Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Polipozã adenomatoasã familialã degeneratã malign. Particularitãti diagnostice si terapeutice
R. Palade, M. Tomescu, E. Suliman, D. Popa (Chirurgia, 102 (6): 729-734)

Introducere
Polipoza adenomatoasã familialã (PAF), denumitã si polipoza recto-colicã difuzã, este consideratã cea mai caracteristicã formã de polipozã familialã. A fost descrisã de cãtre Cripps, Smith si Lockhardt-Mummery în anul 1925 (1). Reprezintã o afectiune rarã (incidentã 1:11000), caracterizatã prin pre-dispozitia geneticã a unor indivizi de a dezvolta polipi adenomatosi multipli de-a lungul colonului, într-un numãr imens, de la o sutã, pânã la sute si chiar mii (2). Principala particularitate a acestei boli constã în faptul cã, în lipsa tratamentului chirurgical, degenerarea malignã a polipilor survine de regulã. Existenta acestui risc impune la un pacient cel mai adesea tânãr, efectuarea unei operatii ample si infirmizante, rectocolectomia totalã. Considerãm interesantã si instructivã prezentarea unui caz de PAF tratat în clinica noastrã, care a cunoscut o evolutie particularã.

Prezentarea cazului
Pacientul S. O., de 21 ani, sex masculin, se interneazã în data de 30.08.2004, în Clinica Chirurgie I a Spitalului Universitar de Urgentã Bucuresti (FO 47421/2120), prin transfer din Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Colentina. La vârsta de 14 ani i s-a diagnosticat o polipozã recto-colicã familialã. Tatãl lui a decedat la 29 de ani prin neoplasm rectal, survenit în cadrul PAF. Pacientul prezenta rectoragii intermitente de circa un an.
Examenul abdomenului deceleazã o sensibilitate la palpare în etajul inferior. Tuseul rectal aratã imediat deasupra liniei ano-rectale numerosi polipi dispusi circular, grupati în conglomerate proeminente, care obstrueazã partial lumenul.
Analizele de laborator sunt în limite normale, inclusiv markerii tumorali (antigenul carcinoembrionar 2,4 ng/mL).
Examenul colonoscopic evidentiazã aspectul caracteristic al formei clasice de polipozã adenomatoasã familialã, iar biopsia unor polipi situati la distanta de circa 30 cm de orificiul anal, stabileste degenerarea malignã a acestora (fig. 1).
Irigografia vizualizeazã multiple imagini lacunare, cu apect de polipi, pe întreg intestinul gros, de la anus pânã la cec, cele mai multe fiind localizate rectosigmoidian (fig. 2). Echografia abdominalã si examenul radiologic cord-pulmon furnizeazã relatii normale. Pacientul este pregãtit pentru interventia chirurgicalã cu Fortrans. Consultul anestezic preoperator stabileste scorul de risc ASA II. Se intervine chirurgical (VCO 1296/08.09.2004), practicându-se rectocolectomie totalã cu ileostomie definitivã, solutie pe care o considerãm cu maximum de sigurantã oncologicã.
Examenul macroscopic al piesei de rezectie evidentiazã numerosi polipi diseminati la nivelul rectului si colonului, pediculati sau sesili, cu dimensiuni variabile, iar la nivel rectosigmoidian, polipi mari, prezentând zone solide, dure, cu aspect malign (fig. 3).

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Examenul histopatologic aratã formatiuni polipoide multiple si trei zone tumorale cu aspect histologic de adenocarcinom tubular bine diferentiat (cu invazia seroasei), ceea ce reprezintã o degenerare malignã multifocalã. Polipii rectali si de la nivelul colonului descendent si sigmoid prezintã leziuni adenomatoase tubulare si viloase cu low-grade si high-grade displazia. Polipii de pe colonul ascendent si transvers prezintã leziuni de low-grade displazia (fig. 4). Un numãr de opt limfoganglioni, din cei 30 examinati, au metastaze de adenocarcinom. Diagnosticul histopatologic este de polipozã adenomatoasã familialã malignizatã cu metastaze limfoganglionare, stadiul III (T4N1Mx).
