Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Cancerul rectal - între rezectie si amputatie. Decalogul chirurgului
N. Angelescu, E. Popa, T. Burcos, N. Jitea, M. Angelescu
Cancerul ano-rectal reprezintã o trecere în revistã a posibilitãtilor terapeutice actuale ca urmare a multiplelor metode de care poate beneficia, mergand de la radioterapia cu energii înalte, la diverse tipuri de rezectii cu anastomoze, panã la amputatie cu colostomie. Explozia informationalã din ultimul deceniu ca urmare a perfectionãrii tehnicilor chirurgicale si a îmbunãtãtirii protocoalelor terapeutice pentru diverse forme si stadii ale bolii, oferã chirurgului o gamã largã de posibilitãti în adoptarea atitudinii terapeutice.
Prezenta fisurii anale si a hemoroizilor, asociate cu lipsa tuseului rectal si un tratament simptomatic îndelungat fac, ca astfel de bolnavi, sã se prezinte în stadii avansate de boalã, ce obligã chirurgul la gesturi, de multe ori, mutilante (1, 2, 3).
Din 1826, cand Lisfranc a fãcut prima excizie tumoralã si mai ales, dupã ce cu 53 de ani mai tarziu (1879) Czerny face prima amputatie abdomino-perinealã (4), tratamentul cancerului ano-rectal a suscitat numeroase discutii. Dacã pentru localizãrile rectale superioare si inferioare, lucrurile sunt oarecum puse la punct în ceea ce priveste interventia operatorie, cele mai multe discutii le comportã localizãrile între 5-8 cm de la orificiul anal, unde atitudinea continuã sã fie eclecticã si unde îsi disputã prioritatea rezectia sau amputatia. Pentru astfel de localizãri, fiind obligati sã alegem între amputatie si diverse tipuri de rezectii dorim sã facem cateva consideratii pe baza unor argumente anatomice, oncologice si chirurgicale (5). Dacã în prezenta cancerului anal, lucrurile au rãmas oarecum stabile, el reprezentand 1-2% din cancerele colo-rectale (2), în ultima perioadã se observã o crestere a cancerului rectal datoritã, probabil, lipsei screening-ului la persoanele cu risc. De asemeni în ultima decadã, cancerul rectal se întalneste si la varste mai tinere, în proportie de 8% sub 40 de ani.
În SUA, cancerul ano-rectal reprezintã a doua localizare, dupã cancerul pulmonar, cu o frecventã de aproximativ 123.000 cazuri noi/an, în decada a 7-a a vietii, cancerul colonic fiind ceva mai frecvent, la femei fatã de cel rectal care este mai des întalnit la bãrbati (4).
La noi în tarã, cancerul rectal reprezintã aproxi-mativ 10% din tumorile maligne ale organismului si aproape 50% din cancerele intestinului gros, cu predominentã între 60-70 ani si cu o frecventã mai mare, la bãrbati (B/F = 9/5). In aproape 60% din cazuri, bolnavii nostri se prezintã în stadii avansate de boalã si cu complicatii ce obligã la o corectã alegere a indicatiei si tehnicii operatorii (5, 6).
Dupã cum se stie, între factorii cu risc de malignizare sunt incriminati: polipoza familialã (90%), polipii adenomatosi si vilosi (15%), rectocolita ulcero-hemoragicã cu evolutie îndelungatã (15 - 20%), limfogranulomatoza rectalã benignã si iradierea pelvinã, alãturi de o serie de factori alimentari, ereditari si socio-profesionali (1, 6, 7).
Prognosticul bolii rãmane rezervat, chiar în conditiile unor interventii cu vizã radicalã, datoritã agresivitãtii crescute a bolii si posibilitãtii de invazie loco-regionalã care, dupã unii autori, este în jur de 10% în primii 2 ani si de 20% la 10 ani, în stadiile avansate ajungand la 50-60% în primii 2 ani si la 70-80% în primii 4 ani de la interventia operatorie (8).
