Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Corpi strãini la nivelul aparatului uro-genital - între iatrogenie si autoerotism
D. Mischianu, C.P. Ilie, V. Mãdan, O. Pacu, A. Pantalon, M.Tãnãsescu, M. Dinu, F. Rusu (Chirurgia, 102 (6): 699-707)

Introducere
Când am gândit sã prezentãm câteva consideratii referitoare la problematica diagnosticã si terapeuticã a corpilor strãini, localizati la nivelul aparatului urogenital am avut câteva retineri dictate de urmãtoarele motive:
- aceastã problematicã pare a fi si în mod tacit este consideratã de profesionisti o "problemã neinteresantã" care nu meritã a fi expusã si popularizatã adesea fiind "împãnatã" de o dozã substantialã de iatrogenitate posibil acuzatoare; relativ usor de diagnosticat, poate pune însã probleme din cauza întârzierii stabilirii cauzei suferintei si în acest fel si a instituirii unui tratament adecvat.
Fiind confruntati în ultimii 7 ani (2000-2007) cu 12 cazuri încadrabile în acest tip de patologie, le vom expune alãturat folosindu-ne si de o iconografie bogatã, convinsi fiind de faptul cã de multe ori, asa cum spune un proverb chinezesc, "o imagine valoreazã cât o mie de cuvinte".
"O eroare comisã cu onestitate nu e o minciunã, ea e doar un pas cãtre adevãr" R. Rolland.
Cazul 1
DA, tânãrã în vârstã de 19 ani internatã pe 7.XI.2000 pentru pierderi de urinã pe cale vaginalã, brusc instalate în urmã cu douã sãptãmâni. De mentionat cã prezintã si mictiuni normale pe cale uretralã. Examenul clinic efectuat în douã clinici ginecologice bucurestene au stabilit diagnosticul de: "Sept vaginal transversal posttraumatic, FVV (fistulã vezico-vaginalã)" respectiv: "Tumorã pelvi-abdominalã, FVV". Cum vom vedea ambii specialisti aveau, partial si numai din punctul lor de vedere dreptate. Examinarea radiologicã a decelat prezenta unei opacitãti cu contur regulat însã "neanatomic" ce se localiza la nivel pelvin. (fig. 1, 2). Secretie si excretie prezentã bilateral, cu ureterohidronefrozã stângã grad 3 si extravazarea substantei de contrast în jurul "opacitãtii". Înarmati cu aceste informatii se reia anamneza tintit si se aflã cauza suferintei: capac de spray introdus vaginal în urmã cu un an si jumãtate. Coroborând datele clinice cu cele paraclinice se stabileste diagnosticul de: “Fistulã uretero-vaginalã stângã prin corp strãin". Se intervine chirugical si se practicã: excizia corpului strãin cu anexectomie stângã tacticã; (fig. 3) ureterocistoneostomie în maniera Boari-Cassati si vagino-plastie atipicã; montare stent Cook stâng. Evolutie postoperatorie simplã. (1)

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Cazul 2
BG, studentã la farmacie în vârstã de 26 de ani, se interneazã pentru hematurie macroscopicã asociatã cu dureri hipo-gastrice. si de aceastã datã examenul radiologic (fig. 4) orienteazã anamneza si pacienta relateazã introducerea voluntarã în scop de ipsatiune a unui tub de rimel în uretrã si vezicã în urmã cu aproximativ 6 luni. Se intervine chirurgical si se extrage corpul strãin prin cistotomie (fig. 5). Evolutie postoperatorie favorabilã.
"Errare humanum est!"
Cazul 3
DM, femeie în vârstã de 50 de ani internatã pentru polachiurie, disurie, fecalurie si hematurie. Din antecedentele personale patologice retinem: operatã în urmã cu aproximativ 3 ani pentru neoplasm mamar stâng stadiu III B, iradiat si polichimiotratat, operatã în urmã cu aproximativ 2 ani pentru carcinom de col uterin: histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã pre si postiradiat, polichimiotratat. Examenul RMN deceleazã aderente între peretele vezical antero-superior si colonul sigmoid. (fig. 6) Endoscopia digestivã inferioarã se poate efectua doar pânã la 20 cm, mucoasa rectalã prezentând, hiperemie, eroziuni. Intraoperator se stabileste diagnsticul de abces “peritextilom“ fuzat în sigmoid si cãtre vezica urinarã (fistulã sigmoido-vezicalã) dupã cancer de col uterin operat si iradiat; (fig. 7) Se practicã: extragerea textilomului, anus iliac stâng - operatia Hartman; excizie fistulã vezico-vaginalã si suturã vezicã urinarã. Evolutie lent favorabilã.

Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8

Cazul 4
PP, bãrbat în vârstã de 26 de ani diagnosticat cu hidro-nefrozã congenitalã stângã gradul III pentru care s-a practicat pieloplastie Hynes-Anderson, sub protectia unui tub multiperforat de uretero-nefrostomie stângã. Evolutie postoperatorie favorabilã. În ziua 12-a, postoperator se tenteazã extragerea tubului de nefrostomie, însã acesta se rupe, capãtul distal fiind situat la nivelul capsulei renale, iar capãtul proximal în cãile renale superioare. Pentru recuperarea acestuia este necesarã efectuarea unei pielotomii. (fig. 8)
Cazul 5
CM, în vârstã de 50 de ani operat pentru litiazã renalã stângã - pielolitotomie stângã se prezintã pentru extragerea stentului Cook cu o întârziere de aproximativ 12 luni. În tentativa de extragere a stentului acesta se rupe, partea superioarã rãmânând la nivelul bazinetului. Se practicã extragere cu ureteroscopul. (fig. 9, 10)
Cazul 6
PC, femeie în vârstã de 63 de ani cu multiple instrumentãri la nivelul ureterului drept pentru litiazã urinarã, se interneazã în clinica noastrã pentru infectii urinare repetate precum si dureri lombare drepte nesistematizate. Examenul radiologic evidentiazã prezenta a douã stenturi Cook introduse pe acelasi ureter. (fig. 11) Se procedeazã la extragerea endoscopicã a acestora cu remiterea simptomatologiei. (Fig. 12)

Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12

Cazul 7
IC, bãrbat în vârstã de 53 de ani internat pentru sindrom febril prelungit dupã o operatie pentru litiazã renalã stângã - pielolitotomie laparoscopicã. Radiografia renalã directã deceleazã corp strãin lombar - tub de dren ureteral, introdus perirenal. (fig. 13) Se practicã extragere prin lombotomie, cu evolutie ulterioarã favorabilã. (fig. 14)
Cazul 8
NV, bãrbat în vârstã de 19 ani, se interneazã pentru simptomatologie urinarã joasã: dureri hipogastrice proiectate le nivelul glandului, jet urinar slab proiectat, hematurie. Radiografia renalã directã decelezã o opacitate cu contur neregulat, neomogenã proiectatã la nivelul pelvisului. (fig. 15)
Cistoscopia vizualizeazã "un calcul care pluteste" cum a fost descris plastic de chirurgul operator, precum si un fir de atã. Se stabileste astfel cauza suferintei ca fiind o lumânare autointrodusã de pacient si care dat fiind faptul cã acesta si-a pierdut fermitatea în conditiile de temperaturã crescutã din organism, nu a mai putut fi extrasã. Se practicã extragerea endoscopicã a corpului strãin.
"Recunosti eroarea dupã faptul cã toatã lumea o îmbrãtiseazã" Jean Giraudoux.

