Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

O tumorã splenicã neobisnuitã. Angiomul cu celule litorale
A. Dema, S. Tãban, M. Cornianu, E. Lazãr, D. Herman, R. Cepoiu, Fl. Miculit, Fl. Bârsãsteanu, D. Onet (Chirurgia, 102 (6): 739-743)

Introducere
Neoplasmele vasculare reprezintã o proportie importantã a tumorilor splenice primare. Intre acestea, angiomul cu celule litorale (littoral cell angioma - LCA) se individualizeazã ca o tumorã rarã, mai putin obisnuitã, cu origine aparentã în celulele litorale care tapeteazã sinusurile pulpei rosii splenice, celule care au capacitate de diferentiere dualã: endotelialã si histiocitarã (1).
Lucrarea de fatã prezintã un caz de LCA, dupã cunostintele noastre primul caz raportat în literatura medicalã româneascã.

Prezentarea cazului
Pacienta B.V., 51 de ani, cu numeroase interventii chirurgicale abdominale (apendicectomie, colecistectomie pe cale clasicã, extirparea unui chist ovarian, cura unei hernii ombilicale, eventratie abdominalã postcolecistectomie, recidivatã), se adreseazã medicului pentru dureri minime de efort în hipocondrul stâng. Examenul computer-tomografic (CT) efectuat într-o altã localitate a evidentiat formatiuni tumorale splenice care care au ridicat suspiciunea unor determinãri splenice secundare, astfel cã pacienta a fost îndrumatã pentru evaluare în spitalul nostru.
La examenul clinic se deceleazã obezitate de gradul II si splenomegalie cu polul inferior al splinei la 2 cm sub rebordul costal stâng. Ecografic se descrie o splinã cu dimensiuni de 145/70 mm, cu 10-15 imagini hiperecogene de 10-15 mm. Examenul CT evidentiaza splenomegalie cu prezenta de formatiuni nodulare hipodense de maximun 25 mm diametru, cu slabã prizã de contrast, diseminate în parenchimul splenic, fãrã adenopatii abdominale, fara modificari hepatice. Rezonanta magneticã nuclearã (RMN) confirmã prezenta formatiunilor splenice nodulare bine delimitate, cu diametre mergând pânã la 15 mm, în hiposemnal T1 si hipersemnal T2 (Fig. 1), aspecte care au fost interpretate ca fiind sugestive pentru o hemangiomatoza splenica. Radiografia de torace, gastroscopia si irigografia nu au semnalat modificãri patologice. Toate testele hematologice si biochimice au arãtat valori normale, cu exceptia unei anemii discrete: Hb - 11,1g%, Ht - 32,8%.
Se decide splenectomia pe cale laparoscopicã, extrãgându-se splina dupã morcelare. Examenul intra-operator evidentiazã o splinã de 147/75 mm, cu multiple formatiuni nodulare rotund-ovalare cu dimensiuni cuprinse între 15 mm si 25 mm diametru, bine delimitate, neîncapsulate, moi, depresibile, apreciate ca hemangioame.
La examenul macroscopic al fragmentelor trimise, dificil de efectuat pe piesele mici morcelate în cursul interventiei laparoscopice, s-au remarcat, dispersate în parenchimul splenic, formatiuni nodulare mai mult sau mai putin bine delimitate, cu diametre variabile (cuprinse între 5 si 25 mm), de aspect buretos, brun - negricioase, sugestive pentru o leziune vascularã.
Pentru examenul microscopic, fragmentele prelevate din zonele suspecte si parenchimul splenic învecinat au fost prelucrate dupã tehnica histologicã uzualã, prin includere la parafinã. Sectiuni din blocurile de parafinã au fost colorate HE pentru studiul morfologic, iar pentru investigatia histo-chimica cu reactia PAS si reactia Perls pentru hemosiderinã. Pentru studiul IHC, sectiuni aditionale din blocul de parafinã au fost supuse marcajului IHC cu anticorpii prediluati anti - CD34, anti CD31 si anti - CD68 (Dako - Danemarca), dupã tehnica LSAB, vizualizare cu DAB si contracolorarea nucleilor cu hematoxilinã.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Examenul microscopic a evidentiat în parenchimul splenic prezenta de noduli multipli slab delimitati, neîncapsulati, constituiti din spatii vasculare inegale, unele dilatate chistic si tapetate de celule endoteliale aplatizate, dar mai ales voluminoase, înalte, proeminente în lumen, unele descuamate la acest nivel (Fig. 2). Focal s-au remarcat proiectii intraluminale pseudopapilare (Fig. 3), mici depozite de pigment de culoare bruna, rare spatii vasculare trombozate (Fig. 4). Nucleii celulelor tumorale au prezentat un aspect usor neregulat, cu indentari, dar fara atipie semnificativa sau mitoze. Reactia Perls a pus în evidentã discrete depozite de hemosiderinã la nivelul formatiunilor tumorale. În unele celule tumorale am remarcat prezenta materialului citoplasmatic PAS-pozitiv. Imunohistochimic, celulele care tapeteazã spatiile vasculare din nodulii angiomatosi au demonstrat reactie pozitivã pentru CD31(Fig. 5) si focal pentru CD68, absenta reactivitãtii pentru CD34 (Fig. 6).