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu reluarea tolerantei digestive, functionalitate bunã a ileostomei, vindecare per primam a plãgilor operatorii. Pacientul a fost externat vindecat chirurgical a 26-a zi postoperator, fiind trimis la Institutul Oncologic Bucuresti, pentru polichimio-terapie si radioterapie adjuvante.
Starea pacientului a fost bunã timp de aproape doi ani postoperator. La un an de la interventie, câstigase ponderal 13 kg si si-a putut finaliza studiile universitare. În mai 2006, acesta s-a reinternat în clinica noastrã pentru carcinomatozã peritonealã cu ascitã si o metastazã pulmonarã în lobul inferior drept, descoperitã la examenul radiologic toracic (fig. 5).
A reluat curele de polichimioterapie la Institutul Oncologic Bucuresti. Dupã sase cure de PCT, starea generalã s-a ameliorat, ascita a diminuat mult (a dispãrut ?), iar metastaza pulmonarã avea un aspect stationar.

Figura 4
Figura 5

Discutii
Polipoza adenomatoasã familialã (PAF) este o afectiune geneticã, ce se caracterizeazã prin prezenta unui numãr imens de polipi distribuiti de-a lungul colonului si rectului. Polipii sunt de diverse mãrimi, de la formatiuni mari si pediculate, pânã la noduli mici, sesili, care abia pot fi distinsi cu ochiul liber în pliurile mucoasei colice. De remarcat cã zonele de mucoasã sãnãtoasã sunt practic absente. Uneori se întâlnesc zone cu mucoasa aparent normalã, dar aceasta are modificãri microscopice, hiperplazie glandularã si activitate mitoticã intensã. Afectiunea se transmite autozomal dominant, cu penetrantã aproape completã (peste 90%). Polipii nu sunt prezenti de la nastere, ci apar începând de la pubertate, la o vârstã medie de 16 ani (cu limite între 7 - 36 ani). La 35 de ani, 95% dintre indivizii cu PAF prezintã polipi. Unii dintre acesti polipi se pot maligniza în timp. Mai mult, de o gravitate deosebitã este faptul cã toti pacientii cu PAF, la care nu se practicã ablatia colonului, vor dezvolta cancer de colon. Vârsta medie a aparitiei acestuia este de 39 de ani (cu limite 34 - 43 ani). Aproape jumãtate din cazuri prezintã tumori multiple: 40% sincrone si 5-7% metacrone. Malignizarea polipozei familiale se produce de obicei la o vârstã tânãrã. Dintre indivizii netratati, 7% dezvoltã cancer de colon pânã la 21 de ani, 87% pânã la 45 de ani si 93% pânã la 50 de ani. Mai mult, s-a stabilit cã transformarea malignã are loc tot mai devreme la generatiile urmãtoare, aspect remarcat si la bolnavul nostru. Dacã un pãrinte are boala, 40-50% dintre descendenti prezintã riscul de a o mosteni (2, 3, 4).