Figura 13
Figura 14
Figura 15
Figura 16

Cazul 9
GD, pacientã în vârstã de 29 de ani a fost diagnosticatã în urmã cu aproximativ 7 ani ureter stâng implantat ectopic la nivelul unui diverticul vezical. S-a intervenit chirurgical si s-a practicat diverticulectomie si ureterocistoneostomie stângã. Evolutia ulterioarã a fost marcatã de aparitia a numeroase episoade de infectii urinare joase precum si pielonefrite repetate care au fost urmate, doi ani mai târziu de nefrectomie stângã pentru pionefrozã. Evolutia este caracterizatã de dureri la nivelul flancului stâng, piohematuire, polakiurie, precum si aparitia unei mase înlocuitoare de spatiu - abces lombar stâng, care vor conduce un an mai târziu la interventie chirurgicalã în vederea inciziei si drenajului lombar. În urmãtorii 4 ani evolutia este sinuoasã cu aparitia de episoade de acutizãri si remisiuni ale simptomatologiei: piurie, hematurie, mictiuni dureroase; tratate cu multiple cure de antibioterapie, inclusiv autovaccin, binenteles fãrã sorti de izbândã. Examenul clinic la sapte ani de la prima interventie deceleazã formatiune pseudotumoralã la nivelul flancului stâng precum si la nivelul hipogastrului sensibilã la palpare. Explorãrile paraclinice: ecografie, urografie, examen CT evidentiazã prezenta unei colectii paravezicale stângi cu diametrul de circa 16 cm diametru, ureterohidronefrozã stângã gradul I-II. Examenul computer tomografic de asemenea vizualizeazã prezenta unui corp strãin intravezical. (fig. 16) Examenul cistoscopic confirmã prezenta corpului strãin intravezical. Se intervine chirurgical si se practicã excizia ureterului terminal restant, abcedat, modificat infectios si inflamator, precum si excizia corpului strãin - "textilomului", compresã probabil, introdusã în urmã cu sapte ani la nivelul ureterului terminal. (fig. 17) Evolutie ulterioarã simplã cu remisia simptomatologiei.
"Oamenii nu pot spune cum s-a petrecut un lucru, ci doar cum cred cã s-a petrecut" G.C. Lichtenberg.
Cazul 10
MB, pacient în vârstã de 67 de ani internat pentru simptomatologie de tract urinar inferior: mictiuni dureroase, piurie, dureri hipogastrice. Din antecedentele personale patologice retinem cã în urmã cu aproximativ un an a fost operat pentru adenom al prostatei - adenomectomie trans-vezicalã; evolutia posterioarã a fost de la început grevatã de aparitia de neplãceri, initial neexprimate apoi pe mãsurã ce piuria, disuria si polakuiria nocturnã si diurnã s-au accentuat si au fost încadrate ca infectii urinare repetate si tratate cu antibioterapie, suferinta bolnavului era tot mai exprimatã. Examenul ecografic si urografic nu aduc vreun beneficiu. Examenul cistoscopic deceleazã prezenta unui corp strãin: mesã intravezicalã. (fig. 18) Se practicã cistotomie supra-pubianã (datã fiind dimensiunea corpului strãin 150 cm lungime si 10 cm lãtime) cu extragerea mesei, aflatã la nivelul bas-fondului vezical. (fig. 19) Evolutie ulterioarã favorabilã. În cazul acestui pacient puteam fi tentati sã bagatelizãm suferinta pacientului si sã-l încadrãm în grupul larg al infectatilor urinari postoperatori. Însã stiind cã în cazul oricãrei infectii urinare la bãrbat trebuie cãutatã o cauzã organicã am procedat la efectuarea cistoscopiei care a fost revelatoare asupra cauzei sferintei.

Figura 17
Figura 18
Figura 19
Figura 20

Cazul 11
VM, bãrbat în vârstã de 27 de ani se prezintã la camera de gardã acuzând dureri la nivel perineal si uretral precum si uretroragii. Pacientul relateazã autointroducerea unui corp strãin intrauretral (sârmã) care nu mai poate fi extras din cauza faptului cã s-a înnodat la tentativa de extragere prin tractiune. De aceea se practicã uretrotomie penianã cu extragerea sârmei. (Fig. 20)
Cazul 12
MR, femeie în vârstã de 43 de ani se prezintã pentru suferintã determinatã de piurie, polachiurie, mictiuni dureroase. Din antecedentele personale patologice retinem histerectomie în urmã cu aproximativ un an si jumãtate. Ecografia si urografia de secretie nu ajutã la stabilirea cauzei însã examenul cistoscopic vizualizeazã corp strãin intravezical (fire neresorbabile trecute transfixiant în timpul histerectomiei) care sunt sectionate si extrase endoscopic.