Figura 4
Figura 5
Figura 6

Discutii
Marea majoritate a tumorilor vasculare splenice sunt tumori benigne de tipul hemangioamelor, hemangiomatozei sinusoidale difuze, hamartoamelor si limfangioamelor, toate caracterizate prin prezenta de canale vasculare tapetate de celule endoteliale aplatizate, greu de identificat uneori, cu un profil IHC (CD34+, CD31+, factor von Willebrand +, Ulex Europaeus +) care demonstreaza originea acestor tumori din celulele endoteliale conventionale (2).
LCA este o tumorã vascularã particulara rarã a splinei, corespondentul tumoral al celulelor litorale (1). Celulele litorale sunt celule endoteliale specializate (repauzeaza pe o membrana bazala fenestrata si prezinta complexe jonctionale strânse) care tapeteazã sinusurile pulpei rosii si au un profil IHC care reflecta o diferentiere duala: endoteliala si histio-citara (3). Aceste celule difera de celulele endoteliale conventionale ale pulpei rosii prin absenta reactivitatii pentru CD34 (4). Se apreciaza ca sub influenta unor stimuli insuficient cunoscuti în prezent, celulele litorale prolifereazã, conducând astfel la formarea nodulilor tumorali (5).
Aceastã tumorã neobisnuitã a fost descrisã pentru prima datã de Falk, în 1991, la nivelul splinei, neavând corespondent în alte organe sau tesuturi (1). Din 1991 pânã în prezent au fost raportate cazuri izolate de LCA sau observatii efectuate pe serii relativ mici de pacienti cu LCA, majoritatea acestor studii fiind axate pe descrierea aspectelor imagistice ale tumorii si pe problemele de diagnostic diferential preoperator (6; 7; 8).
Datele de literatura semnaleazã leziunea la pacienti cu vârste foarte variate: de la 3 la 84 de ani, vârsta medie situându-se în jurul vârstei de 48-49 de ani, cu afectare similara ã celor doua sexe (1; 3; 7; 8).
Majoritatea pacientilor cu LCA prezintã splenomegalie si/sau fenomene de hipersplenism: anemie sau/si trombocito-penie (1; 3; 9). Sunt foarte rare cazurile în care pacientii prezintã splinã de dimensiuni normale si absenta modificãrilor hematologice, tumora fiind depistata incidental (1; 6; 8; 10; 11; 12), aspect care subliniaza obligativitatea examinarii patologice a splinei extirpate, indiferent de cauza, cu atât mai mult în aceasta perioada în care numarul splenectomiilor laparoscopice este în continua crestere. Existã semnalate cazuri de pacienti cu LCA care au prezentat ca simptome febra, sau subfebrilitatea de durata, senzatia de obosealã, slãbiciune, pierdere în greutate, transpiratii, disconfort sau durere abdominalã, hipertensiune portalã (1; 6; 8; 11; 12; 13). De remarcat ca la unii dintre pacientii cu sindrom febril prelungit, acesta a disparut dupa splenectomie (3; 12). LCA se poate asocia cu anumite anomalii imunologice sau cu tumori cu diverse localizari. S-a raportat un caz de LCA la o pacienta cu transplant renal efectuat cu 13 ani anterior depistãrii tumorii splenice (12), iar un alt caz la o pacienta cu sindrom Evans (trombocitopenie autoimuna si anemie hemolitica) (14). La aproximativ o treime din cazurile de LCA raportate s-a observat asocierea leziunii cu tumori maligne viscerale de tipul adenocarcinomului pulmonar, colorectal, pancreatic, renal, leiomiosarcomului gastric sau cu limfoame, fara a exista în prezent o explicatie satisfacatoare pentru aceste asocieri. Ar putea fi vorba de o asociere pur întâmplatoare sau de o depistare mai buna a tumorilor asociate LCA în cadrul unor investigatii clinico-paraclinice mai amanuntite (4).
