Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Ovariectomia laparoscopicã în neoplasmul de sân
R. Palade (Chirurgia, 102 (5): 585-588)

Ovariectomia chirurgicalã în neoplasmul de sân reprezintã cel mai vechi tratament endocrin cunoscut. A. Cooper, în 1829, a remarcat cã, dupã extirparea ambelor ovare la o pacientã cu neoplasm de sân si metastaze vertebrale lombare, au cedat durerile de la nivelul coloanei.
Schinzinger (1889) a observat cã dupã castrare a diminuat mult volumul tumorii la o pacientã cu neoplasm mamar, fiind primul care semnaleazã relatia directã dintre functia gonadei si formatiunea malignã de sân.
În 1896, George Thomas Beatson din Glasgow, a comunicat trei observatii, printre ele o bolnavã tânãrã, care alãpta si suferea de un cancer de sân avansat; dupã ovariectomie a constatat cã dimensiunile tumorilor si metastazelor au regresat.
H. Lett publicã în 1905 o serie de 99 observatii de cancere de sân, dintre care un sfert au rãspuns favorabil la ooforectomie.
Huggins, în 1945, introduce în oncologie notiunea de tumorã hormonodependentã, propunând castrarea si estrogenoterapia în cancerul de prostatã. Succesul terapiei endocrine în boala neoplazicã a reprezentat astfel dovada hormonodependentei tumorii maligne.
În 1967, Jansen descrie receptorii steroidici. În cancerul de sân determinãrile receptorilor estrogenici si progesteronici ai tumorii au oferit posibilitatea selectionãrii cazurilor în vederea unei terapii endocrine eficiente. Determinarea hormonodependentei tumorilor de sân a devenit astfel un element cu valoare predictivã, privind rãspunsul la terapia endocrinã, dar si cu valoare prognosticã. Gonadele, reprezentând sursa principalã de hormoni feminizanti, au fãcut ca ovarectomia sã devinã un mijloc eficient de reducere a concentratiei estrogenilor circulanti.
Ablatia ovarianã include atât ovariectomia chirurgicalã cât si iradierea sau castrarea radiologicã, introdusã în anul 1922 în practica medicalã, de cãtre De Courmelles.
Recent arsenalul terapeutic s-a diversificat prin utilizarea LHRH (luteinizing hormone releasing hormone) capabil sã producã o blocare reversibilã a functiei ovariene (castrare temporarã) sau mai corect o supresie gonadicã.
Apar douã notiuni care impun o clarificare a termenilor, si anume:
- Ablatia ovarianã, care se referã la ooforectomie sau la iradierea gonadelor.
- Supresia ovarianã, care presupune utilizarea drogurilor analoge LHRH capabile sã realizeze un nivel circulant scãzut al estrogenilor, la concentratia întâlnitã în postmenopauzã, prin actiunea asupra axului hipotalamic-hipofizo-ovarian.
Aceastã metodã este rãspânditã în SUA si preferatã, datoritã morbiditãtii scãzute si potentialului de reluare a ciclurilor la întreruperea terapiei. Durata optimã a supresiei ovariene rãmâne încã o problemã în dezbatere, în general fiind fãcutã o perioadã de doi sau trei ani.
Ovariectomia chirurgicalã reduce prompt si sigur nivelul estrogenilor circulanti la 100% dintre bolnave, concentratia restantã fiind aceea cunoscutã în perioada post climax.
Intreventia presupune spitalizare, o morbiditate si mortalitate legate de anestezie si actul operator. Desi riscurile actuale sunt mici, totusi ovariectomia induce o menopauzã prematurã, cu toate avatarurile ce decurg din aceasta: osteoporozã, cresterea riscului de boalã coronarianã, pierderea fertilitãtii. Reprezintã însã cea mai rentabilã manierã de castrare, element care trebuie luat în calcul, mai ales în tãrile cu resurse financiare limitate.
Iradierea ovarianã utilizeazã doze de la 450 cGy într-o singurã aplicatie sau sedinte fractionate pânã la 1000 - 2000 cGy. Eficacitatea metodei depinde de doza de iradiere si de vârstã. Rata reluãrii ciclurilor ovariene variazã între 13 si 35%. Declinul concentratiei estrogenilor circulanti se produce mai lent, în decurs de circa 8 - 10 sãptãmâni. Trebuie avute în vedere si posibilele urmãri pe termen lung ale iradierii pelvine. Toate aceste considerente au limitat în timp indicatiile metodei, în special în SUA.
