “în inel cu pecete“ a unei picãturi voluminoase de mucus mucicarminofil (fig. 6) (8).
Modul de propagare a acestor tumori este încã discutat. Propagarea prin contiguitate este posibilã numai pentru unele tumori intestinale care vin în contact cu ovarul. Propagarea pe cale transperitonealã este infirmatã de faptul cã tumorã primitivã nu vine în contact cu cavitatea peritonealã, deoarece leziunile ovariene apar în centrul ovarului si nu pe suprafata sa externã. Predominantã leziunilor în regiunea centralã a ovarului, bilateralitatea lor si interesarea frecventã a trunchiurilor limfatice si a ganglionilor limfatici între stomac si ovar, vin în sprijinul diseminãrii pe cale limfaticã. Diseminarea sanguinã este, de asemenea, posibilã în unele cazuri. (1)
Rapiditatea evolutiei tumorii primitive adesea latente, dupã exereza tumorii metastatice este subliniatã de numerosi autori (26, 27, 28). Moartea survine în general în câteva luni dupã interventie, supravietuirile peste 6 luni fiind exceptionale. (29, 30)

Concluzii
1. Tumora Krukenberg secundarã unui adenocarcinom de veziculã biliarã este o entitate clinicã rar întâlnitã în practica chirurgicalã.
2. Tabloul clinic este cel al unui cancer de ovar cu sau fãrã ascitã.
3. Diagnosticul preoperator este dificil putând fi sugerat de ecografie sau tomografie computerizatã.
4. Diagnosticul de certitudine este pus de examenul histopatologic la parafinã.
5. Pleurezia paraneoplazicã se poate asocia manifestãrilor clinice.
6. Tratamentul este complex: chirurgical si citostatic. Se indicã efectuarea histerectomiei totale cu anexectomie bilateralã, chiar dacã metastazele par limitate macroscopic la un singur ovar. Se practicã de asemenea colecistectomia dacã intraoperator existã suspiciunea unui cancer de veziculã biliarã.

Bibliografie
1. BLUM, G.F., BURGER, J.P., RENAUD, R. - Une tumeur rare de l'ovaire: la tumeure de Krükenberg. À propos de 11 observations. J. Gynécol.-Obstét. Biol. Reprod., 1986, 15:73.
2. CHAHTANE, A., DEHAYNI, M., FERHATI, D., RHRAB, B., LAKHDAR, A., KAHARBACH, A., CHAOUI, A. - Tumeuers de Krükenberg. À propos de 9 observations. Revue de la littérature. Rev. Fr. Gynécol.-Obstét., 1993, 88:621.
3. MULLER, J., KIEFFER, P., SCEPI, P., HOPFNER, C., TAJMOUATI, T. - Tumeur de Krükenberg. À propos d'un cas. Revue de la littérature. J. Chir., 1987, 124:527.
4. SAVERY, L., LASSER, P., CASTAIGNE, D., MICHEL, G., BOGNEL, C. - Tumeur de Krükenberg: analyse d'une série de 28 observations. J. Chir. (Paris), 1996, 133:427.
5. WOODRUFF, J.D., NOVAK, E.R. - The Krükenberg tumor study of 48 cases from the ovarian tumor registry. Obstét. Gynécol., 1960, 15:351.
6. ZOUARI, M., GHORBEL, A., AMMOUS, A., REKIK, S. - Tumeur de Krükenberg: à propos d'un cas. La Tunisie Médicale, 1993, 71:5.
7. DELANNOY, E., VERHAEGHE, M., GAUTIER, P. - Le syndrome de Krükenberg. À propos de 6 observations personnelles inédites. Rev. Fr. Gynécol. - Obstét., 1951, 46:57.
8. MORARU, I., FADEI, L. - Tumorile ovarului - Orientãri în diagnostic, Ed. Academiei RSR, 1988.
9. JOSHI, V.V. - Primary Krükenberg tumour of ovary: review of literature and case report. Cancer, 1968, 22:1199.
10. LORIMER, G., REIGNER, B., RIVE, C., CRONIER, P. - Métastases ovariennes des cancers digestifs. Démarches diagnostiques et thérapeutiques. J. Chir., 1988, 12:699.
