Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Fistula gastrojejunocolicã - complicatie rarã a chirurgiei stomacului
N. Al Hajjar, A. Szasz, S. Miftode, C. Iancu, O. Bãlã, C. Puia (Chirurgia, 102 (6): 735-737)

Introducere
Fistula gastrojejunocolicã are o incidentã de 0,41% dupã anstomozele gastrojejunale, în special cele posterioare si se manifestã în principal prin triada diaree, vãrsãturi cu continut fecaloid si denutritie. Apare în principal datoritã ulcerului peptic jejunal postoperator, dar si ulcerului Zollinger-Ellison.

Prezentarea cazului
Bolnav în vârstã de 39 de ani, din mediul rural, a fost internat în Clinica Chirurgie III prin transfer de la Clinica Medicalã III cu urmãtoarele acuze: stare generalã alteratã, inapetentã, scãdere ponderalã, edeme gambiere bilaterale, dureri la nivelul membrelor inferioare, halenã fetidã, eructatii si vãrsãturi fecaloide. Din antecedentele bolnavului retinem rezectie gastricã 2/3 în urmã cu 9 ani pentru ulcer gastric. Din istoricul afectiunii actuale retinem cã simptomele au debutat insidios în urmã cu 6 luni prin scaune diareice (2-3/zi), halenã fetidã, scãdere în greutate de cca. 25 kg în 6 luni pe fond de inapetentã, edeme gambiere care s-au extins la coapse. Examenul general evidentiazã casexie, edeme gambiere bilaterale, sistem muscular hipoton, hipokinetic, mucoase si tegumente uscate si palide. Examenul local abdominal evidentiazã la inspectie abdomen escavat, care participã la miscãrile respiratorii, la palpare fiind suplu, elastic, prezentând hepatomegalie nedureroasã la 2 cm sub rebordul costal. Restul aparatelor si sistemelor în limite normale. Datele anamnestice corelate cu examenul clinic local si general ne-au orientat încã de la început spre o suferintã de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitate de sindrom de malabsorbtie. Analizele de laborator au arãtat: leucocite = 13500/mmc, Hb = 8,5g/dl, Ht = 36%, Trombocite =190000 /mmc, Creatininã = 1,6 mg/dl, Uree = 84 mg/dl, BT = 0,57 mg/dl, BD = 0,24 mg/dl, ALAT = 24 U/l , ASAT = 27 U/l, Glicemie = 95 mg/dl, Amilazemia = 72 U/l, Proteine totale = 4,4 g/dl, Na = 115 meq/l, K= 2,8 meq/l . Ecografia abdominalã relevã: colecist cu microcalculi, destins (135/37 mm), hepatomegalie cu ecostructurã omogenã, intens reflectogenã, pancreas omogen, dimensiuni normale, trombozã de venã cavã inferioarã cu semne de recanalizare centralã. Endoscopia digestivã superioarã aratã: esofag normal, stomac rezecat, cu anstomozã de tip Bilroth II. La nivelul gurii de anstomozã existã pe peretele posterior un ulcer de 1 cm diametru, acoperit de fibrinã, cu margini regulate. HP = negativ. În stomac - continut fecaloid . Irigografia: clisma baritatã pãtrunde din ampula rectalã pâna la nivelul colonului transvers, de unde bariul pãtrunde în bontul gastric si ansele enterale. În continuare,colonul transvers nu se opacifiazã. Bariu pasaj: rezectie gastricã 2/3 cu anastomozã tip Bilroth II. Stenozã la nivelul zonei de anastomozã cu fistulã gastro-jejuno-colicã.
Se decide interventia chirurgicalã în data de 22.12.2005 în anestezie generalã cu intubatie orotrahealã. Incizie xifo-ombilicalã prelungitã subombilical. Hemostazã. La pãtrunderea în cavitatea peritonealã s-a evidentiat un sindrom aderential viscero-visceral, care se lizeazã cu dificultate; stomac operat cu un montaj Bilroth II precolic formând un bloc inflamator gastro-jejuno-colic, cu evidentierea unei fistule la acest nivel. Se practicã rezectie în bloc a fistulei gastrojejunocolice (rezectie gastricã, enterectomie segmentarã ~ 20 cm, colectomie segmentarã de colon transvers), cu refacerea continuitãtii digestive prin anstomoze: colo-colica TT, jejuno-jejunalã TL, gastro-jejunalã TL pe ansã exculsã în Y a la Roux transmezocolicã. Închiderea breselor din mezocolon si mezenter. Drenaj subhepatic si Douglas.