O problemã particularã e aceea a indicatiei de ovariectomie preventivã la pacientele cu risc mare de a dezvolta un neoplasm de sân/ovar, care au o istorie familialã semnificativã si prezintã modificãri (mutatii, deletii) la nivelul genelor BRCA 1 si/sau BRCA 2. Ovariectomia profilacticã scade riscul de aparitie a unui neoplasm de sân/ovar de la 80% la 19%, dacã interventia este practicatã înainte de 40 de ani. Între 40 si 50 de ani reducerea riscului este mai micã, pentru ca peste 50 de ani sã nu mai existe o scãdere semnificativã a incidentei bolii neoplazice. În stabilirea indicatiei de ovariectomie profilacticã, pe lângã antecedentele familiale si testele genetice, trebuie luate în considerare si calitatea vietii dupã inducerea unei menopauze premature, dar mai ales dorinta pacientei exprimatã liber si dupã o informare corectã, completã si competentã. Protectia maximã s-a dovedit a fi obtinutã la pacientele sub 50 de ani, aflate în premenopauzã în momentul interventiei.
Indicatiile ovariectomiei terapeutice si-au dovedit eficienta în special la femeile aflate în preclimax sau în primii doi ani dupã instalarea menopauzei, cu neoplasm de sân si metastaze, rata de rãspuns variind între 14% - 70%. Diferenta foarte mare de procentaj este în relatie directã cu prezenta si concentratia receptorilor hormonali de la nivelul tumorii maligne. Astfel, s-a observat cã pacientele care posedã ER+ (estrogeni receptori prezenti) si PgR+ (progesteron receptori pozitivi) la nivelul tumorii au un rãspuns terapeutic la castrare de circa 60%, în timp ce bolnavele cu un singur fel de receptori beneficiazã doar în 30% de ablatia gonadelor. Mai putin de 10% din femeile cu receptori hormonali negativi (ER-, PgR-) rãspund la ooforectomie.
Ovariectomia este preferatã chimioterapiei ca tratament de primã intentie la bolnavele în premenopauzã cu neoplasm de sân HR+ (hormonodependent) cu metastaze, la acestea, pe lângã rãspunsul pozitiv la terapia endocrinã, s-a remarcat un interval liber de boalã îndelungat, mai ales dacã nu au metastaze viscerale. S-a observat cã metastazele osoase, ganglionare, de pãrti moi, recidivele locale rãspund favorabil la castrare. În aceste cazuri s-a dovedit cã asocierea Tamoxifenului la ovariectomie este beneficã, eficacitatea terapeuticã fiind în combinatie superioarã monoterapiei.
În cazul pacientelor tinere cu neoplasm de sân, la care sub chimioterapie nu se instaleazã amenoreea, s-a dovedit cã beneficiazã de castrare.
Ovariectomia laparoscopicã oferã si avantajul unei inspectii complete a cavitãtii peritoneale si pelvine. Eventualele metastaze (hepatice, peritoneale) de dimensiuni mici, imposibil de detectat ecografic sau la examenul CT abdominal, devin vizibile, ceea ce conduce la o încadrare stadialã corectã a bolii si la institutirea unui tratament adecvat. Leziunile asociate ovariene sau anexiale pot fi identificate si sanctionate în aceeiasi sedintã operatorie.

Tehnica operatorie
Bolnava va fi asezatã pe masa de operatie în decubit dorsal, ca pentru orice interventie în sfera pelvinã, adicã având membrele inferioare coborâte fatã de planul trunchiului si cu suporti la umeri, pentru a nu aluneca, atunci când va fi în pozitie Trendelemburg.
Înterventia se va executa cu anestezie generalã prin intubatie orotrahealã.
Dupã instalarea anesteziei se va monta o sondã Foley în vezica urinarã si o sondã de aspiratie nazo-gastricã pentru a degonfla stomacul.
Troliul este asezat la picioarele bolnavei. Operatorul va sta la stânga pacientei si ajutorul (cameraman) în dreapta.