Aceastã maladie intereseazã în general rectul si colonul în întregime, asa cum prezenta si pacientul operat de noi. Mai rar, poate avea caracter segmentar, la nivelul rectului si colonului sigmoid, restul colonului fiind indemn. Chiar în situatia în care colonul este afectat doar segmentar, rectul prezintã totusi leziuni, ceea ce a condus la ipoteza cã acesta este primul segment afectat si polipoza evolueazã apoi ascendent. Pacientii cu PAF pot prezenta uneori si manifestãri evidente clinic în afara colonului. De exemplu, polipii adenomatosi duodenali apar frecvent la acesti bolnavi, adesea la vârste tinere. Alte manifestãri extracolonice au o incidentã variabilã si includ polipi ai fundusului gastric, osteoame, anomalii dentare (în special dinti supranumerari si odontoame), hipertrofia congenitalã a epiteliului pigmentar al retinei, tumori ale tesuturilor moi (chiste epidermoide si fibroame), tumori desmoide si cancere asociate (duodenal, gastric, pancreatic si tiroidian). Important este faptul cã acesti pacienti trebuie inclusi, dupã vârsta de 14 - 15 ani, într-un program de screening riguros, care sã includã un examen colonoscopic anual. Polipii adenomatosi colici sunt usor detectati prin colonoscopie. Dacã diagnosticul se stabileste în stadiul premalign, cancerul de colon poate fi prevenit prin rezectia acestor formatiuni. Posibilitatea aparitiei adenoamelor duodenale impune examinarea endoscopicã digestivã superioarã ca test screening, din momentul diagnosticãrii polipozei familiale. În caz de polipozã familialã, supravegherea rudelor bolnavului se realizeazã prin mai multe investigatii. Anual se recomandã determinarea hemoragiilor oculte si sigmoidoscopie. La fiecare 1-3 ani se face colonoscopie si la 1-2 ani endoscopie digestivã superioarã (5, 6, 7). Riscul major de degenerare malignã al polipilor poate impune la adultul tânãr (sub 20 de ani), chiar asimptomatic, efectuarea unei interventii chirurgicale foarte ample, greu acceptatã de pacienti (proctocolectomie totalã) (3,5).
Dukes a studiat polipoza adenomatoasã familialã la 37 de familii, cu 700 de membri în total, ajungând la urmãtoarele concluzii:
- polipoza familialã este o boalã ereditarã, transmisã autozomal dominant;
- sex ratio este 1:1;
- atât femeile cât si bãrbatii pot transmite boala;
- în majoritatea familiilor cu polipozã, probabilitatea de a mosteni boala este de 50%;
- ca regulã, doar cei care au fãcut boala o pot transmite generatiei urmãtoare (2, 8).
Existã si o formã atenuatã a polipozei adenomatoase familiale (PAFA), descrisã de Lynch sub numele de sindromul adenoamelor plate ereditare. Este o variantã rarã, în care polipii sunt în numãr mai mic de o sutã (în medie 30), dar care are risc semnificativ de degenerare malignã. Polipii apar la o vârstã mai avansatã, iar malignizarea lor se produce de asemeni cu 10 - 15 ani mai târziu decât în forma comunã, în general la 50 - 55 de ani. Aceastã cifrã este însã oricum inferioarã vârstei medii de aparitie a formei sporadice a cancerului de colon. Polipii din PAFA au tendinta de a se localiza mai proximal pe colon, decât în forma clasicã. De remarcat cã desi leziunile extracolonice pot fi prezente, ele sunt mai rare (2, 7, 9).
Burt propune un algoritm de evaluare a persoanelor suspecte de polipozã adenomatoasã familialã, care include urmãtoarele:
1. cercetarea antecedentelor personale patologice semnificative pentru PAF (cancer de colon, polipi colici, rectoragii, diaree, durere abdominalã);
2. urmãrirea antecedentelor heredocolaterale reveletoare pentru PAF;
3. examen fizic minutios pentru decelarea eventualelor manifestãri clinice extracolonice ale PAF;
4. examen oftalmologic pentru depistarea hipertrofiei congenitale a epiteliului pigmentar al retinei;
5. colonoscopie pentru polipii colici;
6. evaluarea tractului digestiv superior prin endoscopie si examen CT al intestinului subtire cu substantã de contrast;
7. teste de geneticã molecularã pentru gena APC, pentru a confirma diagnosticul în cazul în care criteriile clinice si imagistice nu sunt relevante (7).
Tratamentul pacientilor cu polipozã familialã este deosebit de complex. Datoritã riscului major de malignizare a polipilor colici, este bine ca bolnavii sã fie operati repede dupã aparitia acestora. Arsenalul terapeutic chirurgical cuprinde mai multe tipuri de interventii:
- colectomia totalã cu anastomozã ileorectalã;
- rectocolectomia totalã sau colectomia totalã cu excizia mucoasei rectale si anastomozã ileoanalã cu rezervor;
- rectocolectomia totalã cu ileostomie definitivã (10).