Investigatiile imagistice au un rol limitat în precizarea preoperatoria a diagnosticului de LCA. Ecografic sunt raportate aspecte variabile: ecostructurã pestrita, fara leziuni bine conturate, leziuni izo-, hipo- sau hiperecogene. Pentru leziunile hiperecogene se impune diagnosticul diferential cu hemangiomatoza, sarcomul Kaposi, hamartomul si sarcoidoza splenicã (8; 9, 17; 18). La examenul CT se descriu numeroase leziuni hipodense omogene sau heterogene într-o splina marita de volum, mai rar un numar de 3-4 într-o splina de dimensiuni normale si extrem de rar afectarea printr-o leziune unicã (6; 8; 12). Aceste leziuni hipodense impun diagnosticul diferential cu limfoamele, limfangioamele, hemangioamele, metastazele, boli sistemice de tipul sarcoidozei, infectiilor fungice sau cu mycobacterii (8; 11). Calcificarile intratumorale descrise de unii autori în cursul examenului microscopic în cazuri izolate de LCA nu au fost evidente la examenul CT (8). Examenul RMN releva leziuni nodulare marcat hipointense cu semnal T1 si T2, în legãturã cu prezenta hemosiderinei (7).
Din punct de vedere macroscopic se descriu douã forme de LCA: forma cu noduli multipli si forma solitarã. În forma cu noduli multipli se identifica în pulpa rosie a unei spline marite în volum si greutate, formatiuni nodulare dispersate si separate de parenchim splenic normal, câteodatã coalescente; nodulii sunt moi, buretosi, au dimensiuni cuprinse între 2-3 mm si 6 cm, formã rotunjitã sau ovalarã, mai rar neregulata, cu contur geografic, limite bine sau slab definite, sunt neîncapsulati si au o culoare rosie-închisã sau brun-negricioasã datoratã sângelui si pigmentului rezultat din degradarea hematiilor (1; 4; 6; 8; 11; 14). Forma solitara este descrisa mai rar, ca o formatiune tumorala de dimensiuni în general mari (pânã la 7,5 cm), circumscrisa dar neîncapsulatã, brun-rosieticã, cu sau fãrã sept central (3; 12; 19).
Microscopic, nodulii tumorali sunt alcatuiti dintr-o retea de canale vasculare anastomozate, de dimensiuni variate, tapetate de celule endoteliale aplatizate sau proeminente, înalte, cu citoplasma abundenta si nuclei veziculosi. Uneori sunt observate numeroase celule histiocit-like cu nuclei palid colorati, membrane nucleare fine, citoplasma vacuolara sau încarcata cu hemosiderina, exfoliate în lumenele vasculare. Unele spatii vasculare au aspect de fante, iar altele sunt mult dilatate, cavernoase, de aspect chistic, focal cu proiectii pseudopapilare cu miez fibrovascular, trombi recenti sau vechi, fibroza stromei dintre spatiile vasculare (5; 8). Canalele
vasculare ale nodulilor tumorali se anastomozeaza la periferie cu sinusurile splenice normale. Microscopic sunt semnalate la nivelul leziunii focare de calcificare si de hematopoezã extramedulara (3; 8; 14), globule citoplasmatice eozinofile, PAS-pozitive si depozite de hemosiderina variabile ca extindere si pozitive la albastru de Prusia, în legatura cu fagocitarea eritrocitelor de catre celulele tumorale (eritrofagocitoza) (5; 11). Celulele care tapeteazã spatiile vasculare au un profil IHC caracteristic ce reflectã diferentierea dualã: endotelialã si
histiocitarã, mai precis sunt pozitive pentru markeri endoteliali: factor VIII, Ulex europaeus, factor von Willebrand, CD31 si histiocitari: CD68, lizozim, Mac-387, Ham - 56 si sunt lipsite de reactivitate pentru CD8 si CD34, desi celulele endoteliale normale din pulpa rosie a splinei sunt pozitive pentru CD8 si CD34 (5; 12; 18; 19). Coexpresia markerilor endoteliali si histiocitari nu este semnalata în celulele endoteliale care tapeteaza sinusurile splenice normale si de regula nici în alte leziuni vasculare (1; 14; 20), desi Arber si colab. (19) raporteaza expresia CD68 în hemangiomatoza difuza splenica si în cazuri rare de hemangioame splenice localizate. În literatura exista unele neconcordante privind profilul IHC al celulelor tumorale din LCA. În acest sens, diversele publicatii semnaleaza reactivitate variabila (pozitiva sau negativa) a acestora pentru CD34, CD21, CD68 (5; 6). Braester si colab. (14) raporteaza reactie pozitiva pentru proteina S100 în celulele tumorale pe care o considera un aspect distinctiv pentru LCA, neîntâlnit în alte tumori vasculare, date neconfirmate însa de alti autori (4).