Radioterapia neoadjuvantã sau adjuvantã, poate steriliza tumori sub 5 cm, diametru, în 50 % din cazuri si în 20% peste 5 cm sau poate diminua volumul acestora. Ideal ar fi aplicarea radioterapiei intraoperatorii imediat dupã interventie care previne recidivele loco-regionale, panã la 90% din cazuri. Asocierea cu chimioterapia cu 5FU si vincristin obtine rezultate mai bune. Cancerul anal beneficiazã în multe cazuri de radioterapie cu energii înalte, fãrã a mai fi necesarã o interventie operatorie (2).
Din punct de vedere chirurgical, prin localizarea tumorii rectale la diverse distante de anus, prin evolutia rapidã cu metastazare precoce, prin agresivitatea crescutã ce produce extensie si invazie loco-regionalã si prin complicatiile potentiale în care ocluzia si hemoragia detin un rol important, cancerul rectal obligã la o atitudine terapeuticã energicã si complexã în care, actul chirurgical detine rolul major (9, 10, 11).
În raport de parametri de mai sus, de stadiul evolutiv al bolii stabilit printr-o completã exami-nare clinicã si explorare paraclinicã - în care ecografia endolumenalã, CT, RMI si markerii tumorali devin strict obligatorii - de starea generalã a bolnavului, de dotarea tehnicã a serviciului si de experienta echipei operatorii, chirurgul are de ales între rezectie cu restabilirea continuitãtii tractului digestiv si amputatie cu colostomie terminalã definitivã. În cazurile foarte avansate, cand nici una dintre metodele de mai sus, nu este posibilã datoritã invaziei pelvine "pelvis înghetat" sau carcinomatozei peritoneale asociate cu metastaze hepatice multiple, singura solutie rãmane amputatia de rect cu colostomie, urmatã de tratament adjuvant (9, 10, 12).
Ca atare, decizia operatorie va trebui sã aibã în vedere urmãtoarele situatii:
1. Localizarea tumorii se face în proportii, relativ egale, în cele 3 segmente ale rectului - superior, mijlociu si inferior - prezentandu-se sub formã vegetantã, ulceratã, infiltrantã sau mixtã dar mai ales în zona ampularã (48,8 - 75,4%) si cu precãdere (60%) in segmentul sãu inferior (poate fi palpatã la 6-8 cm de anus) (4, 5, 13, 14).
2. Fatã de circumferinta rectului, majoritatea tumorilor sunt localizate pe peretele rectal posterior, în raport direct cu hilul rectal, facilitand astfel, metastazarea precoce, pe cale portalã, invadand tesuturile si formatiunile perirectale care, în anumite situatii, nu se pot îndepãrta complet pentru a realiza o rezectie corectã oncologic. Considerãm cã si în astfel de cazuri, amputatia cu colostomie, asigurã o mai bunã sigurantã oncologicã (3, 4, 9, 15).
3. Extensia localã se face:
· longitudinal, invadand submucoasa pe o distantã de 2-4 cm caudal fatã de limitele inferioare ale tumorii. Dacã adãugam si limite de securitate (margini clare) de 3-4 cm, în urma manevrelor intraoperatorii se pot produce leziuni indirecte sau directe ale sfincterului anal, ce poate deveni incontinent. In astfel de situatii este de preferat un anus iliac pe care bolnavul îl poate accepta si îngriji;
· circumferential, cuprinzand aproximativ 1 din aceasta, în primele 6 luni de evolutie;
· în profunzime, cu invazia tuturor straturilor rectului, în 1,5 - 2 ani, cu posibilitatea de extindere la tesuturile si organele vecine;
· intralumenal favorizand recidivele post-operatorii pe segmentul inferior restant.