Existã controverse în ceea ce priveste indicatiile acestor interventii chirurgicale, datoritã punerii în balantã a douã elemente esentiale. Primul este riscul mare (12 - 43% dupã Church si colab.) de aparitie a cancerului pe orice bont rectal restant dupã o colectomie totalã, iar al doilea element este reprezentat de posibilele dificultãti de adaptare dupã rezectia completã a colonului si a rectului (6,11). Cu toate acestea, o serie de elemente de tacticã au câstigat teren si tind sã se impunã. Cea mai mare parte a autorilor considerã cã pentru forma difuzã a polipozei rectocolice, operatia cea mai potrivitã este rectocolectomia totalã cu anastomozã ileoanalã cu rezervor, singura care protejeazã pacientul de riscul malignizãrii (11,12,13,14). De altfel existã la ora actualã suficiente date care demonstreazã cã reintegrarea socialã si calitatea vietii sunt bune la acesti bolnavi, numãrul scaunelor fiind de maxim 5 - 6 pe zi (13,15,16). Totusi, urmãrirea endoscopicã de rutinã a anastomozei ileoanale trebuie fãcutã la fiecare doi ani, deoarece desi riscul de aparitie a polipilor sau a cancerului la acest nivel este scãzut, el a fost raportat (6, 7, 17). Indicatiile colectomiei totale cu anastomozã ileorectalã s-au restrâns, ea fiind utilizatã la ora actualã în polipoza atenuatã sau în situatiile în care rectul nu prezintã polipi, la persoanele la care se anticipeazã o bunã compliantã la monitorizarea endoscopicã (11,12). Supravegherea endoscopicã a rectului restant rãmâne însã de maximã importantã, fiind recomandatã la fiecare 6 - 12 luni. Cancerul poate apãrea la acest nivel, dar riscul este mic în forma atenuatã a polipozei. Rectocolectomia totalã cu ileostomie a pierdut teren în ultima vreme în favoarea practicãrii anastomozei ileoanale, atunci când principiile chirurgiei oncologice permit acest lucru.
Polipii adenomatosi duodenali trebuie rezecati endoscopic sau chirurgical, în situatiile în care prezintã modificãri viloase, displazie severã, au diametrul peste un centimetru sau devin simptomatici. Desi excizia endoscopicã a acestora este tratamentul obisnuit, uneori, pentru leziuni avansate si/sau degenerate malign, poate fi necesarã duodenopancreatectomia cefalicã (6,14). Pentru tumorile desmoide se recomandã rezectia chirurgicalã (asociatã însã cu o ratã mare a recidivei), administrarea de AINS, antiestrogeni, chimioterapie citotoxicã si radioterapie. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utilizate în tratamentul PAF, deoarece s-a dovedit cã determinã regresia formatiunilor si scad astfel numãrul polipilor care trebuie rezecati la nivelul rectului restant, la pacientii la care s-a practicat colectomie totalã. Mai des se recomandã sulindacul, celecoxibul si rofecoxibul, mai rar aspirina (12).