Diagnosticul pozitiv de LCA este cel mai adesea apanajul examenului morfologic realizat pe piesa de splenectomie deoarece diagnosticul preoperator clinico-imagistic si paraclinic este dificil sau chiar imposibil. Punctia aspirativa (21) sau punctia - biopsie preoperatorie este rar utilizata în evaluarea tumorilor vasculare, dar existã raportate cazuri de LCA diagnosticate prin biopsie percutanã, cu rate de succes în jur de 90%, în conditiile în care procentul complicatiilor este de 2% (22; 23).
Diagnosticul diferential morfologic trebuie realizat cu hemangiomul, limfangiomul si angiosarcomul.
Etiologia si istoria naturala a LCA nu sunt clarificate în momentul de fata datorita numarului redus de cazuri diagnosticate si urmarite. Se sugereazã rolul unui rãspuns imun alterat în aparitia si dezvoltarea tumorii (12). Absenta cresterii infiltrative, a atipiei si a mitozelor permite afirmarea caracterului benign al leziunii în marea majoritate a cazurilor si în acelasi timp o diferentiazã de angiosarcomul splenic (1; 19). Existã însã raportate cazuri de LCA cu aspecte clinice sau histologice de malignitate (atipie celulara variabila, mitoze, necroza tumorala), metastaze hepatice, cerebrale, în limfonodulii retroperitoneali (1; 10; 15; 24). Aceste tumori au fost etichetate ca angiomatoza cu celule litorale, hemangio-endoteliom cu celule litorale, angiosarcom cu celule litorale (1; 24; 25). tinând cont de parerea conform careia potentialul malign si evolutia acestei tumori nu pot fi apreciate doar pe baza aspectelor morfologice si luând în considerare posibilitatea asocierii LCA cu alte tumori maligne, pare justificata monitorizarea clinicã atenta a pacientilor diagnosticati cu LCA.
În concluzie, LCA este o tumorã vascularã rarã, o entitate clinico-patologica distincta, cu particularitãti morfologice si IHC care arata un fenotip mixt: endotelial-histiocitar al celulelor tumorale, fenotip care stabileste diagnosticul. Aceasta leziune trebuie avuta în vedere în diagnosticul diferential al splenomegaliei cu mase tumorale multiple. Pacientii cu LCA trebuie atent investigati pentru excluderea unei tumori viscerale sau a unui limfom cu care LCA se poate asocia.

Bibliografie
1. Falk, S., Stutte, H.J., Frizerra, G. - Littoral cell angioma - A novel splenic vascular lesion demonstrating histiocytic differentiation. Am. J. Surg. Pathol., 1991, 15: 1023.
2. Kutok, J.L., Fletcher, C.D.M. - Splenic vascular tumors. Semin. Diagn. Pathol., 2003, 20:128.
3. Warnke, R.A., Weiss, L.M., Chan, J.K., Cleary, M.L., Dorfman, R.F. - Atlas of tumor pathology: tumors of the lymph nodes and spleen. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1995.
4. Fadare, O., Hileeto, D., Rajan Mariappan M - Pathologic quiz case: multiple splenic lesions in bacteriemic patient. Arch. Path. Lab. Med., 2004, 128, 10:1183.
5. Blanco, M., Alexis, J. - Pathologic Quiz Case: A 38-year-old man with splenic, renal, and hepatic cysts. Arch. Pathol. Lab. Med., 2001, 125:1505.
6. Collins, P., Ettler, H., Amann, J., Rajgopal, B. - Soft tissue images. Splenic littoral cell angioma. Can. J. Surg., 2003, 46, 3:203.