Rezultate
Numãrul pacientilor de sex feminin a fost egal cu cel al pacientilor de sex masculin. (grafic 1)
Investigatiile diagnostice sunt trecute în tabelul 1.
Procentajul operatiilor deschise este reprezentat de 8 cazuri, iar cel al interventiilor endoscopice de 4 cazuri. (grafic 2)

Grafic 1
Grafic 2

Discutii
A te apuca sã scrii despre "corpii strãini la nivelul aparatului urogenital" este o sarcinã ingratã. Aceasta deoarece o atare întreprindere implicã o dozã mare de malpraxis, de iatrogenitate. Astfel de cazuri clinice desi pot apare drept insolite, prezentarea lor o facem si din dorinta de a preveni repetarea lor. Asa cum spunea Denis Waitley: "Greselile sunt dureroase când apar; însã ani mai târziu, o colectie de greseli, constituie ceea ce se numeste experientã" sau Oscar Wilde "Experienta este numele pe care oricine îl dã propriilor greseli!"

Etiologie
Corpii strãini la nivelul aparatului urogenital pot ajunge prin douã modalitãti, dacã extindem la nivelul întregului aparat urinar, spusele lui Marion:
1. Pe cãi naturale, respectiv, penetratia prin uretrã, care este cea mai frecventã, si se produce:
a. cu ocazia unei manevre chirurgicale: ex. o sondã, un fragment de sondã, o bujie, pavilionul unei sonde Pezzer se pot rupe si pot rãmâne în aparatul urinar; (a se vedea cazurile: 5, 6);
b. accidental - la femeie când îsi introduce în uretrã un termometru, o canulã de injectie, ac pentru a-si provoca avortul, atunci când de fapt doreste sã si-l introducã în vagin; iar de la nivelul uretrei corpul poate ascensiona;
c. cel mai adesea este vorba de corpi strãini introdusi în uretrã sub imboldul unei aberatii sexuale, în scop erogen. Astfel de cazuri sunt de o varietate foarte mare si adesea definesc o imaginatie vie. Exemplificãm cu tubul de rimel, lumânarea, sârma ca în cazurile descrise mai sus, dar si cu altele din literaturã: ac cu gãmãlie, ac de pãlãrie, ac de pãr, andrea, crosetã, bucatã de lemn, bucatã de cretã, canulã de irigator, termometru, baghetã de sticlã, creioane etc. (2, 3, 4)
2. Penetrarea prin traversarea peretelui:
a. uneori este rezultatul unei interventii chirurgicale, în cursul cãreia un obiect este abandonat în aparatul urinar: ex. mesã;
b. cel mai adesea este rezultatul migrãrii unui corp care penetreazã portiuni ale aparatului urinar dintr-un abces de vecinatate: ex. fir de suturã, compresã etc. Un alt exemplu în acest sens este cazul prezentat de Dl. Conf. Dr. G. Gluck la o întâlnire a Asociatiei Romãne de Urologie si anume, sterilet , "migrat" în vezica urinarã!
c. proiectile, obuze care penetreazã vezica; (5, 6, 7, 8)
Chiar dacã mental nu putem sã împãrtãsim opinia proeminentului antropolog al anilor 1930 Paolo Mantegazza, care numea europenii drept "o rasã de masturbatori", nu se poate nega existenta acestei practici în vechile culturi - la babilonieni, egipteni, greci si romani - lucru care transpare, peste veacuri, în scrierile lui Aristofan, Aristotel, Herondas si Petronius. (9) Maturbatia la femei a fost de asemenea raportatã si binenteles în mod general dezaprobatã. Introducerea de dispozitive vaginale pare a fi mai des întâlnitã decât stimularea clitoridianã: femeile unor triburi din Africa utilizeazã diferite obiecte pentru acestã practicã, femeile triburilor Chukchea din Siberia utilizeazã în scop de ipsatiune muschii gambei de la ren, cele din insulele Tikopia din Pacific rãdãcini de bananier iar australiencele Azande propriile degete conform aceleiasi surse. Dupã cum vedem fiecare rasã se adapteazã "ofertei locale", iar românii nu duc lipsã de inventivitate.

Simptomatologie
Uneori pot fi bine tolerati alteori determinã fenomene iritative: polakiurie, mictiuni imperioase care se pot accentua. Asa cum spunea profesorul Olãnescu "un simplu fir neresorbabil îmbrãcându-se într-o crustã de sãruri, poate sã ducã la tulburãri care îi trãdeazã prezenta", sau se pot manifesta prin complicatii: abces, incontinentã, fistulã vezico-intestinalã, cistite, pielonefrite.