Dupã corecta dezinfectarea a ombilicului se realizeazã o micã incizie în pliul inferior al cicatricei, pe unde vom introduce acul Veress. Se realizeazã un pneumoperitoneu de 12 - 14 mm Hg. În general, utilizãm o presiune de 12 mm Hg. O relaxare bunã a peretelui abdominal si o masã visceralã normalã permit desfãsurarea interventiei în conditii bune. La pacientele obeze, cu o masã visceralã mult dezvoltatã, va trebui sã recurgem la un pneumoperitoneu de 14 mm Hg. Cu cât presiunea intraabdominalã este mai crescutã cu atât si riscul tromboembolic e mai mare, mai ales având în vedere terenul neoplazic si localizarea pelvinã a interventiei.
Introducem trocarul optic (10 mm) prin pliul inferior al cicatricei ombilicale (din considerente estetice). O evaluare atentã a intregii cavitãti peritoneale se impune. Se va inspecta în mod amãnuntit ficatul, peritoneul diafragmatic si parietal de la nivelul tuturor spatiilor anatomice, omentul mare si viscerele. Eventualele leziuni metastatice vor fi riguros reperate si analizate (eventual biopsiate).
Urmeazã introducerea unui trocar de 10 mm ("trocarul de lucru") la nivelul fosei iliace drepte, la circa 3 cm de spina iliacã anterosuperioarã, pe linia bispinoasã.
În fosa iliacã stângã, pe aceiasi linie si la aceiasi distantã de spina iliacã anterosuperioarã, introducem un trocar de 5 mm. Prin acest port vom lucra cu o pensã de prehensiune.
La început vom cãuta sã evidentiem în sfera pelvinã organele genitale interne. Pentru aceasta bolnava este asezatã în pozitie Trendelemburg, cu o înclinatie de 300, iar apoi cu douã pense de prehensiune atraumatice vom mobiliza din pelvis viscerele abdominale (omentul mare, ansele subtiri, ansa sigmoidianã). Se identificã fundusul uterin si apoi din anterior spre posterior baza ligamentului rotund, trompa si ligamentul utero-ovarian (ligamentum ovarii proprium), în ambele pãrti (fig. 1). Cu pensa din mâna stângã ridicãm fundusul uterin spre anterior sau prindem în pensã baza ligamentului rotund si inspectãm atent anexa. O înclinatie a mesei cu 200, spre partea opusã ovarului pe care dorim sã-l extirpãm, favorizeazã expunerea. Se identificã ligamentul lombo-ovarian, fimbria ovarica a trompei, mezoovarul cu linia Farre-Waldeyer, în dreptul cãreia se aflã marginea fixã a organului (hilus ovarii).

Figura 1
Figura 2

Dupã procesele inflamatorii anexiale repetate sau cronice, aceastã margine anterioarã (margo mesovaricus) devine foarte aderentã de trompã si mezosalpinx, ceea ce face ca extirparea ovarului sã necesite si sacrificiul trompei (anexectomie). Acest lucru îl putem mai bine aprecia dupã sectiunea celorlalte formatiuni, care fixeazã organul. De aceea, prefer ca prim timp abordul pediculilor vasculari principali. (fig. 2)
Dupã identificarea ligamentului lombo-ovarian îl vom ridica la zenit cu pensa de prehensiune din mâna stângã. Pericolul este sã lezãm ureterul, aflat subperitoneal, în apropierea ligamentului si lateral de pulsatiile arterei iliace primitive, peste care trece. Hemostaza cu un cauter bipolar este de preferat pentru cã nu existã pericolul leziunilor termice de vecinãtate (vezi raporturile cu ureterul!). Dupã hemostaza electricã e recomandat sã aplicãm un clip de sigurantã pe capãtul proximal al ligamentului lombo-ovarian. Artera ovarianã e ram direct din aortã. O derapare a arterei genereazã rapid un hematom retroperitoneal voluminos, care poate compromite interventia laparoscopicã. Sectionãm apoi treptat ligamentul cu o foarfecã Metzenbaum, fiind permanent urmãritã hemostaza. Orice sângerare, chiar micã, necesitã o hemostazã promptã si atentã cu ajutorul cauterului bipolar. Hemostaza trebuie realizatã treptat pânã la nivelul fimbriei ovariene a trompei (ligamentul tubo-ovarian al anatomistilor francezi).