În aceste situatii, devine obligatorie excizia tumorii, cu pãstrarea unor margini clare, fãrã invazie tumoralã, evidentiate la examenul histo-patologic extemporaneu, prin sectiunea rectului la cel putin 4-5 cm sub marginea macroscopicã a tumorii si la 15-18 cm cranial împreunã cu îndepãrtarea tesutului celulo-adipos perirectal, în limite oncologice. În raport de dotarea serviciului si de experienta echipei operatorii, dacã rezectia rectalã cu vizã oncologicã este posibilã, continuitatea digestivã se poate realiza printr-o anastomozã colo-rectalã manualã sau mecanicã sau printr-o anastomozã colo-analã cu sau fãrã rezervor care, nu întotdeauna asigurã o bunã continentã si un confort acceptabil. În asemenea situatii, cand rezectia este dificilã, asa cum se întamplã cu tumori jos situate sau cand nu se pot exciza tesuturile perirectale invadate, amputatia urmatã de colostomie este solutia de ales, asigurand o mai bunã eficacitate tratamentului adjuvant (3, 8, 15).
4. Extensia, la distantã, se face pe cale limfaticã si portalã. Calea limfaticã a acestui segment are trei directii:
· una principalã, dea lungul vaselor rectale superioare, cu invadarea nodulilor rectali în 9-12 luni;
· alta accesorie, ce urmeazã vasele hemoroidale mijlocii si
· calea retrogradã, descrisã de Dimitrie Gerota, prin anastomozele retelei submucoase ale rectului ampular cu canalul anal si cu limfaticele organelor din jur, ajungand în ganglionii inghinali în 7-10% din cazuri (4,15,16,17).
Diseminarea preferentialã pe calea limfaticã accesorie si retrogradã creste ponderea ganglionilor pelvini invadati, panã la 34-43%, de multe ori ei rãmanand în forme subclinice, ducand la metastaze loco-regionale (13, 16, 22). Calea venoasã portalã duce la determinãri secundare hepatice. Pe langã limfadenectomia satelitã vaselor rectale, ce obligã la ridicarea corectã a mezorectului, în anumite situatii, chirurgul va fi obligat la extinderea limfadenectomiei, în fosele obturatorii, asa cum au preconizat Thoma Ionescu si T. Nasta si uneori la limfadenectomia inghinalã, în cazul tumorilor jos situate si a celor anale, ceea ce creste procentul de amputatii cu colostomie (3, 8, 15, 18).
5. Complicatiile bolii reprezentate de hemoragii (20,24%), ocluzii (60,2 - 68,9%), perforatie cu peritonitã (6,84 - 7,5%), supuratii perirectale (6,20 -6,73%) si invazia organelor vecine (16 - 18%) care impun rezectii partiale sau excizia acestora, asociate cu o stare generalã alteratã a bolnavului ridicã alte probleme de tehnicã chirurgicalã ce pot fi urmate de amputatie rectalã cu colostomie mai ales la bãtrani la care o interventie mai largã nu ar aduce nici un beneficiu, fãcand sã creascã morbiditatea si mortalitatea postoperatorie (4, 8, 9, 19, 21, 30, 31). Deoarece, aproape 2/3 din cancerele rectale se interneazã în stadii avansate de boalã, cu complicatii, invazie loco-regionalã carcinomatoza peritonealã si cu scãderea imunitãtii, este obligatorie o corectã evaluare a stadialitãtii bolii si adoptarea unei atitudini terapeutice si adaptarea unei atitudini terapeutice corespunzãtoare (8, 9, 13, 23, 24).
6. Recidivele loco-regionale ocupa un loc important, fiind apreciate între 4-35%, mai ales în cancerele local avansate (14, 25, 26, 27). Metastazarea pelvinã si perinealã este mai frecventã (4, 13, 18, 22, 26, 27, 28):
- dupã diverse tipuri de rezectie decat dupã amputatie;
- în cancerele nediferentiate (66,7%);
- în cele mucipare (13,5 - 46,5%);
- în invazia ganglionarã (46,15% în N1)
Desi radioterapia cu energii înalte pre- sau postoperator poate sã diminueze sau sa se întarzie aparitia acestora, nu se poate executa întotdeauna, iar uneori, în acest interval, pot apãrea metastaze la distantã, în asemenea situatii, considerãm cã rezectia se adreseazã cazurilor incipiente iar amputatia celor avansate.