Tratamentul postoperator a constat în reechilibrare hidro-electroliticã, reechilibrare nutritionalã, tratament antialgic, antibiotic, anticoagulant. Evolutia postoperatorie a fost nefavorabilã, cu aparitia în ziua 9 postoperator a unei ocluzii intestinale si a unei fistule anastomotice, ecografia arãtând un aspect de anse intestinale dilatate, fãrã peristalticã, cu aspect de ileus dinamic, ascitã în cantitate moderatã. Pentru rezolvarea acestei situatii se decide re-interventia. Diagnostic intraoperator: ocluzie inestinalã prin bridã enteroparietalã. Sindrom aderential intens. Fistulã gastro-jejunalã. Se practicã: sectionarea bridei, adeziolizã. Desfiintarea anastomozei gastro-jejunale si refacerea ei. Toaleta cavitãtii peritoneale. Drenaj subfrenic stâng, Douglas si subhepatic. Ingrijirile postoperatorii au urmat aceleasi principii ca dupã prima interventie. Evolutia dupã reinterventia chirurgicalã este din nou nefavorabilã, cu aparitia în ziua 8 postoperator a unei fistule anastomotice. Se decide reinterventia: se desfiinteazã anstomoza gastro-jejunalã cu rezectia transei gastrice si a capãtului jejunal. Se reface anastomoza gastro-jejunalã TL pe ansã în Y trecutã precolic. Toaleta cavitãtii peritoneale. Drenaj Douglas si subfrenic stâng. Laparorafie într-un singur strat. Ingrijirile postoperatorii au urmat aceleasi principii ca dupã interventia precedentã. Evolutia postoperatorie este din nou nefavorabilã, constituindu-se o nouã fistulã anastomoticã cu debit mare, cu indicatie chirurgicalã, pentru care se reintervine în data de 20.01.2006 si se practicã: anastomozã gastro-jejunalã TL pe ansã în omega, cu fistula Braun, dupã desfiintarea ansei în Y si închiderea bontului jejunal + rezecarea unei portiuni suplimentare din stomac, pânã în tesut trofic. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, pacinetul fiind externat.
La 3 luni de la externare, pacientul prezenta un câstig ponderal de 15 kg, iar edemele membrelor inferioare erau remise complet.
Particularitatea cazului a constat în numãrul mare de reinterventii datorate fistulelor anastomotice si asocierii trombozei venei cave inferioare datoritã hipoproteinemiei/ hipoalbuminemiei asociate sindromului de malabsorbtie.

Discutii
Fistula gastrojejunocolicã apare foarte rar dupã anstomozele gastrojejunale (0,41%). Cauza producerii este de obicei neoplasmul (gastric, pancreatic sau colic), dar au mai fost incriminate si alte cauze: rectocolita hemoragicã, boala Crohn, diverticulii, ulcerul gastric de pe marea curburã. Fistula gastrojejunocolicã poate apare ca si complicatie a gastro-jejunostomiei (mai ales dupã o anastomozã posterioarã). Ea apare în principal datoritã ulcerului peptic jejunal post-operator (dupã gastroenteroanastomozã sau rezectie gastricã Billroth II pentru ulcer) si ulcerului Zollinger-Ellison.
Simptomatologia se caracterizeazã în principal prin triada diaree, vãrsãturi cu continut de materii fecale, denutritie (1, 2). La acesta se adaugã halena stercoralã, eructatiile gazoase cu miros specific, pierdere în greutate, durere abdominalã si hemoragii gastro-intestinale (25-33% din cazuri). Pofta de mâncare este normalã sau chiar exageratã, iar fecalele au aspect de alimente nedigerate (3). Semnul relevator este continutul fecal intragastric aspirat la sondajul gastric.
Din punct de vedere al rãsunetului fiziopatologic, malnutritia, scãderea proteinelor serice, depletia fluidã si electroliticã, deficientele în absorbtia vitaminelor lipo si hidro solubile pot fi de la usoare la severe, în functie de debitul fistulei.
Diagnosticul este stabilit de cele mai multe ori prin clisma baritatã, mai rar prin tranzitul baritat sau gastrscopie si colonoscopie (care sunt uneori necesare pentru excluderea unui proces malign cauzator al fistulei) sau alte explorãri imagistice (CT, scintigrafie) (1, 4).
Irigografia este pozitivã în toate cazurile în timp ce tranzitul baritat are eficientã mai redusã, asigurând diagnosticul doar în 33% din cazuri. Imaginea radiologicã se reduce în esentã la un singur semn: traiectul fistulos anormal (bariul trece direct din stomac în colon sau clisma inundã lumenul gastric). Un semn indirect, complementar este prezenta unui cerc vicios în repetitie stomac-colon-stomac. Un semn suplimentar, indirect este prezenta unui rest de bariu în ansele jejunale la 24 ore dupã administrarea oralã, urmare a refluxului tardiv din colon (5,6). Un aspect particular important este aprecierea vitezei de tranzit prin intestinul subtire si starea sa morfofunctionalã, având în vedere contributia la realizarea sindromului de malabsorbtie care se dezvoltã în timp.
Tratamentul initial trebuie sã se adreseze normalizãrii parametrilor fiziologici.