Apoi, vom aborda ligamentul utero-ovarian (ligamentum ovarii proprium). El contine ramuri din artera uterinã, care realizeazã arcada vascularã tubo-ovarianã prin distributia vaselor ce se anastomozeazã prin inosculatie cu ramurile omonime ale arterei ovariene de la nivelul mezoovarului si a mezosalpinxului. Având în vedere posibilitatea unor multiple ramuri arteriale, hemostaza cu ajutorul cauterului bipolar trebuie foarte atent executatã, iar dacã ligamentul este gros, cauterizarea si sectiunea lui se vor realiza progresiv, în etape.
În sfârsit, ovarul rãmâne atasat, doar la nivelul mezoovarului. Hemostaza se realizeazã cu ajutorul cauterului bipolar, care va urmãri linia Farre-Waldeyer (locul unde seroasa peritonealã se continuã cu epiteliul ovarian). Începem sectiunea mezoovarului din partea lateralã spre median, pentru a avea permanent anterior, sub control, trompa si mezosalpingele. Dacã, dupã sectiunea completã a mezoovarului si detasarea gonadei, culoarea trompei se modificã, suntem nevoiti sã recupãm tesuturile devitalizate.
Ovarul extirpat va fi depozitat în fundul de sac anterior, uterovezical.
Aceeasi tehnicã se va aplica si pentru partea controlateralã, doar cã masa va fi înclinatã în partea opusã, pentru a favoriza expunerea, iar operatorul va face schimb de loc cu ajutorul.
La sfârsitul interventiei hemostaza trebuie din nou riguros controlatã. Eventualele mici sângerãri vor fi cauterizate. Lavajul pelvisului, aspirarea sângelui si a cheagurilor usureazã controlul hemostazei. Un tub de politen va fi plasat apoi în fundul de sac Douglas si va fi exteriorizat în fosa iliacã stângã, unde se va fixa.
Ovarele vor fi extrase prin orificiul trocarului de 10 mm din fosa iliacã dreaptã, preferabil dupã ce au fost introduse într-un sac de extractie sau un Endo-bag. Mai rar e nevoie de lãrgirea inciziei pentru extragerea pieselor, care obligatoriu se vor trimite la laboratorul de anatomie patologicã pentru examen histopatologic.
Urmeazã sutura plãgilor si pansarea lor.
Imediat postoperator se va suprima sonda de aspiratie nazogastricã. Se va urmãri diureza si aspectul urinei (atentie la hematurie!).
Pe masa de operatie, la sfârsitul interventiei, obisnuim sã masãm musculatura moletului gambei bilateral si sã efectuãm mobilizarea pasivã a membrelor inferioare. Dupã trezire pacienta va fi sfãtuitã sã execute miscãri repetate de flexie/extensie a ambelor membre inferioare.
Mediatia profilacticã a bolii tromboembolice, cu o heparinã cu moleculã micã, va fi instituitã imediat postoperator (de aceea insistãm asupra hemostazei perfecte si drenãm pelvisul).
Reechilibrarea parenteralã hidroelectroliticã si volemicã e necesarã de obicei numai în ziua interventiei. A doua zi pacienta va fi mobilizatã, va merge, se va hidrata si alimenta per os, se va suprima sonda urinarã si tubul de dren din pelvis.
Evolutia este în general favorabilã, recuperarea postoperatorie fiind rapidã. Externarea pacientei o facem în a doua sau a treia zi postoperator, dupã reluarea sigurã a tranzitului digestiv.
Ovariectomia laparoscopicã în neoplasmul de sân s-a dovedit a fi o tehnicã sigurã, simplã, standardizatã, usor reproductibilã, putin traumatizantã, cu un efect imunosupresiv mult redus. socul anestezic si chirurgical minim, convalescenta scurtã si reabilitarea postoperatorie rapidã permit reluarea imediatã a tratamentului complex oncologic. Efectul terapeutic este imediat si sigur. Costul redus reprezintã un argument major în alegerea metodei terapeutice, mai ales în conditiile unei asistente sociale cu posibilitãti financiare limitate.
Toate aceste argumente au impus ovariectomia laparoscopicã în neoplasmul de sân ca o tehnicã chirurgicalã de electie.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020