7. La bolnavii scunzi, robusti, obezi, cu o conformatie îngustã a pelvisului sau cu mezosigmoid scurt si infiltrat este dificil de a realiza o rezectie corectã care sã asigure si o bunã vascularizatie a rectului restant. In asemenea situatii se impune amputatia cu colostomie (4, 8, 11, 12, 14, 15, 29).
8. Fortarea rezectiei din dorinta chirurgului de a fi "în pas cu moda" sau la insistentele bolnavului de a avea un tranzit pe cãi naturale, în pofida unor conditii anatomice, oncologice si tehnice necorespunzãtoare, se soldeazã, de multe ori, cu complicatii de tipul fistulelor anastomotice, necrozelor ischemice ale ansei coborate, recidivelor loco-regionale sau incontinentei anale. Acestea se datoreazã falsei impresii cã, dupã eliberarea rectului subperitoneal distanta între anus si limita inferioarã a tumorii apreciatã intraoperator se mãreste si se poate practica în limita de securitate oncologicã (4, 9, 15, 26).
Pe de altã parte, anastomoza colo-rectalã sau colo-analã într-o "zonã fierbinte oncologic" va putea fi invadatã de aparitia recidivelor pelvine ceea ce nu se întamplã în cazul amputatiei.
Complicatiile postoperatorii sunt mai frecvente dupã rezectii decat dupã amputatii (9, 29).
9. Grefele tumorale, pe rectul restant, ca urmare a imposibilitãtii de izolare a tumorii, jos situate, obligã la amputatie (8, 15, 25).
10. Supravietuirile la 5 ani, în cazul formelor avansate, par sa fie superioare în cazul amputatiilor (1, 15, 18, 27, 29, 34).
Partizanii rezectiei argumenteazã superioritatea tehnicii prin mentinerea conditiilor cat mai apropiate fiziologic. Beneficiul functional al pãstrãrii sfincterului se justificã numai cu conditia ca rezultatul oncologic al rezectiei sã fie echivalent cu cel al amputatiei rectale.
În fata unor astfel de situatii, chirurgul este dator sã evalueze corect si complet, fiecare bolnav si sã aleagã cea mai bunã metodã chirurgicalã, adaptatã fiecãrui caz, în parte.
Problema de bazã, este de mentinere sau nu a anusului, în circuitul digestiv, cu un impact psihic si social ridicat, pentru bolnav, colostomia fiind apreciatã (pe bunã dreptate), de acesta ca o mare infirmitate. Studii efectuate în acest sens pe diverse loturi de bolnavi colostomizati au arãtat modificãri de comportament si atitudine. Astfel, numai 64% dintre bolnavi si-au pãstrat apetitul, 78% se comportau normal în timpul transportului public, 60% au afirmat o igienã localã acceptabilã, 72% aveau o eliminare continuã a fecalelor si 81% au acuzat scãderea apetitului sexual (32, 33).
Întrucat nu toate serviciile chirurgicale, din tarã au posibilitãti tehnice corespunzãtoare, iar unele echipe operatorii nu au o experientã suficientã, în tratarea corectã, a unor astfel de bolnavi, credem cã, aceastã afectiune ar trebui tratatã în centre specializate, cu posibilitãti tehnice si cu echipe operatorii antrenate, ce pot efectua rezectii rectale corecte, din punct de vedere oncologic cu pãstrarea anusului, în continuitatea tractului digestiv în afara urgentelor.
Efectuatã corect si datoritã posibilitãtii procurãrii gratuite a aparatelor de contentie, colostomia terminalã oferã un control strict al evacuãrii continutului colonului, constituind o alternativã tehnicã, între siguranta oncologicã si gradul de confort al bolnavului.