Numeroase studii genetice au urmãrit identificarea mutatiilor care determinã polipoza familialã, datoritã relatiei strânse dintre aceasta si cancerul de colon. În fapt, primul pas în identificarea alterãrilor genetice implicate în oncogeneza colicã a fost descoperirea în 1987 a genei responsabile de aparitia PAF, numitã gena APC (adenomatous polyposis coli) de cãtre geneticieni. Aceasta este o genã relativ mare, localizatã pe cromozomul 5, în regiunea 5q21-22, fiind o genã de supresie tumoralã. Se considerã cã ea joacã un rol important în proliferarea tisularã colonicã si extracolonicã. Gena APC codificã prin 15 exoni cu 8532 baze perechi, o proteinã care se gãseste în citoplasma celulelor epiteliale umane, alcãtuitã din 2844 aminoacizi cu o secventã similarã miozinei si keratinei. Aceastã proteinã nu este solubilã în citoplasmã si are în mod normal o functie de inhibare a proliferãrii tumorale. Mutatiile la nivelul genei APC conduc aproape întotdeauna la sinteza unei proteine trunchiate, scurtate, de obicei prin substitutia unui singur aminoacid sau prin schimbarea structurii sale. Proteina anormalã este solubilã în citoplasmã, fiind astfel inactivatã, ceea ce conduce la anularea actiunii de supresor a genei. Mutatia poate afecta una sau ambele gene alele. În prezent sunt utilizate mai multe teste de geneticã molecularã, analiza secventei complete a genelor, scanarea mutatiilor genetice, testarea trunchierii proteinelor, analiza succesiunilor de gene si toate acestea demonstreazã aparitia acestor mutatii la majoritatea pacientilor cu PAF (circa 90-95% din cazuri) (4, 7). Desi mutatiile sunt dispersate de-a lungul genei, ele sunt localizate predominant la capãtul 5' al acesteia. Au fost descrise un numãr de 826 mutatii genetice la nivelul polipilor în familiile cu PAF. Cea mai frecventã dintre acestea este reprezentatã de deletia 5-bp a materialului genetic de pe bratul lung 5q al cromozomului 5, care conduce la o mutatie la nivelul codonului 1309 al genei APC. Studiile genetice relevã faptul cã dacã modificarea este pe codonul 1309, simptomele caracteristice polipozei apar cel mai precoce, în jurul vârstei de 20 de ani. Pentru mutatii între codoanele 168 si 1580 (exclusiv 1309), simptomatologia debuteazã în medie la 30 de ani, în timp ce la persoanele cu mutatia 5' a codonului 168, respectiv 3' a codonului 1580, aceasta se întâmplã la 52 de ani. Numeroase cercetãri au fost consacrate evaluãrii corelatiilor dintre genotip si manifestãrile fenotipice în PAF. S-a stabilit cã polipoza excesivã (prezenta în medie a 5000 de polipi) se asociazã cu mutatii la nivelul codoanelor 1250 - 1464, în timp ce pentru modificãri între codoanele 1020 - 1169, se înregistreazã cele mai usoare forme de boalã. Forma atenuatã a PAF este determinatã de mutatia 5' a codonului 158, exonul 9, sau de o mutatie la nivelul capãtului distal 3' al genei APC. Mai mult, s-a stabilit cã indivizii cu mutatii ale codoanelor 1395 - 1493 prezintã o incidentã semnificativ mai mare a tumorilor desmoide, osteoamelor si chistelor epidermoide, comparativ cu aceia care prezintã modificãri ale codoanelor 177 - 452 si în plus, au o incidentã mai mare pentru tumori desmoide si osteoame fatã de persoanele cu mutatii ale codoanelor 457 - 1309. Dacã anomalia geneticã intereseazã codoanele 177 - 452, persoanele respective nu dezvoltã niciodatã osteoame, hepatoblastoame, polipi adenomatosi duodenali sau tumori cerebrale. Hepatoblastoamele si tumorile cerebrale apar numai în cazul mutatiilor codoanelor 457 - 1309. Similar, prezenta hipertrofiei congenitale a epiteliului pigmentar al retinei este asociatã cu mutatii ale codoanelor 463 - 1387, în timp ce dacã acestea sunt localizate la nivelul codoanelor 1444 - 1578, afectarea retinianã nu apare. Alte modificãri, ale codoanelor 976 - 1067, determinã cresterea de patru ori a riscului aparitiei adenoamelor duodenale, pe când pentru codoanele 1444 - 1580 apare o incidentã crescutã a tumorilor desmoide (7,18).