7. Abbott, R.M., Levy, A.D., Aguilera, N.S., Gorospe, L., Thompson W.M. - From the archives of the AFIP: primary vascular neoplasms of the spleen: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2004, 24:1137.
8. Levy, A.D., Abbott, R.M., Abbondanzo, S.L. - Littoral Cell Angioma of the Spleen: CT features with clinicopathologic comparison. Radiology, 2004, 230:485.
9. Ziske, C., Meybehm, M., Sauerbruch, T., Schmidt-Wolf, I.G. - Littoral cell angioma as a rare case of splenomegaly. Ann. Hematol., 2001, 80:45.
10. Rosso, R., Paulli, M., Gianelli, U., Gianelli, U., Boveri, E., Stella, G., Magrin, i U. - Littoral cell angiosarcoma of the spleen. Case report with immunohistochemical and ultrastructural anlysis. Am. J. Surg. Pathol., 1995, 19:1203.
11. Dãscalescu, C.M., Wendum, D., Gorin, N.C. - Littoral-cell angioma as a cause of splenomegaly. Letter to the editor. N. Engl. J. Med., 2001, 345:772.
12. Tan, Y.M., Chuah, K.L., Wong, W.K. - Littoral cell angioma of the spleen. Ann. Acad. Med. Singapore, 2004, 33:524.
13. Steensma, D.P., Morice, W.G. - Littoral cell angioma associated with portal hypertension and resected colon cancer. Acta Haematol., 2000, 104:131.
14. Braester, A., Manaster, J., Cohen, I. - Coexistence of littoral cell angioma in spleen with Evans syndrome. Haema, 1999, 2:203.
15. Bisceglia, M., Sickel, J.Z., Giangaspero, F., Gomes, V., Amini, M., Michal, M. - Littoral cell angioma of the spleen: an additional report of four cases with emphasis on the association with visceral organ cancers. Tumori, 1998, 84:595.
16. Chatelain, D., Bonte, H., Guillevin, L., Balladur, P., Flejou, J.F. - Small solitary littoral cell angioma associated with splenic marginal zone lymphoma and villous lymphocyte leukaemia in a patient with hepatitis C infection. Histopathology, 2002, 41:473.
17. Oliver-Goldaracena, J.M., Blanco, A., Miralles, M., Martin-Gonzales, M.A. - Littoral cell angioma of the spleen: US and MRI imaging findings. Abdom. Imaging, 1998, 23:636.
18. Goldfeld, M., Cohen, I., Loberant, N., Mugrabi, A., Katz, I., Papura, S., Noi, I. - Littoral cell angioma of the spleen: appearance on sonography and CT. J. Clin. Ultrasound, 2002, 30:510.
19. Arber, D.A., Strickler, J.G., Chen, Y.Y., Weiss, L.M. - Splenic vascular tumors: a histologic, immunophenotypic, and virologic study. Am. J. Surg. Pathol., 1997, 7:827.
20. Michal, M., Skalova, A., Fakan, F., Koza, V., Svojgrova, M. - Littoral cell angioma of the spleen. A case report with ultrastructural and immunohistochemical observation. Zentralbl. Pathol., 1993, 139:361.
21. Heese, J., Bocklage, T. - Specimen fine-needle aspiration cytology of littoral cell angioma with histologic and immunohistochemical confirmation. Diagn. Cytopathol., 2000, 22:39.
22. Keogan, M.T., Freed, K.S., Paulson, E.K., Nelson, R.C., Dodd, L.G. - Imaging-guided percutaneous biopsy of focal splenic lesions: update on safety and effectiveness. AJR Am. J. Roentgenol., 1999, 172:933.
23. Lucey, B.C., Boland, G.W., Maher, M.M., Hahn, P.F., Gervais, D. A., Mueller, P.R.. - Percutaneous nonvascular splenic intervention: a 10-year review. AJR Am. J. Roentgenol., 2002, 179:1591.
24. Ben-Izhak, O., Bejar, J., Ben-Eliezer, S., Vlodavsky, E. - Splenic littoral cell haemangioendothelioma: a new low-grade variant of malignant littoral cell tumour. Histopathology, 2001, 39:469.
25. Collins, G.L., Morgan, M.B., Taylor, F.M. 3rd - Littoral cell angiomatosis with poorly differentiated adenocarcinoma of the lung. Ann. Diagn. Pathol., 2003, 7:54.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019