Corectitudinea, în efectuarea unei colostomii, constã în respectarea unor tehnici, dupã cum urmeazã (5, 9, 11, 12, 15, 20, 36):
· pozitionarea ei, preoperator, în asa fel ca punga de contentie sã nu fie mobilizatã sau jenantã de vestimentatie. Locul de electie, este considerat, clasic, în centrul triunghiului dintre ombilic, spina iliacã antero- superioarã si spina pubelui. Este de preferat ca ansa colicã sã fie trecutã prin teaca dreptului abdominal de partea stangã, la marginea lui lateralã, fixatã la marginile tecii si scoasã subperitoneal, ceea ce îi conferã si oarecare contentie. Schmidt si Bruch recomandã fixarea unui grefon de muschi neted colic în jurul ansei, sub orificiul de colostomie (cit. de 37);
· colostomia definitivã trebuie sã fie terminalã pentru a asigura o mai bunã aplicare a pungii de contentie;
· asigurarea unei bune vascularizatii a ansei de colostomie si a unei lungimi corespunzãtoare (6-8 cm în afara tegumentului), pentru a evita necroza si retractia;
· maturarea (deschiderea colostomiei) se poate face, în aceiasi sedintã ceea ce permite o decomprimare mai rapidã a colonului si abdomenului;
· în cazul în care nu se poate efectua o colostomie terminalã, cu sau fãrã extirparea tumorii, se poate recurge la o colostomie în continuitate, pe un segment mobil al colonului cat mai aproape de tumoare (pentru a evita stagnarea continutului în ansa eferentã), exteriorizate la marginea dreptului abdominal pe o punte de piele (tehnica Audry), cu maturarea imediatã, pe segmentul cranial. Opiniem renuntarea la tehnica "pe baghetã" care nu asigurã o bunã aplicare si contentie a pungii.
Avantajele pe care le oferã amputatia de rect cu colostomie terminalã în cazul imposibilitãtii practicãrii unei rezectii, sunt reprezentate de (8, 9, 15, 18, 32,33):
· efectuarea unei interventii operatorii cat mai oncologice, cu îndepãrtarea tumorii, a tesutului celulo-adipos din jur si a invaziei limfoganglionare;
· cresterea eficacitãtii tratamentului adjuvant cu prevenirea recidivelor loco-regionale;
· un grad de confort acceptabil, pentru bolnav, cu ameliorarea calitãtii vietii si cu posibilitatea de integrare familialã si socio-profesionalã;
· cresterea sperantei de viatã a bolnavilor;
Dacã este corect executatã si dacã bolnavul este pregãtit psihic si instruit pentru îngrijirea colostomiei toate aceste avantaje, de mai sus, nu mai fac, din colostomie, o interventie mutilantã, cu instalarea depresiei si a marginalizãrii bolnavului, permitandu-i, acestuia sã execute o serie de activitãti curente cu un confort acceptabil cu cresterea calitãtii vietii si cu sperante de crestere a supravietuirii.
Pentru astfel de bolnavi, în unele tãri cu frecventã crescutã a cancerului rectal, ce impune colostomia, au fost organizate cluburi sau alte forme de întalnire ale colostomizatilor, sub îndrumarea unor cadre medicale, unde, acestia se pot întalni, schimba impresii si pãreri, ceea ce face sã le creascã moralul si încrederea în ei.
In clinica de chirurgie Coltea, in perioada 1984 - 2002 s-au internat 381 bolnavi cu cancere recto-sigmoidiene si anale la care am efectuat 171 de amputatii, 29 operatii Hartmann si 76 celiotomii urmate de colostomie. Bolnavii cu cancere anale au beneficiat de radioterapie cu energii înalte, în 5 din 8 cazuri.
Din cei 276 bolnavi cu colostomie, au fost urmãriti numai 172 bolnavi (62,31%). Din datele pe care le avem, bolnavii cu celiotomie si colostomie au decedat între 6-10 luni de la interventie. Bolnavii cu interventii paleative (55,8%) si cu tratament adjuvant au supravietuit între 16-24 luni iar cei operati cu vizã de radicalitate si cu tratament adjuvant, în raport de stadiul evolutiv al bolii au supravietuit între 5-17 ani.