O altã mutatie, la nivelul codonului 1307, duce la aparitia unei regiuni hiperinstabile, care nu determinã forma clasicã de polipozã familialã, dar creste riscul de cancer de colon de 1,5 - 2 ori. Un procent de 6% dintre evreii aschenazi au aceastã modificare geneticã. Persoanele care prezintã mutatia respectivã sunt predispuse la aparitia polipilor colici, dar nu în numãr de sute sau mii ca în PAF tipicã (7, 19). Altã variantã de defect genetic este la nivelul codonului 1317, fiind asociatã cu predispozitia pentru polipi adenomatosi colici si neoplasm de colon, în timp ce deletia interstitialã a cromozomului 5q22, care poartã gena APC, a fost raportatã la persoanele cu polipozã adenomatoasã si retard mental (7).
Screeningul endoscopic al tuturor rudelor de gradul întâi ale unei persoane afectate de polipozã familialã este cea mai indicatã metodã pentru a permite diagnosticul precoce al bolii, înainte de evolutia spre cancer. Descoperirea substratului genetic al PAF este de asemeni foarte importantã, deoarece face posibilã efectuarea testelor specifice la membrii familiei unui pacient care suferã de aceastã maladie. Primul pas obligatoriu este identificarea mutatiei din familia respectivã, fapt ce este posibil în circa 60 - 95% din cazuri. La membrii familiei care nu prezintã mutatia în cauzã, supravegherea endoscopicã poate fi abandonatã fãrã riscuri, aceasta fiind însã obligatorie, împreunã cu tratamentul chirurgical profilactic, la rudele care au mutatia respectivã (20, 21, 22).

Concluzii
1. Polipoza adenomatoasã familialã este o afectiune gravã, cu prognostic rezervat;
2. Cu toate acestea, dacã este diagnosticatã precoce, beneficiazã de tratament eficient;
3. Factorii genetici ocupã primul plan în etiologia bolii (modificãrile specifice la nivelul genei APC);
4. Existã corelatii între genotip si manifestãrile fenotipice;
5. Malignizarea polipozei familiale se produce la vârste tinere;
6. Chirurgia reprezintã metoda principalã de tratament;
7. Riscul major de degenerare malignã a polipilor impune sanctiunea chirurgicalã imediat dupã diagnostic;
8. Pentru forma difuzã a polipozei rectocolice, operatia recomandatã pare a fi rectocolectomia totalã urmatã de anastomozã ileoanalã cu rezervor, interventie bine toleratã si care protejeazã pacientul de riscul malignizãrii;
9. Colectomia totalã cu anastomozã ileorectalã este recomandatã în forma atenuatã a bolii sau în situatiile în care rectul nu prezintã leziuni, la pacientii la care se anticipeazã o bunã compliantã la monitorizarea endoscopicã postoperatorie;
10. Antiinflamatoarele nesteroidiene par a fi utile în tratamentul PAF;
11. Cea mai eficientã metodã de prevenire a cancerului colorectal rãmâne screeningul endoscopic al tuturor membrilor familiei unei persoane afectate de PAF;
12. Testele genetice au o importantã particularã în polipoza familialã, deoarece efectuarea lor face posibilã identificarea persoanelor cu risc din cadrul familiei unui pacient care suferã de aceastã boalã.

Bibliografie
1. Setlacec, D., Oproiu, Al., Popescu, I. - Polipii si polipozele recto-colonice. Editura Medicalã (Bucuresti), 1988.
2. Dukes, C.E. - Familial intestinal polyposis. J. Clin. Pathol., 1947, 1:34.
3. Van Diest, P.J. - On "Familial intestinal polyposis" by C. E. Dukes. J. Clin. Pathol., 2000, 53:4.
4. Read, T.E., Kodner, I.J. - Colorectal Cancer: Risk Factors and Recommendations for Early Detection. American Family Physician, 1999, 59:3083.