Trebuiesc tratate: hipovolemia, anemia, hipoalbuminemia, depletia de Na, K, Cl, dezechilibrele acido-bazice. Este de preferat administrarea de sânge preoperator. Hipoalbuminemia severã necesitã tratament sustinut timp de câteva sãptãmâni, iar administrarea intravenoasã de albuminã ajutã la remiterea edemelor si închiderea transelor de anastomozã. Inhibitorii pompei de protoni pot fi folositi pentru reducerea secretiilor gastrice.
Tratamentul medical intrã în discutie sub forma pregãtirii preoperatorii, sustinerii intraoperatorii si a recuperãrii postoperatorii si trebuie sã asigure: analgezia, refacerea si mentinerea volemiei, antibioterapia cu spectru larg. Deasemenea, tratamentul anticoagulant, antispastic si aspiratia nazogastricã continuã sunt necesare (6).
Tratamentul chirurgical este preferabil sã se realizeze într-un singur timp si constã în rezecarea întregii fistule si reconstituirea continuitãtii gastro-jejunale si colice (degastrocolectomie) (2, 3). Pentru a preveni recidiva ulterioarã este recomandabil sã se rezece pãrti suplimentare din stomac si colonul transvers. Restabilirea continuitãtii digestive se face fie prin reanastomozarea unei bucle jejunale mai distale, fie prin gastrojejuno anastomozã pe ansã în Y Roux. Alte tipuri de interventii practicate sunt derivatia externã (colostomia subangulohepaticã), urmatã de hemicolectomie dreaptã extinsã pe colonul transvers, rezectie jejunalã si gastricã sau derivatia internã (tehnica Lahey si tehnica J.P. Figueras) (8, 9, 10).
Îngrijirile postoperatorii vizeazã ameliorarea constantelor biologice. Se preferã alimentatia parenteralã asociatã alimentatiei pe sondã trecutã distal de anastomozã.
Fãrã tratament adecvat, fistulele gastrojejunocolice prezintã un prognostic nefavorabil ducând la dezechilibre metabolice severe, cu anemie, hipoproteinemie, tulburãri hidro-electrolitice, deshidratare, denutritie, care, nesanctionate terapeutic sunt incompatibile cu viata.

Bibliografie
1. Lahey, F.H., Swinton, N.W. - Gastrojejunal ulcer and gastrojejunocolic fistula. Surg. Gynecol. Obstet., 1953, 61:599.
2. Marshall, S.F., Knud-Hansen, J. - Gastrojejunocolic and gastrocolic fistulas. Ann. Surg., 1957, 145:770.
3. Hortolomei, N., turai, I. - Fistula gastrojejunocolicã. Chirurgie, vol. IV, sub redactia Hortolomei N., Ed. Medicalã (Bucuresti) 1958, pag. 82-84.
4. Matsuo, S., Eto, T., Ohara, O., Miyazaki, J., Tsunoda, T., Kanematsu, T. - Gastrocolic fistula originating from transverse colon cancer: report of a case and review of Japanese literature. Surg. Today, 1994, 24:1085.
5. Soybel, D.I., Kestenberg, A., Brunt, E.M., Becker, J.M. - Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer: report of four cases and update of the literature. Br. J. Surg., 1989, 76:1298.
6. Madsen, R.E., Chandler, K.A., Rudd, G.P. -Gastrocolic fistula complicating benign gastric ulcer: report of a case and review of the literature. J. Am. Osteopath. Assoc., 1978, 77:684.
7. Palnaes Hansen, C., Lanng, C., Christensen, A., Thagaard, C.S., Lassen, M., Klaerke, A., TOMMESEN, H., OSTGAARD, S.E. - Gastrocolic fistulas. Acta Chir. Scand., 1988, 154:287.
8. Singh, V., Wadleigh, R. - Gastrocolic fistula as a complication of colonic carcinoma. Acta Oncologicã, 1997, 36:817.
9. Mathewson, C. Jr. - Preliminary colostomy in the management of gastrocolic and gastrojejunocolic fistula. Ann. Surg., 1941, 114:1004.
10. Juvara, I., Burlui, D., Setlacec, D. - Fistula gastro-jejunocolicã. În Chirurgia stomacului, vol. I, sub redactia Juvara I., Burlui D., Setlacec D., Ed. Medicalã, (Bucuresti) 1984, pag. 181-189.
11. Lee, W.J., Horton, K.M., Fishman, E.K. - Gastrocolic fistula due to adenocarcinoma of the colon: simulation of primary gastric leiomyosarcoma on CT. Clin. Imaging, 1999, 23:295.
12. Choi, S.W., Yang, J.M., Kim, S.S., Kang, S.H., Ro, H.J., Song, K.S., Ha, H.K., Lim, K.W., Kim, J.S. - A case of combined gastrojejunal and gastrocolic fistula secondary to gastric cancer. J. Korean Med. Sci., 1996, 11:437.
13. Mimidis, K., Papadopuolos, V., Katsinelos, P., Deftereos, S., Filippou, D., Kartalis, G. - Gastrocolic fistula secondary to nonsteroidal anti-inflammatory drugs abuse in a cirrhotic patient. Rom. J. Gastroenterol., 2004, 13:39.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020