Am prezentat aceste probleme nu în ideea de a limita tratamentul cancerului de rect numai la amputatie si de a dovedi superioritatea oncologicã a acesteia ci din dorinta ca fiecare chirurg care trateazã astfel de bolnavi sã evalueze cat mai obiectiv, chiar in stadii aparent incipiente sansele de supravietuire ale bolnavului, posibilitãtile tehnice ale serviciului si capacitãtile chirurgicale personale pentru a reporta principiul hipocratic "Primum non nocere".

Concluzii
1. Cancerul rectal, in afara urgentelor, trebuie sã fie operat în centre specializate, cu dotare tehnica corespunzãtoare si cu echipe operatorii specializate în acest domeniu.
2. Amputatia de rect cu colostomie terminalã reprezintã, în anumite situatii, o alternativã între siguranta oncologicã si confort.
3. Considerãm util ca bolnavii colostomizati sã fie urmãriti periodic, în cluburi sau alte forme organizatorice si îndrumati de cãtre cadre medicale specializate în acest domeniu.
4. Screening-ul persoanelor cu risc precum si tuseul rectal, obligatoriu la fiecare examinare, la persoane peste 40 ani, ar putea depista bolnavii, în stadii mai putin avansate, permitand cresterea numãrului de rezectii rectale .

Bibliografie

1. C.COPOTOIU - Tumorile rectale benigne si maligne - Tratat de patologie chirugicalã (sub red. N.Angelescu), Ed. Med. (Buc) 2001;
2. S.SCHWARTZ (sub red.) - Principles of Surgery - Ed. Me. Graw-Hill Book Company, 1993;
3. Oxford Textbook of Surgery, Oxford University Press, vol 1, NY, 1998;
4. Maingot`s Abdominal Operations, Appleton & Lange, 1998;
5. ANGELESCU N, JITEA N, BURCOS T, CONSTANTINESCU N, et all - Rezectie sau amputatie în cancerele rectale ampulare - Chirurgia (Buc.), 1992, 41, 2, p.33-37;
6. POPOVICI A, TONEA A - Cancerul rectal - în Chirurgie generalã, curs pentru studentii an IV si V (sub red. N.Angelescu, P.Andronescu), Ed.med. 2000;
7. FUNARIU G, PaRÃIAN I, GHEORGHIU S - Malignizarea polipilor colonici - Chirurgia, 1990, 39, 1, p.11-19;
8. ANGELESCU N, BURCOS T, JITEA N, STÃNILESCU S, FLOREA I - Strategie si tactica în tratamentul cancerului rectal local avansat - Chirurgia (Buc.), 2001, 96,1,p.15-22;
9. ANGELESCU N, BURCOS T, JITEA N, and all - Locul chirurgiei în tratamentul cancerului rectal local avansat - Chirurgia (Buc.), 1998, 93, 2, p.81-86;
10. OANCEA T, BOCÃNEALA T, HORVAT T, TRINCA D, CORDOS I - Cancerul colo- rectal complicat, Chirurgia (Buc.), 1984, 33, 1, p. 9-16;
11. FISANU A, PIU S, ALTANA ML, UCCHEDDU A - One stage treatment of obstructing colorectal cancer - Chir Ital., 2002, 54,3, p. 276-274;
12. FUNARIU G, CHIRILEANU T, ACALOVSKI I, and all - Operatii de urgentã în cancerul recto-colonic - Chirurgia (Buc), 1989, 38, 5, p.347-355;
13. ADOLF N, ARNAUT J, SCHULLER TH, COLLER JC - Les récidive pélviennes et périneales apres amputation du réctum pour le néoplasme - Chirurgie (Mem. Acad.), 1982, 108, 9, p. 758-764;
14. KOLE W - Amputation ou résection dans le traitemnt du cancer du réctum - J.Chir. (Paris), 1960, 79, 1, p.125-127;