Diagnosticul
Se stabileste, bazându-ne pe trepiedul: ecografie, radiografie renalã simplã + urografie de secretie si cistoscopie. Bineînteles cã sunt variatii individuale în functie de localizarea corpului strãin si datã fiind varietatea mare de posibile prezentãri clinice o tratare exhaustivã ar depãsi intentiile si posibilitãtile tehnice ale acestei lucrãri. Ar fi totusi de mentionat o utilizare cãt mai largã a investigatiilor radiologice de tipul CT, RMN. Nu trebuie însã abuzat de ele si în cazuri cum ar fi autointroducerea unei sârme pe uretrã când nu aduc informatii suplimentare fatã de o radiografie renovezicalã simplã. Însã în cazuri complexe cum ar fi corpi strãini intraabdominali sunt indispensabile atât pentru diagnostic cât si pentru planificarea interventiei chirurgicale.

Tratament
Extragerea corpilor strãini se poate face
1. pe cãi naturale fie simplu prin extragere, fie folosind diferite tehnici si artificii endoscopice;
2. prin interventii clasice, de la simple cistotomii pânã la operatii complexe cu derivatie uinarã si intestinalã, nefrectomii etc. (10, 11, 12)
Dupã cum am mentionat si anterior intentia acestei lucrãri este ca prin cunoastere sã fie redus numãrul unor astfel de cazuri, cuvintele lui Stanislaw Jerzy Lec fiind valabile si în acest caz: "Cu cât sunt mai putine, erorile devin mai valoroase".
Încheiem cu cuvintele unor corifei ai chirugiei românesti: "Am crezut si credem în continuare, cã dintr-o dificultate, dintr-o eroare, se poate învata mai mult decât din succes, desi acest mod de perfectionare este dureros." Setlacec D., Proca E., Popa C. (13)

Bibliografie
1. Arikan, N. ,Türkölmez, K., Aytaç, S., Gögüs, O. -Vesicovaginal fistula associated with a vaginal foreign body. BJU International, 2000, 85:375.
2. Marion, G. - Corp etrangeres de la vessie. În "Traite d'urologie". Ed. Masson et Cie, Tome I, 1935, pag. 630-634.
3. Marion, G. - Corp etrangeres de l'uretre. În "Traite d'urologie". Ed. Masson et Cie, Tome II, 1935, pag. 786-788.
4. Olãnescu, Gh. - Corpi strãini ai uretrei si ai vezicii urinare. În "Principii de terapeuticã urologicã" sub red. Olãnescu Gh., Ed Medicalã 1967, pag. 480-482.
5. Tanagho, E.A. - Foreign bodies introduced into the bladder and uretra. In "Smith's General Urology" Ed. By Tanagho, E.A., McAninch, J.W. Thirteenth ed., Prentice - Hall International inc, 1992, pag. 585.
6. Georgescu, P. - Corpi strãini în aparatul urogenital. În "Patologie chirurgicalã" sub red. Burghele, Th., vol VI, Ed. Medicalã, 1972, pag. 772-775.
7. Eckford, S.D., Persad, R.A., Brewster, S.F., Gingell, J.C. - Intravesical foreign bodies: five-year review. Br. J. Urol., 1992, 69:41.
8. Bashir, J., Gilling-Smith, G., Desmond, A.D. - Vesical calculus caused by vascular prosthetic graft. J. Urol., 2001, 166:981.
9. Katchadourian, H. - Masturbation in cross-cultural perspective. În "Fundamentals of Human Sexuality" sub red. Katchadourian, H. Ed. Holt, Rinehart and Winston Inc, 1989, pag. 321-332.
10. van Ophoven, A., deKernion, J.B. - Clinical management of foreign bodies of the genitourinary tract. J. Urol., 2000, 164:274.
11. Hutton, K.A., Huddart, S.N. - Percutaneous retrieval of an intravesical foreign body using direct transurethral visualization. a technique applicable to small children BJU Int., 1999, 83:337.
12. Alagiri, M., Seidmon, E.J. - Percutaneous endoscopic cystostomy for bladder localization and exact placement of a suprapubic tube. J. Urol., 1998,159:963.
13. Setlacec, D., Proca, E., Popa, C. - Tumorile retroperitoneale primitive, Ed. Medicalã (Bucuresti) 1986.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019