5. Penna, C.P., Tiret, E., Kartheuser, A.H., Olschwang, S., Parc, R. - Value of screening of familial adenomatous polyposis for the prevention of colorectal cancer. Gastroenterol. Clin. Biol., 1992, 16:210.
6. Morpurgo, E., Vitale, G.C., Galandiuk, S., Kimberling, J., Ziegler, C., Polk, H.C. Jr. - Clinical characteristics of familial adenomatous polyposis and management of duodenal adenomas. J. Gastrointest. Surg., 2004, 8:559.
7. Burt, R.W. - Colon cancer screening. Gastroenterology, 2000, 119:837.
8. Bronzino, P., Rassu, P.C., Cassinelli, G., Stanizzi, T., Casaccia, M. - Familial adenomatous polyposis: review of the literature and report of 3 cases. G. Chir., 2003, 24:39.
9. Heresbach, D., d’Halluin, P.N., Nathalie Heresbach Le Berre, Corbinais S., Pagenault M., Bretagne J.F. - Anomalies biologiques moleculaires des polypes coliques. Hepato-Gastro, 2003, 10:129.
10. Stoian, M., Dolinescu, C., Dãscãlescu, C., Stoica, S.C., Pãdureanu, S. - Polipoza adenomatoasã familialã - care operatie? Familial adenomatous polyposis - which operation?. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 1997, 101:179.
11. Church, J., Burke, C., McGannon, E., Pastean, O., Clark, B. - Risk of rectal cancer in patients after colectomy and ileorectal anastomosis for familial adenomatous polyposis: a function of available surgical options. Dis. Colon Rectum, 2003, 46:1175.
12. Bjork, J.A., Akerbrant, H.I., Iselius, L.E., Hultcrantz, R.W. - Risk factors for rectal cancer morbidity and mortality in patients with familial adenomatous polyposis after colectomy and ileorectal anastomosis. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:1719.
13. Krausz, M.M., Duek, S. D. - Restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis: twenty years follow-up in 174 patients. Isr Med. Assoc. J., 2005, 7:23.
14. Dunlop, M.G. - Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary non-polyposis colorectal cancer, familial adenomatous polypolis, juvenile polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome. Gut, 2002, 51:21.
15. Hojo, K. - Total colectomy, rectal mucosectomy and ileoanal anastomosis for familial polyposis coli - use of tube ileostomy. Jpn. J. Clin. Oncol., 1985, 15:661.
16. Parc, Y.R., Moslein, G., Dozois, R.R., Pemberton, J.H., Wolff, B.G., King, J. E. - Familial adenomatous polyposis: results after ileal pouch-anal anastomosis in teenagers. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:893.
17. Van Duijvendijk, P., Vasen, H.F., Bertario, L., Bulow, S., Kuijpers, J.H., Schouten, W.R., Guillem, J.G., Taat, C.W., Slors, J.F. - Cumulative risk of developing polyps or malignancy at the ileal pouch-anal anastomosis in patients with familial adenomatous polyposis. J. Gastrointest. Surg., 1999, 3:325.
18. Crabtree, M.D., Tomlinson, I.P., Hodgson, S.V., Neale, K., Phillips, R.K., Houlston, R.S. - Explaining variation in familial adenomatous polyposis: relationship between genotype and phenotype and evidence for modifier genes. Gut, 2002, 51:420.
19. Locker, G.Y., Lynch, H.T. - Genetic factors and colorectal cancer in Ashkenazi Jews. Fam Cancer, 2004, 3:215.
20. Jarvinen, H.J. - Genetic testing for polyposis: practical and ethical aspects. Gut, 2003, 52:19.
21. Moisio, A.L., Jarvinen, H., Peltomaki, P. - Genetic and clinical characterisation of familial adenomatous polyposis: a population based study. Gut, 2002, 50:845.
22. Rãdulescu, D., Gavrilescu, s. - Polipoza recto-colicã familialã difuzã. Aspecte diagnostice si terapeutice. Revista de Chirurgie, 1988, 37:263.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021