15. FL.MANDACHE - Chirurgia rectului, Ed. Med. (Buc.), 1971;
16. BLOCK RI, ENQUIEST FI - Etude lymphatique sur l`éxtension locale du cancer du réctum chez la femme - J.Chir.(Paris), 1961, 82, 4, p.396-397;
17. GILCHIST KR, DAVID VC, - Extension lymphatique du cancer du réctum - J. Chir. (Paris), 1039, 53, 4, p.562-565;
18. NASTA T, VLADESCU O - Tratamentul cancerului rectal. Raport la al VI Congres National de Chirurgie, Bucuresti, 1935;
19. BANCU EV, KERESTESZY AK, BANCU S and all - Cancerul colo-rectal la varstnici - Chirurgia (Buc), 1988, 37, 5,p.345-352;
20. FUNARIU G, MIHIA UI, POP EC, and all - Conduita chirurgicalã în ocluziile recto-colonice neoplazice - Chirugia (Buc), 2003, 98, 1, p.43-48;
21. POPOVICI IG, POPOVICI GG, - Consideratii asupra 115 cazuri de cancer rectal - Chirurgia (Buc) 1975, 22,6, p. 495-500;
22. MOOSA AR, REE PC, MARKS JE - Factors influencing local recurence after abdominoperi-neal resection for cancer of the rectum and sigmoid - Br.J.Surg., 1975, 62, 8, p. 727-730;
23. CHIRICUtà I - Rezectia fiziologicã a rectului canceros pe cale exclusiv abdominalã - Chirurgia (Buc), 1974, 23, 6, p.501-505;
24. CAPPELE O, SCOTTE M, SOGNE B, SIBERT L, MICHOT F, TENIERE P. - Treatment of colovesical fistula: predictive factors of the maintenance of long-term digestion continuity, Ann Chir 2001 Oct;126(8):751-755;
25. MALAFOSSE M, FOURTANIER J - Le cancer du rectum, Etat actuel - J.Chir (Paris), 1987, 124, 12, p.705-708;
26. MORSONC C, VAUGHAN G, BUSSEY RJN - Pelvic recurencies after excision of the rectum for cancer, Br.Med.J 1963, 5348, 13 - B;
27. TYDALL EC, DOCKERTY BM, WAUGH MJ - Rectal cancer. Pelvic recidives - SGO, 1964, 118, 1, p.47-51;
28. HOJO K, KOJMA Y - Postoperative following studies on cancer of the colon and rectum. Ann J. Surg. , 1975, 62, 8, p.727-730;
29. DENEKE K - Critique de la resection abdominale du cancer du rectum J.Chir. (Paris), 1957, 74, 4, p. 422-426;
30. JUVARA I, RÃDULESCU D, VEREANU I, GAVRILESCU S - Operatia Hartmann - Chirurgia (Buc.), 1980, 29,2, p. 81-92;
31. SUTEU I, SOARE M, POPOVICI Z, POPOVICI G, CULICA D - Operatia Hartmann în cancerul de colon - Chirurgia (Buc.), 1983, 32,5, p. 339-346;
32. KARADAG A, MENTES BB, UNER A, IRKORUCU O, AYAZ S, OZKAN S. - Impact of stomatherapy on quality of life in patients with permanent colostomies or ileostomies - Int J Colorectal Dis 2003 May;18(3):234-238;
33. SILVA MA, RATNAYAKE G, DEEN KI - Quality of Life of Stoma Patients: Temporary Ileostomy versus Colostomy - World J Surg 2003 Apr;27(4):421-424;
34. BANCU EV, KERESTESZY AN, COPOTOIU C, and all - Indicatiile si rezultatele rezectiei anterioare a rectului - Chirurgia (Buc), 1988, 37, 6, p.401-410;
35. EDELMAN G - Technique d`exerese du retum et du sygmoid, Med. Chir. 40610;
36. RÃDULESCU D, PÃTRASCU T, CAMPEANU I - Detalii tehnice ale colostomiei terminale. Chirurgia (Buc), 1989, 38, 5, p.365-370;
37. LASSER P - Continent colostomy or pseudocontinent colostomy - J.Chir. (Paris), 2002, 139, 5, p. 274-277.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020