11. CRESPY, B., DELPERO, J.R., CARABALONA, B., SASTRE, B. - Métastases ovariennes des cancers colo-rectaux: 18 observations. Méd. Chir. Dig., 1986, 15:54.
12. HERRARA, L.O., LEDESMA, E.J., NATARAJAN, N., LOPEZ, G.E. - Metachronous ovarian metastases from adenocarcinoma of the colon and rectum. Diseases of colon and rectum, 1982, 154:531.
13. FALANDRY, L.I., LANCIEN, G., BAND, A., CUNVEN, Y., MPOUHO, L. - Métastases ovariennes du cancer gastrique: une localisation à ne pas méconnaître. Médecine et Armées, 1992, 20:687.
14. HUGUIER, M., HOURY, S., LACAINE, F. - Le cancer de l'estomac: où en sommes-nous? Gastro-entérol. Clin. Biol., 1982, 6:843.
15. IMBAUD, P., DURON, J.J., VALIDIRE, J. - Métastase ovarienne d'une tumeur carcinoïde de l'estomac. J. Chir. (Paris), 1988, 12:611.
16. BURGHELE, Th. - Patologie chirurgicalã, vol. 7. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1976.
17. PROCA, E. - Tratat de patologie chirurgicalã, vol. 7. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1983.
18. MORARU, I. - Anatomie Patologicã, vol. 3. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1980.
19. HOLTZ, F., HART, W.R. - Krükenberg tumor of the ovary. A clinicopathologic analysis of 27 cases. Cancer, 1982, 50:2438.
20. ANDRIEUX, F., PARACHE, P.M., ET FERY, M. - Un nouveau cas de tumeur Krükenberg révélant un cancer vésiculo-cholédocien. Chirurgie, 1972, 98:219.
21. LOIZON, G., DEIXONNE, B., PIGNODEL, CH. - Tumeur de Krükenberg d'origine biliaire. Méd. Chir. Dig., 1990, 19:470.
22. EL FASSI, M.J. - Tumeur de Krükenberg. Aspects cliniques et thérapeutiques (à propos de 9 cas), Thèse de Médecine Maroc, 1996, 1:53.
23. ATTIPOU, K., AYITE, A., NAPO-KOURA, G., ANOUKOUM, T., REDAH, D., ETEY, K., DOSSEH, E., TCHATAGBA, B., JAMES, K. - Tumeur de Krükenberg. À propos de 4 cas au chu de lome (Togo). Médecine d'Afrique Noire, 1996, 43:494.
24. BA SECK, A., KRAMI, H., MELIANI, K., MARZOUK, N., EL FARISSI, M., BENZZOUBEIR, N., FADLI, F., BENNANI, A. - Les tumeurs de Krükenberg. À propos de 7 observations. Médecine du Maghreb, 2001, 85:35.
25. BLANC, B., CORMURE, M., MARTIN, P.M., JOUVE, N.P., THOMAS, M., SERMENT, H. - Tumeur non endocrines de l'ovaire. Enc. Méd. Chir. Gynécologie, 1985, 11:680.
26. O'BRIEN, P.H., NEWTON, B.B., NETCALF, F.S., RITTENBURY, M.S. - Oophorectomy in women with carcinoma of colon and rectum. Surgery gynaecology obstetrics, 1981, 153:827.
27. RODIER, J.F., JANSER, J.C. - Métastases ovariennes des cancers colo-rectaux: place actuelle de l'ovariectomie bilatérale prophylactique. Ann. Chir., 1992, 46:427.
28. SÂRBU, P., CHIRICUtã, I., SETLACEC, D., PANDELE, A. - Chirurgia ginecologicã, vol. 2, Ed. Medicalã (Bucuresti), 1981.
29. EL MANSOURI, A., MOUMEN, M., LOUABLIA, A., EL FARES, F. - Tumeur de Krükenberg: un prognostic encore sombre à propos de 4 observations. J. Gynecol. Obstet. Biol-reprod., 1993, 22:497.
30. LOIZON, P., BRUNET, P., LAPEYRIE, H., RUDEL, P., THEVENOT, J. - Tumeur de Krükenberg. Un prognostic encore sombre. J. Chir. (Paris), 1989, 126:547.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021